Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap Chris&na Fischler Leg psykolog Chris&na Fischler Psykologi AB Ledningsdagarna Elevhälsan 2016 Uppsala
Skyldighet att vara uppdaterad visa förmåga ae iden&fiera sie behov av yeerligare kunskap och ae fortlöpande utveckla sin kompetens Utbildningsplan vid universitet
Kris och utveckling 1975 Johan Cullberg 2 ar&klar i Läkar&dning 1962 59 kvinnor vid Sabbatsbergs förlossningsklinik som förlorat ee barn i samband med eller en vecka emer förlossningen Ostrukturerade intervjuer, kvalita&v metodik Indelning i 4 faser u&från svar i intervjuerna Tidsaspekterna del av den retrospek&va forskningsmetoden dvs intervjuerna gjordes 12 mån emer dödsfallet Boken skrevs 1975 står ej i boken ae det endast rör sig om 59 kvinnor
Stadie / fasteori trad.kristeori Cullberg -Chockfas -Reak&onsfas -Bearbetningsfas -Nyorienteringsfas
Hur ser det ut i Sverige? n Folkhälsorapport 2005 Socialstyrelsen
Hur uppstår psykisk ohälsa? EE psykiskt &llstånd påverkas av 1. Personens biologiska eller kroppsliga kons&tu&on 2. Personens kogni*va förmåga ae förstå och tolka omvärlden, kunna hantera dess krav för en op&mal överlevnad 3. Miljöns uyormning både socialt och materiellt inkl påfrestningar
Den psykosomatiska helhetssynen Innnebär ae man vetenskapligt kunnat bevisa ae de flesta av kroppens friska och sjuka funk&oner påverkas av och själva påverkar den psykiska funk&onerna
Vilket betyder.. Behandling eller förebyggande av psykisk ohälsa kan förmedlas genom Kroppslig (biologisk) påverkan t.ex medicinering Psykologisk påverkan t.ex olika former av psykoterapi Förändring av den omgivande miljön
1 - Kris n Livshändelser som utgör ett direkt hot mot individens känsla av säkerhet och kontroll n Krisstöd att stärka människors motståndskraft
Mognadsbundna kriser n Barn och ungdomsåren n Vuxenårens kritiska utveckling -spädbarnets utveckling - trotsåldern -skolåldern -tonårsperioden -flytta hemifrån -arbete/studier -att finna en partner -att bilda familj - 40-årskris /medelåldern -pensionering -ålderdom
Traumatiska kriser/ situationsbundna kriser n En närståendes död n Olycka / sjukdom n Otrohet / skilsmässa / lögner n Sociala misslyckanden och skamsituationer n Uppsägning och påtvingade sociala uppbrott n Yttre katastrofer n Terrordåd
2 - Sorg Innebär all&d en förlust EE objek&vt fakta Förlusten innebär en förändring Förändringen påverkar det sociala samspelet
Upplevelser av sorg / kris Emo+onella ledsen, arg, skuld, läenad, ångest etc Fysiska snabbandning, ont i bröstet, hjärtklappning, halsbränna etc Kogni+va förvirring, sänkt koncentra&on, sänkt minne, sänkt omdöme, hallucina&oner etc
Sorg och kris, ett naturligt förlopp
Individer som beninner sig i kris / sorg behöver olika sorters bemötande Omständigheterna avgörande -Händelsen -Vad som hände / vem man förlorade -Plötsligt eller förväntat -Våldshandling / den skadade personen går ej ae känna igen Individuella förutsäeningar -Livsfas -Ålder -Ekonomi -Hälsa -Kulturella faktorer
Heterogena reaktioner Kris Sorg MåElig reak&on Upplever sig stärkt av situa&onen PosErauma&c-growth - upplevelser av posi&v förändring som ee resultat av kampen emer mycket utmanande kriser. (Tedeschi&Calhoun 2004) Personerna inte bara återhämtar sig utan också emer en &d känner sig starkare
Myter om sorg/kris n Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till komplicerad reaktion n Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter n Avsaknad av sorgreaktion är patologiskt n Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning Burnett & Martinek 1993 n Saknar empirisk evidens Wortman&Borner 2007, Wortman& Silver 2001
4 myter om sorg Atle Dyregreov 1. AE sorgprocessen är indelad i stadier 2. AE alla måste gå igenom en sorgbearbetning 3. AE alla måste tala om det svåra 4. AE sorg är en process med en fast början och ee väldefinierat slut Nej saknar evidens
Ska sorgereaktioner behandlas? 50-60% klarar förluster bra 10-20% utvecklar normala former av sorg 10-15% kan utveckla complex bereavement related disorder Bör ej djupdyka i sorg Bör fokusera på normaliserande av sorgreak&oner De med komplex sorg bör få &llgång &ll KBT i komb. med SSRI I övrigt finns det inget vetenskapligt stöd för behandling av sorg (Manicini el al 2012)
The Dual Process Modell of coping with bereavement (M Stroebe & Schut 1999, 2001) Defini&on av stressor associerad med förluster 1. Loss-orienta&on alla aspekter av upplevelsen av förlusten i sig 2. Restora&on-orienta&on sekundära stressorer &ll följd av förlusten Båda innebär stress förenliga med såväl ångest som smärta och sorg men restora&onorienta&on innebär stress pga nytänkande
Motståndskraft (rescilience) Socialt stöd n kommunikationsförmåga n positiva känslor, humor n uppskattning n altruism Självtillit n känsla av kontroll n självförtroende n positiv självbild n känsla av mening n flexibilitet n kognitiv förmåga n problemlösningsförmåga (Impact-kenniscentrum, 2006)
Motståndskraft; individen Personlighetsaspekter Posi&v grundhållning, op&mism, humor Kogni&v flexibilitet (Emo&onal Expressive Flexibility), förmåga ae omvärdera Upplevd kontroll, självförstärkning Locus of control, bemästring, mentalisering Själv&llit, acceptans, andlighet, altruism God fysisk kondi&on, träning Gene&k, neurobiologi (Normala nivåer av DHEA, Neuropep&d Y, serotonin) Utvecklingspsykologi (Posi&vt föräldrabeteende) (Southwick et al 2005; Bonanno et al. 2011; Gupta et al. 2011)
Motståndskraft; miljön Socialt stöd Ekonomiska faktorer Förebilder Stöd från organisa&onen Ledarskap Utbildning Stressvaccinering Anpassade bemästringsstrategier (Southwick et al. 2005; Bonanno et al. 2011; Mealer et al. 2012; Jones et al. 2012 )
Coping/Bemästring Strategier som &llämpas för ae bemästra de påfrestningar som drabbar oss Mentala och beteendemässiga reak&oner som vidtas för ae bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor som påfrestningarna orsakar
Psychological stress and the coping process R Lazarus 1966 Psykologisk stressteori Kogni&v bedömning av stressorn Stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande av individen för ae en stressreak&on skall uppstå Individens bakgrund påverkar hotbedömningen hotsitua&onen är inte objek&v utan subjek&v
R Lazarus & S Folkman 1986 Copingteori har tre grundläggande egenskaper: Processperspek&v Copingbegreppet måste betraktas i sie aktuella sammanhang Copingstrategier är delar av processen redskap - och säger därmed ingen&ng om resultatet
Två modeller Lazarus & Folkman 1986 forst Problemfokuserad coping Analysera problemet och vidta nödvändiga åtgärder för ae minska hotet, själv eller med andra Känslofokuserad coping Försöka hantera de nega&va känslor som påfrestningen orsakar Försöker ändra den rela&onella meningen
The Coping Process Figure 12.1 The coping process Source: Adapted from Lazarus (1999: 198). 1999. Reprinted by permission of Free Association Books.
Lazarus & Folkman 1986 forst Bör ha &llgång &ll olika copingstrategier och kunna använda dem varierat för ae ha god copingkompetens Copingmekanismer konfronta&on, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flyktundvikande, planerad problemlösning, posi&v omtolkning
Psykotraumatologi
PTSD DSM V Trauma och stressrelaterade symtom Ångesnllstånd &ll följd av en svår händelse eller chockartad upplevelse. PTSD karaktäriseras av återupplevanden ("flashbacks"), undvikande av det som påminner om händelsen, och överspändhet.
Diagnoskriterier Händelsen A - Upplevt, bevienat eller konfronterats med händelse som innebär död, allvarlig skada, hot om deea, eller hot mot egen eller andras fysiska integritet, sexuellt våld, få- info om död av nära vän/anhörig, exponerad för motbjudande händelse i siyrke B - Påträngande symptom (intrusiva symtom - återupplevande) C - Undvikande symptom D - Nega&va kogni&va förändringar och neg förändringar av sinnesstämning E Markanta förändringar av s&mulusreak&on (vigilans) F - Varak&ghet mer än 1 mån G - Funk&onsnedsäEning
Symtom Sömnsvårigheter Irritabilitet eller utbroe av ilska Koncentra&onssvårigheter Hypervigilans - Vara på sin vakt, ständigt uppmärksam på omgivningen Förstärkt startle respons - förstärkta skrämslereak&oner Extrem stress är inte lika med PTSD
Förekomst 5,6% livs&dsförekomst i Sverige Största risk; våldtäkt, sexuella övergrepp eller då det finns ee tydligt uppsåt - ca 70% Kris, katastrof, terrorism 30-60% Naturkatastrofer 20-50% Svåra sjukdoms&llståd som hjär&nfarkt, cancer 5-20% Psykisk ohälsa barn födda i Malmö 0,26% Psykisk ohälsa ensamkommande flykengbarn Malmö 3,4%
Situationsfaktorer Allvarlighetsgrad Dos-respons (Rodriguez et al. 1998) Kroppsliga skador (Acierno et al. 1999; Koren et al. 2006) AE man själv är drabbad (Breslau et al. 1987) Möjlighet ae påverka, klarhet (Enander et al. 1993)
Markörer och riskfaktorer Upplevt livshot Bristande socialt stöd UEalade reak&oner under och direkt emer händelsen Kön, ålder Begåvning och utbildningsnivå Socialgrupps&llhörighet; minoritetsstatus Sårbarhet pga &digare utsaehet. Parallell livsstress. (Kreamer 1997, 2001; Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003)
Kontroll - klarhet Påverkan, kontroll Klarhet Brist på klarhet Ingen möjlighet att påverka (Enander et al. 1993)
Traumatisering Före Under Efter Före Under Efter objektiva situationsfaktorer Skyddsfaktorer Genetik; Traumatisk Reaktion Återhämtning Livshistoria händelse Centrala Traumatisering traumatiska teman Subjektiva Riskfaktorer bemästringsmöjligheter (Fritt efter Fischer et al. 2003; Dunker 2009)
Peritraumatiska upplvelser som sker i samband med Emotionell upplevelse Värdering Händelsen hotar välbefinnandet och överstiger individens resurser Upplevda känslor Kategorier Rädsla Ilska Ledsenhet Avsky Stumhet Dimensioner Grader av arousal Reaktioner Kognitioner Ytligt processande Oförmåga att relatera till sig själv Dissociation Fysiologiska reaktioner Förhöjd hjärtfrekvens Yrsel Ytlig andning Värmevallningar Illamående Svettningar Peritraumatiskt beteende Aktivt/passivt (Bovin et al. 2011)
Överaktivitet i amygdala Prefrontala cortex Thalamus Amygdala Hippocampus Hypathalamus
Stressreaktioner Överlevnad när fara hotar Kamp och flykt Frys och underkastelsereak&oner Hjärna är förprogrammerad ae hiea den bästa lösningen för överlevnad Anpassar oss som organism i den miljö vi samspelar med för ae försäkra överlevnad (LeDoux 2003, Egidius 2008)
Neurobiologi HPA-axeln (hypotalamus, hypofysen samt binjurebarken) Amygdala tolkar situa&onen Beroende på situa&on, hur hotet bedöms, &digare erfarenheter och gene&ska förutsäeningar, agerar hjärnan u&från vad som bedöms som ändamålsenligt och möjligt (Preussner m.fl. 2010)
Akut åtgärd Skapa förutsäeningar för nedreglering av amygdala Skapa trygghet, försäkra omhändertagande Bidra &ll en upplevelse ae den svåra händelsen nu är avslutad Om möjligt minska exponeringen Samtala så lite som möjligt i det akuta skedet Lugna Skapa hopp Tetris!
Can playing the computergame Tetris reduce the build-up of Nlashbacks for trauma? Holmes et al 2009 1. Hjärnan har begränsade resurser ae uyöra flera likartade saker sam&digt 2. 6-&mmars fönster för påverkan av minneskonsolidering Falshbacks är ee minne av visuospa&al karaktär. Tetris är ee spel som kräver visuospa&al &llgång Hjärnan klarar inte av ae hantera både lagring av traumaminne och spela Tetris sam&digt utan Tetris konkurrerar ut flashbacks!
Inriktning av tidiga insatser Målet bör vara ae öka motståndskram och förmåga ae återhämta sig (Ursano et al. 1996) Reak&oner bör betraktas som signaler snarare än symtom (Hart et al. 2005) Samverka med de drabbade (Hart et al. 2005) Inriktningen bör vara ae interven&oner baseras på bästa &llgängliga kunskap (Hobfoll et al. 2007) Det är inte situa&onen som avgör utan reak&onen/upplevelsen (Bonanno 2004, Bonanno & Mancini 2008, 2012) Omhändertagande och stöening av motståndskram, inte behandling (NICE 2005) Varken uppmuntra eller hindra människor från ae beräea (TENTS 2009)
Bästa tillgängliga kunskap ISTSS Guidelines (ESTSS)(Foa et al. 2009) NICE-report (2005) TENTS (2009) Fem principer med empiriskt stöd (Hobfoll et al. 2007) Stresstålighet och motståndskram (Layne et al. 2007, Bonanno, 2006) Socialt stöd (Fullerton et al. 1992b; Norris et al. 1996, 2002; Kilpatrick et al. 2007; Bonanno et al. 2007; Prueksaritanond et al. 2007; Feng et al. 2007) Psykologisk första hjälp (Na&onal child trauma&c stress network and Na&onal centre for PTSD, 2006) Krisstöd vid allvarlig händelse Socialstyrelsen 2008 KAMEDO-rapport 97 Socialstyrelsen 2011 OPSIC June2015 europeisk guideline (APA DSM- IV, 1997)
Processer över tid Låg Kontinuerliga besvär 5-15 % Kroniske besvär 5-30% Funktionsnivå Hög Potentiellt traumatisk händelse 1 år 2 år Senare besvär 0-15% Återhämtning 15-25% Tidigare besvär 5-10 % Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% (Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013)
National Institute for Clinical Excellence Drabbade bör få möjlighet &ll empa&skt stöd Stöd kan vara prak&skt, emo&onellt och socialt Informa&on om vanliga reak&oner och råd för bemästring För individer med milda reak&oner och som varat mindre än fyra veckor är observerande väntan (eng. watchful wai&ng) &llräckligt Psykologisk debriefing vid ee &llfälle med enskilda individer bör man avstå från Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad emer traumat De med uealade PTSD-symtom ska ha &llgång &ll KBTbehandling inom en månad (NICE-report, 2005)
Fem principer för intervention med empiriskt stöd Förstärka känsla av säkerhet Lugna Förstärka känsla av själv&llit och &llit &ll samhällets förmåga Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp Hobfoll et al 2007 (Hobfoll et al. 2007)
Observerande väntan första månaden Watchfull waiting Om de ini&ala reak&onerna avtar kommer de sannolikt ae gå över av sig själva Bedömning av behandlingsbehov om reak&onerna Kvarstår på samma nivå Ökar Är särskilt besvärliga (Bisson et al 2007)
Psykologisk första hjälp PFA Är ee anpassat, &llvägagångssäe för ae stödja människor omedelbart emer allvarliga händelser Är evidence-informed (interven&onerna vilar på vetenskaplig grund men ae helheten ännu inte har testats vetenskapligt) (Child Trauma&c Stress Network and Na&onal Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Opera&ons Guide, Second Edi&on, 2006)
Psykologisk första hjälp PFA krisstöd i praktiken Kontakt och engagemang: Etablera mänsklig kontakt på ee icke-inträngande och medkännande säe Säkerhet och trygghet: Tillgodose basala behov, förstärk känslan av säkerhet och trygghet Stabilisering: Lugna drabbade som är emo&onellt överväldigade och panikslagna Behovsinventering: Bidra &ll ae de drabbade kan formulera sina omedelbara behov Prak+skt stöd: Lämna stöd så ae de drabbade kan &llgodose sina behov Socialt stöd: Bidra &ll ae de drabbade kommer i kontakt med närstående och andra hjälporganisa&oner Info och bemästring: Psykoeduka&on Kontakt med övriga stödinsatser: UnderläEa för fortsaea kontakter
Tidsaxel - Återhämtning faser som alla definierar olika behov, krav och risker för ae avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp.
Immediate (akutfas) primära behoven är säkerhet, trygghet samt prak&skt, emo&onellt och socialt stöd. Reak&onerna under denna fas är oma starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reak&oner. Under dessa första dygn är samtalsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är moeagliga.
Acute (mellanfas) I mellanfasen handlar det om ae avläsa hur den drabbade anpassar sig &ll konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisa&on, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behandling bör ha iden&fierats under denna fas.
Chronic (Långtidsfas) I den sista fasen, lång&dsfasen, handlar det om ae behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter &ll följd av traumat (Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 )
DebrieNing? Varför gör man det? Minska stressreak&oner emer trauma samt påskynda återhämtningsprocessen 7 faser introduk&on, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning, avslutning 1-3 dagar emer trauma Möte ca 2-3&mmar Max 12 stycken i gruppen
Kritik Förebygger inte PTSD problema&k Retrauma&sering De heterogena grupperna skapar svårigheter sekundär trauma&sering Rekommenderas ej längre som regelmässig åtgärd Screen and treat
Vad interventionen innehåller är avgörande inte hur den benämns Debriefing, avlastningssamtal, psykologisk första hjälpen, kamratstöd Om en gruppsammankomst innehåller påträngande frågor och handlar om emoeonell bearbetning i grupp, så kan den inte sägas vara baserad på det aktuella kunskapsläget och internaeonell konsensus om vad som anses vara ickeskadliga principer.
Socialt stöd i grupp avlastningssamtal Möjliga posi+va effekter: Stöd från inkännande ledare Genom ae lugna varandra Förstärker socialt stöd i gruppen UnderläEar behovsinventering för enskilda och för gruppen Understödjer posi&va, generella bemästringsstrategier UnderläEar bemästring av skuld och skam emer eventuella &llkortakommanden eller misslyckanden under insatsen UnderläEar formandet av en beräeelse om händelsen SOS underlag från experter, 2008; Halpern et al. 2009)
Gruppmöten AGer Ac+on Review AAR SyMe ae göra utvärdering av insats Vad fungerade bra? Vad fungerade mindre bra? Vad kan vi lära &ll nästa gång? Combat and Opera+onal Stress First Aid (COSFA) Nash et al 2013 Firefighters First Stress Aid (FSA) (Första hjälpen vid stress FHS)Watson et al 2013 Kon&nuerlig koll av medarbetare Kamratstödjare Vid behov remieera &ll företagshälsovård eller dylikt Stresskon&nuum
STUBBE Per-Olof Michel 2011 Stöd Psykologisk första hjälpen Förmåga &ll psykisk återhämtning Uppföljning Utse kontaktperson Proak&v kontakt Bedömning Screening; 1, 3, 12 mån Värdera behandlingsbehov Behandling Evidensbaserad Traumafokuserad
Evidensbaserad behandling EMDR KBT TR SSRI-preparat Barn; framgångsrika studier med Tetris!
Sammanfattning med utgångspunkt för Ensamkommande Nlyktingbarn Hur såg familjelivet ut? Vad avgjorde ae man valde ae skicka iväg sie barn? Hur såg flyktvägen ut? Hur såg moeagandet i Sverige ut? Asylprocessens olika steg? Adekvata reak&oner? Psykiatri / Omvårdnad?
Bra länkar /material Rädda barnen Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (KcKP) Svenska psykotrauma föreningen (SPTF) Sveriges Ensamkommande Förening SEF FORTE Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd Linköpings Universitet / Nyanlända barn och den svenska mo-agningsstrukturen Barnombudsmannen Barn på flykt 2016 Barn och ungdomspsyk. Skåne Regionalt vårdprogram traumarelaterade &llstånd Avhandling Soorej Puthoopparannbil Uppsala Univ. Life in immigra*on Deten*on Centers: An explora&on of health of immigrant detainees in Sweden and three other EU member states
Take-home-message Aktuella guidelines u&från modern kristeori För &diga interven&oner kan skada återhämtningen AE prata om händelsen kräver kunskap om individuella faktorer. Samtalet är inte en första åtgärd Psykologisk Första Hjälpen/Första Hjälpen vid Stress Få personer är i behov av professionellt stöd De som är i behov av professionellt stöd bör ges bästa &llgängliga behandling vilket idag är KBT, EMDR Kunskap om trauma är föränderligt vilket betyder ae yrkespersoner har skyldighet ae hålla sig uppdaterade
Boken är här! Sara Hedrenius Sara Johansson Röda Korset
Psychological First Aid APP University of minesota
Fler Appar på väg! SAM Smart Assessment on Your Mobile Support coach( Miranda Olff) På svenska under 2016 PTSD Coach Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri
Förlorad barndom, återvunnit liv Ingrid Lomfors 1996 Avhandling
Tack för uppmärksamheten! Chris&na.fischler@gmail.com Chris&na Fischler Psyklogi AB 070-686 9190