Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Riktlinje Tvillinggraviditeter

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Ulla-Britt Wennerholm, Universitetssjukhusö, Läkare obstetrik (ullwe9) Godkänd av: Henrik Almgren, Verksamhetschef, Gemensamt Kvinnosjukvård (henal1) Denna rutin gäller för: Obstetrik gemensamt Medicinsk rådgivare Tommy Sporrong, Medicinskt ledningsansvarig Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av rutinen. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Revideringar i denna version Ersätter version Ingen revidering endast uppdatering Bakgrund/Syfte Tvillingar kan vara dizygota (DZ = tvåäggstvillingar) eller monozygota (MZ = enäggstvillingar). Cirka 2/3 av alla tvillingar är DZ och 1/3 är MZ tvillingar. MZ tvillingar uppkommer genom att ett befruktat ägg delar sig inom 14 dagar efter befruktning. MZ tvillingar innehåller i regel samma genetiska material och är av samma kön. Sker delningen 0-3 dagar efter befruktning uppkommer MZ tvillingar med varsin moderkaka och dubbel uppsättning av fosterhinnor, dichoriotiska diamniotiska tvillingar (DCDA). Sker delningen dag 4-7 uppkommer monochoriotisk, diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet där placenta och chorionhinnan är gemensam, men tvillingarna har varsin amnionsäck. En delning efter dag 7 resulterar i en monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet. En senare delning kan ge upphov till siamesiska tvillingar. Cirka 2/3 av MZ tvillingar är MCDA, vilket innebär att totalt cirka 20-25% av alla tvillinggraviditeter är MCDA. MCMA tvillingar utgör ca 1 % av alla MZ tvillingar. Idag finns erfarenhet som visar att det är chorioniciteten snarare än zygositeten som har betydelse för prognosen för en tvillinggraviditet, d v s en MZ DCDA tvillinggraviditet skiljer sig inte från en DZ tvillinggraviditet, medan prognosen är sämre för en MC tvillinggraviditet (ex risk för tvillingtransfusionssyndrom). Störst risk har en MCMA tvillinggraviditet. Figur 1 Ultraljudsbild vid dichoriotisk tvillinggraviditet med lambdatecken (twin peak sign) Figur 2 Ultraljudsbild vid monchoriotisk tvillinggraviditet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Omhändertagande på MVC Ultraljud Chorionicitet Chorioniciteten fastställs vid den första ultraljudsundersökning där tvillinggraviditet diagnosticeras. Chorioniciteten skall beskrivas i text och bör om möjligt dokumenteras med ultraljudsbild (figur 1 och 2, bilaga 1). Vid misstanke om monochoriotisk tvillinggraviditet (tunn skiljevägg och avsaknad av lambdatecken eller ingen synlig skiljevägg alls) skall patienten få tid inom 1 vecka till läkare med vana vid ultraljudsundersökning för fastställande av chorioniciteten. Dichoriotisk diamniotisk (DCDA) tvillinggraviditet Efter rutinultraljud v följs fostertillväxten med viktskattning v 28+ och v 32+ samt i samband med ställningstagande till förlossningssätt i v Kontroller därutöver kan göras på ordinarie MVC och skötas av specialistkompetent gynekolog. Monochoriotisk diamniotisk (MCDA) tvillinggraviditet Övervakas med ultraljud varannan vecka mellan vecka 16 (om duplexgraviditeten är känd) -30 därefter var 4:e vecka. Dessa patienter går kvar på sin egen MVC. Vid misstanke om tvillingtransfusionssyndrom (TTTS) se separat bilaga (Bilaga 1). Monochoriotisk monoamniotisk (MCMA) tvillinggraviditet Individuell handläggning med täta kontroller hos erfaren specialist. Omhändertagande vid avvikelse av skattad vikt Vid avvikelse av skattad vikt (>25 % viktskillnad) eller en eller båda tvillingarna <-22 % krävs intensifierad övervakning tills intrauterin tillväxthämning uteslutits (se PM för intrauterin tillväxthämning nr 38/99). Polyhydramnios: Största fostervattensjön > 80 mm. Oligohydramnios: Största fostervattensjön < 20 mm. Cervixkontroller Rutinmässig cervixpalpation är sällan indicerad men skall göras vid symtom och misstanke om cervixpåverkan med inspektion/palpation och/eller mätning av cervixlängd med vaginalt ultraljud. Om inspektion/palpation ger misstanke om förkortad cervix bör vaginalt ultraljud alltid utföras. OBS. Vid vaginalt ultraljud skall urinblåsan vara tömd före undersökningen. Längden på cervix slutna del anges i mm. Sk funneling har inte någon prognostisk betydelse utöver cervixlängd. Förkortad cervix (cervixlängd < 25mm i graviditetsvecka 22-24) innebär ökad risk för prematurbörd före 33 veckor. CTG Antenatal CTG registering görs på vanliga indikationer (dvs enligt PM för intrauterin tillväxthämning och preeklampsi, nr 38/99 resp 19/98). From v 38+ görs CTG 2 gånger/vecka på alla tvillinggravida på ANE Östra/Mölndal. CTG registrering skall ske på båda barnen samtidigt. Funktionen att separera CTG kurvorna skall utnyttjas om registreringen är svårbedömd pga att barnen har likartad hjärtfrekvens. Individuell bedömning vid MCMA tvillinggraviditet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 6)

3 Sjukskrivning Liberal inställning till sjukskrivning efter individuell bedömning. Tvillinggravida bör avhålla sig från fysiskt tungt arbete från vecka 22+. Omplacering till lättare arbete uppmuntras och hel- eller deltidssjukskrivning rekommenderas vid risk för hotande förtidsbörd. Diagnos på sjukintyget: Duplex - hotande förtidsbörd. Barnmorskekontroller Varannan vecka efter rutinultraljud (alternativt ersatt av läkarbesök). Sedvanlig information om kost och levnadssätt. Information om järntillskott och folsyretillskott. Information om förlossning, amning och neonatalvård. Förlossningssätt/tidpunkt Ställningstagande till förlossningssätt görs i graviditetsvecka på ANE i samband med ultraljudsundersökningen. Tvilling 1:s läge är avgörande för val av förlossningssätt. Tvilling 2:s läge har inte någon betydelse för val av förlossningssätt då läget på tvilling 2 kan ändras under pågående förlossning. Vid normal graviditet och huvudbjudning på tvilling1 planeras för vaginal förlossning. Vid sätesbjudning på tvilling 1 är grundprincipen elektivt kejsarsnitt. Om patienten önskar vaginal förlossning bör bäckenmätning utföras efter v 35+0 och villkoren i sätes PM (nr 57/01) vara uppfyllda. Enbart sätesändläge på tvilling 2 utgör inte indikation för bäckenmätning. Tidpunkt för kejsarsnitt avgörs individuellt, v 37+ eftersträvas. Kejsarsnitt på fullgången, okomplicerad tvillinggraviditet kan utföras inom normalobstetriken. Monoamniotiska tvillingar har stor risk för navelsträngskomplikation. Förlossning bör ske med kejsarsnitt i regel omkring v Tvillinggravida i v 40+0 skall ha tid till läkare på ANE för bedömning. Vid okomplicerad graviditet och omoget cervixstatus daglig övervakning med CTG. Patienter med moget cervixstatus kan erbjudas tid för induktion. Planerad vaginal tvillingförlossning Barnmorska meddelar förlossningsläkare när patienten inkommit till förlossningsavdelningen. Förlossningsläkare och barnmorska informerar sig om patienten och bedömer tvillingarnas läge inför förlossningen. Ansvarig för och närvarande vid tvillingförlossning skall vara specialist och mellanjourskompetent. Bakjour eller mellanjour beslutar i samråd med barnmorska vem som skall förlösa. I regel förlöser barnmorska vid huvudbjudning och läkare vid sätesbjudning. Barnpersonal skall närvara vid tvillingförlossning. Vid prematur tvillingförlossning underrättas både barnläkare och barnsjuksköterska. Förberedelser Bastest finns i kyl Venflon är inlagd Syntocinondropp är förberett Urinblåsan är tömd Bricanyl och Nitroglycerin för iv injektion finns på rummet Ultraljudsapparaten finns på rummet VE/tång finns i korridoren utanför (inklusive lilla klockan med 40 mm diameter) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 6)

4 Smärtlindring Smärtlindring kan erbjudas på sedvanligt sätt enligt kvinnans önskemål. EDA/spinal kan vara en fördel vid vändning/extraktion. Övervakning CTG med tvillingapparat möjliggör registrering av båda barnen samtidigt. Ev skalp på tvilling 1. Kontinuerlig registrering då patienten är i aktivt förlossningsarbete. Vid fullgången tvillingförlossning, normalstora barn och spontana värkar kan intermittent övervakning under öppningsskedet tillämpas, vilket innebär minst min invändningsfri CTG registrering/varannan tim. Förlossning Lugn och ro kring kvinnan befrämjar ett effektivt värkarbete. Förlossningsläkare med mellanjourskompetens är ansvarig för förlossningen. Två barnmorskor, varav minst en erfaren barnmorska, skall vara närvarande på förlossningsrummet. Så snart tvilling 1 är framfödd stängs ev syntocinondropp av och kontroll av fosterljud och läge på tvilling 2 utförs med ultraljud och palpation. Tvilling 2 hålls i längsläge. Syntocinondropp kopplas på vid tecken på värksvaghet. Amniotomi kan utföras under värk för att förstärka värkarbetet när tvilling 2 ställt in sig i bäckeningången. Vid tvärläge av tvilling 2 görs i första hand yttre vändning. Bricanyl 0.25 mg iv kan ges inför vändning. Alternativt ges Nitroglycerin iv enl PM 15/97. Om detta inte lyckas bör erfaren obstetriker överväga inre vändning och extraktion på fot. Intakta hinnor och EDA/spinalanestesi underlättar ingreppet. Om detta inte lyckas utförs sectio. Det finns ingen absolut tidsgräns inom vilken tvilling 2 skall vara framfödd så länge CTG övervakningen är tillfredställande. I allmänhet bör aktiv åtgärd övervägas efter 2 timmar. Hög VE är som regel lätt att utföra på tvilling 2 och bör tillgripas vid tecken på asfyxi eller långdraget förlopp. Post partum Injektion Syntocinon 8,3 μg/ml, 2ml im ges efter barnets framfödande. Kontraindikation: Ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet. Kontraktion av uterus kontrolleras av barnmorska. Risk finns för atonisk efterblödning. Följ PM för behandling av stor postpartumblödning. Patienten bör kvarstanna 4 timmar på förlossningsavdelningen. Efter sectio Stor risk för atonisk efterblödning. 1. Injektion Syntocinon 8,3 μg/ml, 1 ml iv. ges efter barnets framfödande. 2. Infusion Syntocinon 66,4 μg/500 ml NaCl. Blanda 8 ml Syntocinon 8,3 μg/ml i 500 ml NaCl 9 mg/ml. (8ml Syntocinon 8,3 μg/ml = 66,4 μg = 40 enheter) Ges med pump, initialt 120 ml/tim. Dropptakten halveras efter 60 minuter och går med denna dropptakt i ytterligare 60 minuter. Om blödningen är under kontroll kan droppet då utsättas. Kontraindikation: Ischemisk hjärtsjukdom, arytmibenägenhet. Antibiotikaprofylax och trombosprofylax enligt separata PM, v g seantibiotikaprofylax vid sectio, Trombosprofylax vid sectio. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 6)

5 Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Ulla-Britt Wennerholm, överläkare. Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior, om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Granskare/arbetsgrupp Margareta Hellgren MÖL, Bo Jacobsson Överläkare, Lars Ladfors Överläkare Bilagor Tvilling-tvillingtransfusionssyndrom (TTTS) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 6)

6 Tvilling-tvillingtransfusionssyndrom (TTTS) Förekommer endast vid monochoriotiska tvillingar (drabbar 10-20% av MC tvillingar). Diagnosen kan endast ställas med ultraljud. Stadieindelning: Stadium I : Polyhydramnios >80mm i deepest vertical pocket / oligohydramnios < 20mm, fortfarande synlig urinblåsa hos donator Stadium II: Ingen synlig urinblåsa hos donator Stadium III: Patologiska dopplerindices (avsaknad av slutdiastoliskt flöde, 0-flöde eller backflöde i arteria umbilicalis) Stadium IV: Hydrops Stadium V: Intrauterin död hos ena eller bägge fostren Behandling: Förlös om möjligt! Vid previabel tvillinggraviditet: Upprepat amniodränage Laserbehandling bör övervägas om ej effekt av amniodränage Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 6)