Upprättad Reviderad AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer

Transkript

1 Upprättad AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer

2 INNEHÅLL Avvikelser och risker 3 Definitioner 3 Ansvarsfördelning 4 Rutiner avvikelse 5 Rutiner riskhantering 5 Orsaker till risker och avvikelser 5 Riskanalys 5 Händelseanalys 6 Lagrum 6 Referenser 6 Version 2 Sidan 2 av 6

3 Avvikelser och risker Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska kommunen ha system för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Här ingår avvikelsehantering och riskanalyser som en del i arbetet. Syftet är att förbättra patientsäkerheten och kvaliteten i verksamheten genom att upptäcka, förebygga och eliminera vårdskador och missförhållanden. Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risk att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra allvarliga brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren skatta sannolikheten för att händelsen inträffar samt bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Detta görs i en riskanalys. Varje medarbetare är skyldig att rapportera/anmäla vårdskador och missförhållanden och risk för dessa samt att medverka till att den enskilde får en god omvårdnad och lever under trygga förhållanden 1. Definitioner Vårdskada Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården 2. Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit 3. Negativ händelse Händelse som ledde till vårdskada. Tillbud Händelse som hade kunnat leda till vårdskada. Avvikelse Samlingsnamn för negativ händelse och tillbud. En avvikelse är en icke förväntad händelse. Risk Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa. Bakomliggande orsak Återfinns oftast på övergripande systemnivå. Om den åtgärdas minskar risken för att negativ händelse upprepas. 1 Socialtjänstlagen 14 kap 2 och LSS 24 a 2 SOSFS 2011:9 3 SOSFS 2011:9 Version 2 Sidan 3 av 6

4 Vårdgivare Statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Ansvarsfördelning Vårdgivaren har ansvar för att ledningssystem finns för verksamheten. Detta kan inte överlåtas. Däremot kan vårdgivaren uppdra till andra i organisationen att utföra uppgifter som ingår i arbetet med att utveckla och säkra kvaliteten. Ansvarsfördelningen ska då vara klarlagd. Vårdgivaren ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitets och säkerhetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera dessa. Vårdgivaren ska säkerställa att det finns ändamålsenliga former för samråd och samverkan mellan verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska för att tillgodose att kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården upprätthålls och att verksamhetens kvalitet utvecklas. Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret - detta kan inte överlåtas till annan befattningshavare. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamhetsmål formuleras, att de är mätbara och att målen nås. Även verksamhetsöverskridande processer omfattas av verksamhetschefens ansvar. Verksamhetschefen ska också se till att resultat analyseras och återförs till verksamheten samt att åtgärder initieras för att utveckla och förbättra verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för patientsäkerhetsarbetet samt beskriva hur dessa ska styras, följas upp och utvecklas. Verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska Verksamhetschefen representerar vårdgivaren. Vårdgivaren bestämmer vilka befogenheter, rättigheter och skyldigheter samt vilket ansvar utöver det författningsreglerade ansvaret som verksamhetschefen ska ha. Verksamhetschefen skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom kommunalt bedriven verksamhet är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan underställd verksamhetschefen. Vissa av den medicinskt ansvariga sjuksköterskans uppgifter är författningsmässigt reglerade i 24 HSL och Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659). I utövningen av dessa uppgifter är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan inte underställd verksamhetschefen. Verksamhetschefen kan därför inte ingripa vid fullgörandet av dessa uppgifter. Ledningsansvaret för verksamhetschefer inom den kommunala hälso- och sjukvården begränsas således av de uppgifter den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har enligt nämnda lagrum. Verksamhetschefen ansvarar dock för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har den kompetens som erfordras för uppgiften och att hon har möjlighet att fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. Verksamhetschefen ansvarar för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillgång till de resurser som krävs för att hon skall kunna fullgöra sina uppgifter. Version 2 Sidan 4 av 6

5 Verksamhetschefen bör fastställa former för fortlöpande samråd med den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i frågor som gäller kvalitet och säkerhet liksom i frågor angående verksamhetens struktur och resursanvändning 4. Alla medarbetare ska aktivt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Det är alla medarbetares ansvar att medverka i risk- och avvikelsehantering och delta i arbetet med uppföljning av mål och resultat. Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara helt integrerat i verksamheten. Rutiner avvikelse Inom verksamheten ska det finnas rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda de bakomliggande orsakerna som inträffat. De vidtagna åtgärdernas effekt ska följas upp. Avvikelser ska sammanställas och återföras till verksamhetens medarbetare och andra berörda. Erfarenheterna från avvikelsehanteringen ska användas i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Rutiner riskhantering Inom verksamheten ska det finnas rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker till risker i verksamheten. Att arbeta med riskhantering är ett förebyggande arbete. Om det kan förutses att något kan inträffa som kan skada en vårdtagare så har en risk upptäckts (en möjlighet att en negativ händelse kan inträffa). Orsaker till risker och avvikelser Då en avvikelse eller risk identifierats är det av stor vikt att ta reda på och förklara de bakomliggande orsakerna till varför händelsen inträffade eller varför risken finns. En bakomliggande orsak återfinns oftast på systemnivå. Det är dessa orsaker som är intressanta att analysera och inte de enskilda medarbetarnas eventuella felhandlingar. Om en bakomliggande orsak åtgärdas kan risken för upprepning av samma händelse/tillbud minimeras eller helt elimineras. De bakomliggande orsakerna identifieras med hjälp av systematiska metoder i risk- eller händelseanalyser. Riskanalys En riskanalys kan utföras på de områden eller processer som bedöms innehålla frekventa och/eller allvarliga risker. En riskanalys bör utföras vid väsentliga förändringar i verksamheten som kan påverka patientsäkerheten, exempelvis organisationsförändringar eller då ny teknik och/eller metoder införs. En riskanalys är en systematisk metod där risker i befintliga eller planerade processer identifieras och värderas. De bakomliggande orsakerna till att risken finns identifieras och åtgärder föreslås som helt kan eliminera eller minimera risken. 4 SOSFS 1997:8 Version 2 Sidan 5 av 6

6 Händelseanalys Allvarliga avvikelser som inträffat och som givit eller som kunnat ge allvarliga konsekvenser för en person, kan rekonstrueras och analyseras för att hitta de bakomliggande orsakerna genom att en händelseanalys utförs. En händelseanalys är en systematisk metod där händelsen utreds detaljerat för att ta reda på vad som hände, varför det hände och vilka åtgärder som bör vidtas för att händelsen inte ska upprepas. När en händelse har inträffat bedöms allvarlighetsgraden och risken för upprepande enligt en tregradig skala där grad tre är den mest allvarliga. Händelser av grad tre analyseras alltid enligt vedertagen händelseanalysmetod 5 och anmäls enligt Lex Sarah och/eller Lex Maria. Lagrum Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 Lag om medicintekniska produkter 1993:584 Patientsäkerhetslagen 2010:659 Socialtjänstlagen SoL 2001:453 SOSFS 1997:8 Socialstyrelsens allmänna råd; verksamhetschef inom hälso- och sjukvård SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården SOSFS 2008:10 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av 14 kap. 2 SoL SOSFS 2008:11 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om tillämpningen av 24a LSS SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Referenser Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Händelseanalys och Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete (2007) Socialstyrelsen Landstinget 5 RCA- metoden Root, Cause, Analysis Version 2 Sidan 6 av 6