Delexamination 1 Klinisk medicin HT 2012 MEQ 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till! 1
Du gör din sista placering som AT på vårdcentral. På förmiddagarna har du akutpatienter och idag kommer Birgitta, en 46-årig kvinna som söker pga att hon inte blivit bra på den penicillinkur för misstänkt lunginflammation som en av dina kollegor satte in för en knapp vecka sedan. Hon känner sig nästan mer hängig och andfådd nu än innan behandlingen. Birgitta är väsentligen frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, men slutade för två år sedan. Äter inga mediciner bortsett från ett östrogenpreparat pga klimakteriebesvär. Då Birgitta arbetar på bank är hon orolig för att smitta sina kunder och vill nu ha ett annat antibiotikum så att hon kan bli frisk och gå tillbaka till jobbet. Status: AT: Gott, opåverkat i vila. Afebril. Saturation 96% utan syrgas. Hjärta: Regelbunden rytm 70/min, normala toner, inga biljud. BT: 180/110. Lungor: Normala lunggränser, vesikulära andningsljud, enstaka sonora ronki bilat. Buk: Mjuk och oöm. Fråga 1 Vilka anamnestiska frågor saknar du svar på för att kunna komma närmare en diagnos?(1p) Har du haft feber, hosta, smärta vid djupandning? Längre flygresa eller stillasittande? Hereditet för VTE?Andfåddhet/bröstsmärta vid ansträngning? (1p för ett par relevanta frågor kring infektion,vte/angina) Fråga 2 Vilken relevant utredning utöver anamnes- och statustagning kan du göra på VC och få svar på samma dag? (1p) CRP, Blodstatus, EKG, (1p för 3 rimliga förslag) 2
Birgitta berättar att hon för 2 veckor sedan blev förkyld med hosta, snuva och allmän trötthet och efter några dagar också feber runt 38 grader. I samband med att hon fick feber sjukskrev hon sig, sökte så småningom på vårdcentralen där hon blev insatt på Kåvepenin på misstanke om lunginflammation. Den senaste veckan tycker hon att besvären har tilltagit trots 5 dagars behandling med antibiotika. Det är framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. Hon orkar inte ens ta trapporna till andra våningen där hon bor. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. På din fråga om hereditet för venösa proppar säger Birgitta att hon inte känner till att någon i släkten skulle ha haft proppar i ben eller lungor men mamma dog av en propp i hjärnan i 60- årsåldern. Det är begränsat vad du kan göra i utredningsväg på VC men du ordinerar i alla fall några blodprover och ett EKG. CRP 38, Hb 134, LPK 11. EKG sinusrytm, inga belastnings- eller ischemitecken. Fråga 3 Nämn tre differentialdiagnoser som bör övervägas! (2p) Angina, lungemboli, pneumoni/ KOLexacerbation, ev exacerbation av odiagnosticerad hjärtsvikt, Peri/myokardit (2p) Fråga 4 Hur går du vidare? (1p) Skickar patienten till Medicin/hjärtakuten med remiss (1p) 3
46-årig kvinna som söker på VC då hon inte blivit bra på en penicillinkur för misstänkt lunginflammation. Birgitta är väsentligen frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, men slutade för två år sedan. Äter inga mediciner bortsett från ett östrogenpreparat pga klimakteriebesvär. Den senaste veckan tycker hon att besvären har tilltagit trots 5 dagars behandling med antibiotika. Det är framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. Säger att hon inte känner till att någon i släkten skulle ha haft proppar i ben eller lungor men mamma dog av en propp i hjärnan i 60-årsåldern. AT: Gott. Afebril. 96% utan syrgas. Hjärta: RR 70/min, ua. BT: 180/110. Lungor: Vesikulära andningsljud, enstaka sonora ronki bilat. EKG sinusrytm, inga belastnings- eller ischemitecken CRP 38, Hb 134, LPK 11. Du bestämmer dig för att skicka patienten med remiss till Akutmottagningen på närmaste sjukhus där du ibland tar extra kvällsjourer på Medicin/hjärtakuten efter att ha gjort din medicinplacering där under AT. Det råkar vara just en sådan kväll ikväll och tur i oturen så blir det du som får följa upp Birgitta och din egen remiss där du skrivit Lungemboli? Angina? Pneumoni? KOLexacerbation? som frågeställningar. Ni hälsar glatt på varandra innan du gör ett nytt status och ordinerar blodprover. Status AT: Gott och opåverkat i vila. Afebril. Saturation 94% på luft. Cor: RR, 85/min, inga hörbara biljud. Bltr: 178/100 Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Enstaka ronki. Buk: Mjuk och oöm. Inga palpabla patologiska resistenser. Fråga 5 Du är förstås överens med inremitterande om differentialdiagnoserna men det är särskilt två som bör prioriteras i utredningen.vilka? (1p) Angina och LE Fråga 6 Hur handlägger du patienten i akutskedet? Beskriv kort provtagning och den initiala utredningen utifrån de olika diagnoserna! (2p) CTthorax eller D-dimer för LE-diagnostik 1p Inläggning för hjärtävervakning och Troponinserie om ej LE på CT. 1p 4
46-årig kvinna som söker på VC då hon inte blivit bra på en penicillinkur för misstänkt lunginflammation. Birgitta är väsentligen frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, men slutade för två år sedan. Äter inga mediciner bortsett från ett östrogenpreparat pga klimakteriebesvär. Den senaste veckan tycker hon att besvären har tilltagit trots 5 dagars behandling med antibiotika. Det är framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. Säger att hon inte känner till att någon i släkten skulle ha haft proppar i ben eller lungor men mamma dog av en propp i hjärnan i 60-årsåldern. Du skickar pat till Akuten där fysikaliskt status är oförändrat. Nytt EKG på Akuten är utan anmärkning. Labprover: Hb 142, LPK 9,8, CRP 32, Krea 89, Na 139, K 3,8, TroponinT 14, D-Dimer<0,25. Fråga 7 Bedöm hur sannolika de olika differentialdiagnoserna är och motivera kort varför! (4p) Angina pectoris sannolik möjlig osannolik Motivering: Lungemboli sannolik möjlig osannolik Motivering: Pneumoni sannolik möjlig osannolik Motivering: KOLexacerbation sannolik möjlig osannolik Motivering: Angina: sannolik/möjlig pga misstänkta symptom, hereditet, ex-rökare och normalt EKG/TnT utesluter inte angina/instabil kranskärlssjukdom. Lungemboli: osannolik pga Neg D-dimer. Pneumoni: osannolik(möjlig) låg CRP, atypiska symptom men inte uteslutet. KOLexacerbation: möjlig pga symptom som kan stämma överens. Ex-rökare. (1p per rätt sannolikhetsgrad OCH motivering dvs totalt 4 p)) 5
46-årig kvinna, väs frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, slutade för två år sedan. Behandlad i 5 dagar med antibiotika för misstänkt lunginflammation men besvären har tilltagit med framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. mamma dog av en propp i hjärnan i 60-årsåldern. Nytt EKG på Akuten är ua. Hb 142, LPK 9,8, CRP 32, Krea 89, Na 139, K 3,8, TroponinT 14, D-Dimer<0,25 Du bedömer att lungemboli är osannolikt med tanke på negativ D-dimer. Pneumoni är mindre sannolikt pga relativt lågt CRP och atypiskt förlopp men inte uteslutet varför du gör en akut lungröntgen som visar ospecifika stråkigheter bilateralt men inget infiltrat. KOL-exacerbation är en möjlig diagnos pga hosta och andfåddhet hos ex-rökare och är framför allt en klinisk diagnos. Angina pectoris/instabil angina är en möjlig diagnos med tanke på de ansträngningsutlösta symptom patienten har samt att hon är ex-rökare och har heriditet. Normalt EKG och/eller Troponin T utesluter inte kranskärlssjukdom. Fråga 8 Vill du ge någon behandling innan patienten lämnar akutmottagningen? (2p) Alla patienter med misstänkt instabil kranskärlssjukdom ska ordineras laddningsdos ASA. Om fortsatt högt bltr ges bltrsänkande/betablockad. Syrgas m försiktighet mtp ev KOL. Tag b-gas. Om pat har tungt att andas på akuten kan man ge atrovent-inhalationer. Försiktighet med ventoline då det kan stressa hjärtat. Betapred kan också ges som behandling av KOLexacerbation innan man säkert har diagnosen. Pat har ju en del ronki, är exrökare och har/har haft en pneumoni/öli. (2p för ASA och syrgas/kortison/inhalationer med korrekt resonemang, 1p för endera) Fråga 9 Var lägger du in patienten, med vilken övervakning och utredningsplan? (1p) På hjärtavdelning med ischemiövervakning och fortsätter följa en Troponinkurva. Ev inneliggande arbetsprov. 6
46-årig kvinna, väs frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, slutade för två år sedan. Behandlad i 5 dagar med antibiotika för misstänkt lunginflammation men besvären har tilltagit med framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. mamma dog av en propp i hjärnan i 60-årsåldern. Nytt EKG på Akuten är ua. Hb 142, LPK 9,8, CRP 32, Krea 89, Na 139, K 3,8, TroponinT 14, D-Dimer<0,25. Din bedömning blir att lungemboli är osannolikt, Pneumoni mindre sannolikt, KOL-exacerbation och Angina pectoris/instabil angina är möjliga diagnoser. Fråga 10 Du ger patienten en laddningsdos ASA och lägger in henne på en hjärtavdelning med ischemiövervakning och troponinkurva som ingetdera visar några tecken på akut ischemi. Patienten får därför genomgå ett arbetsprov dagen efter där resultatet framgår av nedanstående tabell: Belastning W Vila Sitt 30 45 60 75 90 105 Vila Tid i minuter 1 2 3 4 5 6 2 4 10 Hjärtfrekvens 66 88 97 106 118 125 133 137 96 93 74 Systoliskt BT 155 140 160 180 180 180 170 170 160 SVES/min 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 VES/min 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 Allm trötthet (max 20) Anfåddhet (max 10) Böstsmärta (max 10) 13 15 17 3 5 6 0 0 0 4 0 0 0 Arbetsförmågan är måttligt sänkt. Under arbete tillkommer lätt ST-sänkning inferolateralt som mest 1 mm i V6 på högsta belastning. Fråga 11 Din sammanlagda bedömning av arbetsprovet blir att det föreligger misstanke om reversibel ischemi. Motivera med alla fynd under arbetsprovet som stöder detta! (2p) Nedsatt arbetsförmåga, tryck i bröstet under arbetet, ST-sänkning, tillkomst av VES på högsta belastning och en flack BT-stegring. (4 rätt = 2p, 3 rätt= 1p) 7
46-årig kvinna, väs frisk sedan tidigare, har rökt sedan ungdomen, slutade för två år sedan. Behandlad i 5 dagar med antibiotika för misstänkt lunginflammation men besvären har tilltagit med framför allt andfåddhet och torrhosta vid ansträngning. För tre dagar sedan blev det påtagligt sämre, hon har då av och till känt ett tryck över bröstet och upplevt det som att hon inte alls får luft särskilt vid ansträngning. mamma dog av en propp i hjärnan i 60-årsåldern. Nytt EKG på Akuten är ua. Hb 142, LPK 9,8, CRP 32, Krea 89, Na 139, K 3,8, TroponinT 14, D-Dimer<0,25. Din bedömning blir att lungemboli är osannolikt, Pneumoni mindre sannolikt, KOL-exacerbation och Angina pectoris/instabil angina är möjliga diagnoser. Du ger patienten en laddningsdos ASA och lägger in henne på en hjärtavdelning med ischemiövervakning och troponinkurva som ingetdera visar några tecken på akut ischemi. Patienten får därför genomgå ett arbetsprov dagen efter. Sammantagen bedömning av arbetsprovet är att det finns klar misstanke på reversibel myokardischemi. Då patienten under relativt kort tid utvecklat lättutlösta symptom bedömer du det hela som instabil angina och beställer en coronarangiografi. Dagen efter genomförs en coronarangio och visar en tät proximal LAD-stenos som behandlas framgångsrikt med stent.. Fråga 12 Vilken behandling frånsett ASA sätter du in i akutskedet (innan angio) och vilken behandling ska patienten gå hem med? (3p) Akut behandling: klopidpogrel, LMWH/Arixtra, Betablockad Vid hemgång: P2Y12-receptorhämmare (clopidogrel/ticagrelor/prasugrel, Betablockad, ACE-hämmare (särskilt vid riskkriterier), statin, Nitroglycerin vb ( 1p för akutbeh med klopidogrel och LMWH, 2p för fullständig sekundär profylaktisk behandling med: P2Y12-hämmare, statin och resonemang kring ev blodtrycksänkande behandling, 1 p för 2 av dessa) 8
Birgitta kvarstannar ytterligare ett dygn efter angio och genomgår under den tiden också att ultraljud på hjärtat som visar god rörlighet i hela hjärtat med bevarad vänsterkammarfunktion. Vid utskrivningssamtalet går du igenom alla undersökningar och prover och informerar Birgitta om sekundärprevention inklusive livsstilsförändringar. Du förklarar varför hon kommer att behöva både ASA och P2Y12-receptorhämmare (clopidogrel/ticagrelor/prasugrel) men det senare endast i 12 månader. Statin blir hon insatt på som plackstabiliserande behandling trots att blodfetterna var fina. Betablockad och ACE-hämmare sätts in som kardioprotektiv behandling men också för att sänka blodtrycket. Nitroglycerin i sprayform får hon att använda om hon får bröstsmärta. 9