Referat Infektioner hos patienter med hematologiska maligniteter. Steningevik 27-28/1 2011

Relevanta dokument
SVAMPINFEKTIONER Rune Andersson Skaraborgs sjukhus Tel ,

PCP, Aspergillus och Candida

Invasiva svampinfektioner

MEQ (6) Mediciner: Har fått ordinerat fluconazol samt valaciclovir men vet inte riktigt varför.

Invasiva svampinfektioner Klinisk diagnostik och behandling

Candida Optimering av diagnostik och behandling på IVA?

Invasiva svampinfektioner Strama

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Urinvägsinfektioner. Anna-Karin Larsson Infektion Helsingborg ST-läkare slutenvård

Neutropeni och feber MEDICINSK INSTRUKTION 1 (8)

Optimalt omhändertagande av pneumonipatienter. Jessica Kaminska

Kvalitetsregister Akut bakteriell meningit

STRAMA 2004 Luftvägsinfektioner hos vuxna

Handläggning av feber hos neutropena hematologiska patienter

Behandling av svåra svampinfektioner

Invasiva svampinfektioner. Candida albicans Candida glabrata Candida parapsilosis Aspergillus fumigatus Aspergillus terreus Aspergillus flavus

Urinvägsinfektioner. Introkursen HT Kristina Nilsson Specialistläkare Infektion

Dosrekommendationer för antimikrobiella läkemedel vid njurersättningsbehandling

SEPSIS. VAD är sepsis? dödlighet. kostnader. Sepsis - patogenes. Systemisk inflammation. Koagulation. Immunsvar

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Procalcitonin Stramadagen 26 maj 2010

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016

Giltighetstid: längst t om

SVÅR SEPSIS OCH SEPTISK CHOCK Reviderat september 2009 (Johan Fält / Anna Werner)

Invasiva svampinfektioner

Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Sjukhusförvärvad pneumoni - behandlingsrekommendation

1. Ja 2. Nej 3. Njae, det är väl bara att ta ut katetern och låta patienten kissa själv

Neurokirurgiska CNS infektioner

10 INFEKTION REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL TERAPIRÅD. Tetracykliner doxycyklin Doxyferm

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC

Virusinfektioner hos immunsupprimerade. Infektionsläkareföreningens Vårmöte Maj 2012 Maria Rotzén Östlund Malin Ackefors

Profylax och behandling av invasiv svampinfektion vid hematologisk sjukdom samt efter stamcellstransplantation

antibiotikabruk i praktiken

Kärlkateterrelaterade infektioner Pia Appelgren

Kvalitetsregister Endokardit Juli 2011

Randare/vikarie vid infektionsklinik Akutmedicin Kirurgi/ortopedi Medicin Annan Okänt. (åååå-mm-dd) (åååå-mm-dd)

Antibiotika. Riktlinjer för antibiotika behandling av vuxna på sjukhus i Västerbotten. Giltighet:

Rationell antibiotikaanvändning

Delområden av en offentlig sammanfattning

10 INFEKTION. Tetracykliner doxycyklin Doxyferm. Penicilliner amoxicillin fenoximetylpenicillin flukloxacillin pivmecillinam

Intraabdominella infektioner - mikrobiologi

Är patient lindrigt eller allvarligt sjuk?

Behandling av svåra svampinfektioner

Feber på vuxenakuten. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS

Candida- Hur optimera diagnostik och behandling på IVA? Symposium Infektionsveckan och mikrobiologiskt vårmöte Karlstad 2018

Övre luftvägsinfektioner hos barn

Pneumoni - diagnostik och behandling hos immunkompetenta

Antibiotika på sjukhus i Sverige

Riktlinjer för antibiotika behandling av vuxna på sjukhus i Västerbotten

SEPSIS PREHOSPITALT. Larma akutmottagningen MISSTÄNKT SEPSIS MISSA INTE ALLVARLIGA DIFFERENTIALDIAGNOSER. Namn:

RUTIN Neutropena patienter

Antibiotika. Emilia Titelman HT 2015

Provtagningsrutin. Berörda enheter. Provtagning Ankomstprover Remiss Provtagningsrör

Kan man misstänka avstängd pyelit tidigare? En kartläggning av handläggandet av patienter med misstänkt avstängd pyelit.

Sepsis, svår sepsis och septisk chock

Delexamen 4 Infektion Nr Facit. MEQ-fråga Sida 1 (av 6) (max 19p)

Sjukhusförvärvad pneumoni Nya behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket

Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Sune Forsberg MIVA/SÖS

INFEKTIONER HOS PATIENTER MED HEMATOLOGISKA MALIGNITETER Januari 2009 Ref: Anna Werner

Äldre med misstänkt urinvägsinfektion. Hur vet vi om den äldre har en urinvägsinfektion eller inte?

LEDPROTESINFEKTIONER Symposium Riksstämman Gbg nov Ref: AW

Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner Behandlingsrekommendation

1 Infektioner orsakade av trådsvamp

Farmakologisk behandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård

Hund&kattbett = 1 % av alla besök på akutmottagningar. Hundbett kostar 200 miljoner kronor/ år? 60% av djurbett från hund, % från katt.

1. Vilka mikrobiologiska analyser påverkas inte nämnvärt av att patienten påbörjat antibiotikabehandling tidigare samma dag?

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården Övertandläkare Johan Blomgren johan.blomgren@vgregion.se

Urinvägsinfektioner. Inga Odenholt Professor Infektionskliniken Malmö

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

Kvartalsrapport Kvartal SÄS

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Jämförelse av BDMax, Simplexa, direktodling och in-house PCR screening för MRSA detektion

Komplika)oner under ALL induk)onen

SKÅNELISTAN 2007 rekommenderade läkemedel. Antibiotikaval. vid vanliga infektioner i öppen vård. Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård

Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro

Inklusionsuppgift * Patientuppgifter. Inte standard för svenskt personnummer. Personnummer *

Det kommer en sommar nästa år igen!

Opportunistiska infektioner vid AIDS och andra bristtillstånd av T-hjälparceller (CD4 celler)

Klinisk basgrupp/typfall Infektionsmedicin, Termin 7

Okomplicerad cystit i slutenvård. Torsten Sandberg Infektion Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg

Rekommendationer för antibiotikabehandling SJUKHUSVÅRD

C1 C2 C3 C4. Komplement. För : (1904) 4 nonspecific, complementary proteins required with antibody to lyse bacteria. Idag: -47 proteiner

ANTIBIOTIKABEHANDLING. Riktlinjer för behandling av vuxna på sjukhus i Dalarna. Öl, Astrid Danielsson Infektionskliniken/Smittskydd Strama Dalarna

LUNGEMBOLI. Kevin Wakabi Kompletterings utbildning för utländska läkare Karolinska Institutet

Aktuella synpunkter på Sepsisbehandling. Anders Hedman MIVA/SÖS

Urinvägsinfektioner. Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland

Mässling, kikhosta, parotit och röda hund

Laboratoriediagnostik av svampinfektioner. Erja Chryssanthou

Öroninflammation Svante Hugosson

1. Varför ska man börja med en högre dos betalaktamantibiotika än normalt vid septisk

Äldre och infektioner. -enbart ett institutionsproblem? Johan Struwe Smittskyddsintitutet

Nekrotiserande fasciit

Del sidor. 26 poäng

Överdiagnostik av penicillinallergi. Gunnar Jacobsson Infektionsläkare

Janusinfo. Strama slutenvård och särskilda boenden. Infektioner hos barn Margareta Eriksson

BILAGA III ÄNDRINGAR I PRODUKTRESUMÉ OCH BIPACKSEDEL

Aspirationspneumoni. Spårvägshallarna Böl Richard Dwyer Infektionsenheten Södersjukhuset

Transkript:

Referat Infektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Steningevik 27-28/1 2011

Översikt om immunsystemet Per Ljungman Virusinfektioner Per Ljungman Svampinfektioner Jan Sjölin Bakteriella infektioner Bengt Gårdlund Ovanliga infektioner (PCP, Legionella, TB) Elda Sparrelid

Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Jan Sjölin Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Symptom och diagnostik

Invasivsvampinfektion hos pat m hematologiska maligniteter

Candidainfektion-tolkning Växt i blod- alltid behandling Växt i steril vätska (ex likvor, led-el pleuravätska) el i vävnadsbiopsi från steril lokal-alltid behandling Växt av jästsvamp påcvk-spets-överväg behandling (oftast om CVK kvar, men blododl PVK/CVK, eväven om CVK dragen om pat haft feber etc) Växt i icke steril lokal (BAL, trachealsekret, sår, urin, munhåla/svalg, faeces)- rundodl om feber ev labmarkörer

Markörer Beta-D-glukan-test Allmän svampmarkör, ffa neg test=ej svamp Men ej prodav cryptococcer, zygomyceteroch interaktion m vissa ab Arabinitol-kvot Prod av candida albicans, ej av glabrata, crusei neg test ej candida Antigen/antikropps-test PCR

Aspergillusinfektion Debutsymptom Invasiv aspergillos i lungorna: Feber Hosta Hemoptys, andningskorrelerad smärta Invasiv aspergillos i sinus Feber Rinnsnuva, näsblod Frontal huvudvärk, svullnad kring ena el bägge ögonen

Aspergillusinfektion Diagnostik Odling/direktmikroskopi från sterila organ Odling/mikroskopi från icke sterila lokaler (sputum, munsköljvätska, BAL) Ej växt i blod (utom vid endokardit) Evlabmarkörer

Markörer Antigentest i serum och BAL (likvor) = galaktomannan Ej helt lätt att värdera Falskt pos ex viss mat, antibiotika (Tazocin, Doktacillin) Falskt neg ex ev om azol-profylax Galaktomannanantigeni serum kan evföljas för att värdera beh-effekt(men caspofunginger frisättning av antigen) Beta-glukantest PCR (Serologi) Immunhistokemi (mykolog i Köpenhamn)

Diagnostik av invasivmögelsvampsjukdom Värdfaktorer Neutropeni >10 d Allogen SCT el SOT T-cellsfunktionsnedsättande beh fg 90 d Steroider > 3v fg60 d Mikrobiologiska faktorer Pos odl/direktmikroskopi för mögel från sinusaspirat, sputum el BAL Pos aspergillusantigen i BALx1 el blodx2 (pga risk falskt pos) Kliniska faktorer Lunga CT välavgränsad kavitet +/- halo, crescent sign Sinonasal Radiologisk evidens för skeletterosion, sår m svart nekros CNS Cerebritel cerebral/epiduralabscess, meningealuppladdning påct el MR

Verifierad infektion Diagnostik av invasivmögelsvampsjukdom Posodling, histopatologiel cytologi från steril lokal Sannolik infektion 1 värdfaktor+ 1 mikrobiologisk faktor + 1 klinisk faktor Möjlig infektion 1 värdfaktor + 1 klinisk faktor

Andra svampinfektioner i Sverige Zygomycetes spp Cryptococcus spp Fusarium spp Scedosporium spp Coccidioidmykos Histoplasmos

Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Behandling

AmfotericinB/lipidberedning Amfotericin B (Fungizone) Liposomal beredning (Ambisome) Fungicid effekt mot: Candida spp. Aspergillus spp. Cryptococcus spp. Zygomycetes spp. Histoplasma Coccidioides Dålig effekt mot Scedosporium samt vissa Candida spp och Aspergillus spp.

AmfotericinB/lipidberedning Mycket biverkningar! Akut infusionsrelaterade Njurfunktionsrubbning Elektrolytrubbning Leverpåverkan Hematologiska förändringar

Fluconazol Verkningsmekanism: hämning av 14αlanosteroldemetylas hämmad ergosterolsyntes Fungistatisk effekt mot Candidassp(albicans, parapsilosis, tropicalis, nedsatt känslighet glabrata, resistent krusei) Cryptococcus spp Viss effekt mot Histoplasma Coccidioides Ej effekt mot Aspergillus spp Zygomyces spp

Fluconazol Biverkningar rel få Gastrointestinala biv Leverpåverkan Interaktioner Dormicum Justering av Tacrolimus(Prograf) och Ciclosporindos (Sandimmun) Waran

Vorikonazol Vfend Verkningsmekanism: Hämning av 14αsteroldemetylas hämmad ergosterolsyntes Fungicid effekt mot Flesta Aspergillus spp Fusarium spp Scedosporium Cryptokocker Fungistatisk effekt mot Flesta Candida spp(inkl krusei och glabrata) Ej effekt mot Zygomyces

Vorikonazol Interaktion m CYP 450 Icke linjär farmakokinetik-risk över/underbeh, koncentrationsbestämning!

Caspofungin Cancidas Verkningsmekanism: hämning av 1,3-D-glukan-syntes (del i cellvägg) Fungicid effekt mot Flesta Candida spp Fungistatisk effekt mot Aspergillus Ej effekt mot Cryptokocker Zygomyceter Fusarium spp

Posaconazol Noxafil, endast po Effekt mot (fungicid?) Flesta Aspergillus spp Zygomycetesspp Fungistatisk effekt mot Flesta Candida spp(inkl krusei och glabrata)

Posaconazol Absorption beroende av födointag Indikation Fusarios (terapires mot Amf B) Kromblastomykosoch mycetom(terapiresmot itrakonazol) Coccidioidmykos(terapiresmot AmfB, itrakonazol, flukonazol) Ej officiellt Zygomyceter

Posaconazol Biverkning GI-symptom, huvudvärk, ryggvärk Leverpåverkan Allergi (korsallergi m andra azoler)

Empirisk svampbehandling vid antibiotikarefraktär neutropen feber Förslag Caspofungin 50 mgx1 Om stark misstanke på aspergillos Voriconazol 4mg/kgx2 Om misstanke om zygomykos AmBisome 5mg/kgx1 Insättning oftast efter 4 dygn

Behandling av invasivcandidainfektion Caspofungin(Cancidas) 50 mg x1 (1:a 70 mg) AmBisome 3mg/kg x1 (Micafungin 100 mg x1) Anidulafungin(Ecalta) 100 mg x1 (1:a 200 mg) Fluconazol(Diflucan) 400 mg x1 (1:a 800 mg) Voriconazol(Vfend) 3-4 mg/kg x2 Amfotericin B (Fungizone) 0.7-1 mg/kg x1

Behandling av invasivcandidainfektion Vid stabilisering (el fynd av c parapsilosis): Fluconazol(Diflucan) 400 mg x1 Behandlingstid 14 d efter första negativ odl (om ej neutropen el neutropeni som normaliserats, annars under hela neutropenitiden) Byt CVK

Orsak Terapisvikt vid invasiv candidainfektion Neutropeni CVK Septisk trombos Endokardit Abscess(CDC)

Behandling av invasivaspergillos Voriconazol(Vfend) 4mg/kg x2 (1:a 6 mg/kg x2) Koncentrationsbestämning 3-4 d! AmBisome 5mg/kg x1 Caspofungin50 mgx1 (1:a 70 mg) Posaconazol(Noxafil) 400 mgx2

Förslag påhantering av möjligheten av svampsjukdom som orsak till antibiotikarefraktärfeber av okänd etiologi hos patienter med antimykotikaprofylax med aktivitet mot såväl candida som mögelsvampar

Behandling av invasivzygomykos AmBisome5-10 mg/kg x1 (högre dos) Posaconazol 400 mgx2 (200 mgx4)

Bakteriella infektioner vid hematologiska maligniteter Bengt Gårdlund Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

Etiologi vid neutropen feber G+ bakterier (ffa KNS) 2/3 G-bakterier Anaeroba bakterier Svamp Endogen flora (barriärskada) Hematologen Huddinge -01-06

Tid till antibiotika (neutropen gramnegativ sepsis) Tid till adekvat antibiotika Mortalitet 12 h 15% 24 h 57% 48 h 70 %

Överlevnaden minskar med 7.6 % för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling (vid septisk chock) Kumar, Crit Care Med, 2006

Risk allvarligt förlopp Ej i remission Underliggande sjuklighet (KOL, hjärtsvikt, njursvikt mm) Nosokomialfeber Neutrofila <0.1 Mono <0.1 (mäts inte såofta) Neutropeniduration förväntad >10d Lunginfiltrat Temp >39 Frossa Cerebral påverkan Buksmärtor Septisk chock/organsvikt

Lungfokus Högst mortalitet vid lungfokus som genes till infektion vid neutropeni Vid lunginfiltrat och/el luftvägssymptom: CT thorax Mini-BAL+ PBS Förutom bakt/virus/svamp även cytostatika, BOOP, blödning, pulmonell GvH, strålning

Neutropen feber Definition: Neutrofila <0.5 x10 (el <1 påväg ner) Temp >38.5 el >38 vid >1 tillfälle

Utredning neutropen feber Anamnes Status (inkl perianala problem) Rutinlab Lungrtg(obligat om LV-symptom) EvCT thorax ODLING Blod (CVK och perifert) Urin Sår, LV etc

Val av empirisk antibiotikabehandling neutropen feber Bred g-täckning inkl pseudomonasoch s aureus Ej nödvändigt primärt: Enterokocker KNS Svamp

Val av empirisk antibiotikabehandling neutropen feber Ceftazidim Karbapenem Imipenem/cilastatin(Tienam) Meropenem(Meronem) Piperacillin + tazobactam(tazocin) Initialt dubbel dos! Ej: Kinolon Aminoglykosid ensamt

Empirisk antibiotikabehandling Kombination med aminoglykosid Nej. Ej fördel, men signökad toxicitet. Dubbelbehandling Septisk chock MRSA Tecken på fokal infektion (ex pneumoni, tillägg kinolon/makrolid) Allergi mot betalaktamantibiotika (ex Aztreonam+ Aminoglykosid) Pseudomonas/acinetobacter-problematik Vancosinbehandling(tillägg) Nej. Evom känd kolonisering m MRSA, allvarlig CVKinfektion, blododl m g+ kocker och instabil pat

Terapisvikt? Feberfrihet = temp <37.5 i 2 dygn Feberfrihet tar längre tid vid neutropeni Terapisvikt: Modifiera initial terapi < 3dygn om: Odlfynd Identifierat infektionsfokus Försämring! Allergi/toxicitet Annars avvakta!

Terapisvikt Innan ab-byte: Ny anamnes & status Hud- septiska embolier, mjukdelsinf Naglar- paronykier, septiska embolier Munhåla- mucosit, blåsor, svamp, tonsillit Tänder- värk, peridontit-gingivit Övre luftvägar inkl sinus- ÖLI, sinuit, svullnad, nästäppa Nedre luftvägar hosta, andnöd, rassel Buk- diarréer, buksmärta, bukstatus Perianalregionen smärta, fissur, perianalabscess Katetrar- inflammation/pus, tekniska problem

Terapisvikt Tillägg av empirisk Vancosinbeh? Nej (endast om odl-verifierad inf) Ta bort kliniskt oinfekterad CVK? Nej (KNS ej alltid CVK-inf utan genombrottsinf) Diagnostik kateterrelaterad sepsis Tid till pos odl(cvk resp perifert)

Terapisvikt Orsak: Bakteriell infektion med svårbeh fokus (abscess, endokardit, CVK-inf) Resistenta bakterier Svamp Atypiska bakterier Mycobakterier Toxoplasma Virus Läkemedelsbiverkning Underliggande malignitet GVH Tromboembolism Transfusionsreaktion Clostridie-kolit

Terapisvikt Fortsatt feber efter att neutrofila återkommitofta fokal infektion Buk/perianalabscess CVK-infektion Kolecystit Pneumoni Hepatolienalcandida Aspergillos Clostridium-kolit

Behandlingslängd Algoritm Huddinge

MASC Patientkarakteristika Infektionssymptom (din bed av pats aktuellt tillstånd vid feberdebut) -Inga el milda symptom -Moderata symptom -Svåra symptom Ej systbt <90 mmhg 5 Ej KOL 4 Ej tidigare svampinfektion 4 Befann sig i hemmet vid feberdebut 3 Ingen dehydrering 3 Ålder <60 år 2 Poäng 5 3 0

Antibiotikaprofylax vid neutropeni? Flera RCT m Trimsulfa el Ciproxinhar visat signifikant minskade feberepisoder och bakteriemier men inte bättre outcome.

Antibiotikaprofylax vid neutropeni? + Färre infektioner Mindre iv antibiotika Mindre sjukhusvård Kostnadseffektivt Överlevnadsfördel? - Mer resistenta isolat i profylaxgrupp Ökande kinolonresistens- mindre effekt av profylax Kinoloner driver multiresistent mot ex pseudomonas Kinoloner driver C difficile Kan övervägas till högriskpopulationer (akut leukemi induktionsbeh, BMT). Ej motiverat till pat m solida tumörer och kort förväntad peni-tid. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer- ny version 2010! IDSA