Skrivning 1, VT Skrivtid: Nummer:... Lycka till!

1 Skrivning 1, VT 2006 2006-02-20 Skrivtid: 09.00-12.00 Nummer:... Lycka till!

2 1. 40-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan 4 år, inkommer p g a hjärtklappning och tryck bakom bröstbenet som debuterat under morgonen. Pat är opåverkad men har mycket hög puls. Hjärta: RR, takykardi, inga hörbara blåsljud. (A) Tolka EKG:t! Vilken rytm föreligger?(0,5p) (B) Hur kan du enklast återställa rytmen farmakologiskt?(0,5p) 2. Du är medicinjour på akutmottagningen och tar emot en 65-årig kvinna som inkommer på larm p g a bröstsmärta. Hon har en insulinbehandlad diabetes mellitus, är i övrigt väsentligen frisk. Sedan en vecka tillbaka noterat andfåddhet i uppförsbackar. Vaknat nu på natten med kraftig tyngdkänsla i bröstet. Inkommer med ambulans 4 timmar senare. I status noterar du: AT: ångestladdad och kallsvettig. Inga benödem. Cor: regelbunden rytm, inga biljud. Pulm: Inga rassel eller ronki. BT: 160/100 mmhg. Lab: B-glukos 10 mmol/l. Se EKG! (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen?specificiera diagnosen! (0,5p) (B) Du kontaktar bakjouren för hjälp med handläggningen. Vilka 5 läkemedel ordinerar bakjouren på plats?(1p) (C) Vilken viktig åtgärd vidtar bakjouren härnäst?(0,5p) (C)...

3 3. 50-årig man nyligen hemkommen från Thailand, inkommer till medicinakuten med 5 dagars anamnes på hög feber och produktiv hosta. Det framkommer att patienten sedan någon månad tillbaka varit tröttare än vanligt, gått ned ca 3 kg i vikt, har behov av att äta mycket salt. Nu i samband med det akuta insjuknandet även fått buksmärtor och kräkningar. I status noterar du nedsatt hudturgor, torra slemhinnor, kraftig solbränna, temp 39 grader, bltr 90/50 mmhg Lungorna auskulteras med krepitationer basalt vänster, varför du gör en lungrtg som visar infiltrat vänster bas. Snabb CRP 250, LPK 20. Rundodlingar inklusive blododling beställs. (A) Utöver pneumonin vilken annan viktig diagnos misstänker du?(0,5p) (B) Vilka två viktiga labprover beställer du i akutskedet för att bekräfta den misstänkta diagnosen?(0,5p) (C) Utöver antibiotika iv vilken annan behandling ordinerar du?(0,5p) (C).. 4. En 26-årig man uppsöker medicinakuten p g a yrsel. Har nyligen varit förkyld, men är i ö väsentligen frisk. Han beskriver en plötsligt isättande känsla av att rummet snurrar runt honom, mår illa och har kräkts. Yrseln har ingen korrelation till lägesändringar. I status noterar du perifer vänsterslående nystagmus grad II. Vilken är den mest sannolika diagnosen?(0,5p)

4 5. 30-årig normalbyggd man, inkommer till medicinakuten med 1 dygns anamnes på andnings-och lägeskorrelerad central bröstsmärta av huggkaraktär. Varit förkyld för en vecka sedan, men ej varit sjukskriven utan arbetat som vanligt. Cyklat 5 km dagligen till och från arbetet. I status noterar du en smärtpåverkad patient VAS 4, med temp 37,5 grader. Hjärta: regelbunden rytm, frekvens 100 slag/min, hörbart gnidningsljud. Bltr: 130/60 mmhg. Lungor: auskulteras u a. Se bifogat EKG! (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen?(0,5p) (B) Vilken undersökning beställer du för utredning?(0,5p) 6. En 56-årig känd etyliker inkommer till medicinakuten i mycket dåligt skick. Näringstillståndet är katastrofalt och mannen uppger att han druckit 1 liter sprit dagligen i flera veckor. Han är förvirrad och har problem att gå. Innan du sätter glukosdropp måste du ge patienten något annat intravenöst. (A) Vad då?(0,5p) (B Varför?(0,5p) 7. 25-årig kvinna som kommer med ambulans till akutmottagningen. Hon är medvetslös och har miotiska pupiller vid undersökning. Ambulanspersonal berättar att hon blev hittad utanför en pub. Patienten har aldrig förut varit på sjukhuset. Sjuksköterskan på akutmottagningen har hittat 2 tomma Stesolid-tablettkartor i patientens ficka. Ingen nackstyvhet, ingen feber, andning och cirkulation ua. Du misstänker intoxikation. Vilka behandlingar kan övervägas? Motivera.(1p)

5 8. På IVA vårdas en patient med emfysem och nu massiv pneumoni och hjärtsvikt. Du blir tillkallad i egenskap av hjärtbakjour, då patienten har stigande Troponin I-värden och EKG-förändringar tydande på akut hjärtinfarkt. Patienten är cirkulatoriskt instabil med blodtryck 80 systoliskt och hjärtfrekvens 120. Över hjärtat auskulterar du ett nytillkommet pansystoliskt högfrekvent blåsljud med PM i apex och utstrålning mot vänster axill. (A) Vad misstänker du för diagnos?(0,5p) Motivera!(0,5p) (B) Hur bekräftar du denna diagnos?(0,5) 9. 40-årig kvinna söker akut p g a plötsligt påkommen andnöd och BS. Smärtan sitter i höger thoraxhalva och framkallas av djupa andetag. Pat berättar att vänster vad har varit svullen senaste veckan. Ingen feber. I status noteras en svullen och konsistensökad vänster vad. Normalt lungstatus. (A) Vilken är den mest sannolika diagnosen?(0,5p) (B) Vilka riskfaktorer frågar du efter? Ange minst 4 riskfaktorer.(1p)..... 10. En 70-årig man söker på medicinakuten p g a kraftig smärta och svullnad i höger knä. I status noterar du temp 39 grader och ett svullet och värmeökat höger knä med hydrops. Vilken är den viktigaste diagnosen att utesluta? (1p)

6 11. Till akuten kommer en äldre herre med sin hustru. Hustrun ger en kort anamnes emedan hennes make inte ser ut att förstå vad ni pratar om. Det framkommer att patienten som har kärlkramp och waranbehandlat förmaksflimmer för 3 dagar sedan under promenad fick känningar som vid kärlkramp, tog sin Nitromex, blev blek och föll kort därefter i marken. Han slog sig illa i huvudet och i vä. axel, men var aldrig avsvimmad. Sedan igår känner hustrun inte riktigt igen sin make. Han klagar över huvudvärk, verkar fumlig i hö. hand och förstår inte vad hon säger. (A) Vad är den troligaste anledningen att patienten föll i backen? (0,5p) (B) Vilken orsak till den nytillkomna förvirringen måste uteslutas? (0,5p) (C) Vilket akut blodprov vill du ha snabbt svar på? (0,5p) (D) Vilken akut undersökning beställer du? (0,5p)...... (C).. (D).. 12. Du kallas till akutrummet. Där finner du en normalbyggd kvinna i 50-60-års ålder. Hon är medvetslös. Du ser inga tecken till yttre trauma. Hon känns inte febrig, har tämligen normal ansiktsfärg. Puls:100, BT 115/70. Du har ingen ytterligare anamnes att tillgå. Nämn 3 tänkbara orsaker till kvinnans tillstånd? 3st 1p, 2st 0,5p

7 13. Ambulansen lämnar en 79-årig kvinna på akuten. Hon har tablettbehandlad diabetes mellitus, hypertoni och kärlkramp. Ambulansen tillkallades då hon var svag i hela vänster sida. Ambulansmännen har sprutat 30 ml 30% glucos då blodsockret visade sig vara 2,0. När du tittar på patienten kan du inte finna någon svaghet BT 160/65, puls 80. B-glucos kapillärt 5,1. Du beställer lite prover och går vidare till nästa patient. Efter ett par timmar kommer sköterskan och rapporterar att kvinnan ånyo är svag i vänster arm, men är vaken. (A) Vad ber du sköterskan ta för snabbprov? (0,5p) (B) Kan du ge en förklaring på vad som kan ha hänt? (1p) 14. Du blir kallad till medicinmottagningen av en nyutexaminerad sjuksköterska. Hon berättar att hennes patient blev alldeles blek och svettig och sa att det tjöt i öronen. Sedan svimmade han innan hon var färdig. På britsen ser du en vaken yngling som tittar förvånat på er. Han undrar vad som hände och säger att han aldrig har lämnat blodprover förr, vad han kan minnas. Förklara vad som hände så att även patienten förstår. (1p)

8 15. I ett rum på akutmottagningen sitter en 53-årig man som sökt pga halsont, sjukdomskänsla och trötthet sedan ett par veckor. Han har nyligen avslutat en antibiotika kur ordinerad via husläkare. På misstanke om infektion har sjuksköterskan redan tagit prover och du tittar på dem på väg till patienten. Det är fullt på kliniken och många patienter väntar i korridoren. Du signerar provsvaren...crp 20, Hb 90, Lpk 60 och TPK 125. (A) Vilken allvarlig sjukdom misstänker du? 0,5p (B) Hur verifierar/utesluter du denna? 0,5p (C) Kan du skicka hem den här patienten? 0,5p (C).. 16. Du får en patient, en 35-årig man på remiss från vårdcentralen med frågeställning Glomerulonefrit? Annat? I remissen framkommer flertalet övre luftvägsinfektioner senaste månaderna. CRP 90. B-glucos 5,6, Hb 120, urinsticka m hematuri o proteinuri samt kreatinin 78. Du penetrerar anamnesen och det framkommer att patienten ej varit riktigt pigg på två månader. För åtta veckor sedan hade han dessutom ett svullet knä som förbättrades spontant. För sex veckor sedan var han hos privat öronläkare för att han hade värk i vä. öra. Han fick recept på en salva. Hostan har tilltagit senaste två veckorna och han känner sig allmänt slut. Orkar ingenting. Tror att han har feber. Inga symtom från urinvägarna. (A) Vad misstänker du för sjukdom 0,5p (B) Vad beställer du för specifikt prov? 0,5 Var vänlig lämna in enkät 1. Skrivningsvakten har enkäter. Tack för Din medverkan!

9 REFERENSOMRÅDEN B-SR 1-20 mm CRP < 10 mg/l B-Hb kvinnor 120-150 g/l, män 140-170 g/l B-LPK 4,0-9,0 x 10 9 /l EVF kvinnor 37-43%, män 42-50% MCH 27-32 pg Ery-MCV 76-96 fl Ery-MCHC 320-360 g/l B-TPK 150-400 x 10 9 /l B-celler: Neutrofila 1.6-8.3 x 10 9 /l Eosinofila 0.0-0.07 Basofila 0.0-0.2 Lymfocyter 0.8-5.0 Monocyter 0.1-1.1 Protrombinkomplex (P-PK) - normal nivå <1.2 INR - terapeutiskt intervall 2.1-3.0 INR P-Tromboplastintid, aktiverad partiell (APTT) < 40 sek Fibrinogen 2.1-4.2 g/l Antitrombin 0.85-1.25 E/ml Fibrin (löslig) < 15 nmol/l D-dimer < 80 mikrogram/l S-Na 135-147 mmol/l S-K 3,4-5,2 mmol/l S-Klorid 95-110 mmol/l B-standardbikarbonat 21-26 mmol/l S-Albumin 37-52 g/l S-Ca 2,20-2,60 mmol/l S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l S-Bilirubin totalt 4-22 μmol/l, konj < 4 μmol/l S-ASAT < 0,70 μkat/l S-ALAT < 0,70 μkat/l S-LD 3,9-8,0 μkat/l S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6 μkat/l S-GT < 1,0 μkat/l S-Urat kvinnor 120-340 μmol/l, män 160-450 μmol/l fb-glukos 3,0-6,0 mmol/l S-Kreatinin kvinnor < 100 μmol/l, män < 110 μmol/l S-Urea 3,0-8,0 mmol/l S-Kol <5.0 mmol/l S-HDL-kolesterol S-TG <2.0 mmol/l S-Fe 10-38 μmol/l 0,9-2,2 kvinnor 0,6-1,7 män ab-po 2 10,0-13,0 kpa Haptoglobin 0,4-2,5 g/l IgG 6,0-15,0 g/l Ery-Retikulocyter 30-105 x 10 9 U-osmolalitet 12 tim törst < 800 mosm/kg S-T4 70-150 nmol/l TSH 0,4-4,5 μu/l ab-vätejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 ph-enheter ab-basöverskott -3 - +3 mmol/l Hemoglobin A 1 C (Hb A 1 Χ) 3,5 5,5% Υρινστιχκα: Ηβ 0, προτειν 0, γρανυλοχψτεστε ρασ 0 Βλ δνινγστιδ 180 560 σ Σ Λιπασ 0,4 5,0 μkat/l S-Amylas, pancreas 0,50-1,55 μkat/l S-Kobalaminer 120-700 pmol/l Folat (Ery-Folat) 125-400 nmol/l S-CK MB < 5 μg/l S-Osmolalitet 285-300 mosm/kg Paratyreoideahormon 10-65 ng/l U-albumin < 20 mg/l S-järnbindande kapacitet (S-TIBC) 45-75 μmol/l S-Transferrin 1,9-3,30 S-Ferritin kvinnor 10-130, män 30-200 μg/l du-albumin < 30 mg/dag ab-ph 7,35-7,45pH ab-basöverskott +/-2,5 mmol/l ab-pco 2 4,6-6,1 kpa

10 Facit dugga 1, VT 2006, 2006-02-20 1. (A) SVT (0,5p) (B) Med Adenosin iv.(0,5p) 2. (A) Akut ST-höjningsinfarkt över framväggen/ STEMI/ akut hjärtinfarkt över framväggen (0,5p) (på EKG:t finns även Q-våg diafragmalt, dock ej av betydelse för aktuell symtomatologi). (B) Syrgas, morfin, nitroglycerin, ASA, Plavix, Klexane, betablockad iv.(1p). 3 rätt ger 0,5p. (C) Ordnar med snabb transport till angiolab för akut primär PCI ( om transporten inte förväntas ta mer än 90 min, annars trombolys).(0,5p) 3. (A) Akut kortisolsvikt (0,5p) (sepsis kan också misstänkas) (B) Blodprov för kortisol och ACTH.(0,5p (C) Kortison iv initialt och därefter per os, doser behöver ej anges NaCl 9 mg/ml (2000-4000 ml/dygn) (Båda måste ingå förr 0,5p). 4. Vestibularisneurit.(0,5p) 5. (A) Perikardit.(0,5p) (B) Hjärteko.(0,5p). 6. Tiamininjektion (0,5p), för att förhindra utveckling av Wernickes encefalopati(0,5p). 7. Lanexat på misstanke om bensodiazepinintox (0,5p) och Narcanti då pat har miotiska pupiller, som sannolikt beror på intag av morfinpreparat(0,5p) 8. (A) Akut mitralisinsufficiens(0,5p) sekundär till ruptur av cordae tendinae eller papillarmuskel p g a akut hjärtinfarkt (0,5p).(VSD är också rätt) (B) Med hjärteko (0,5p). 9. (A) Lungemboli (0,5p). (B) Tidigare trombembolism, P-piller, hereditet, inmobilisering, fraktur nyligen, operation nyligen, malignitet. (2 rätt ger 0,5p, 4 rätt ger 1p.) 10. Infektiös/septisk/bakteriell artrit. (1p) 11. (A) Hypotension pga Nitromex (0,5p) (B) Subduralhematom (0,5p) (C) PK(INR) (0,5p) (D) Ct-hjärna (0,5p) 12. Rätt för 3 av HUSK MIDAS (1p)

11 13. (A) Kolla B-glucos (0,5p) (B) Ny hypoglycemi pga att diabetestabletter är långverkande/tät carotisstenos, känslig för syrebrist/ TIA?. (1p) 14. Förklara vasovagal reaktion med lättförståeliga termer.(1p) 15. (A) Akut leukemi (0,5p) (B) LPK m diff (0,5p) (C) nej 0,5p 16. (A) Wegeners granulomatos (0,5p) (B) Akut ANCA (0,5p)