Delexamination 1 Kortsvarsfrågor 2015-03-03 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.00 Skrivningsnummer:. Lycka till! 1
Fråga 1 Du jobbar som underläkare på AVA. Under ronden beslutar överläkaren att man skall göra en CT buk med kontrast på en av dina patienter. När du sitter och skriver röntgenremissen funderar du över risken för kontrastnefropati. (A) Nämn 3 riskfaktorer för att utveckla kontrastnefropati som du kan få fram genom anamnes, klinisk undersökning eller vanliga labprover! (2p) (B) Hos en patient som är predisponerad för kontrastnefropati, vilken är den viktigaste förebyggande åtgärden? (1p) Fråga 2 Du har ditt första vikariat på vårdcentralen i Riksby. Din nästa patient är en kvinna med nydebuterad hypertoni. Vilket av följande läkemedel är inte ett förstahandsval vid behandling av okomplicerad hypertoni (enligt kloka listan)? Ringa in rätt svar (1p) ACE- hämmare Betablockerare Calciumantagonist Tiaziddiuretika 2
Fråga 3 Du blir som hjärtkonsult kallad till klinfys där du träffar en 70-årig man som remitterats via husläkare och var planerad för arbetsprov i dag. Du får fram följande anamnes och status: Bakgrund: Icke rökare, CABG 2005, PCI 2013. Paroxysmalt förmaksflimmer. Medicinerar med Enalapril, metoprolol, atorvastatin och Waran. Aktuellt:Har varit fri från kärlkrampsbesvär sedan senaste PCI för 2 år sedan. Nu nytillkomna besvär sedan 3 veckor i form av tryckande lätt smärta till vänster i bröstet med utstrålning i vänster arm som kommer i samband med fysisk ansträngning. Släpper direkt vid vila. Besvären dyker regelbundet upp i samband med promenader, t ex promenad i uppförsbacke eller gång i trappor. Status: Allmäntillstånd: Gott, opåverkat. Något överviktig. Hjärta Oregelbunden rytm 70 slag per minut, normala toner. Inga biljud. BT: 140/80. Lungor: Vesikulärt andningsljud, inga biljud. EKG: Inkomplett högersidigt skänkelblock och T-negativiseringanterolateralt som vid tidigare EKG. (A) Hur bedömer du patientens tillstånd? Varför tillkallar läkare på klinfys dig som hjärtkonsulti stället för att utföra arbetsprovet? (2p) (B) Hur vill du handlägga patienten? Ringa in det eller de alternativ som är rätt! (1p) A. Lägga till långverkande nitroglycerin och ASA och följa upp patienten på hjärtmottagningen. B. Skicka patienten på akut DT kranskärl för att se om det finns nytillkomna stenoser. C. Ta akut troponin som får vägleda fortsatt handläggning. D. Lägga in patienten akut på hjärtklinik för halvakut coronarangio med PCI-beredskap. E. Be klinfys att istället utföra ett akut stress-eko för att bättre kunna bedöma ischemi och viabilitet Fråga 4 Intoxikationer är vanliga vid akutlarm på akutmottagningen. I en del fall finns antidot tillgänglig. Vilken antidot kan man ge vid följande förgiftningar? (3p) (A) Paracetamol --------------------------------------------------------------------------------------------------------- (B) Opiater -------------------------------------------------------------------------------------------------------- (C) Bensodiazepiner --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Fråga 5 Tolka blodgasen (1p): ph 7,33 pco2: 7,04 po2: 5,28 BE: 0,8 Fråga 6 En tidigare frisk kvinna söker akutmottagningen för trötthet, viktnedgång och aptitlöshet under senaste halvåret. I samband med nylig maginfluensa försämrad med buksmärta och yrsel. Blodtrycket är 80/50 och pulsen 115 slag/min. Temp är 38,6 grader. I status noteras nedsatt hudturgor och viss ökad pigmentering. (A) Utöver rutinprover, vilket laboratorieprov vill du ta akut? (1p) (B) Vilken/Vilka behandling/ar vill du ge akut? (1p) Fråga 7 Inom akutsjukvården är CPAP behandling en vanlig åtgärd. (A) Vad står förkortningen CPAP för? (1p) ---- (B) Nämn 3 vanliga indikationer (diagnoser) för CPAP behandling inom akutvården! (1p) 4
Fråga 8 Du jobbar på akutmottagningen. Din nästa patient är Sven, en 54 årig tidigare frisk man. För tre veckor sedan opererade han en komplicerad fotledsfraktur. Under senaste veckan har Sven upplevt att konditionen är sämre och han känner sig andfådd vid minsta ansträngning. Nu på morgonen svimmade han då han gick på toaletten. Blodtrycket vid inkomst är 100/60, pulsen är 123 slag/min och oregelbunden. Syresättningen är 91 %. Dela av EKG enligt nedan. 25mm/s (A) Vilken hjärtrytm visar EKGet? (1p) ---- (B) Vilken underliggande sjukdom måste i första hand misstänkas i det här fallet? (1p) ---- (C) Vilken utredning vill du göra på akutmottagningen för att utesluta/bekräfta din diagnosmisstanke? Motivera! (1p) --- ---- Fråga 9 Du jobbar på akutmottagningen. Din nästa patient är Amir, en 43 årig man som behandlas med cellgifter på hematologkliniken på grund av ett nonhodgkin lymfom. Under eftermiddagen har Amir utvecklat en feber, 39,1 grader på akutmottagningen. I övrigt mår han relativt bra, ingen frossa eller fokalsymptom. Amir har ett blodtryck på 120/70 och en puls på 85 slag/min. Syresättningen är 98 % och andningsfrekvensen normal. (A) Vilket tillstånd måste du överväga? (1p) ------ (C) Hur vill du handlägga patienten på akutmottagningen? (2p) 5
Fråga 10 Du rondar en 75-årig kvinna som blev inlagd igår kväll på strokeavdelningen. Inskrivninganteckning Tid/nuv.sjukdomar: Höftplastik höger samt vänster, för övrigt frisk. Inga läkemedel. Aktuellt: Sedan två dygn tillbaka märkt sluddrigt tal samt hängande mungipa höger. Hon har också haft svårt att skriva med hö arm.. Status: Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. GCS 15. Sat: 98 %. BT: 202/93 mmhg. Hjärta: RR, 77/minut. Lungor: Vesikulärt andningsljud utan biljud. Neurologiskt status: Pupiller reagerar på direkt och indirekt ljus. Normal ögonmotorik. Central facialispares höger. Nedsatt sensibilitet för beröring på höger nedre ansiktshalva. Nedsatt sensorik för beröring på höger arm och ben. Normal grov kraft i alla extremiteter. Finger-näs normalt. Babinski saknas. DT hjärna: Ingen intrakraniell blödning. Knappt 2 cm stor lågattenuerande förändring inom corona radiata på vänster sida. I första hand utseende som vid subakut ej dygnsfärsk infarkt. EKG: Normal sinusrytm. Bedömning: 75-årig kvinna, tidigare frisk, som inkommer med högersidiga symptom sedan 3 dygn tillbaka. Bedöms som stroke och läggs in för utredning och optimering av riskfaktorer. Provsvar: Hb: 152g/L, trombocyter 252x10 9 /L, CRP<1 mg/l, kreatinin: 58mikromol/L, LDL: 6,6mmol/L, HbA1C: 36mmol/mol. Enligt sjuksköterska mår patienten bra idag och har fortfarande 3 poäng i NIHSS. (A)Vilka ytterligare undersökningar beställer du som del av utredningen? Motivera (2p) - - - (B)Vilka läkemedel (läkemedelsgrupper) överväger du att sätta in? 2p - - 6
Fråga 11 Du jobbar på akutmottagningen och din nästa patient är Bengt, en 68 årig diabetiker. Sedan ett dygn har han utvecklat feber och ett svullet, värmeökat och rodnat högerknä. Allmänna blodprover är redan tagna och skickade till lab. Hur vill du vidare handlägga fallet på akutmottagningen? Motivera!(2p) Fråga 12 48-årig man remitteras till dig på hjärtmottagningen från husläkare pga. nyupptäckt hjärtsvikt. Bakgrund: Ensamboende, icke rökare, arbetar på kontor. Behandlas för högt blodtryck med amlodipin sedan flera år som enda medicinering. Aktuellt: Tilltagande andfåddhet sedan minst ett halvår. Blir nu påtagligt andfådd bara av att promenera även om han inte går speciellt fort. Inte haft bröstsmärta. Ingen andfåddhet i vila eller liggande. Utredd via husläkare där hjärt-eko visar lätt dilaterad vänsterkammare med generellt nedsatt rörlighet. EF: 35%. Inga signifikanta klaffvitier. Status: Opåv i vila. Inga ödem. Hjärta: Rgb rytm 80/min. Normala toner, inga blåsljud. BT: 140/80. Lungor: ingen dämpning, vesiculärt andningsljud, inga rassel. (A) Nämn två orsaker till patientens hjärtsvikt som i första hand bör övervägas. (1p) (B) Vilka av nedanstående läkemedel är indicerade med tanke på patientens hjärtsvikt? (3p) Markera för varje preparat om det är indicerat, och ange principen för dosering genom att välja lämpligt alternativ av följande: 1 Nej. Ej lämpligt vid hjärtsvikt. 2 Ja. Kan behövas, men skall användas i lägsta möjliga dos. 3 Ja. Skall ges i fix dos. 4 Ja. Starta med låg dos och öka till måldos. Markera lämplig siffra 1-4: Furosemid (loop-diureticum) Enalapril (ACE-hämmare) Amlodipin (kalciumflödeshämmare) Metoprolol (betablockerare) Spironolakton (aldosteronhämmare) 7
Fråga 13 Du blir tillkallad som medicinjour att ta emot ett larm. Enligt ambulansrapport: 82 årig man med Waran-behandlat förmaksflimmer och hypertoni. Personalen på boendet upptäckte hö sidig pares imorse. Oklar debuttid dock mådde patienten som vanligt igår kväll. Du undersöker patienten strukturerat enligt ABCDE-algoritm. A: Fri luftväg, B: Sat: 97% med 2l syrgas på grimma, AF: 16, lungor auskulteras med vesikulärt andningsljud. C: BT: 240/100mmHg, hjärta auskuteras med oregelbunden rytm med frekvens runt 100/minut. D: Kan säga bara jag och nej. Kan inte röra hö arm och hö ben från underlaget. Normal motorik vä arm och vä ben. Babinski positiv hö. Blodsocker: 5,6 mmol/l Du bestämmer dig för att genast genomföra en DT hjärna och följer med patienten till röntgen för att se bilder omedelbart. (A) Vad misstänker du att patient har drabbats av, och varför? (1p) (B) Vilka åtgärder tänker du som nästa steg i handläggningen? (2p) 8
Fråga 14 59-årig kvinna som kommer på planerat återbesök till dig på hjärtmottagningen. Bakgrund: F.d. rökare. Behandlas för hypertoni med ACE-hämmare i liten dos som enda medicinering. Aktuellt: Debut för tre månader sedan med tryckande obehag mellan skulderbladen i samband med kraftig promenad i uppförsbacke. Besvären återkom några gånger i rad varför patienten sökte husläkare som remitterade in patienten. Vårdades då inneliggande 1 dygn. Hjärtövervakning visade inga tecken på ischemi och troponinvärden var normala. Arbetsprov på avdelningen visade god arbetsförmåga, ingen bröstsmärta men lätta ST-sänkningar under arbete varför det planerades för uppföljande besök efter myocardscint. Inte haft ont i bröstet sedan hon låg inne här för knappt två månader sen trots att patienten varit mycket fysiskt aktiv. Status: AT: Mycket gott. Hjärta Regelbunden rytm, 70/min. Normala toner, inga blåsljud. BT 170/100. Lungor: Vesikulärt andningsljud, inga biljud. Myocardscint: Liten reversibel perfusionsdefekt basalt inferolateralt vänster kammare (cirka 5 % av VK). Normal kammarvolym och normal EF. (A) Hur tolkar du patientens bröstsmärta? (1p) (B) Du bedömer att patienten kan behandlas polikliniskt. Hur ska patienten behandlas? Utveckla och motivera dina förslag strukturerat. (3p) (C) Vilket övrigt råd ger du till patienten? (1p) Fråga 15 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen?(1p för svar, 0p om inget svar) 9