Lex Maria och Nitha. Varför göra händelseanalyser och göra dem bra? Riksföreningen för MAS-MAR Kompetensutvecklingsdagar
|
|
- Robert Engström
- för 7 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Lex Maria och Nitha Varför göra händelseanalyser och göra dem bra? Riksföreningen för MAS-MAR Kompetensutvecklingsdagar Thomas Brezicka, Regionläkare, tf regionchefläkare Patientsäkerhetsenheten, Koncernkontoret Västra Götalandsregionen
2 Ur den Hippokratiska eden vad som kan skada eller göra dem ont skall jag försöka avvärja. D v s det främsta är att icke skada Hippokrates fkr
3 Ej undvikbar skada Många interventioner medför skada En del är förväntade och inte undvikbara trots att allt görs korrekt, t ex när man skär i en patient (vanligt in om kirurgin)
4 Vissa är undvikbara, t ex en infektion vid en perifer venkateter som suttit för länge och där hygienen inte varit av god standard
5 Patientsäkerhetslagen (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården
6 Adekvat val Val A Vårdbehov Ej adekvat val Val B Vårdskada Kan vi lära oss något av våra felaktiga val så att vi väljer rätt nästa gång?
7 Adekvat val Val A Vårdbehov Adekvat val Val C Skada Båda valen är adekvata men C ledde ändå till skada En sådan skada kallas inte formellt för vårdskada även om den orsakades av vården
8 Komplikationer Patientskador Undvikbara skador=vårdskador
9 Skador i vården (somatisk slutenvård vuxna) Drygt 60 % är undvikbara, dvs vårdskador Källa: SKL
10 Patientsäkerhetsarbete Minimera riskerna för uppkomst av vårdskador Lära oss av våra egna och andras misstag Förstå hur riskhändelser uppkommer och skadeförlopp Genomföra och följa upp beslutade åtgärder där befintlig kunskap tillämpas hur kan det göras på bästa sätt?
11 Vård/omsorg V Skadeförlopp Oönskad händelse O Ökad risk för skada R Skada S Konsekvens K
12 Patient övertas efter vård pga lunginflammation Vård/omsorg Inkom till sjukhuset från hemmet Vårdades pga pneumoni Patient mycket trött, sängliggande Samordnad vårdplanering: behov av särskilt boende Patient stabiliseras, övergång till po antibiotika, mobiliseras Överförs till boende
13 Oönskad händelse Oönskad händelse Felaktig åtgärd vidtas Åtgärden utförs inte på ett korrekt sätt Åtgärden vidtas inte i rätt tid (oftast försent) Åtgärden uteblir
14 Ingen riskbedömning görs avseende trycksår Oönskad händelse Trött och mestadels sängliggande Äter mycket lite, magerlagd Avvisande mot undersköterskor vid hjälp med toabesök och duschning
15 Ökad risk för utveckling eller försämring av trycksår Ökad risk för skada Varit mycket sängliggande på sjukhuset, svårmobiliserad Oklart om trycksårsförebyggande åtgärder eller upptäckta trycksår på sjukhuset Patienten hade rodnad sacralt som inte upptäcktes
16 Trycksår sakralt Skada Trycksår grad 3 Blev infekterat och antibiotikakrävande Patient fick clostridiediarréer Allvarlig vätskebrist
17 Allvarliga konsekvenser Konsekvens Svår smärta (lidande) Omfattande omläggningar under lång tid Omfattande hjälp med hygien Förnyad inläggning på sjukhus Patienten återhämtade sig inte och avled efter två veckors vård
18 Patientsäkerhetslagen (2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit
19 Vård/omsorg V Skadeförlopp Oönskad händelse O Var händelsen undvikbar? Ökad risk för skada R Kunde något gjorts för att minska riskökningen? Skada S Kunde något gjorts för att förhindra uppkomst av skadan eller mildra den? Kunde något gjorts för att begränsa konsekvensen av skadan? Konsekvens K
20 Att vara proaktiv Känna till riskerna i vården och förebygga att oönskade händelser uppkommer Ha goda kunskaper om vilka arbetssätt och metoder som är mest ändamålsenliga Kunna identifiera oönskade händelser när de uppkommer Veta hur riskerna kan minimeras om oönskade händelser uppkommer Veta hur uppkomna skador kan begränsas Ha kunskap om hur effekterna av uppkomna skador kan begränsas
21 Förutsättningar för att lära sig av sina misstag Misstagen upptäcks och rapporteras Misstagen utreds Systemperspektiv!! Vilka omständigheter bidrog till att ett (eller flera) misstag begicks? Det är inte dens fel som felade!
22 Att fånga möjliga misstag (avvikelser) Klagomål Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning T Brezicka
23 Skadepanoramat ser olika ut beroende på hur skadorna upptäcks Personalrapporter ( avvikelserapporter ) Blandning av undvikbara och ej undvikbara händelser Även riskhändelser som inte medförde vårdskada Klagomål Mestadels bemötandefrågor Av och till brister i patientsäkerheten vårdskador och riskhändelser Journalgranskning Undvikbara och ej undvikbara skador Alla system behövs
24 Patientsäkerhetslagen (2010:659) Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälan Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra
25 Vård/omsorg V Oönskad händelse O Effekter av oönskad händelse Ökad risk för skada R Skada S Konsekvens K
26 Tanken i lex Maria 1936: Maria sjukhus, Sthlm 1937: Kungl. Maj:ts kungörelse om rapporteringsskyldighet till Medicinalstyrelsen Förväxling av bedövningsmedel och desinfektionsmedel innehållande kvicksilver Första Lex Maria-föreskriften 1937 Lära av sina misstag och berätta för andra
27 SOSFS 2005:28 Lex Maria-föreskriften Anmälan ska innehålla en intern utredning som ska innefatta händelseförloppet, omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser, händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten, och riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen
28 Händelseanalys Händelseförlopp och oönskade händelser det finns ofta flera Orsaker som bidragit det finns ofta flera Åtgärder som minskar risk för upprepning det behövs ofta flera Underlag för handlingsplan som leder till att åtgärderna är fullt genomförda och uppföljda
29 Händelseanalys Utgör en del av internutredningen Kan göras för att fastställa undvikbarhet Bör göras strukturerat Händelseförloppet förstås i dess väsentliga detaljer Bakomliggande bidragande orsaker kan identifieras med större säkerhet S k root cause analysis (RCA) är den vanligast använda metoden
30 Händelseanalys - genomförande Den i Sverige rekommenderade metoden (RCA) beskrivs i en handbok utgiven av SKL
31 HÄNDELSEFÖRLOPP oönskade händelser ORSAKER ÅTGÄRDER
32 Klagomål Händelseanalys är en del av utredning av en avvikelse Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning Sammanställning/ analys Händelse analys T Brezicka
33 När och hur bör en strukturerad händelseanalys göras? Vid dödsfall där skada i vården kan ha varit bidragande Oönskad händelse som fått allvarlig konsekvens och med komplicerade händelseförlopp Flera verksamheter eller vårdgivare/aktörer involverade Analysledare som behärskar händelseanalysmetoden Teamets storlek anpassas till händelsernas och omständigheternas art Det ska finnas tillräcklig sakkunskap Underlaget ska vara tillräckligt för att händelseförloppet och bidragande orsaker blir så tydliga som möjligt
34 Nitha är ett helt webbaserat it-stöd händelseanalyser enligt RCA bygger på handboken databas för kunskapsspridning Utvecklingen startade 2008, började användas 2011 Vårdgivarinitiativ
35 Nitha är ett stöd för händelseanalys Klagomål Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning Sammanställning/ analys Händelse analys T Brezicka
36 Anslutning 17 av 21 landsting Inte med: Region Jönköping, Halland (visat intresse), Västerbotten, Norrbotten Några kommuner har anslutit sig och flera är på väg Anslutna: Linköping, Norrköping, Jönköping, Åtvidaberg, Gislaved, Oxelösund Utbildning ges av personal med hög kompetens knuten till Nitha Nitha är användbart för alla former av hälso- och sjukvård inkl den kommunala händelseanalyser görs på samma sätt när allvarliga avvikelser uppkommer i gemensamma vårdprocesser
37 Nitha Analys Göra HA Webbaserat IT-stöd Skapa rapport den rekommenderade metoden för HA används rapport som del i vårdgivarens internutredning kvalitetskontrollerade analyser effektiv lära sig av sina misstag underlag för verksamhetsutveckling (PDSA) Nitha Analys 37
38 Login
39
40
41
42 Göra HA Skapa rapport Inmatning i HAdatabas Söka i HAdatabas Webbaserat IT-stöd Strukturerade data Automatiserat inmatningsformulär Register över utredda ogynnsamma vårdförlopp Nitha Analys Nitha Kunskapsbanken 42
43 Nitha Kunskapsbanken Kunskapsbank för händelseanalyser sökbar tillgänglig för (nästan) alla gemensamt lärande verksamheten hälso- och sjukvårdspersonalen ledningen Inmatning i HAdatabas Automatiserat inmatningsformulär Söka i HAdatabas Berätta för andra Storytelling Generera kunskap Tips vid händelseanalys Underlag för riskanalyser Nitha Kunskapsbanken 43
44
45
46 Sökning i Kb
47 Klagomål Nitha bidrar till dokumenterade underlag för riskanalyser Personal rapport Avvikelse hantering Sammanställning/ analys Riskanalys Verksamhetsgranskning Nitha Analys stödjer händelseanalys enligt den rekommenderade metoden Nitha Analys Händelse analys Nitha Kunskapsbank Nitha Kunskapsbank ger exempel på händelseförlopp, deras orsaker och möjliga åtgärder T Brezicka
48 Ansluta sig till Nitha Anslutning till Sjunet krävs Kunskapsbanken kan sökas utan användarkonto Analysverktyget kräver användarkonto: kontakta Nitha förvaltning
49 Mervärde för patienten För att patientsäkerheten ska stärkas och färre patienter skadas i vården måste vi Lära av våra egna misstag Verksamhetsförändring risken minskar för upprepning av liknande händelser i verksamheten Nitha Analys Berätta för andra Andra kan dra lärdom och göra riskanalyser risken minskar att liknande händelse inträffar hos andra Nitha Kunskapsbanken
50 Ska LM göras? Oväntad konsekvens? n/o j Fick/ kunde få allvarlig konsekvens? n j n Undvikbarhet i vårdskadekedjan? o j Skada i vården? n/o j n HA gjord? j Ökad skaderisk? n/o Ej adekvat åtgärd? n j j j=ja n=nej o=vet inte Gör händelseanalys Gör LM LM behöver inte göras 50
51
52
Upprättad 2009-03-30 Reviderad 2012-07-19. AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer
Upprättad 2009-03-30 AVVIKELSE och RISKHANTERING riktlinjer INNEHÅLL Avvikelser och risker 3 Definitioner 3 Ansvarsfördelning 4 Rutiner avvikelse 5 Rutiner riskhantering 5 Orsaker till risker och avvikelser
Läs merHjo kommun. Rutin för hantering och utredning av händelser inom hälso- och sjukvården som kan leda till en anmälan enligt Lex Maria.
Hjo kommun Rutin Rutin för hantering och utredning av händelser inom hälso- och sjukvården som kan leda till en anmälan enligt Lex Maria. 1. Dokumenttyp Rutin 2. Fastställande/upprättad 2011 av MAS 3.
Läs merRutin för hantering av medicinska avvikelser
Ansvarig för rutin: Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Upprättad (av vem och datum) Carina Andersson, MAS, 2013-04-03 Reviderad (av vem och datum) Beslutad (datum och av vem): Socialförvaltningens
Läs merRiktlinje för hantering av avvikelser inom den sociala verksamheten
DOKUMENTTYP: RIKTLINJE 2015-04-16 Ansvarig: MAS, Kvalitetschef Utfärdat av: MAS, kvalitetsutvecklare Berörda verksamheter: Sociala verksamheten Version: 1/ 2015-04-16 Riktlinje för hantering av avvikelser
Läs merRutin för rapportering och handläggning av anmälningar enligt Lex Sarah
Socialförvaltningen 1(5) Dokumentnamn: Rutin Lex Sarah Dokumentansvarig: Förvaltningschef Utfärdat av: Förvaltningschef Beslutad av: Förvaltningsövergripande ledningsgrupp. Ersätter tidigare Rutin Lex
Läs merRisk- och händelseanalys
Risk- och händelseanalys Ledningsdagar för skolsköterskor 17 september 2013 Uppsala 12Learn AB Risk- och händelseanalys på 1 timme Varför? Vem ansvarar? Hur gör man? 22Learn AB Systematiskt förbättringsarbete
Läs merNär du som vårdpersonal vill ta del av information som finns hos en annan vårdgivare krävs det att:
1 (6) Sammanhållen journalföring information till dig som möter patienter Detta är ett kunskapsunderlag om sammanhållen journalföring för dig som arbetar i vården. Underlaget innehåller en kort beskrivning
Läs merArbetsmaterial enbart för diskussion. Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholms län
Arbetsmaterial enbart för diskussion Framtidens hälso- och sjukvård i Stockholms län 3 november 2014 Sidan 2 Arbetsmaterial Framtidsplan för enbart hälso- och för diskussion sjukvården Stockholms län växer
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för verksamhetens namn. Fysio World Pal AB Sjukgymnastik
Patientsäkerhetsberättelse för verksamhetens namn Fysio World Pal AB Sjukgymnastik År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012 03 01 Katarina Pal ---------------------------------- Innehållsförteckning
Läs merSocialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården
SOSFS 2013:6 (M) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling
Läs merDet började med ädelreformen 1992
Det började med ädelreformen 1992 Genom den s k Ädelreformen gavs kommunerna ett samlat ansvar för äldre- och handikappomsorgen och dessutom ett betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Kommunens
Läs merSektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling Karolinska Universitetssjukhuset Solna Smärtcentrum Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling tar emot patienter med långvarig och svårbehandlad smärta
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6. Uppdaterad januari 2013
Socialstyrelsens föreskrifter om bedömning av egenvård SOSFS 2009:6 Uppdaterad januari 2013 Bakgrund Hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det har förekommit brister
Läs merPatientsäkerhetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse År 2015 2016-02-22 Fredrik Mogren och Ida Silvare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Läs merVÅLD HOT OCH. inom omsorg och skola
inom omsorg och skola VÅLD HOT OCH Den här informationen bygger på Arbetarmiljöverkets regler Våld och hot i arbetsmiljön, AFS 1993:2. Reglerna gäller alla arbetsplatser där det finns risk för våld eller
Läs merStratsys för landsting och regioner
Stratsys för landsting och regioner Agenda Kort presentationsrunda Förväntningar Vårdval (LOV) I och med Lagen om valfrihet ställs allt högre krav på landstingen och kommuner att göra informationen transparent
Läs merAnmälan om sjukhusens läkemedelsförsörjning
Anmälan om sjukhusens läkemedelsförsörjning Vägledning till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2008:9) om anmälan om sjukhusens läkemedelsförsörjning Version 1, september 2008 Postadress/Postal address:
Läs merAntagna av Kommunstyrelsen 2011-02-01 78. Kvalitetsgarantier Detta kan du som brukare förvänta dig av Hemtjänsten i Eksjö kommun
Antagna av Kommunstyrelsen 2011-02-01 78 Kvalitetsgarantier Detta kan du som brukare förvänta dig av Hemtjänsten i Eksjö kommun Kvalitetsgarantier i hemtjänst Sociala sektorns verksamhet bygger på människors
Läs merVerksamhetsberättelse
Verksamhetsberättelse Underlag till vård- och omsorgsförvaltningens kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Utförare: Ansvarig chef: Läs igenom anvisningarna nedan innan ni börjar er inrapportering,
Läs merLEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE I BROMMA STADSDELSNÄMND
BROMMA STADSDELSFÖRVALTNING VO AD M IN ISTRATIO N SID 1 (8) 2011-07-01 LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE I BROMMA STADSDELSNÄMND Bakgrund Socialstyrelsen beslutade den 28 juni 2011 om nya
Läs merTränarguide del 1. Mattelek. www.mv-nordic.se
Tränarguide del 1 Mattelek www.mv-nordic.se 1 ATT TRÄNA MED MATTELEK Mattelek är ett adaptivt träningsprogram för att träna centrala matematiska färdigheter såsom antalsuppfattning, den inre mentala tallinjen
Läs merÄT RÄTT NÄR DU TRÄNAR
ÄT RÄTT NÄR DU TRÄNAR Lärgruppsplan Lärgruppsplan Hur mycket, och vad, du äter spelar en stor roll för förmågan att prestera, såväl fysiskt som psykiskt. Vill du optimera din prestation kan det till och
Läs merLOKAL RIKTLINJE FÖR HOT- OCH VÅLDSSITUATIONER
SPÅNGA-TENSTA STADSDELSFÖRVALTNING DOK SID 1 (5) 2011-02-10 LOKAL RIKTLINJE FÖR HOT- OCH VÅLDSSITUATIONER Antagen: 2011-xx-xx Giltig till och med: Tillsvidare Tillhör process: Arbetsmiljö Relaterade dokument:
Läs merBrevutskick till väntande patienter
Brevutskick till väntande patienter Rapport från Vårdgarantiarbetet i Region Skåne, juni 2006 Bakgrund Genom en överenskommelse har staten och Sveriges Kommuner och Landsting enats om en långsiktig satsning
Läs merVerksamhetsplan 2014. Habiliteringen. Habiliteringen, Habilitering & Hälsa 2014-04-04
Verksamhetsplan 2014 Habiliteringen 2014-04-04 Annika Sundqvist, Verksamhetschef Urban Johansson, Bitr. Verksamhetschef Habiliteringen, Habilitering & Hälsa Habiliteringens organisation Verksamhetsplan
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ylva Ehn 2015-10-01 SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och
Läs merHur utvecklar man användbara system? Utvärdering. Användbarhet handlar om kvalitet. Utvärdering. Empiriska mätningar. Metoder
Hur utvecklar man användbara system? Utvärdering Lära sig organisationen Förstå användarens situation Förstå användarens språk Involvera användare i processen Utvärdera, testa och vara LYHÖRD! Användbarhet
Läs merSocialstyrelsens författningssamling
SOSFS 2008:20 (M och S) Föreskrifter Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens
Läs merBESLUT. Avdelning sydväst Kerstin Almqvist Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet 542 87 MARIESTAD
l- 1 ^ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2013-08-28 Dnr 8.1.1-21379/2013 1(3) Avdelning sydväst Kerstin Almqvist Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet 542 87 MARIESTAD Vårdgivare
Läs merHälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdslagen Barnets behov av information, råd och stöd ska särskilt beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor
Läs merInformationssäkerhet
Presentation Moa Malviker Wellermark Informationssäkerhetsansvarig/Jurist Informationssäkerhet Information är en tillgång som, liksom andra viktiga tillgångar, har ett värde och som måste skyddas. Informationssäkerhet
Läs merInformationshantering och journalföring. informationssäkerhet för god vård
Informationshantering och journalföring informationssäkerhet för god vård 1 Sammanhållen journalföring! 2 Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare
Läs merVälkommen till Arbetsförmedlingen! Information till dig som är arbetssökande
Välkommen till Arbetsförmedlingen! Information till dig som är arbetssökande 1 2 Det här är Arbetsförmedlingen Söker du jobb? Vill du veta mer om arbetsmarknaden? Behöver du tips och råd om hur du hittar
Läs merUtvärdering APL frågor till praktikant
Utvärdering APL frågor till praktikant Jag studerar på A. Vård och Omsorgsprogrammet för 0 0 ungdomar åk 1 B. Vård och Omsorgsprogrammet för 1 1,9 ungdomar åk 2 C. Vård och Omsorgsprogrammet för 8 15,4
Läs merBESLUT. Patientsäkerheten i upptagningsområdet för Haparanda hälsocentral
/(\ BESLUT Inspektionen för vård och omsorg 2015-05-27 Dnr 8.5-33367/2014-48 1(5) Avdelning nord Maria Nilsson Blix Maria.Nilsson-Blix@ivo.se Norrbottens läns landsting 971 89 Luleå Vårdgivare Norrbottens
Läs merFöljsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll
Följsamhet till fullmäktiges reglemente för intern kontroll Rapport nr 35/2013 April 2014 Richard Norberg, revisionskontoret Innehåll 1. Sammanfattande analys... 3 2. Bakgrund... 4 2.1 Revisionsfrågor...
Läs merFörskolan Vårskogen, Svaleboskogen 7. Plan mot diskriminering och kränkande behandling 2015-16
Förskolan Vårskogen, Svaleboskogen 7 Plan mot diskriminering och kränkande behandling 2015-16 Planen gäller från november 2015-oktober 2016 Ansvariga för planen är avdelningens förskollärare Hela arbetslaget
Läs merYttrande angående revidering av Rutin för lex Sarah. Förvaltningen föreslår att Vård- och omsorgsnämnden beslutar
Emma Nilsson 0413-622 61 Utlåtande 2011-12-01 Vård- och omsorgsnämnden v 2i q33-1 4.5 INVESTOR LN PEOPLE Yttrande angående revidering av Rutin för lex Sarah. Förslag till beslut Förvaltningen föreslår
Läs merBarns lagliga rättigheter till information, råd, stöd och skydd. Pär Ödman Förbundsjurist Sveriges Kommuner och Landsting
Barns lagliga rättigheter till information, råd, stöd och skydd Pär Ödman Förbundsjurist Sveriges Kommuner och Landsting Vissa grundläggande bestämmelser i socialtjänstlagen (2001:453) - När åtgärder rör
Läs merFREDA-farlighetsbedömning
FREDA-farlighetsbedömning Råd för användning FREDA-farlighetsbedömning görs i samtal med den våldsutsatta. Det är viktigt att förklara varför man gör FREDA-farlighetsbedömning. Det vanligaste skälet är
Läs merKommittédirektiv. Utvärdering av hanteringen av flyktingsituationen i Sverige år 2015. Dir. 2016:47. Beslut vid regeringssammanträde den 9 juni 2016
Kommittédirektiv Utvärdering av hanteringen av flyktingsituationen i Sverige år 2015 Dir. 2016:47 Beslut vid regeringssammanträde den 9 juni 2016 Sammanfattning Under 2015 var migrationsströmmarna till
Läs merRUTIN HÄNDELSEANALYS
RUTIN HÄNDELSEANALYS 2 (11) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 12 MAJ 2016, 15 JULI 2016 INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Läs merGotlands kommun Konsekvenser för primärvården vid en organisatorisk flytt av hemsjukvården september 2010
Gotlands kommun Konsekvenser för primärvården vid en organisatorisk flytt av hemsjukvården september 2010 Konsekvenser för primärvården PricewaterhouseCoopers har Gotlands kommuns uppdrag att belysa eventuella
Läs merFör dig som är valutaväxlare. Så här följer du reglerna om penningtvätt i din dagliga verksamhet INFORMATION FRÅN FINANSINSPEKTIONEN
För dig som är valutaväxlare Så här följer du reglerna om penningtvätt i din dagliga verksamhet INFORMATION FRÅN FINANSINSPEKTIONEN MARS 2016 DU MÅSTE FÖLJA LAGAR OCH REGLER Som valutaväxlare ska du följa
Läs merRUTIN LEX SARAH HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN 1 (5) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: AVDELNINGSCHEF UPPDRAGSAVD. ANTAGEN: 27 APRIL 2015
1 (5) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: AVDELNINGSCHEF UPPDRAGSAVD. ANTAGEN: 27 APRIL 2015 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 20 MAJ 2016 RUTIN LEX SARAH VAD ÄR LEX SARAH?
Läs merVet du vilka rättigheter du har?
Vet du vilka rättigheter du har? Särskilda ungdomshem (SiS) Till dig som är inskriven på ett särskilt ungdomshem De särskilda ungdomshemmen drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS). När du kommer till
Läs merKan du inte komma till tandläkaren så kommer vi till dig.
Kan du inte komma till tandläkaren så kommer vi till dig. Våra äldres tänder är fantastiska! Svensk tandvård är fantastisk i sitt arbete med förebyggande åtgärder, vilket har lett till att andelen äldre
Läs merCellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar:
Cellgifter/Cytostatika Myter & Sanningar: Illamående och kräkningar efter cellgiftsbehandling Frågor-&-Svar Broschyr Skriven av en patient Personlig information Namn: Adress: Postnummer: Postadress: Telefon:
Läs merSyftet med en personlig handlingsplan
Syftet med en personlig handlingsplan Gör idéerna konkreta Ger dig något att hålla dig till mellan mötena Skapar tillförlitlighet i utvecklingen Hjälper dig att fokusera på några områden Påminnelse om
Läs merUppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Regeringsbeslut I:4 2010-09-09 S2010/6418/HS (delvis) Socialdepartementet Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Uppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Läs merRegel 1 - Ökad medvetenhet
Regel 1 - Ökad medvetenhet FN:s standardregler: Staterna bör aktivt öka medvetenheten i samhället om människor med funktionsnedsättning, om deras rättigheter, behov och möjligheter och om vad de kan bidra
Läs merFrågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta
1 (5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 100421 Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta 1. Mot vilken sjukdom används läkemedlet Cymbalta? Läkemedelsverket har godkänt det
Läs merKlinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07 Namn: (Ifylles av student) : (Ifylles av student) Tentamensdatum: 120113 Tid: Hjälpmedel:
Läs merSOLCELLSBELYSNING. En praktisk guide. Råd & Tips SOLENERGI LADDA MED. Praktiska SÅ TAR DU BÄST HAND OM DIN SOLCELLSPRODUKT
SOLCELLSBELYSNING En praktisk guide LADDA MED SOLENERGI Praktiska Råd & Tips SÅ TAR DU BÄST HAND OM DIN SOLCELLSPRODUKT Kom igång med 3 solenergi fördelar med Solcell Mi l jö vä n l i g t Enkelt Praktiskt
Läs merMRSA. Information till patienter och närstående
MRSA Information till patienter och närstående I denna folder får Du några svar och dessutom tips om vem Du kan vända Dig till med fler frågor Smittad av MRSA? Vem kan Du fråga och vart kan Du vända Dig?
Läs merSystematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport År: 2016 Organisationsenhet: NYEFSK/FSK Nye Förskola Fokusområde: Demokrati och värdegrund Övergripande mål: Normer och värden Deluppgift: Klassens kvalitetsrapport
Läs merVägledarutbildning på uppdrag av Region Örebro Län
Vägledarutbildning på uppdrag av Region Örebro Län Tre utbildningar av nya vägledare Personal från äldreomsorgen, LSS, Social psykiatrin Nätverksträffar för vägledare samt för utbildare Utbildare av brukarvägledare
Läs merRiktlinjer för medborgardialog
Riktlinjer för medborgardialog Kommunstyrelseförvaltningen 2015 Principer för dialogen i Söderhamns kommun Att engagera medborgarna och skapa former för delaktighet och dialog för kommunens utveckling
Läs merSå kan du arbeta med medarbetarenkäten. Guide för chefer i Göteborgs Stad
Så kan du arbeta med medarbetarenkäten Guide för chefer i Göteborgs Stad Till dig som är chef i Göteborgs Stad Medarbetarenkäten är ett redskap för dig som chef. Resultaten levererar förstås inte hela
Läs merLikabehandlingsplan för läsåret 2010-2011
Likabehandlingsplan för läsåret 2010-2011 - Hagagymnasiets plan för att främja likabehandling och arbeta mot diskriminering, trakasserier och kränkande behandling. 1. Inledning Bestämmelser i 14 a kap.
Läs merMed gemensam informationsstruktur in i framtiden
Med gemensam informationsstruktur in i framtiden Vägen genom den gemensamma informationsstrukturen Nationella ehälsodagen 2015 Niklas Eklöf Erika Ericsson Helena Nilsson Nationella ehälsodagen 2015-10-07
Läs merSandeplanskolan. Kunskap, arbetsro och trivsel. Likabehandlingsplan 2011-06-01
Sandeplanskolan Kunskap, arbetsro och trivsel Likabehandlingsplan 2011-06-01 På Sandeplanskolan vill vi ge våra elever bästa möjliga utbildning och omsorg. Ingen på skolan ska utsättas för mobbning, diskriminering,
Läs merUppdrag att genomföra insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar
Regeringsbeslut III:24 Socialdepartementet 2015-12-17 S2015/07686/FS S2015/08111/FS (delvis) S2015/08132/FS Socialstyrelsen S2015/08200/FS (delvis) 106 30 Stockholm Uppdrag att genomföra insatser för att
Läs merEnkätresultat för elever i åk 9 i Borås Kristna Skola i Borås hösten 2012. Antal elever: 20 Antal svarande: 19 Svarsfrekvens: 95% Klasser: Klass 9
Enkätresultat för elever i åk 9 i Borås Kristna Skola i Borås hösten 2012 Antal elever: 20 Antal svarande: 19 Svarsfrekvens: 95% Klasser: Klass 9 Skolenkäten Skolenkäten går ut en gång per termin till
Läs merSammanfatta era aktiviteter och effekten av dem i rutorna under punkt 1 på arbetsbladet.
Guide till arbetsblad för utvecklingsarbete Arbetsbladet är ett verktyg för dig och dina medarbetare/kollegor när ni analyserar resultatet från medarbetarundersökningen. Längst bak finns en bilaga med
Läs merHur du presenterar och marknadsför dig under själva intervjun är avgörande för att du ska bli en intressant kandidat.
I N T E R V J U G U I D E Hur du presenterar och marknadsför dig under själva intervjun är avgörande för att du ska bli en intressant kandidat. Syftet med den här guiden är att ge dig de bästa råden så
Läs merVerktyg för individuell bedömning av mat och matsituation för äldre Underlag för nutritionsbedömning Intervju och förändringsförslag Protokoll för
Verktyg för individuell bedömning av mat och matsituation för äldre Underlag för nutritionsbedömning Intervju och förändringsförslag Protokoll för förändringar Uppföljning På den här cd-skivan hittar du
Läs merFörslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta MISSIV 1(1) 2014-10-17 LJ2014/1368. Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen
MISSIV 1(1) 2014-10-17 LJ2014/1368 Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen Remissvar - Remisspromemoria om förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Landstinget i Jönköpings län har getts
Läs merEnkätresultat för vårdnadshavare till elever i Centralskolan Söder 4-9 i Grästorp hösten 2012. Antal svar: 50
Enkätresultat för vårdnadshavare till elever i Centralskolan Söder 4-9 i Grästorp hösten 2012 Antal svar: 50 Skolenkäten Skolenkäten går ut en gång per termin till de skolor som ska tillsynas följande
Läs merBeslut efter uppföljning för gymnasieskola med yrkes- och introduktionsprogram
Skolinspektionen Praktiska Sverige AB Org.nr. 556257-5786 Beslut efter uppföljning för gymnasieskola med yrkes- och introduktionsprogram efter tillsyn i Praktiska gymnasiet Stockholm belägen i Stockholms
Läs merDEMOKRATI 3 DEMOKRATINS VILLKOR
SIDA 1/8 WORKSHOP I KLASSRUMMET TEMA: DEMOKRATI LÄRARMANUAL I det här dokumentet finns allt du behöver veta för att hålla workshopen. Här ser du också tydligt i vilka moment du använder det arbets- och
Läs merKulturmöten. Det var vi som gjorde det.
Fröknegårdskolan Kristianstad Projektarbete inom ITiS Cederfjäll Tonny, Hedin Håkan, Sandgren Bo, Svensson Fredrik Kulturmöten Det var vi som gjorde det. Inledning Hösten 1999 började 54 nya årskurs 6-
Läs merPersonliga ombud i Hudiksvalls och Nordanstigs Kommun
Personliga ombud i Hudiksvalls och Nordanstigs Kommun Kort historik I mitten av 1990.talet startade en försöksverksamhet med Personliga ombud i tio kommuner. Eftersom försöket föll väl ut kunde intresserade
Läs merDen sammanvägda bilden visar på en hög motivation och goda förutsättningar för ett gott medarbetarengagemang.
Den sammanvägda bilden av medarbetarundersökningen 2015 visar att Nybro kommun är en bra arbetsgivare. Här finns hög motivation och goda förutsättningar för ett gott medarbetarengagemang. Medarbetare känner
Läs merErfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare
Erfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare I boken får vi följa hur barn tillsammans med sina lärare gör spännande matematikupptäckter - i rutinsituationer - i leken
Läs merInformationshantering och journalföring. ring. Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen
Informationshantering och journalföring ring Maria Jacobsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Dagens meny 1. Målet för hälso- och sjukvården samt några viktiga bestämmelser och begrepp 2. Patientdatalagen
Läs merSärskilt stöd i grundskolan
Enheten för utbildningsstatistik 15-1-8 1 (1) Särskilt stöd i grundskolan I den här promemorian beskrivs Skolverkets statistik om särskilt stöd i grundskolan läsåret 1/15. Sedan hösten 1 publicerar Skolverket
Läs merSjuksköterskors upplevelser av närståendes betydelse inom ambulanssjukvård i glesbygd. Charlott Ek 100917
Sjuksköterskors upplevelser av närståendes betydelse inom ambulanssjukvård i glesbygd Bakgrund När en person blir sjuk eller drabbas av ohälsa påverkas de närstående på många olika sätt. I akuta situationer
Läs merHälsoprojektet på Södermalm
Hälsoprojektet på Södermalm The Capital of Scandinavia Hälsoprojektet Hälsoperspektiv för anställda.(-10) Hälsoperspektiv för klienter.(-13/14) Hälsoprojektet. Undersöka Erbjuda insatser Utvärdera The
Läs merVårdgivare inkommer inte med yttranden till patientnämndens
PaN 2011-09-27 P 5 TJÄNSTEUTLÅTANDE Handläggare: Agneta Calleberg 2014-07-10 PaN E1108-00068-30 Principärende Vårdgivare inkommer inte med yttranden till patientnämndens förvaltning Patientnämndens förvaltning
Läs merDokumentation inom Socialtjänsten - vad gäller efter årsskiftet?
Dokumentation inom Socialtjänsten - vad gäller efter årsskiftet? Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation inom socialtjänsten Ylva Ehn Oktober 2014 Vem beslutar om vad? Lagar Riksdagen Förordningar
Läs merKvalitet i fritidshem Ett kvalitetsstöd för politiker och förvaltning 2014
Kvalitet i fritidshem Ett kvalitetsstöd för politiker och förvaltning 2014 Innehållskvalitet Processkvalitet Strukturkvalitet Resultatkvalitet Utveckling och lärande Formellt och informellt Att lyckas
Läs merSamtals- och dokumentationsunderlag Språk och erfarenheter
Kartläggningsmaterial för nyanlända elever Samtals- och dokumentationsunderlag Språk och erfarenheter Steg 1 2 3 Samtals- och dokumentationsunderlag Steg 1 Information till elev och vårdnadshavare före
Läs merSystematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport Läsår: 2015/2016 Organisationsenhet: STENSFSK/FSK Stensåkra Förskola Fokusområde: Samverkan Cecilia Stenemo, Barn- och utbildningsförvaltningen, Stensåkra förskola,
Läs merFörberedelser inför EU:s dataskyddsförordning
Förberedelser inför EU:s dataskyddsförordning Vägledning till personuppgiftsansvariga Hur kan ni som hanterar personuppgifter förbereda er inför EU:s nya dataskyddsförordning? 13 frågor att besvara redan
Läs merRepetitivt arbete ska minska
Repetitivt arbete ska minska Ett repetitivt arbete innebär att man upprepar en eller några få arbetsuppgifter med liknande arbetsrörelser om och om igen. Ofta med ett högt arbetstempo. Ett repetitivt arbete
Läs merSocialstyrelsens författningssamling. Socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem eller hem för vård eller boende
SOSFS (S) Föreskrifter och allmänna råd Socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem eller hem för vård eller boende Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling
Läs merEnkätresultat för elever i år 2 i Nösnäsgymnasiet 2 i Stenungsund våren 2014
Enkätresultat för elever i år 2 i Nösnäsgymnasiet 2 i Stenungsund våren 2014 Antal elever: 47 Antal svarande: 40 Svarsfrekvens: 85% Klasser: 12BAa, 12BAb, 12LL Skolenkäten Skolenkäten går ut en gång per
Läs merYrkesintroduktion för socialtjänstens barnoch ungdomsvård
Yrkesintroduktion för socialtjänstens barnoch ungdomsvård Guide till webbaserat stöd YRKESINTRODUKTION FÖR SOCIALTJÄNSTENS BARN- OCH UNGDOMSVÅRD 1 Guide till webbaserat stöd Socialnämnden ansvarar för
Läs merBoll-lek om normer. Nyckelord: likabehandling, hbt, normer/stereotyper, skolmiljö. Innehåll
1 Boll-lek om normer Nyckelord: likabehandling, hbt, normer/stereotyper, skolmiljö Innehåll Materialet bygger på en övning där eleverna, genom en lek med bollar, får utmana sin förmåga att kommunicera
Läs merVi skall skriva uppsats
Vi skall skriva uppsats E n vacker dag får du höra att du skall skriva uppsats. I den här texten får du veta vad en uppsats är, vad den skall innehålla och hur den bör se ut. En uppsats är en text som
Läs merGruppenkät. Lycka till! Kommun: Stadsdel: (Gäller endast Göteborg)
Gruppenkät Du har deltagit i en gruppaktivitet! Det kan ha varit en tjej- / killgrupp, ett läger eller ett internationellt ungdomsutbyte. Eller så har ni kanske ordnat ett musikarrangemang, skött ett café,
Läs merSyfte med 7 30 60 90
Syfte med 7 30 60 90 Modell för att snabba upp förändringsarbetet Öka handlingskraft genom att använda tid som drivkraft Inget eget projekt - del av förändringsprocess När är det lämpligt med snabb och
Läs merRiksantikvarieämbetet
SAK Samlingar Ansvar Kvalitet Självskattning för vård och bevarande inom samlingsförvaltning Introduktion Riksantikvarieämbetet Riksantikvarieämbetet 2015 Box 1114 621 22 Visby www.raa.se registrator@raa.se
Läs merProjekt benböj på olika belastningar med olika lång vila
Projekt benböj på olika belastningar med olika lång vila Finns det några skillnader i effektutveckling(kraft x hastighet) mellan koncentriskt och excentriskt arbete på olika belastningar om man vilar olika
Läs merEnkätresultat för elever i år 2 i Praktiska Skövde i Praktiska Sverige AB hösten 2014
Enkätresultat för elever i år 2 i Praktiska Skövde i Praktiska Sverige AB hösten 2014 Antal elever: 18 Antal svarande: 13 Svarsfrekvens: 72% Klasser: År 2 Skolenkäten Skolenkäten går ut en gång per termin
Läs merKommittédirektiv Dir. 2009:79 Sammanfattning av uppdraget Bakgrund
Kommittédirektiv Händelseanalyser ett verktyg i det självmordsförebyggande arbetet Dir. 2009:79 Beslut vid regeringssammanträde den 3 september 2009 Sammanfattning av uppdraget En särskild utredare ska
Läs merEnkätresultat för elever i år 2 i Mega Musik gymnasium hösten 2014. Antal elever: 47 Antal svarande: 46 Svarsfrekvens: 98% Klasser: MM13
Enkätresultat för elever i år 2 i Mega Musik gymnasium hösten 2014 Antal elever: 47 Antal svarande: 46 Svarsfrekvens: 98% Klasser: MM13 Skolenkäten Skolenkäten går ut en gång per termin till de skolor
Läs merHar vi lösningen för en bättre hemtjänst? Självklart.
Har vi lösningen för en bättre hemtjänst? Självklart. Låt oss prata om Självklarhetsmetoden. Låt oss prata om Självklarhetsmetoden! 164 000 äldre är beroende av hemtjänsten i sin vardag. Och det är du
Läs merVarför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl!
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl! Fyra olika aspekter! Rättvisa! Reflektion och utvärdering av vår egen undervisning! Motivation för lärande! Metalärande (kunskapssyn)! 1. Rättvisa!
Läs mer