Introduktion, Epidemiologi, Diagnostik, Somatisk samsjuklighet Hanne Tønnesen, dr med vet Professor, Health Sciences, LU & Överläkare, BCM, Psykiatri Skåne
I dag kommer vi att gå igenom följande delar av Målbeskrivningen ta alkoholanamnes och diagnostisera alkoholmissbruk och alkoholberoende bedöma risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer redogöra för och diskutera alkoholbruk, riskbruk, missbruk och beroende samt dessas epidemiologi redogöra översiktligt för alkoholpreventivt arbete och dess effekter redogöra för och diskutera översiktligt somatiska komplikationer
Föreläsningens innehåll Introduktion till Beroendelära Alkohol, narkotika, tablettberoende, riskbruk alkohol Epidemiologi Övergripande diagnostik och anamnes PAUS Lab-diagnostik Risk vid olika alkoholkoncentrationer Somatisk samsjuklighet Alkoholpreventivt arbete
Introduktion till beroendelära
Alla kliniker kommer att möta beroendepatienter P Somatik Beroende är en komplex sjukdom, som kräver multidisciplinärt samarbete för att lyckats
Övergripande mål Värderingsförmåga & förhållningssätt bemöta patienter och anhöriga på ett professionellt sätt analysera och resonera kring etiska frågeställningar vid beroendesjukdomar självständigt ta ansvar för sin egen utbildning inom beroendelära
Introduktion: Beroendelära Föreläsningar Med hänvisning till målbeskrivningen Seminarier Fokus på de viktigaste / svåraste elementen i målbeskrivningen Praktisk tjänstgöring Professionellt bemötande av beroendepatienter Portfolio
Definitioner ICD-10: WHO diagnossystem International statistical Classification of Diseases and related health problems 1992, reviderad 2007/2008 ICD-11 ca. 2015 DSM-IV: Am Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1994, reviderad 2000 DSM-V ca. 2013
Beroende: samma kriterier för olika substanser ICD-10: F1x, där x är 1. Alkohol 2. Cannabinoider 3. Lugnande + sömnmedel 4. Kokain 5. Övriga stimulantia, t ex amfetamin + extacy 6. Hallucinogener, t ex LSD, svampar 7. Tobak / nikotin 8. Flyktiga lösningsmedel 9. Kombination + andra droger
Andra typer beroende Spelberoende Doping Etcetera Finns en gräns? Chokolad?
Beroende Beroende definieras av WHO och finns som diagnos i ICD-10 Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan / tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska)
Missbruk Missbruk definieras inte av WHO Långvarig överkonsumtion Skadligt bruk DSM-IV definition Skadligt bruk (diagnos i ICD-10) Fortsatt användning trots skadliga hälsoeffekter: Fysiskt Psykiskt
Missbruk DSM-IV definition: minst 1 kriterie under 12 månadsperiod 1. Upprepad användning som leder till misslyckande att fullfölja förpliktelser 2. Upprepad användning i riskfyllda situationer 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet 4. Fortsatt användning trots återkommande problem
Riskbruk, Alkohol Riskbruk finns inte i ICD-10 Bruk över en fastsatt gräns: 14 standardglas för män (5/tillfälle) 9 för kvinnor (4/tillfälle) Specifika grupper bör undvika bruk gravida och barn patienter med leversjukdom, pancreatitis mv oavsett orsak
Standardglas Ca. 12 gram ethanol Ett glas vin (12-15 cl) En flaska starköl (33 cl) En mindra flaska stark starköl (25 cl) Ett stort glas folköl (50 cl) Ett litet glas starkvin (6-8 cl) Ett snappsglas (4 cl)
Beräkningar Gram ethanol = volym (ml) x % x 0,79 OBS: % i vin har ökat de senaste åren från ca. 10-11% till 13-14% 15 cl: från 12-16 gram Vinglas har också ökat i storlek
WHO rekommendation Personnivå Max 20 g ethanol per dag Max 5 dagar i veckan Noll för barn och unga vuxna Populationsnivå Max 5 liter ethanol om året per person SE: 9 liter om året per person > 15 år DK: 11 liter om året per person > 15 år
Alkoholproblem 1/3 riskerar alkoholproblem vid följande konsumtion > 4 standardglas/dag för män och 3 för kvinnor > 14 glas resp. 7/vecka > 14x52 = 724 glas/år resp. 7x52 = 364 glas/år Dawson: ACER 2005
Varför dricker vissa individer mer alkohol än andra? Förväntningar Individuationsproblem Psykologiska mekanismer Ångest- och streeereducering Förstärkningseffekt Personlighetsavvikelser Interpersonell påverkan Mediepåverkan
Hur utvecklas ett beroende? Flera orsaker: Substansinducerad belöning Ökat dopamin Re-inforcement (positiv) Över tid ändrad effekt av substansen Tolerans (desensitiering) Abstinens Re-inforcement (negativ)
Från missbruk till beroende P Miljö Riskfaktorer & Skyddsfaktorer
Epidemiologi
Bruk i Sverige Alkohol Ca. 9,0 miljoner svenskar har inga alkoholproblem Ca. 0,8 miljoner har riskbeteende Ca. 0,33 miljoner är beroende
Bruk i Sverige Upplysningar om droger är mer osäkra 80-200 000 missbrukare av anxiolytika Kanske det samma för analgetika? 30 000 problematisk användning av narkotika
Alkoholkonsumtionen 1996-97 och 2004-05 Bruket har ökat bland såväl kvinnor som män Andel kvinnor och män med högt bruk har ökat med 3% Allt färre rapporterade låg eller ingen konsumtion
Alkoholbruk 1996-7 & 2004-5 100% Kvinnor 8 Män 15 80% Hög konsumtion 60% Medelkonsumtion Låg konsumtion 40% Ingen konsumtion ( nykterister ) 20% 0%
Bruk i Sverige Alkoholbruket har minskat med 1 liter på 5 år 2009: 9 liter om året per person > 15 år 2004: 10 liter om året per person > 15 år
Förekomst i Sverige Registrerad Systembolaget (63% av alk), Restauranger och butiker: folköl (16%) Läkare (medicin) Oregistrerad resandeinförsel Illegal Hemtillverkad / laboratorietillverkad Smuggling Internethandel
Registrerad försäljning av alkohol 7,3 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre under 2010 Den ligger på en hög nivå historiskt sett Senast den låg på liknande nivåer var under slutet av 1970-talet
Övergripande diagnostik
Beroende Alkohol Beroende definieras av WHO och finns som diagnos i ICD-10 Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan/tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska)
Stärkt längtan/tvång (sug) Sug, begär (craving) I vissa situationer (eller det mesta av tiden) är det sug efter substansen Varaktigt stresstillstånd, som dämpas vid bruk av substansen Varaktig önskan eller misslyckade försök att minska intaget
Kontrollförlust Har egentligen tänkt sluta, men inte kunnat Använt mer än avsett, önskat eller planerat
Fortsatt bruk trots skadlig effekt Har fortsatt substansbruk trots medvetande om att t.ex. levern blivit sämre, att man fått psykiska problem, t.ex. ångest, oro, etc.
Prioritering högre än förpliktelser Tilltagande ointresse av andra saker pga. substansen Försumning av olika aktiviteter och förpliktelser i det sociala livet, på arbetet eller i fritiden
Toleransökning Behöver dricka mer för att uppnå samma effekt som tidigare Tål högre och högre doser utan att känna sig påverkad
Abstinenssymptom (fysiska) Utveckling av symptom efter att ha slutat att använda substansen T.ex. sömnbesvär, nervositet, oro, svettningar, hjärtklappning, upplevelse av något som inte finns, kramper etc. Abstinenssymptomet klingar av vid intag av substansen
Beroende DSM-IV: Minst 3 av 7 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Som ICD-10 (1-6) + Mycket tid åt substansen eller återhämtning
Mycket tid åt substansen eller återhämtning (DSM) Det har funnits tillfällen då man nästan bara ägnat sig åt drickande eller för att återhämta sig efter en period
ICD-diagnoser: Alkohol Intoxikation F10.0 Skadligt bruk (missbruk) F10.1 Beroende F10.2 Abstinens F10.3
Anamnes
Klinisk vardag Alkoholanamnes i journalen? Många har ett riskbruk Bara (en liten del av) de svåraste beroendepatienterna hänvisas till behandling Vad händer med resten?
Tr yl l espej l et
Tr yl l espej l et
Alkoholfrågor Olika behov vid olika diagnoser Riskbruk Mängd per dag eller per vecka Missbruk och skadligt bruk Symptomen Beroende Symptombild (syndrom)
Volym per dag eller vecka Time line follow back När drack du alkohol senast? Hur mycket blev det? När drack du alkohol dessförinnan? Hur mycket? Etc. Få en bild av volym och mönster den senaste veckan, eventuellt månad och då: Är detta vad du brukar dricka i veckan / månaden (under de senaste 3 månaderna)? Testa det med din kollega 5 min!
AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test AUDIT C De tre första frågorna i AUDIT brukas till att identifiera riskbruk Fullständig AUDIT 10 FRÅGOR
AUDIT C (0-4 p/fråga = 0-12) Fokus på Riskbruk: Hur ofta har du under senaste året druckit någon form av alkohol? Hur många glas alkohol dricker du under en typisk dag när du dricker? Hur ofta dricker du 4 om du är KVINNA eller 5 om du är MAN glas alkohol eller mer vid ett och samma tillfälle? Testa det med din kollega 5 min!
Riskbruk AUDIT C > 5 poäng för män > 4 poäng för kvinnor Kan inte användas till att skilja mellan riskbruk, missbruk eller beroende
Fullständig AUDIT (+0 till12p mer) Fokus på beroende Hur ofta under det senaste året: Har du funnit att du inte kunnat sluta dricka alkohol, när du väl börjat? Har du låtit bli att göra det du skulle gjort därför att du drack alkohol? Har du behövt inta alkohol på morgonen för att komma igång efter att ha druckit för mycket alkohol dagen före?
Fullständig AUDIT (+0 till16p mer) Fokus på alkoholrelaterade skador Hur ofta under det senaste året har du haft skuldkänslor eller varit ångerfull efter att ha druckit alkohol? Hur ofta under det senaste året har det varit omöjligt för dig att komma ihåg vad som hände kvällen innan därför att du druckit alkohol? Har du eller någon annan blivit skadad som ett resultat av ditt drickande? Har någon släktning, vän, läkare eller någon annan inom sjukvården varit oroad över ditt drickande eller föreslagit att du bör minska konsumtionen?
AUDIT Poäng Förslag till intervention: 0-7 Information 8-15 Kort rådgivning 16-19 Kort rådgivning + uppföljning 20-40 Fördjupad diagnostik och behandling + ev. remiss till specialist
CAGE (0-4 poäng) Cut down Har du känt att du borde dra ned på ditt drickande? Annoyed Har du blivit irriterad när andra har kritiserat dina alkoholvanor? Guilty Har du känt dig illa till mods eller haft skuldkänslor för ditt drickande? Eye-opener Har du druckit tidigt på dagen för att lugna nerverna eller bota en baksmälla?
CAGE Poäng 2 poäng bör föranleda fördjupad anamnes Snabbt gjort, men ingen info om volym eller binge drinking
Beroende Minst 3 av 6 symptom i den senaste 12-månadsperioden: Stärkt längtan/tvång (sug) Kontrollförlust Fortsatt bruk trots skadlig effekt Prioritering högre än förpliktelser /aktiviteter Toleransökning Abstinenssymptom (fysiska)
Lab-diagnostik
Bakgrund Självrapportering av alkoholvanor är i många fall otillförlitlig Det finns behov för mer objektiva mått på alkoholkonsumtion Dessa krav uppfylls av biokemiska markörer Blod, Urin, Utandningsluft, Hår mfl.
Biokemiska alkoholmarkörer Förändringar eller produkter i kroppens celler eller organ från toxisk verkan av alkohol: Information om alkoholmissbruk Intensitet av alkoholkonsumtion Hur länge missbruk pågått Det finns ingen perfekt universalmarkör Ofta behövs flera olika markörer för att få en hel bild av ett missbruk
Den perfekta alkoholmarkören Sett från labbet 100% sensitivitet (förmågan att identifiera alla individer med överkonsumtion) 100% specificitet (förmågan att fria alla individer utan överkomsumtion) Sett från kliniken 100% positivt prediktivt värde (positiva resultat visar alltid på överkomsumtion) 100% negativt prediktivt värde (negativa resultat visar aldrig på överkomsumtion)
Tid för upptäckt månader 1 månad veckor 1 vecka 2 dagar 1 dag timmar (Anders Helander, KI)
Blood/Breath-Ethanol Conc Alkohol absorberas snabbt från ventrikel och tarm till blodet samtidig förtäring av mat fördröjer absorptionen Alkohol elimineras huvudsakligen genom metabolism i levern mindre mängder utsöndras oförändrade via njurar och utandningsluften en normal person kan metabolisera ca 5-7 g etanol per timme = ½ glas www.lj.se/medicinskdiagnostik
Blood/Breath-Ethanol Conc Visar på alkoholintag över kort tid Det enda test som används som direkt bevis i en rättssak (andra test indicier) Rattfylleri enligt lagen o > 0,2 promille i blodet = 4,3 mmol/l = ca 1 glas = 0,1 mg/l i utandningsluften Omvandling av olika enheter: o promille x 21,71 = mmol/l o mmol/l x 0,047 = promille www.lj.se/medicinskdiagnostik
U-EtG = Ethyl-glucoronide Special-test Direkt metabolit av etanol och utsöndras i urinen och andra kroppsvätskor Utsöndras långsammare än alkohol och når sin topp ca 2,5 timmar senare än alkoholen T½: 2-3 timmar Dvs. dosberoende och kan påvisas i urinen upp till ett par dagar efter stort alkoholintag www.lj.se/medicinskdiagnostik
B-PEth = Fosfatidyl-etanol Abnorm fosfolipid som bildas i cellmembraner endast i närvaro av alkohol, ansamlas i röda blodkroppar PEth förekommer normalt inte i blodet. Minst en veckas regelbunden överkonsumtion ger förhöjda värden Enstaka berusningar ger ingen förhöjning T½: 4 dagar PEth kan mätas upp till 4 veckor efter avhållsamhet Sensitivitet + specificitet >90% S. Aradottir; G. Asanovska et al. Alcohol Alcohol 2006
S-CDT = Kolhydratfattigt transferrin Alkohol stör syntesen av transferrin, som saknar flera av kolhydratkomponenterna i molekylen Transferrin: glykoprotein, syntetiseras i levern, transporterar järn i blodet Minst två veckor med ca. 60 g etanol/dag 1 flaska vin, 3 starköl eller 20 g starksprit om dagen T½: 10-14 dagar Förhöjt CDT-värde upp till 3-5 veckor efter avhållsamhet Sensitivitet 82% och specificitet 97% Falskt högt värde vid CDG congenital disorders of glykolysation (sällsynt förekommande genetisk variant) CDT accepteras av Vägverket som kontroll av missbruk vid olika körkortsärenden B.Hock et al. Addiction
S-GGT = Gamma-glutamyltransferas Vid levercellskada läcker enzymer till blodet Måttlig sensitivitet och specificitet En väl inarbetad alkoholmarkör Påverkas av många andra faktorer än alkohol För att uppnå förhöjt GT krävs långvarig och hög alkoholkonsumtion T½: 2-3 veckor B.Hock et al. Addiction
B-MCV = medelcell volym Toxisk påverkan på benmärgen som ger en förhöjd volym av röda blodkroppar Mindre konkav diskusform Påverkas av många andra faktorer än alkohol T½: flera månader Ett förhöjt MCV normaliseras mycket långsamt Kan jämföras med turn-over av röda blodkroppar Sensitiviteten: 30-50%, specificitet: ca 89 % J.P.Bergström, A.Helander: Alcohol Alcohol 2008
Tid för upptäckt månader 1 månad veckor 1 vecka 2 dagar 1 dag timmar (Anders Helander, KI)
Egenskaper hos alkoholmarkörer Påverkas av CDT GGT BAC Leversjukdom + + + Dehydrering /rehydrering + + + Blodtransfusion + + + Intag som behövs för positivt testresultat > 5 glas dgl i 2 veckor Okänt > ½-1 glas per timma (Hanne Tønnesen, Dan Med Bull 2003)
Alkoholmarkörer Bör inte stå alena Brukas som supplement Brukas också till att följa upp under behandling
Risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer
Berusningsgrad (promille) 0,2 värme, avslappning,sänkt koordination 0,5 upprymdhed, sämre koncentration 0,8 högljuddhet, försämrad hörsel & syn 1,0 sluddrigare tal, ataxi, svårighet att gå 1,5 påverkad balans, gråt och aggression 2,0 står inte utan stöd, dubbelseende 3,0 kognitiv utslagning, sedation, sömn 4,0 medvetslös, resp. depression, livshot
Variation Individuella skillnader Barn till alkoholmissbrukande föräldrar har ökad omsättning Omsättningen ökas ofta vid ökad förbrukning Berusningsgrad varierar med toleransutveckling Könsskillnader Kvinnor har relativt mindre andel vatten Mer känsliga för organtoxiska effekter (snabbare hjärnatrofi) Asiatiska genetiska skillnader Aldehyd-dehydrogenas, motsvarer effekten av disulfiram Reducerar beroenderisken
Somatisk samsjuklighet
Relativ risk för död 2 1,5 M: 276.802 K: 85.709 1 0,5 0 0 <1 1 2 >2,5 4 5 >6 Bofotta 1990 Fuchs 1995
Mortalitet: Relativ risk Naturlig död 3 gånger ökad Trafikolyckor 3 Fallolyckor 10 Dråp 10 Självmord 12 Förgiftningar 25
VIP-projekt: pilot 1 2 3 4 5 6 7 Rökning X X X X X Kostrådgivning X X X X X Fysisk aktivitet X X X X X Hjärt-kärl X X Lunga X X Diabetes X Lever X X X X
De flesta alkoholskador upphör / avtar vid uppehåll med alkoholintag
Immunsystemet Avser nästan alla Stum skada: I synnerhet det cellulära försvaret - antal - funktion - utveckling Kliniskt: Upphör: Infektioner ½ - 2 mån.
Immunsystemet Tröskelvärde: inte känt Direktpåverkan: toxicitet Indirekt: malnutrition hepatisk dysfunktion
Immunförsvar och avhållsamhet fördröjd överkänslighet 80 60 40 20 (mm 2 ) alk-1 alk-2 kontr Alkoholgrupper: Ingen skillnad mellan de två alkoholgrupperna Signifikant förbättring efter 2 veckors stopp Efter 8-9 veckor sv.t. kontrollgruppen 0 0 3 6 9(veckor) Tönnesen H et al 2009
Infektioner Pneumoni ( 5 gånger ökad) Tuberkulos (10 ) Divertikulitis ( 2 )
Cancer Risken är generellt fördubblad Alk-associerad cancer: munhåla svalg lungor luftstrupe och övre magsäck lever/bukspottkörtel urinblåsa/njurar, prostata, livmoderhals
Cirrhosis hepatis 8% vid sektion: >125g alk i > 5 år, 30% är döda innan 2 år Fettlever alk. hepatitis cirrhosis: ascites + varicer + proteinbrist + blödningstendens Behandling: sklerosering, vattendrivande/ tappning, K-vitamin Avhållsamhet: delvis förbättring Dödsorsak: coma hepaticum, blödning
Centrala nervsystemet Atrofi: epilepsi, demens, W-K syndrom Abstinenser: delirium tremens Hemorrhagia cerebri (hjärnblödning) Behandling: antiepileptika, b-vitamin, benzo - barbiturat, op - antihypertensiva Avhållsamhet: delvis förbättring
Perifera nervsystemet Atrofi: demyelinisering polyneuropati Behandling: Thiamin Avhållsamhet: delvis förbättring
Cor Cardiomyopati: förstorad ventrikel Hypertension Arytmier Behandling: hjärtmedicin Avhållsamhet: normalisering efter 1-3 mån
Hormoner Könshormoner: reduktion, störningar, dysfertilitet Stresshormoner: ökning Insulin / tillväxthormon: reduktion Avhållsamhet: delvis förbättring Fetalt alkoholsyndrom
Sammanhang: Alk & kompl > 30 observationsstudier Alkohol ökar postop komplikationer 3-4 gånger: Infektioner, hjärt/lungproblem, blödning Sårkomplikationer utgör ca. 50% Tønnesen H: Br J Anaesth 2009
Pato-fysiologi Nedsatt immunkapacitet Subklinisk hjärtfunktion Hemostatisk obalans Nedsatt sårläkning Nedsatt bentillväxt Muskelatrofi Homeostatisk försening Ökad stressrespons H Tønnesen Br J Anaesth 2009
Sårläkning 4 3 * 2 1 0 total protein hydroxy-prolin LN Jørgensen et al: Clin Health Promot 2012
Myopati 60 * 40 20 * 0 hist myopati (%) muskel-styrke (kg) Urbano-Marquez: N Engl J Med 1987
Bentillväxt osteoblast bildning (mm 3 /mm 2 /dag x 10-6 ) 90 60 30 * 0 Lindholm: J Clin Endocrin Metab 1991
Reversibla organskador Hemostas < 1 v. Stressrespons 1-7 v. Immunfunktion ½-2 mån. Hjärtfunktion 1-3 mån. Sårläkning 2 mån. Bentillväxt < 6 mån. HTø 2003
Alkoholpreventivt arbete
Prevention versus behandling Förebyggande är bättre och billligare än behandling MEN Ofta är vi tvungna att göra båda delarna
Syfte Syftet är Att förebygga eller begränsa problem Genom att eliminera eller reducera orsakerna Risk- och Skyddsfaktorer Individ: Biologi/genitik och psyke Nätverk: Familjen, kamratgruppen, skolan, närmiljön Samhälle: Lagar och regler, tillsyn, påverkan av normer och attityder
Primära Insatser Undvika bruk/riskbruk och öka åldern vid debut Generell politik: beskattning och begränsad tillgänglighet, legalitet, riktlinjer för bruk på skolan och arbetsplats, ungdoms- och restaurangprogram Sekundära Reducera risk- /missbruk och undvika beroende Generell politik + självhjälpsprogram, sjukvård (BI) Tertiära Undvika återfall, försämring och komplikationer Behandlingsprogram i sjukvård och socialtjänsten
Omfång Primär Ca. 9,0 miljoner svenskar har inga alkoholproblem Sekundär Ca. 0,8 miljoner har riskbeteende Tertiär Ca. 0,3 miljoner är beroende
Alkoholprevention riktad mot olika grupper Universell nivå Allmänna insatser riktade till de flesta Selektiv nivå (opportunistisk) Utsatta riskgrupper Indikerad nivå Individer med problembeteende
Föreläsningens innehåll Introduktion till Beroendelära Alkohol, narkotika, tablettberoende, riskbruk alkohol Epidemiologi, Övergripande diagnostik och anamnes PAUS Lab-diagnostik Risk vid olika alkoholkoncentrationer Somatisk samsjuklighet Alkoholpreventivt arbete
Målbeskrivning: i dag har vi varit genom dessa områden ta alkoholanamnes och diagnostisera alkoholmissbruk och alkoholberoende bedöma risk vid olika alkoholkoncentrationsnivåer redogöra för och diskutera alkoholbruk, riskbruk, missbruk och beroende samt dessas epidemiologi redogöra översiktligt för alkoholpreventivt arbete och dess effekter redogöra för och diskutera översiktligt somatiska komplikationer