risker vid assisterad befruktning risker för mannen? mamman och barnet viktigaste riskerna OHSS prematuritet / flerbörd

Transkript

1 risker vid assisterad befruktning komplikationer: få sällan allvarliga Thomas Brodin, Carl von Linnékliniken IVF: generellt säker metod risker för mannen? TESA/PESA/TESE - infektion, hematom mamman och barnet viktigaste riskerna OHSS prematuritet / flerbörd

2 risker, duplex jmf singel risker för mamman mortalitet x 2-3 hypertoni x 2,5 preeklampsi x 2,5 postpartumblödning x 2 sectio x 3 IVA-vård x 15 PP depression x 3 risker, duplex jmf singel risker för mamman mortalitet x 2-3 hypertoni x 2,5 preeklampsi x 2,5 risker för barnen < 37 v x 10 < 32 v x 4 postpartumblödning x 2 sectio x 3 IVA-vård x 15 PP depression x 3 SGA x 4 mortalitet < 1år x 5 CP x 5-10 Antal tvillingar, trillingar & fyrlingar/1000 födda socialstyrelsen. se

3 socialstyrelsen. se risker för barnet IVF barn födda (n=15570) Finnström et al, AOGS 2011 risker för barnet IVF barn födda (n=15570) Finnström et al, AOGS 2011

4 risker för barnet IVF barn födda (n=15570) Finnström et al, AOGS 2011 risker för barnet IVF barn födda (n=15570) Finnström et al, AOGS 2011 skillnader även vid enkelbörd - födelsevikt - prematuritet - missbildningar - epigenetisk påverkan?

5 ART vs naturlig konception prematurbörd, låg vikt ART vs naturlig konception missbildningar? % ökad risk missbildningar? IVF barn födda i Sverige : - alla missbildn: 5,3 % vs 4,4% OR 1.23 ( ) - svåra missbildn: 3,7% vs 3,0% OR 1.27 ( ) ingen skillnad IVF - ICSI Källen et al, Birth defects 2010

6 naturlig konception: IVF (färsk): FET: Wennerholm et al, Hum Reprod 2013 Wennerholm et al, Hum Reprod 2013

7 blastocyster vs d2 och naturlig konception >4500 g, % 4 3,2 3,7 Ginström Ernstad et al, AJOG 2016 blastocyster vs d2 och naturlig konception missbildningar? Ginström Ernstad et al, AJOG 2016 blastocyster vs d2 och naturlig konception missbildningar? Ginström Ernstad et al, AJOG 2016

8 epigenetiska risker... imprinting imprinting - nedtystning av en allel riskökning (3x) rapporterats efter IVF: Beckwith Wiedemann syndrom incid: 1/12000 varav 60% imprinting 1/7000 jmf 1/20000 Angelman syndrom incid: 1/15000 varav 5% imprinting 1/ jmf 1/ på längre sikt Finnström et al, AOGS 2011 för barnen acceptabla risker och troligen i sjunkande med alltmer SET orsak skillnader vs naturlig konception - subfertilitet i sig? maternella/paternella faktorer? - metoden?

9 risker för kvinnan vid beh (stim, OPU): infektion, abscess <1%. blödning. ovarialtorsion. uretärskada tarmskada under grav: VTE (venös tromboembolism) - risk i rel till grad av stim - ovanliga lokaler arm, axill, subclavia incidens 1:a trim naturlig konception 0,2/1000 IVF alla 2/1000 icke OHSS 1/1000 OHSS 17/1000! Rova et al, Fertil Steril 2012 vid grav / förlossning: (n=13261) (n=14126) Finnström et al, AOGS 2011 Sazonova et al, Hum Reprod 2011

10 vid grav / förlossning: (n=13261) (n=14126) generellt avtagit Finnström et al, AOGS 2011 Sazonova et al, Hum Reprod 2011 vid grav / förlossning: Ginström Ernstad et al, AJOG 2016 blastocyster vs d2 och naturlig konception vid grav / förlossning: Ginström Ernstad et al, AJOG 2016

11 andra, allmänna risker: allergiska reaktioner ovanliga. ovarialreserv? NEJ! cancerrisk? NEJ! (Rizzuto I, Behrens RF, Smith LA, Cochrane review ) ej ökad mortalitet (OHSS...) OHSS Ovarian Hyper Stimulation Syndrome största enskilda risken 1-6 % signifikant OHSS potentiellt dödlig! Läs mer: Rizk, Botros. Ovarian Hyperstimulation Syndrome : Epidemiology, Pathophysiology, Prevention and Management Cambridge University Press riskfaktorer: hög ovarialreserv! AFC, AMH PCO/PCOS dosberoende snabbt stigande E2 vid stim många (små) folliklar hcg nyckelroll

12 varningstecken/ symtom illamående buksmärta ökande vikt minskad diures ökande midjemått ortostatism dyspne OHSS OHSS patofysiologi multipla folliklar & gulkroppar --- angiogenetiska & vasoaktiva faktorer VEGF (vascular endothelial growth factor) - expression uppregleras av hcg även interleukiner, TNF-α, AT II, PG) inflammation, ökad kapillär permeabilitet (peritoneum, oment, pleura) ascites, pleuravätska trombosrisk (RR100!): ascitesdränering till blodbanan, endotelpåverkan hemokoncentration. Rova et al, Fertil Steril 2012 OHSS mild viktökning (<500g/dag), minimalt ascites, ovarier <7 cm. EVF normalt måttlig illamående, kräkning, dyspné, trötthet, buksmärta. Viktökning >500 g/dag, ovarier 7-10 cm, uppenbar ascites. EVF <45%, låga Na & albumin svår Sjuk! Ångest, dyspné, svår buksmärta, takykardi, hypotoni, oligouri. Ovarier >10 cm. Hemokoncentration. Spänd buk, uttalad hyponatremi. Hyperkalemi. Feber. Metabol alkalos. DIC, ARDS. Multiorgansvikt.

13 OHSS två pucklar 1) debut mot slutet av stim 2) sent debuterande sek till graviditet OHSS, behandling SYMTOMATISK (blodstatus, elektrolyter, kreatinin, albumin, ev leverprover) laparocentes (thorakocentes?) - symtom, diures (Bider et al, 1989; Levin et al, 2002) vätska (p-o, i-v). trombosprofylax - generöst, normaldos LMH (Fragmin 5000E, Innohep 4500E <90 kg) gravid: hela 1:a trim ej gravid: 4 v efter symtomfrihet svåra fall - IVA avbryta graviditeten (sic!) dopaminagonist, kabergolin (Dostinex ). - blockerar VEGF receptor / minska kap permeabilitet (Youssef et al Hum Rep Update 2010) OHSS enkelt förhållningssätt: följ vikten tappa frikostigt ge trombosprofylax poliklinisera följ lab om derangerat

14 Läkartidningen, nr FÖREBYGG! OHSS dosera försiktigt och utifrån OR (AFC, AMH) monitorera (UL/E2) kommunicera step down coasting ( surf ) blastocyst totalfrys ovulationsinduktion med agonist - bara vid antagonistcykel ge ej hcg som lutealfasstöd viktigaste riskerna - OHSS - prematuritet / flerbörd (DET)