DX3 2015-04-17 Klinisk Medicin 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivingsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. Lycka till!
Du arbetar som läkare på vårdcentral. Din nästa patient är en 32 årig man som söker på grund av trötthet. Han är icke rökare och är tidigare frisk och äter inga läkemedel. Han beskriver att hans ork har minskat markant det senaste året och han har börjat känna sig nedstämd. Han förstår inte själv varför han är ledsen eftersom både privat och jobbmässigt har det inte varit I samband med att sjuksköterskan bokade besöket beställde hon ett Hb och det ligger på 98 g/l och en glukos som är 5,6 Fråga 1 Vilka ytterligare anamnestiska frågor bör ställas till patienten? Motivera vilken diagnos du tänker med varje fråga. (3p) Viktnedgång Nattliga svettningar Ändrande avföringsvanor Blod i avföringen Hematuri Ändrade matvanor, frivilligt/ofrivilligt- dieter 1p för varje rätt fråga + rimlig diagnos
Han berättar att han har gått ner 7 kilo i vikt det senaste året. Hans avföringsvanor har inte ändrat sig, dock tendens till lös AT: Gott och opåverkat Lungor: Vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: Regelbunden rytm, 76/minut, inga blåsljud. BT 130/75mmHg. Buk: Mjuk och oöm. Normala tarmljud. Lever, mjälte ej palpabla. Du tänker att du behöver flera prover för att gå vidare med utredningen och ni bokar ett nytt besök om 2 veckor. Fråga 2 Med vilka prover vill du börja utredningen? Nämn 5 prover/provtagningspaket. (2p) Blodstatus Järn/ferritin/järnmättnad/ TfR S-Folat B12 Elstatus SR/ CRP TSH/T4 Leverstatus Jag tycker att vi ska kräva 5 r för 2p eftersom det är ganska lätt. 4r för 1p. För att få full poäng man måste ha anemiprover med!
Hb: 98g/L, MCV: 103fL, Trombocyter: 298x10 9 /L, Leukocyter: 9,8x10 9 /L, K: 3,8mmol/L, Na: 140mmol/l, Krea: 98µmol/L, S-TSH: 1,5mE/L, S-T4: 12pmol/L. Fråga 3 Beskriv typ av anemi! (1p) Makrocytär 1p Fråga 4 Vilka differentialdiagnoser överväger du med tanke på typen av anemi? Nämn 4! (3p) B12-brist/ perniciös anemi Folatbrist Malabsorption, celiaki MDS Hemolys (falsk makrocytos) Alkoholism 4r för 3p, 3 för 1p
Hb: 98g/L, MCV: 103fL, Trombocyter: 298x10 9 /L, Leukocyter: 9,8x10 9 /L, K: 3,8mmol/L, Na: 140mmol/l, Krea: 98µmol/L, S-TSH: 1,5mE/L, S-T4: 12pmol/L. Med tanke på makrocytär anemi går du igenom alla differentialdiagnoser som eventuellt kan ge denna bild. Du överväger perniciös anemi, generell malabsorption, myelodysplastiskt syndrom, hemolys och alkoholrelaterad. Du kommer på att vid besöket hade patienten sagt att han bara dricker ett glas vin någon gång per månad och således den sista diagnosen är mindre troligt. En vecka senare har alla provsvar kommit: SR: 35mm, Albumin: 29g/L, Järn: 6µmol/L, Ferritin: 14µg/L, S-Folat: 2nmol/L, B12: 90pmol/L, S-Zink: 8μmol/L (sänkt), Magnesium: 0,61mmol/L (sänkt), Retikulocyter: 50x10 9. Fråga 5 Argumentera för/emot varje diagnostisk misstanke utifrån labbilden. (Perniciös anemi, malabsorption, MDS, hemolys) (4p) perniciös anemi: normala retikulocyter och B12 brist stämmer men övriga brister brukar inte förekomma. malabsorption: kombinerad lågt järn, folat, B12, zink och magnesium talar för generell malabsorption MDS: det brukar inte förekomma övriga brister Hemolys (falsk makrocytos): Normala retikulocyter talar emot hemolys 1p för varje
Hb: 98g/L, MCV: 103fL, Trombocyter: 298x10 9 /L, Leukocyter: 9,8x10 9 /L, K: 3,8mmol/L, Na: 140mmol/l, Krea: 98µmol/L, S-TSH: 1,5mE/L, S-T4: 12pmol/L. Med tanke på makrocytär anemi går du igenom alla differentialdiagnoser som eventuellt kan ge denna bild. Du överväger perniciös anemi, generell malabsorption, myelodysplastiskt syndrom, hemolys och alkoholrelaterad. Du kommer på att vid besöket hade patienten sagt att han bara dricker ett glas vin någon gång per månad och således den sista diagnosen är mindre troligt. En vecka senare har alla provsvar kommit: SR: 35mm, Albumin: 29g/L, Järn: 6µmol/L, Ferritin: 14µg/L, S-Folat: 2nmol/L, B12: 90pmol/L, S-Zink: 8μmol/L (sänkt), Magnesium: 0,61mmol/L (sänkt), Retikulocyter: 50x10 9. Du går igenom alla differentialdiagnoser och du överväger generell malabsorption i första hand med tanke på kombinerad bristbild och normala retikulocyter. Fråga 6 Vilken sjukdom misstänker du som orsak till patientens anemi i första hand med tanke på anamnesen beträffande avföringskonsistens och malabsorptionbild på lab? (1p) Celiaki 1p Vi kan ta som rätt om någon skriver malignitet och sedan foreslår rimlig utredning på nästa fråga. Fråga 7 Återbesöket är imorgon och du försöker förbereda dig med en utredningsplan. Beskriv ditt plan för att bekräfta din diagnostiska misstanke. (2p) Tar transglutaminasantikroppar 1p, samt gå vidare med gastroskopi+duodenalbiopsier 1p
Hb: 98g/L, MCV: 103fL, Trombocyter: 298x10 9 /L, Leukocyter: 9,8x10 9 /L, K: 3,8mmol/L, Na: 140mmol/l, Krea: 98µmol/L, S-TSH: 1,5mE/L, S-T4: 12pmol/L. Med tanke på makrocytär anemi går du igenom alla differentialdiagnoser som eventuellt kan ge denna bild. Du överväger perniciös anemi, generell malabsorption, myelodysplastiskt syndrom, hemolys och alkoholrelaterad. Du kommer på att vid besöket hade patienten sagt att han bara dricker ett glas vin någon gång per månad och således den sista diagnosen är mindre troligt. En vecka senare har alla provsvar kommit: SR: 35mm, Albumin: 29g/L, Järn: 6µmol/L, Ferritin: 14µg/L, S-Folat: 2nmol/L, B12: 90pmol/L, S- Zink: 8μmol/L (sänkt), Magnesium: 0,61mmol/L (sänkt), Retikulocyter: 50x10 9. Du går igenom alla differentialdiagnoser och du överväger generell malabsorption i första hand med tanke på kombinerad bristbild och normala retikulocyter. Du träffar patienten och du berättar din diagnostiska misstanke om celiaki. Du gör ånyo status och den är oförändrat jämfort med första besöket förutom att du märker lätt pitting ödem på båda underben upp till knänivå. Han lämnar nya blodprover för transglutaminasantikroppar och du får svar några dagar senare och han har höga titrar. Du beställer också en gastroskopi med duodenalbiopsier för att bekräfta diagnosen samt med tanke på uppföljningen. Fråga 8 Vilken är den sannolika förklaringen till underbensödem? (1p) Hypoalbuminemi 1p Fråga 9 Vilket fynd förväntar du dig på duodenalbiopsi? (1p) Villusatrofi Fråga 10 Hur tänker du behandla patienten när din diagnostiska misstanke har säkerställts? (1p) Glutenfri kost 1p Fråga 11 Patienten är mest orolig eftersom han känner sig så nedstämd och han undrar om du kommer att skriva ut något antidepressiv läkemedel. Hur tänker du? (1p) Depressiva symtom är vanliga hos personer med celiaki, brukar förbättras i samband med GF kost. 1p