NAD. Research report. Inledning

NAD Research report Förändringsprocesser i samband med missbruksbehandling vilka faktorer beskriver klienter som viktiga för att initiera och bibehålla positiva förändringar? NINIVE VON GREIFF & LISA SKOGENS ABSTRACT Processes of change during and after drug treatment, What factors are described by clients as important to initiate and maintain positive changes? AIMS The aim is to describe and analyze how clients recovered from alcohol or drug abuse perceive change in connection with treatment interventions. The specific questions are: What factors are described as important to 1) initiate a process of change? 2) avoid returning to abuse? DESIGN 40 clients were interviewed according to a brief interview guide. The analysis resulted in models with factors that the clients considered important for initiating and maintaining positive changes. RESULTS The result suggests that a pattern is emerging in the process of change. Although the clients often describe common factors as important, the variation of timing and severity for different factors makes the individual story unique. CONCLUSIONS The variation of timing and severity for different factors implies that it is very difficult to predict when a factor is important or not. This underlines the importance of treatment systems with a structure and a flexibility that enables supporting factors to be used when they are of importance for the individual client. KEY WORDS alcohol and drug treatment, alcohol problems, process of change. Submitted 17.10.2011 Final version accepted 19.12.2011 Inledning Under de senaste åren har en rad aktörer hävdat att den nuvarande bristen på kunskap när det gäller såväl effekterna av som innehållet i socialtjänstens interventioner måste korrigeras via en radikal omorientering i riktning mot en professionell och kunskapsbaserad praktik en evidensbaserad praktik. Utveckling och förbättring av kvalitén och tillförlitligheten hos de insatser som erbjuds inom socialtjänstens ram förutsätter en förbättring av den kunskapsmässiga basen för dessa insatser. Detta gäller särskilt för de interventioner som kan betecknas som behandling, detta då behandling med avseende på sin legitimitet i större utsträckning än administrativa/byråkratiska åtgärder är beroende av en professionellt förvaltad kunskap beträffande procedurer/tekniker och resultaten av dessa. Studien är finansierad med projektmedel från Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS). 10.2478/v10199-012-0013-z 195

Samtidigt som detta tryck mot en vetenskaplig säkring av vilka effekter som följer på behandlingsinterventioner visavi olika typer av sociala problem har själva fundamentet för ett dylikt angreppssätt genomgått en radikal förändring (Klingemann & Bergmark 2006; Finney 2000). Genomförandet av ett konventionellt evidensbaserat förhållningssätt förutsätter en direkt koppling mellan diagnos och intervention av den typ som återfinns inom det medicinska paradigmet. Denna koppling är stadd i stark upplösning beträffande psykosociala och psykoterapeutiska interventioner. Inom missbruksforskning har exempelvis den amerikanska PROJECT MATCHstudien (Babor & Del Boca 2003) som i sig var designad för att undersöka specifika mekanismer hos väl avgränsade interventioner pekat åt samma håll; de olika interventionerna gav i princip samma resultat och de specificerade mekanismerna som undersöktes gav inte de resultat som förväntats på teoretisk grund. På ett likartat sätt utföll UKATT-studien i Storbritannien (UKATT Research Team 2005); experimentinterventionen skiljde sig inte effektmässigt från den standardiserade och mindre intensiva kontrollinterventionen. Orford et al. (2006) har med utgångspunkt i UKATT-studiens resultat anvisat en i allt väsentligt ny strategi för att söka en förklaring till den relativa frånvaron av skillnaden mellan olika typer av behandlingsinterventioner inom såväl missbruksvård som den mer generella psykoterapin. Orford et al. (2006) genomförde en kvalitativt inriktad uppföljning av ett urval av klienterna i UKATT-studien i syfte att etablera en modell beträffande klienternas förändring under behandlingsprocessen. Studien baserades på klienternas utsagor och öppna därmed upp för ett mer interaktivt perspektiv på behandling; ett synergistiskt system med interaktion mellan klienter, personal, behandlingstekniker, behandlingskontext och externa omgivande faktorer. Med utgångspunkt i frånvaron av ett stöd för specifika behandlingsmekanismer och i likhet med Orford et al. (2006), undersöks i föreliggande studie vilka gemensamma komponenter som kan kondenseras från klienternas upplevelse av behandlingsinterventionen och den kontext som omger densamma. I studien intervjuas klienter med missbruksproblem, som genomgått en behandling och som uppvisat en positiv förändring/påbörjat en förändringsprocess, om deras perception av behandlingsrelaterade förändringsprocesser. Mer specifikt avser vi att belysa; 1) Vilka faktorer beskrivs som viktiga för att initiera en förändringsprocess? 2) Vilka faktorer beskrivs som viktiga för att inte återgå till missbruk? Tidigare forskning om vägar ur missbruk Vägen ur ett missbruk, både vad gäller alkohol och narkotika, har beskrivits på flera sätt i tidigare forskning och olika faktorer har lyfts fram som centrala för att individer ska förändras. En vanlig beskrivning är att missbruk är något som avslutas av sig själv genom en s.k. mognadsprocess (Winick 1962) eller att personer glider bort från missbruket p.g.a. att levnadsomständigheter förändras och andra värden blir mer betydelsefulla (Waldorf 1983; Kristiansen 2009). Denna mognad kan dels vara kopplad till ålder (Drew 1968; Flynn et al. 1985) och dels till yttre händelser 196 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

som sjukdom, pensionering (Tucker et al. 1994) och förändrad social kontext (Robbins 1993). Andra har beskrivit det som en förändringsprocess med flera steg som individen måste passera, Prochaska och DiClemente beskriver till exempel processen i stegen: precontemplation, contemplation, preparation, action och maintenance (Prochaska et al. 2002). Trots skillnader i antal steg så har flera forskare det gemensamt att de lyfter fram vikten av en identifierbar vändpunkt då individen tar beslut att påbörja förändringsprocessen. Av vissa beskrivs vändpunkten som att nå botten (rock bottom) (Maddux & Desmond 1980) och av andra som en existentiell kris. Gemensamt är att individen känner att hon/han har passerat sin egen gräns för hur långt det får gå. Flera forskare länkar denna vändpunkt, denna s.k. trigger, till en händelse som stimulerar till beslutet att påbörja en förändring. Förändringen kan sedan vara såväl positiv som negativ (Stall & Biernacki 1986; Orford et al. 2006). Även om det framkommit skillnader i vägar ut ur missbruk både för olika typer av missbruk (Hänninen & Koski-Jännes 1999; Blomqvist 2003) och med eller utan hjälp av professionell behandling (Timko et al. 1993) så är många forskare överens om att liknande processer troligtvis är verksamma i de olika fallen (Moos 1994; Humphreys et al. 1995; Hänninen & Koski-Jännes 1999). Forskning som utgår från klienters egna beskrivningar av förändring Tidigare studier som utgått från klienters egna beskrivningar av förändring i bemärk elsen att bryta ett missbruk eller annat oönskat beteende har gjorts inom flera områden. Blomqvist (2003) har till exempel konstruerat en modell för förlopp och drivkrafter för vägar in i och ut ur missbruk. Han menar att vägen ut ur missbruk har en unik form i varje enskilt förlopp men med det gemensamt att det sker ett samspel mellan individuella förutsättningar, livshändelser, relationer och strukturella faktorer. Blomqvist lyfter särskilt upp omgivningens stöd, men även utlösande eller motiverande faktorer som kan vara såväl positiva som negativa händelser Andra studier visar att för upprätthållande av förändringen är faktorer såsom socialt stöd, se vinster med att ha slutat, trick för att tänka och/eller handla annorlunda, viktiga (Biernacki 1986; Klingemann 1992; Orford et al. 2006). I en studie av personer som behandlats för kokainmissbruk lyfts liknande teman upp som viktiga för förändringsprocessen, med tillägget att temana väger olika tungt i olika stadier av processen (Flynn et al. 2003). En brittisk studie av före detta heroinmissbrukare visar på liknande resultat. Orsaker till att sluta relateras till den psykiska hälsan och att ha tröttnat på livsstilen, medan faktorer som påverkar upprätthållande av förändringen relaterades till det sociala nätverket och praktiska faktorer såsom arbete och bostad (Best et al. 2008). Även inom kriminologisk forskning har förändring studerats, då med utgångspunkt i vad som får människor att sluta begå brott. I en amerikansk studie fann Laub och Sampson (2006) att viktiga händelser i livet som påverkar individer att hålla sig borta från kriminalitet hängde samman med formell och/eller informell kontroll och socialt stöd samt skapande av nya rutiner i livet. De mest centrala faktorerna som lyftes fram var lyckliga äkten 197

skap, tillfredsställande jobb och militärtjänsten. I studier inom psykiatrins område används ofta det närliggande begreppet återhämtning vid studier om personer som återhämtat sig från psykisk ohälsa. En grupp svenska forskare menar, med stöd av intervjudata från tre studier (Denhov 2000; Topor 2001; Schön 2009), att återhämtning är en social process som kan förstås med de överlappande dimensionerna det sociala jaget (intern återhämtning, personliga strategier, förändring från ett passivt till ett aktivt jag), sociala insatser (vård och självhjälpsgrupper, framförallt relationen till behandlaren) och social samhörighet (att återta känslan av sammanhang genom att återfå förmåga att ge och ta stöd från andra) (Schön et al. 2009). Inom ramen för UKATT-projektet gjordes, som nämnts, en intervjustudie i syfte att utveckla förändringsmodeller som grundade sig på klienternas egna berättelser om, och förklaringar till, hur förändring skett under och efter behandling för alkoholproblem (Orford et al. 2006). Från ett underlag på över 400 korta intervjuer med klienter i UKATT-projektet konstruerades en modell för förändring. Klienterna beskriver sin förändring och refererar då till flera faktorer som både kan relateras till den egna motivationen (down to me, thinking differently, acting differently) och faktorer som kan relateras till det sociala nätverket (family/friend support). Nödvändiga beslut för att initiera behandling benämns som catalysts och kan bestå av till exempel ökade skador till följd av missbruk, specifika trigger -händelser eller påtryckningar från närstående. Även behandlingsfaktorer tas upp som viktiga. Förutom faktisk missbruksbehandling, både inom själva projektet (UKATT treatment) och tidigare behandlingar (other treatment), tar klienter också upp själva deltagandet i studien (UKATT assessment) som en betydelsefull faktor. Orford et al. (2006) konstaterar att studiens resultat är konsistent med the dodo bird verdict det vill säga att framgångsfaktorerna hos verkningsfulla behandlingsmetoder går att finna i att de ingår i ett system av kognitiva, sociala och beteenderelaterade faktorer som är verksamma vid förändring. Utifrån de kvalitativa analyserna av intervjuerna föreslår Orford et al. (2006) att förklaringen till att de studerade interventionerna visade sig vara lika verksamma kan ligga i att de båda stimulerar delar av större sammanlänkade system som stimulerar förändringsprocesser. Att höja motivationen samt att främja klientens sociala stöd utgör båda viktiga men inte exklusiva eller specifika faktorer för att åstadkomma förändring. Inte heller är de exklusiva för förändring med hjälp av behandling utan ingår snarare även i så kallade självläkningsprocesser. Sammanfattningsvis visar forskning om förändringar av mänskliga beteendemönster inom flera vetenskapliga discipliner att förändring är en process. Gemensamma komponenter som kan urskiljas är att denna process innehåller såväl interna faktorer (såsom egen vilja/beslutsamhet och hälsoaspekter), sociala faktorer (exempelvis stöd från familj och vänner) och behandlingsrelaterade faktorer (vilka omfattar såväl avgränsade behandlingsinsatser som stödinsatser och självhjälpsgrupper). Datainsamling och material De öppen- och slutenvårdsinstitutioner i Stockholmsområdet som skulle tillfrågas 198 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

om medverkan i studien skulle uppfylla två kriterier. Det första var att institutionen skulle vara tillräckligt stor för att ha en regelbunden genomströmning av klienter och det andra var att institutionen skulle tillhandahålla någon form av eftervård. Behandlingsmetoder var inte någon central urvalsfaktor, men initialt fanns önskemål om en viss spridning av metoder. Det visade sig dock att flertalet av institutionerna följde, eller var inspirerade av, 12-stegsmetoden. Kontakt etablerades med fyra institutioner som uppfyllde kriterierna och var intresserade av att delta i projektets delstudier. 1 En av institutionerna tillhandahåller såväl behandling i slutenvård som regelbunden eftervård i öppen form. En har mer karaktären av stödboende där klienter förutom boende erbjuds stöd- och behandlingsinsatser samt hjälp att slussas ut i samhället. Den tredje institutionen som ingår i studien bedriver behandling i öppenvård i två steg, där det andra steget mer utgörs av eftervård (återfallsprevention). Den fjärde enheten erbjuder öppenvårdsbehandling som för vissa av klienterna föregås av kortare behandling i slutenvård. Personalen på dessa fyra institutioner ombads tillfråga klienter som de uppfattade hade genomgått en positiv förändring i samband med behandling. Vi valde att inte sätta upp några fasta kriterier för vad en positiv förändring innebar utan lät personalen göra bedömningen, men med krav på att förändringen skulle innefatta den missbruksproblematik klienten behandlats för. Datainsamlingen pågick mellan våren 2009 och våren 2011. Att datainsamlingen pågick under en utdragen tid beror delvis på att projektet löpt på deltid, men även på att kriterierna för att ingå i studien (efter genomförd behandling och helst mot slutet av eftervårdsperioden) medförde att tillgången på klienter kom i cykler och under en längre tidsperiod. Tillvägagångssättet har medfört att vi inte har uppgifter om eventuella klienter som tillfrågats men avböjt medverkan i studien. Av de som anmält intresse att delta har en person inte gått att få tag på. Att urvalet av såväl institutioner som klienter inte varit representativt för populationen har inte avgörande betydelse för studien då syftet är att utgå från klienter som har lyckats ta sig ur ett missbruk och hur de beskriver och uppfattar sin förändringsprocess. Efter 30 intervjuer påbörjades arbetet med bearbetning och analys. Bedömningen gjordes att ytterligare ett antal intervjuer behövdes för att kunna bedöma om de preliminära tematiseringarna var rimliga. Efter ytterligare tio intervjuer avslutades datainsamlingen. Analyserna baseras med andra ord på ett material omfattande 40 intervjuer. Intervjuerna, som varade i ca 30 minuter, spelades in och med utgångspunkt i det inspelade materialet författades en rapport om ca 1000 ord inom 48 timmar efter avslutad intervju. Utformning av rapporternas innehåll och form utarbetades genom att båda författarna inledningsvis parallellt lyssnade igenom och skrev rapporter som sedan jämfördes i bemärkelsen att samma teman hade uppmärksammats. Efter detta valideringsförfarande skapade fortsättningsvis den författare som inte genomfört intervjun rapporten och den som intervjuat läste därefter rapporten. Under intervjun ombads intervjupersonerna att själva lyfta fram de faktorer som de uppfattade som viktiga för att initiera en förändringsprocess och för att det skulle fortsätta att gå bra. En intervjuguide med övergripande 199

teman snarare än konkreta frågor, användes som checklista. Intervjuguidens teman formulerades mot bakgrund av resultat från tidigare forskning och var uppdelade i interna, sociala och behandlingsrelaterade faktorer. Såväl intervjuförfarandet som den efterföljande bearbetningen är inspirerad av tillvägagångssättet som användes i UKATT-studien (Orford et al. 2006). Analysförfarande Efter noggrann genomlyssning av intervjuerna och genomläsning av rapporterna fortsatte analysprocessen med att kategorisera och sammanfatta materialet utifrån de teman som intervjun kretsat kring; beskrivningar av positiva förändringar och förklaringar av dessa förändringar uppdelade på interna, sociala och behandlingsrelaterade faktorer. Bearbetningarna av materialet resulterade även i teman som inte var specificerade från början. För varje tema sammanfattades intervjuerna genom att för varje individ plocka ut relevanta delar av referatet. Dessa sammanställdes sedan i mer och mer kondenserad form och resulterade i underteman/faktorer på en generell/aggregerad nivå. För att bibehålla närheten till ursprungsmaterialet skrevs korta beskrivningar av respektive tema/ faktor med utgångspunkt i klientreferaten. Faktorerna presenteras grafiskt i två modeller. Metodologiska kommentarer Studiens resultat baserar sig på klienternas egna berättelser, dvs. retroaktiva bedömningar av vilka inre och yttre skeenden de tillmäter betydelse. Dessa beskrivningar är per definition subjektiva och selekterade och bygger på uppfattningar. Uppfattningar påverkas i sin tur av personliga erfarenheter och agendor, av kulturell och social kontext, m.m. Denna subjektivitet står i fokus för studien; det intressanta ligger inte i sanningshalten i berättelserna utan i vad man väljer att beskriva eftersom vad klienter själva tillmäter betydelse också får betydelse för förändring (Humphreys & Wilbourne 2006; Hänninen & Koski-Jännes 1999). Den egna uppfattningen av vad som är viktigt för att en förändringsprocess ska initieras och bibehållas finns troligtvis inbegripet i det komplexa begreppet motivation som i ett antal studier har visat sig vara den enskilt viktigaste faktorn för utfallet av missbruksbehandling (se t.ex. Cooney et al. 2003). De klienter som ingår i studien har tillfrågats om deltagande i studien av personal som bedömt att klienterna genomgått en positiv förändring i relation till de missbruksproblem de behandlats för. Med detta förfarande undviks de selektionsproblem som uppstår om klienter rekryterats till studier genom någon form av annonsering och som innebär att klientgruppen skulle bestå av de som aktivt väljer att få berätta sin historia. Den typen av urval kan i högre utsträckning tänkas medföra en selektion av klienter med en egen agenda. Å andra sidan medför nuvarande förfaranden risk att personalen väljer de klienter som de själva bedömer kommer att relatera i positiva ordalag till behandlingen. Den selekteringen ligger dock mycket nära studiens syfte; att utgå från klienter som har lyckats ta sig ur ett missbruk och hur de beskriver och uppfattar sin förändringsprocess. Dessutom fokuserar intervjuerna lika mycket på de faktorer som initierar förändringsprocessen, vilket ganska ofta föregår själva behandlingen. 200 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

Resultat och analys Beskrivning av klientgruppen Av de klienter som intervjuats är 31 män och 9 kvinnor i åldrarna 21 till 70 år (m= 45 år). En betydande majoritet har enbart haft alkoholproblem, vissa har även behandlats för narkotikaproblem. Lite drygt hälften har varit i behandling tidigare. Drygt hälften arbetar och räknar man in de som arbetar med lönebidrag är andelen högre, några få är pensionärer, ett par är arbetslösa eller sjukskrivna. Hälften lever med eller har nära kontakt med partner och/eller barn. Ytterligare en fjärdedel har annan nära familj, övriga saknar nära relationer till familj och släkt. En övervägande majoritet av intervjupersonerna (IP) gick vid tidpunkten för intervju i eftervård/efterbehandling, i genomsnitt hade de varit i eftervård i ett halvår. Sex individer hade avslutat eftervård och två var fortfarande i behandling (för dessa har behandlingsvistelsen föregåtts av fängelsestraff/vård och de var båda i slutet av sin behandling vid tidpunkten för intervju). Eftervården kan skilja sig åt, men följer generellt ett planerat upplägg av veckovisa möten i mellan ett och två år (varierar både mellan institutioner och individuellt). Trots variationer i tid efter behandling har vi valt att inte göra några grupperingar av materialet med hänsyn till detta. Detta motiveras med att de stickprov av jämförelser av IP med kort respektive lång tid efter behandling inte visade några skillnader. Inte heller i ovan nämnda UKATT-studie (Orford et al. 2006) som inspirerat föreliggande studie såväl innehållsmässigt som metodologiskt, fann forskarna skillnader när data från olika uppföljningstillfällen studerats. IP:s behandlingsvistelser varierar i tid och intensitet; från längre behandlingar på slutna institutioner till kortare i öppna. Klientgruppen har en mycket varierande behandlingsbakgrund där flertalet har behandlats i såväl öppen- som slutenvård. Bedömningen gjordes därför att inte heller grupperingar av materialet grundat på klientens senaste vårdform var meningsfullt. Klienternas egna beskrivningar av hur deras liv har förändrats Klienterna beskriver sin förändring inom framförallt två områden som, med hänvisning till tidigare forskning, kan benämnas som interna och sociala faktorer. Bland de interna faktorerna återfinns livsföring samt fysisk och psykisk hälsa. Livsföring har att göra med IP:s sätt att handla/agera och kan i många fall relateras till såväl psykisk och fysisk hälsa, men med den skillnaden att det just handlar om individen som aktör. Flertalet av de intervjuade förde resonemang kring förändringar relaterade till livsföring. Exempel på utsagor som kategoriserats som livsföring är; gör saker så att jag är nöjd med mig själv, lättare att ta tag i saker, lyssnar bättre och är lugnare. Stora skillnader i klientgruppen avseende socioekonomisk status och problemtyngd resulterar i att utsagor om livsföring har ett brett spektra från små steg mot ett Svenssonliv till att unna sig mer och sätta guldkant på tillvaron. Förändringar relaterade till en förbättrad psykisk hälsa var ett återkommande tema; att i högre utsträckning acceptera sig själv och andra människor, att känna tillit och glädje. Vissa klienter med ångestsymptom och depression vittnar om stora förbättringar. En klient beskriver dock det motsatta, att omställningen efter behandling gjort att han gått in i en depression. De som lyft fram förändringar i den fysiska hälsan ta 201

lar både om generella förbättringar såsom; orkar mer och bättre hälsa och specifika hälsoförbättringar som exempelvis gått upp i vikt. De så kallade sociala faktorerna har kategoriserats i socialt nätverk och arbete/ skola och bostad. Socialt nätverk innefattar såväl familj partner och barn som övrig släkt och vänner. Ett återkommande tema är betydelsen av det sociala nätverket och beskrivningarna handlar om nya och förbättrade relationer som bättre relation till föräldrar och syster, min relation till mina barn är ärligare och roligare, de känner sig tryggare. Men också om relationer som brutits som exempelvis bytt bekantskapskrets eller tagit avstånd från kriminalitet och gamla vänner. Många har även beskrivit positiva förändringar relaterade till arbete/skola och bostad. För vissa handlar det om att få en bostad eller gå från arbetslöshet till att få ett arbete, för andra om att jobba bättre/effektivare eller att ha fått ett nytt jobb. Initiera förändring Det som IP i sina beskrivningar lyfter fram som centralt för att påbörja förändringsprocessen presenteras i en modell. Faktorerna i modellen kan sammanfattas i de övergripande kategorierna: interna faktorer (IF), sociala faktorer (SF) och behandlingsfaktorer (BF) (figur 1). Ett centralt tema är den egna viljan/ insikten om behov av förändring. Vissa IP relaterar den egna viljan till omgivande faktorer såsom familj men för de flesta handlade det om en inre vändpunkt, inte sällan som en följd av en lång nedåtgående spiral. Beskrivningarna innehöll uttryck som det fick vara nog, konsekvenserna blev för tuffa och kört mig själv i botten. För vissa var faktorer relaterade till hälsa/ sjukdom viktiga. Även om flera av dessa personer vittnar om en längre tid med hälsoproblem fysiska och/eller psyk iska så beskrivs ofta en vändpunkt som utlöses av en dramatisk händelse relaterad till hälsa/sjukdom. Inte sällan är det svårt att skilja psykiska från fysiska sjukdomstillstånd, exempelvis har flertalet sökt akut hjälp på sjukhus och under vårdvistelsen kommit till insikt om behov av förändring. Endast två personer har explicit beskrivit att de har tröttnat på missbruket, att anledning till förändring var att de ledsnat eller att det var inte roligt längre. Flera lyfter fram ett spektrum av händelser relaterade till familjen; från dramatiska händelser, som att hitta sitt barn lekande med kokainpåsar, till mer vardagliga påpekande om att man är glömsk. Avgörandet kan komma när familjen uppmärksammar problemen, exempelvis barnen påpekade saker jag glömt, då hot om splittrande av familjen är uppenbara, hot om att sätta INTERNA FAKTORER (25) SOCIALA FAKTORER (30) BEHANDLINGSFAKTORER (13) Egen insikt/ vilja 14 Tröttnat 2 Hälsa/ sjukdom 9 Familj 14 Annan yttre händelse 6 Arbete/ bostad 10 Behandlingsinsats 10 Eftervård 1 AA-möten 1 Tidigare behandlingsinsats 1 Figur 1. Faktorer för initiering av förändring under missbruksbehandling. 202 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

flickvän och barn på skyddat boende eller då en splittring redan skett, blev av med dotter och fru. Det verkar alltså vara mycket individuellt vad man uppfattar som avgörande och hur allvarliga familjens reaktioner är. Familjen kan således fungera som stöd i en påbörjad förändring, att man tillsammans tar tag i problemet, eller så kan hot om att familjen splittras fungera som piska. Vid skilsmässa kan umgänget med barnen fungera som en morot. För vissa av IP var faktorer relaterade till arbete och/eller bostad viktiga för initierandet av förändringsprocessen. Det handlade om rädsla för att förlora jobbet antingen som en följd av att arbetsgivaren ska upptäcka eller att arbetsgivaren har upptäckt missbruket. Vid ett par tillfällen bekostas behandlingen av arbetsgivaren, vilket då beskrivs som en extra press att det ska gå bra. Det kunde också handla om att riskera att bli bostadslös. Temat annan yttre händelse hänger samman med en eller flera faktorer och ser olika ut för olika individer. Gemensamt är att det är en specifik händelse som på ett eller annat sätt beskrivits som avgörande för att påbörja förändringsprocessen. För någon handlar det om ett LVM, för någon annan om att riskera att få ett fängelsestraff och för ytterligare en annan handlar det om en allvarlig kris. Flera beskriver att förändringsprocessen initierades under behandlingstiden och lyfter fram behandlingsinsatsen som betydelsefull för att påbörja förändringsarbetet. Behandling har då initierats antingen mer eller mindre under tvång (exempelvis som ett alternativ till fängelsevistelse, vilket gör att det oavsett förändringsvilja hos klienten kan framstå som mer attraktivt) eller under frivilliga former men på initiativ av någon annan (såsom arbetsgivare eller familj). Utöver själva behandlingsinsatsen lyfter enstaka individer fram vikten av tidigare behandling, eftervård och AA-möten. I likhet med tidigare forskning visar klienternas beskrivningar av vad som initierat förändringsarbetet att det kan se ut på en mängd olika sätt. Det är påtagligt att såväl interna och sociala faktorer som behandlingsfaktorer har betydelse men det är troligtvis omöjligt att förutsäga när detta sker; för vissa personer fungerar hotet om att bli av med arbete, bostad eller familj som initieringsfaktor, för andra går den sociala, fysiska eller psykiska nedåtspiralen betydligt längre innan den egna viljan till förändring påverkas i tillräckligt hög utsträckning. När det gäller interna och sociala faktorer är det genomgående så att de faktorer som beskrivs är av negativ karaktär, ingen har tagit upp något av det som i tidigare forskning beskrivits som positiva utlösande eller motiverande faktorer (förälskelse, att få barn, etc.). När behandlingsfaktorer pekas ut som viktiga för initiering av förändring är dessa dock positivt beskrivna. Framgångsfaktorer I figur 2 nedan presenteras en modell över de faktorer som IP lyfte fram i beskrivningar av vad som gör att det går bra, sk framgångsfaktorer. De faktorer som lyfts fram överensstämmer i stort med de som var viktiga i initieringsfasen, men några undantag är värda att notera: När det gäller framgångsfaktorerna har hälsa/sjukdom ersatts med fysisk och psykisk hälsa, vilket hänger samman med att klienterna här på ett tydligt sätt skiljde mellan dessa, jämfört med i initieringsfasen där en sådan uppdelning av hälsa inte var möjlig. 203

INTERNA FAKTORER (50) SOCIALA FAKTORER (37) BEHANDLINGSFAKTORER (66) Egen insikt/ vilja 12 Livsföring 18 Fysisk hälsa 3 Psykisk hälsa 17 Socialt nätverk 28 Arbete/ bostad 9 Behandlingsinsats 37 Eftervård 11 AA-möten 15 Tidigare behandlingsinsats 3 Figur 2. Framgångsfaktorer under missbruksbehandling. Den sociala faktorn familj har ersatts av socialt nätverk för att tydliggöra den skillnad som klienterna beskrev avseende vikten av stödet från ett vidare nätverk. Den egna viljan/insikten har stor betydelse för att det fortfarande går bra. Beskrivningarna består främst av att deklarera den egna viljans betydelse och beslutsamhet som antyder en valsituation exempelvis mitt sätt att vara ta tag i saker innan det spårar ur eller du måste vilja det själv. För nästan hälften av IP är livsföringen central för att det fortfarande ska gå bra. Det handlar då om att man lärt känna sig själv och vad man mår bra av och att agera därefter, exempelvis viktigt att ta det lugnt, unnar mig saker. Få personer har lyft fram positiva förändringar av den fysiska hälsan som viktiga för att det fortfarande ska gå bra. Det är något förvånande att så få av dem som beskrivit förändringar av den fysiska hälsan (se under avsnittet klienternas egna beskrivningar av förändringar) även tillskriver den betydelse. Man kan tolka materialet som att vissa förvisso mår bättre fysiskt men att det inte har avgörande roll i förändringsarbetet. Även andelen som angivit psykisk hälsa är lägre när det gäller framgångsfaktorer jämfört med beskrivningar av hur förändringen ser ut. Bland den fjärdedel som menar att förändringar av den psykiska hälsan är viktig för att det fortfarande går bra är en typisk beskrivning att: jag mår så mycket bättre, vill må bra och inte ha ångest. I stor utsträckning handlar det om att skapa balans och trygghet i tillvaron och att veta hur man ska hantera svåra situationer. Det sociala nätverket har stor betydelse för att det fortfarande går bra. I det sociala nätverket återfinns förutom den närmaste familjen även andra släktingar, kollegor och vänner. Familjerelationer beskrivs av vissa som att de blivit starkare med ökat ansvar och trygghet som följd. För andra består förändringen i att kontakt återupptagits med exempelvis barn och där är en nära relation en målbild. Relationer till familjen kan utgöra en stödjande funktion men även fungera som sporre för utökad kontakt. För vissa utgörs det sociala nätverket främst av andra i samma situation och där är känslan av gemenskap viktigt. Detta kan, men behöver inte, hänga samman med att man har brutit med det gamla umgänget, något som flera nämner som betydelsefullt. Det är betydligt färre som valt att lyfta fram arbete och bostad som framgångsfaktor jämfört med hur många som beskrivit att denna faktor förändrats. Bland dessa personer finns både de som upplever en yttre press från arbetsgivaren att det ska gå bra, medan andra beskriver arbetet som lustfyllt eller att sysselsättning är viktigt. 204 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

Alla utom en intervjuperson lyfter på något sätt fram behandlingsrelaterade faktorer som viktiga i deras förändringsarbete. Här återfinns faktorer som kan relateras till den specifika behandlingsinsats klienten fått men också AA-möten, eftervård och tidigare behandlingsinsatser. Det är stora skillnader hur dessa faktorer beskrivs, dvs. vad som lyfts fram som särskilt viktigt. Vissa personer lyfter fram kunskapen som förmedlats under behandlingen som central och något som varit till stor hjälp. Flera IP menar att deltagande i AA-möten utgör en viktig del i att det fortsätter att gå bra. Andra saker som lyfts fram är hjälp med att skapa nya rutiner och gemenskapen i gruppen under behandlingen. Flera lyfter också fram personalen som viktiga för förändringsprocessen. Skillnaderna inom gruppen tycks kunna relateras till skillnader i problemtyngd, något som stud eras i en kommande artikel. De interna framgångsfaktorerna kan relateras till tidigare forskning som visat att faktorer som att se fördelar (seeing the benefits, Orford et al. 2006), handla och tänka annorlunda (Biernacki 1986; Klingemann 1992; Orford et al. 2006). I föreliggande studie har IP mer explicit relaterat framgångsfaktorer till hälsoaspekter, något som inte framgår lika tydligt i tidigare forskning. Detta kan ha flera tänkbara förklaringar; skillnader i klientgrupperna (där variationer i problemtyngd kan påverka), ett fokus på hälsoaspekter generellt i samhället som är ett aktuellt tema i samhällsdebatten. Den troligaste orsaken har kanske med val av benämning där exempelvis seeing the benefits innehåller utsagor om hälsoförbättringar. De sociala faktorer som IP i föreliggande studie lyft fram som viktiga för att det fortfarande går bra handlar till största del om stöd från det sociala nätverket, något som även tidigare forskning pekat på (exempelvis Blomqvist 2003; Orford et al. 2006). Värt att notera är att IP talar om stöd från det sociala nätverket vilket utöver familjen även inkluderar vänner, släkt och arbetskamrater till skillnad från i initieringsfasen där stödet tillskrevs familjen. Liksom Schön et al. (2009) visar föreliggande studie att de sociala faktorerna även handlar om att finna (ny) social samhörighet, exempelvis lyfter vissa IP fram vikten av att bryta med gamla umgänget och finna nya sociala nätverk. I likhet med Orford et al. (2006) visar föreliggande studie att framgångsfaktorerna sällan är isolerade eller avgränsade, utan består av ett samspel mellan kognitiva, beteendemässiga och sociala faktorer. Resultaten från föreliggande studie pekar särskilt på betydelsen av det sociala nätverket och mer emotionella faktorer såsom förändringar av individens livsföring och psykiska hälsa, samt behandlingsrelaterade faktorer. De senare studeras mer ingående i en kommande artikel där fokus ligger på beskrivningar av vad i behandlingen som klienterna lyfter fram som viktigt och om det finns skillnader i beskrivningarna mellan olika klientgrupper samt att relatera klientbeskrivningarna till hur behandlingspersonal beskriver erfarenheter av kvalitativt bra behandlingsarbete. Sammanfattande diskussion Tidigare forskning om förändringsprocesser har ofta resulterat i mer eller mindre avgränsade teman, inte sällan presenterade i modellform eller i förändringssteg. Även om modellerna skiljer sig åt vad gäller benämningarna på de teman som tas upp och till viss del även till innehåll så 205

finns gemensamma faktorer på en övergripande nivå. Dessa kan sammanfattas i interna faktorer (IF), sociala faktorer (SF) och behandlingsrelaterade faktorer (BF). Svensk forskning med fokus på missbruksklienters egna beskrivningar av förändringsprocesser har, med några få undantag (exempelvis Blomkvists studier om självläkning), varit relativt begränsad. Däremot finns, som lyfts fram ovan, flera studier som antingen fokuserat på förändringsprocesser inom andra (problem)områden eller där strategier för att sluta med missbruk studeras utifrån andra perspektiv och/eller med andra metoder. Ett exempel på det senare är Storbjörk (2012) som studerat missbruksklienter ett respektive sex år efter behandling. Hennes forskning bekräftar resultaten från internationella studier som visar på skillnader mellan vad som påverkar beslutet att sluta och vad som är viktigt för att inte gå tillbaka i missbruk (exempelvis att behandlingsinsatsen får en mer central roll vid en kortare uppföljningstid, medan den förlorar i betydelse vid längre uppföljningstider). Föreliggande studie syftade till att beskriva och analysera på vilket sätt vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare uppfattar förändringsprocesser i anslutning till behandlingsinterventioner. Förändringsprocessen delades in i två faser: en initi eringsfas och en som beskriver faktorer som är viktiga för att människor inte ska återgå till missbruk. Gemensamt för de personer som intervjuats är att de genomgått en behandlingsintervention och att de själva och behandlingspersonal bedömde att de i samband med behandlingen genomgått en positiv förändring. Genom att dela in materialet i två faser möjliggjordes jämförelser av de komponenter eller faktorer som IP lyfte fram relaterade till tid. Tematisering av IP:s utsagor kring IF, SF och BF resulterade i underkategorier som i huvudsak var likadana till innehåll och benämning. Vissa skillnader är dock värda att diskutera. I initieringsfasen var hälsa/ sjukdom en underkategori till IF medan det bland framgångsfaktorerna återfinns tre hälsorelaterade underkategorier till IF: livsföring, fysisk och psykisk hälsa vilket hänger samman med IP mer nyanserade beskrivningar. Betydligt fler har dessutom beskrivit hälsorelaterade förändringar som viktiga för att det fortfarande går bra jämfört med initieringsfasen. En annan skillnad mellan de två faserna i processen är beskrivningarna av det sociala stödet. I initieringsfasen var alla beskrivningar av negativ karaktär, IP beskriver olika hälsorelaterade problem som kunde vara av fysisk och/eller psykisk karaktär och mer eller mindre dramatiska. De framgångsfaktorer som beskrivs är genomgående positiva; de utgör förändringar som värderas högt och ger skäl till fortsatt avhållsamhet från alkohol och/eller droger. En annan skillnad mellan de två faserna i processen är beskrivningarna av det sociala stödet. I initieringsfasen beskriver IP familjen som betydelsefull medan det i den senare fasen, där framgångsfaktorer beskrivs, handlar om ett socialt stöd från ett bredare socialt nätverk innehållandes familj och släkt men också vänner och arbetskamrater. En tolkning är att faktorer som är nära individen är mer avgörande för att initiera förändring. När denna initierande fas är över är en breddning av perspektiven, olika former av stöd från omgivningen, viktiga. Liksom i tidigare studier (se exempelvis Flynn et al. 2003; Best et al. 2008) visar denna studie att olika teman väger olika 206 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

tungt under olika stadier av processen. Det är också så att gemensamma komponenter på en övergripande nivå kan betyda väldigt olika saker på individnivå. Ett sådant exempel är beskrivningarna av vändpunkt där vissa klienter beskriver att detta sker efter flera behandlingar, när hot föreligger om att barnen ska placeras, medan andra kommer till vändpunkten när de blir ertappade av sin partner eller när barnen påpekar att de glömmer saker. Sådana individuella skillnader ställer höga krav på dem som på professionell väg ska försöka hjälpa människor med missbruksproblem både avseende vilken hjälp som är aktuell och när i processen hjälpen bör och kan ges. De två faser som analyseras, att initiera och bibehålla förändring, kan jämföras med de stadier i Prochaskas och DiClementes (2002) teoretiska modell för förändring som benämns handling/prövande (action) och bibehållande/ vidmakthållandefas (maintenance). Prochaska och Di Clemente framhåller att individer ofta rör sig fram och tillbaka mellan olika stadier och även att förändringsprocessen ofta återupprepas (recycling). Det innebär att även om ett mönster av olika stadier finns, så är enskilda individers rörelse i mönstret mycket varierat. Liksom i flera tidigare studier har resultaten i föreliggande studie sammanställts i modeller vilket indikerar någon form av mönster. Paradoxalt nog är det mest påtagliga mönstret olikheterna mellan de berättelser som ges, det vill säga avvikelserna från mönstret. Här finns till exempel en man som har sex barn och som anger att barnen är viktiga både i initieringsfasen och som framgångsfaktor. Varför har det inte skett tidigare, barnen har ju uppenbarligen funnits där i många år? En annan man beskriver att han efter decennier av intensivt arbete och missbruk och flera tidigare försök att sluta missbruka nu för första gången är arbetslös och deprimerad men också drogfri. Detta ger en mycket annorlunda bild än den vanliga beskrivningen av att arbete och hälsa är viktiga positiva faktorer. Ett annat exempel på olikheter är att risken att förlora familjen fungerar som en trigger för vissa medan andra låter familjestrukturen falla sönder i mycket högre utsträckning men ändå framhåller familjen som en viktig faktor. En förklaring kan vara relaterad till hur människor värderar olika faktorer, hur viktiga de är i förhållande till missbruket. En annan förklaring kan vara att olika faktorer blir viktiga tillsammans med andra faktorer; det vill säga helheten blir något annat än endast summan av de olika delarna. Sammantaget kan det innebära att även om forskning kan leda till att generella mönster går att skönja så har de generella mönstren liten betydelse på den individuella nivån. De ger ganska liten vägledning för professionella vårdarbetare; den stora variationen i tidpunkt och nödvändig tyngd för att olika faktorer ska bli betydelsefulla har större dignitet. Den kunskap som verkar finnas i nuläget, att det finns mönster men att den individuella historien samtidigt är unik, bör ändå kunna ge vissa implikationer för professionellt behandlingsarbete. Det finns relativt starka forskningsstöd att de faktorer som i denna studie kallas interna, sociala och behandlingsfaktorer har stor betydelse. Det finns också stöd för att dessa faktorer väger olika tungt för olika individer samt att det även kan skifta i betydelse hos samma individ under olika delar av förändringsprocessen. Och vidare att det inte går att pre 207

dicera tidpunkten, när de blir viktiga för individen. Konsekvensen blir då ett behov av ett vidgat synsätt där behandlingsrelaterade komponenter ingår i ett samspel med andra faktorer som kan förstärka positiva förändringsprocesser och där samverkan mellan såväl olika professionella aktörer som aktörer i klientens omgivning underlättas och möjliggörs. Det är också viktigt att framhålla att flera klienter både i tidigare studier (se exempelvis Orford et al. 2006; Blomqvist 2003) och i denna studie framhåller själva behandlingen som viktig, inte bara för att förstärka utan även på att påbörja en förändringsprocess. Declaration of Interest None. Ninive von Greiff, forskare Stockholms universitet, Socialt arbete Stockholm, Sverige E-post: ninive.von.greiff@socarb.su.se Lisa Skogens, forskare Stockholms universitet, Socialt arbete Stockholm, Sverige E-post: lisa.skogens@socarb.su.se not 1 Föreliggande studie är den första av tre delstudier inom ramen för projektet Behandlingens mekanismer om klienters och behandlingspersonals perceptioner av förändring vid behandling av alkoholproblem. REFERENSER Babor, T. & Del Boca, F. (2003): Treatment matching in alcoholism. Cambridge: Cambridge University Press Best, D.W. & Ghufran, S. & Day, E. & Ray, R. & Loaring, J. (2008): Breaking the habit: a retrospective analysis of desistance factors among formerly problematic heroin users. Drug and Alcohol Review 27: 619 624 Biernacki, P. (1986): Pathways from Heroine Addiction. Recovery without Treatment. Philadelphia: Template University Press Blomqvist, J. (2003): Vägar ut ur missbruket. Om olika sätt att lösa alkohol- och narkotikaproblem och om behandlingens roll (Ways out of substance abuse. Different ways of solving alcohol and drug problems and about the role of the treatment). In: Blir det bättre med behandling? Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap Denhov, A. (2000): Personalens bidrag till återhämtning ett brukarperspektiv. Stockholm: FoU-enheten/psykiatri. Västra Stockholm Rapport 11 Drew, L.R.H. (1968): Alcoholism as a selflimiting disease. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 29: 956 967 Finney, J. (2000): Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guidelines. Addiction 95 (10): 1491 1500 Flynn, P.M. & Joe, G.W. & Broome, K.M. & Simpson, D. & Brown, B.S. (2003): Looking Back on Cocaine Dependence: Reasons for Recovery. The American Journal on Addictions 12: 398 411 Humphreys, K. & Moos, R.H. & Finney, J. W. (1995): Two pathways out of drinking problems without professional treatment. Addictive Behaviours 20 (4): 427 441 Humphreys, K. & Wilbourne, P. (2006): Knitting together some ripping yarns. Addiction 101: 4 5 Hänninen, V. & Koski-Jännes, A. (1999): Narratives of recovery from addicitive behaviours. Addiction 94: 1837 1848 Johnsson, E. & Laanemets, L. & Svensson, K. (red) (2009): Narkotikamissbruk. Debatt, behandling och begrepp (Drug abuse. Debate, treatment and concepts). Lund: Studentlitteratur Klingemann, H. (1992): Coping and maintenance strategies of spontaneous 208 NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS V O L. 2 9. 2012. 2

remitters from problem use of alcohol and heroin in Switzerland. International Journal of the Addictions 27: 1359 1388 Klingemann, H. & Bergmark, A. (2006): The Legitimacy of Addiction Treatment in a World of Smart People. Addiction 101: 1230 1237 Kristiansen, A. (2009): Frågan om att knarka eller inte knarka. Ett sociokulturellt perspektiv (The question whether to use drugs or not? A sociocultural perspective). In: Johnsson, E. & Laanemets, L. & Svensson, K. (red): Narkotikamissbruk. Debatt, behandling och begrepp. Lund: Studentlitteratur Laub, J.H. & Sampson, R.J. (2006): Shared Beginnings, Divergent Lives. Delinquent Boys to Age 70. Cambridge: Harvard University Press Maddux, J.F. & Desmond, D.P. (1980): New light on the maturing out hypothesis in opoid dependence. Bulletin on Narcotics 32: 15 25 Moos, R. (1994): Treated or untreated, an addiction is not an island unto itself. Addiction 89 (5): 507 509 Orford, J. & Hodgson, B. & Copello, A. & John, B. & Smith, M. & Black, R. & Fryer, K. & Handforth, L. & Alwyn, T. & Kerr, C. & Thistletwaite, G. & Slegg, G. (2006): The clients perspective on change during treatment for an alcohol problem. Qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial. Addiction 101: 60 68 Prochaska, J.O. & Norcross, J.C. & DiClemente, C.C. (2002): Changing for Good. A Revolutionary Six-Stage Program for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positively Forward. New York: Harper Collins Publishers Robbins, L. (1993): Vietnam veterans rapid recovery from heroin addiction: a fluke or normal expectation? Addiction 88: 1041 1054 Schön, U.-K. (2009): Kvinnors och mäns återhämtning från psykisk ohälsa (Women s and men s recovery from psychological ill-health). Rapport i socialt arbete 130. Stockholms universitet Schön, U.-K. & Denhov, A. & Topor, A. (2009): Social relationships as a decisive factor in recovering from severe mental illness. International Journal of Social Psychiatry 55 (4): 336 347 Stall, R. & Biernacki, P. (1986): Spontaneous remission from the problematic use of substances: an inductive model derived from a comparative analysis of the alcohol, opiate, tobaco and food/obsesity literatures. The International Journal of The Addictions 21 (1): 1 23 Storbjörk, J. (2012): Exploratory analysis of reasons for cutting down on drug and alcohol use stated by women and men, one and five years after treatment. Work in progress Drug and Alcohol Review Timko, C. & Finney, J.W. & Moos, R.H. & Moos, B.S. & Steinbaum, D. P. (1993): The process of treatment selection among previously untreated help-seeking drinkers. Journal of Substance Abuse 5: 203 220 Topor, A. (2001): Managing the Contradictions. Recovery from Severe Mental Disorders. Stockholm: Stockholm Studies of Social Work 18 Tucker, J.A. & Vachinich, R.E. & Gladsjo, J.A (1994): Environmental Events Surrounding Natural Recovery from Alcohol-Related Problems. Journal of Studies on Alcohol 55: 401 410 UKATT Research Team (2005): Effectiveness of treatment for alcohol problems: findings of the randomised United Kingdom Alcohol Treatment Trial. Brittish Medical Journal 331: 544 558 Waldorf, D. (1983): Natural Recovery from Opiat Addiction: Some Social- Psychological Processes of Untreated Recovery. Journal of Drug Issues 13 (2): 237 280 Winick, C. (1962): Maturing out of narcotic addiction. Bulletin on Narcotics 14: 1 7. 209