Vilken hjälp ger Centorkriterierna vid handläggning av akuta halsinfektioner?

Qulturum Rapport Vilken hjälp ger Centorkriterierna vid handläggning av akuta halsinfektioner? Louise Tranmo 2011:5

Författare: Louise Tranmo, ST-läkare allmänmedicin Rosenlunds vårdcentral Hermansvägen 5 551 11 Jönköping Tfn 036-32 44 00 louise.tranmo@lj.se Handledare: Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare Hus B4, Länssjukhuset Ryhov 551 85 Jönköping Tfn 036-32 52 02 kjell.lindstrom@lj.se ISSN 1652-3954

Sammanfattning Faryngotonsillit är en vanlig besöksorsak inom primärvården och ett vanligt skäl till antibiotikaförskrivning i Sverige. Majoriteten av faryngotonsilliter orsakas av virus. Den vanligaste bakterien som orsakar faryngotonsillit är Streptococcus pyogenes (S.p) också kallad betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS). Målsättningen vid handläggning av patienter med ont i halsen är att identifiera de som har tydliga symptom av en S.p-orsakad faryngotonsillit. Fördelarna med antibiotikabehandling bedöms då överväga nackdelarna. Klinisk diagnostik av streptokocktonsillit/faryngit är mycket osäker. I Sverige är riktlinjerna för handläggning av faryngotonsilliter från 2001 att man skall ta snabbtest för diagnostik av S.p (Strep-A) på de patienter som uppfyller 2-4 Centorkriterier (feber 38,5 grader Celsius, beläggningar på tonsillerna, ömmande körtlar i käkvinklarna och frånvaro av hosta) och enbart antibiotikabehandla de med positivt testresultat. Dagens riktlinjer baseras på RM Centors analys av studier som gjordes för mer än 30 år sedan. I de svenska riktlinjerna har dessutom symptomen hosta, snuva och heshet definierats som primära exklusionskriterier. Någon studie från svensk primärvård som utvärderar resultat av Strep-A och svalgodling i relation till Centorkriterierna finns inte sedan tidigare och denna studies primära syfte är att utvärdera dessa samband. Totalt inkluderades 207 patienter > 4 år på fyra olika vårdcentraler i Jönköping. Det fördes protokoll över symptom och sjukdomsduration och både Strep-A test och svalgodling togs på samtliga patienter. Medelåldern var 28,3 år. 69 patienter (33,3%) hade positivt odlingsfynd för streptokocker, 44 av dessa grupp A. Andelen med negativ odling skiljde sig inte mellan olika åldersgrupper. Med stigande antal uppfyllda Centorkriterier ökade andelen positiva odlingsfynd, vilket överensstämmer med tidigare studieresultat. Beräkningar i studien visade att de noterade symptomen endast kunde förklara 21,2% av de positiva odlingsfynden för grupp A. Strep-A test fyller alltså en mycket viktig funktion i diagnostiken av streptokockorsakad tonsillit. I denna studie hade symptomen närvaro av ömmande lymfkörtlar och feber samt frånvaro av hosta signifikant samband med positivt utfall av odling för grupp A. Denna studies resultat överensstämmer med dagens aktuella riktlinjer i Sverige för handläggning av tonsillit. En kombination av symptom och resultat av Strep-A test avgör om antibiotika bör förskrivas eller ej.

Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning Bakgrund...1 Frågeställning/syfte...3 Metod/material...3 Design...3 Inklusionskriterier...3 Datainsamling...3 Etiska överväganden...4 Statistiska beräkningar...4 Resultat...5 Åldersfördelning och odlingsresultat...6 Specificitet/Sensitivitet...6 Centorkriterierna...7 Symptomduration...7 Hosta/Snuva...8 Tilläggskriterier...8 Antibiotikaförskrivning...8 Diskussion...9 Referenser...11 Bilaga 1. Bilaga 2. Bilaga 3. Bilaga 4. Informerat samtycke patientinformation, vuxna Informerat samtycke patientinformation, barnanpassad Studieprotokoll halsstudie Kommentarer till inmatning av data från protokoll

Bakgrund Faryngotonsillit är en vanlig besöksorsak inom primärvården och ett vanligt skäl till antibiotikaförskrivning i Sverige. I Primärvårdens infektionsdatabas från 2010 framgår att 17% av den totala antibiotikaförskrivningen i primärvården förskrivs till tonsillit/faryngit-patienter [1]. Majoriteten av faryngotonsilliter orsakas av virus och är ibland kombinerade med andra symptom på virusinfektion t.ex. hosta och snuva. Den vanligaste bakterien som orsakar faryngotonsillit är Streptococcus pyogenes (S.p) också kallad betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS). Tidigare studier har funnit att S.p orsakar ca 30% av halsinfektionerna hos skolbarn och 5-15% hos vuxna [2,3]. I en studie från Japan identifierades med hjälp av PCR-teknik 31 olika virustyper som möjlig orsak till faryngotonsillit [4]. Även hos barn under 4 år är virusetiologi vanligast. I denna åldersgrupp är faryngotonsillit inget typiskt fynd vid S.p-infektion utan förutom feber och halsont ses ofta impetigo och såriga näsborrar [5]. Vid handläggning av patienter med akut ont i halsen är en målsättning att identifiera de som har tydliga symptom av en S.p-orsakad faryngotonsillit. Fördelarna med antibiotikabehandling bedöms då överväga nackdelarna, främst i form av i genomsnitt 1-2,5 dygn kortare symptomduration och mindre lidande för patienten. Det är samtidigt angeläget att undvika att antibiotikabehandla de patienter med halsinfektioner som är orsakade av andra agens än streptokocker med tanke på resistensutveckling, ekologiska förändringar i den orala normalfloran och risken för eventuella biverkningar. Oavsett om antibiotika givits eller inte har studier visat att 85% av patienterna är symptomfria efter en vecka även inkluderat de som varit odlingspositiva för S.p [2]. Allvarliga komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber är idag mycket sällsynt förekommande och motiverar inte behandling av alla halsinfektioner orsakade av S.p. Bakterien tillhör dock en av de mest virulenta humanpatogena mikroorganismerna som kan orsaka allvarliga hud- o mjukdelsinfektioner och Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS). Invasiv S.p-infektion är dock sällan komplikation till klinisk faryngotonsillit eller annan övre luftvägsinfektion [2,3,5-7]. Majoriteten av peritonsilliter föregås inte av en streptokockorsakad faryngotonsillit och uppträder oftast utan att patienten tidigare sökt för faryngotonsillit. Dunn och medarbetare visade 2007 att cirka 2/3 av patienterna med peritonsillit inte sökt tidigare för halsont [8]. Av de patienter med peritonsillit som sökt tidigare för halsinfektion i primärvården hade 67% redan ordinerats antibiotika enligt en svensk studie publicerad 2008 [9]. Vid diagnostik av S.p används i Jönköping ett antigentest för GAS, kallat Strep-A. Alternativet är svalgodling där dock svaret dröjer någon dag. Fördelen med svalgodling är att man då även får svar på om det växer grupp C och G streptokocker. Strep-A test har en sensitivitet på cirka 90% och specificitet på cirka 95%. Svalgodling ligger ytterligare någon procent högre. För pålitligt utfall av både snabbtest och odling är korrekt provtagningsteknik avgörande och pinnen ska strykas över båda tonsillerna [2,10,11]. Vid provtagning finns således risk för falskt negativa svar men också falskt positivt utfall vid bärarskap av GAS där den aktuella infektionen inte orsakas av GAS. Bärarskap av S.p i de övre luftvägarna är vanligt och varierar över året. Gunnarsson et al publicerade 1997 en studie som visade att bärarfrekvensen av streptokocker grupp A hos friska individer varierade mellan 1,9% och 21,2% med högst frekvens i åldersgruppen 3-15 år och 2-3 gånger högre frekvens sommartid [12]. 1

Klinisk diagnostik av streptokocktonsillit/faryngit är mycket osäker. Ett flertal studier har visat att allmänläkare efter halsundersökning har ungefär 50% träffsäkerhet i bedömningen om streptokocker föreligger eller ej. Därför studerade RM Centor 1981 vilka symptom och kliniska fynd som hade samband med fynd av GAS i svalgodling vid faryngotonsillit. Han definierade de så kallade Centorkriterierna: feber 38,5 grader Celsius, beläggningar på tonsillerna, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna och frånvaro av hosta. Av de patienter som uppfyllde 1 kriterium hade endast 6,5% GAS i halsodling, vid 2 kriterier 15%, vid 3 kriterier 32% och vid 4 kriterier 56% [13]. I många europeiska länder används inte någon bakteriologisk diagnostik utan antibiotikabehandling rekommenderas om patienten uppfyller 3-4 Centorkriterier. I en studie från norsk primärvård visades att Centorkriterierna även korrelerade till fynd av grupp C och G streptokocker [14]. I Sverige är riktlinjerna för handläggning av faryngotonsilliter från 2001 att man skall ta snabbtest för diagnostik av S.p (Strep-A) på de patienter som uppfyller 2-4 Centorkriterier och enbart antibiotikabehandla de med positivt testresultat. Om 4 av 4 Centorkriterier är uppfyllda och det dessutom föreligger ett tilläggskriterium (Streptococcus pyogenes i närmiljön, paronychi, impetigo, smultrontunga eller scarlatiniformt utslag) kan antibiotika ges utan föregående provtagning. Vid symptom på virusinfektion, som hosta, snuva eller heshet, bör man avstå från provtagning för streptokocker och antibiotikabehandling. CRP och LPK saknar diagnostiskt värde vid faryngotonsillit [2,3]. I en svensk studie publicerad 2002 noterades att då Strep-A kontrollerades fick 66,1% av patienterna med akut faryngit eller streptokocktonsillit antibiotika jämfört 83,4% när inget test genomfördes [15]. Enligt flera studier från primärvården tas fler snabbtester för S.p än vad som rekommenderas och utfallet av testet följs ofta inte. Därmed föreligger risk för överbehandling med antibiotika. En retrospektiv utvärdering av handläggningen av tonsillit, som utförts av i Jönköpings län, visade att endast 24,9% (2208 av 8865) av de Strep-A test som togs 2009 var positiva. Från Primärvårdens infektionsdatabas noteras att 33% av de med negativt Strep-A ändå ordineras antibiotika [1]. Dessa siffror visar att handläggningen av halsinfektioner kan förbättras. I Jönköping ligger prisnivån inkluderat provtagningsavgift för Strep-A på ca 120 kr och för svalgodling på ca 170 kr. Behandlingsrekommendationerna för faryngotonsillit orsakad av S.p är idag PcV för vuxna i dosen 0,8-1 g x 3 i 10 dagar. Tidigare undersökningar har visat att fem och sju dagars behandling ger signifikant fler återfall jämfört 10 dagars behandling. Trots att penicillin använts i mer än 50 år finns ingen resistens noterad hos S.p mot betalaktamantibiotika [2]. Den kliniska handläggningen av halsinfektioner utgår enligt svenska riktlinjer till stor del från Centorkriterierna. Dessa kriterier baseras på RM Centors analys av studier som gjordes för mer än 30 år sedan. I de svenska riktlinjerna har dessutom symptomen hosta, snuva och heshet definierats som primära exklusionskriterier. Strep-A har också införts som komplement till den kliniska bedömningen utan att egentligen ha utvärderats i relation till Centorkriterierna. Någon prospektiv studie från svensk primärvård som utvärderar resultat av Strep-A och svalgodling i relation till Centorkriterierna finns inte. 2

Frågeställning/syfte Hur väl korrelerar Centorkriterierna med resultatet av Strep-A test och växt av streptokocker i svalgodling i svensk primärvård? Hur är relationen mellan symptom, kliniska fynd, resultat av Strep-A och svalgodling? Metod/material Design Prospektiv, deskriptiv studie. Inklusionskriterier Konsekutiva patienter över 4 år som sökte för symptom på faryngit/tonsillit inkluderades vid fyra vårdcentraler i Jönköpings sjukvårdsområde. Flertalet patienter kontaktade vårdcentralen via telefon, bedömdes kunna ha en faryngotonsillit och erhöll en tid för läkar- alternativt sköterskebesök. Inklusionskriterier: Exklusionskriterier: - symptom som vid akut faryngit/tonsillit - under 4 år - ej immunokompetent - fått antibiotikabehandling de senaste 14 dagarna Datainsamling Datainsamlingen startade oktober 2010 och fortgick t o m april 2011. Patienterna informerades muntligt och skriftligt. Informerat samtycke inhämtades skriftligt (bilaga 1+2). Studieprotokoll ifylldes (bilaga 3) av läkare alternativt sköterska. I protokollet noterades symptom och kliniska fynd motsvarande Centorkriterierna samt tilläggskriterier enligt svenska riktlinjer. Strep-A test samt svalgodling togs samtidigt med båda pinnarna på alla patienter. Behandlande läkare/sköterska fick på sedvanligt sätt svar på Strep-A. Svalgodlingen skickades tillsammans med studieprotokoll till laboratoriet för Klinisk Mikrobiologi i Jönköping för odling av grupp A, C och G streptokocker enligt rutin. Endast studieansvarig erhöll i efterhand dessa resultat. Svaret visade om odlingen varit negativ eller visat sparsam, måttligt alternativt riklig växt av streptokocker. Sparsam växt definierades som 1-10 kolonier, måttlig växt som 11-100 kolonier samt riklig växt som > 100 kolonier. Om den behandlande läkaren önskade kontrollera en svalgodling fick en ytterligare svalgodling tas på sedvanligt sätt. Patienten handlades i övrigt enligt svenska riktlinjer. Om antibiotika ordinerats eller inte har retrospektivt uthämtats ur datajournalen liksom information om patienten behövt söka igen följande månad på grund av kvarstående besvär. Komplettering av protokollen har gjorts i möjligaste mån efter genomgång av journalanteckning från det aktuella besöket (bilaga 4). 3

Etiska överväganden Ansökan om etikprövning har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Linköping. Statistiska beräkningar Statistiska beräkningar är gjorda med chi 2 -test och regressionsanalys via SPSS. 4

Resultat Totalt inkluderades 207 patienter i studien, varav 130 patienter var kvinnor (64,4%). För att kunna bedöma bortfall har antalet listade patienter för respektive vårdcentral och antalet besöksdiagnoser för tonsillit och faryngit registrerats retrospektivt (tabell 1). Det saknades personnummer på 5 protokoll. Tabell 1. Antal inkluderade patienter från respektive vårdcentral. Antal listade och antal besök med diagnosen tonsillit/faryngit under insamlingstiden. Vårdcentral Antal inkluderade Antal listade Total antal besök med patienter 2011-01-01 diagnos tonsillit/faryngit Rosenlund 111 11332 195 Rosenhälsan 44 11976 54 Bankeryd 37 8848 30 Hälsan 1 15 12498 77 Totalt 207 356 Antalet positiva Strep-A var totalt 55 stycken (26,6%) (tabell 2). Totalt 69 patienter hade fynd av streptokocker i odlingen. Av dessa hade 11 sparsam växt, 11 måttlig växt och 47 riklig växt. 63,8% av de positiva odlingsfynden var grupp A streptokocker, 11,6% grupp C och 24,6% grupp G. Tabell 2. Fördelning av symptom och provsvar samt internt bortfall. Provsvar och symptom Antal Andel % Data saknas Strep-A positiva 55 26,6 1 Odlingspositiva 69 33,3 0 Grupp A streptokocker 44 21,3 Grupp C streptokocker 8 3,9 Grupp G streptokocker 17 8,2 Temp 38 grader 66 31,9 8 Temp 38,5 grader 33 15,9 8 Utan hosta 115 55,6 3 Utan snuva 125 60,4 6 Beläggning på tonsillerna 72 34,8 5 Ömmande lymfkörtlar 116 56,0 6 Av de 25 patienter med positiv odling för grupp C eller G streptokocker fick tre antibiotika vid första besöket. Ingen av de övriga 22 sökte åter på grund av halsbesvär följande månad. Utöver halsont var vanligaste symptomen ömmande lymfkörtlar samt frånvaro av hosta och snuva (tabell 2). 5

Åldersfördelning och odlingsresultat Medelåldern för de inkluderande var 28,3 år (4-88 år). Det noterades inga statistiska skillnader i andelen positiva odlingar för streptokocker grupp A i de olika åldersgrupperna i tabell 3. Tabell 3. Åldersfördelning och andel med positiv odling för grupp A streptokocker. Ålder år Antal Positiv odling antal Andel positiv odling % 4-14 41 6 14,6 15-25 53 13 24,5 26-36 58 14 24,1 37-47 28 8 28,6 >47 22 2 9,1 Totalt 202 43 21,3 Andelen med negativ odling skiljde sig inte nämnvärt mellan de olika åldersgrupperna (61-73%) (stapeldiagram 1). Det var signifikant vanligare med grupp G streptokocker hos patienter < 11 år jämfört de 11 år (p<0,01). Stapeldiagram 1. Andel med växt av grupp A, C och G streptokocker samt negativ odling inom olika åldersgrupper. Specificitet/Sensitivitet Fem patienter hade negativ Strep-A men positiv odling för grupp A streptokocker. 16 patienter hade positiv Strep-A men negativ odling. 15 av dessa var från Rosenlunds Vårdcentral varifrån 53,6% av patienterna inkluderats. Specificiteten avseende Strep-A i relation till svalgodling beräknades till 90,1%. Sensitiviteten beräknades till 88,6% samt positivt prediktivt värde till 70,9%. 6

Centorkriterierna Med stigande antal uppfyllda Centorkriterier ökade andelen positiva odlingsfynd (tabell 4). Vid 3-4 uppfyllda kriterier var andelen med positiv odling för grupp A signifikant högre jämfört vid 1-2 uppfyllda kriterier (p<0,01). Tabell 4. Antal Centorkriterier i relation till positiv Strep-A och odlingsfynd. Centorkriterier Antal Chi 2 (antal uppfyllda) inkluderade Grupp A i odling % (n) Strep-A positiva % Positivt fynd av streptokocker (inkl A, C, G) % 0 39 2,6 (1) 15,4 * 15, 4 n.s 1 65 7,7 (5) 10,8** 23,1 p<0,05 2 47 21,3 (10) 29,80 27,7 p<0,05 3 48 45,8 (22) 45,80 56,2 n.s 4 8 75 (6) 75 100 *** * 5/6 av dessa hade neg odling. ** 4/7 av dessa hade neg odling. *** alla med riklig växt. Om man räknade med temp 38 grader istället för 38,5 grader uppfyllde 20 patienter de 4 Centorkriterierna. Av dessa hade 14 patienter fynd av streptokocker (70%) varav 10 hade grupp A (50%). En regressionsanalys med växt av grupp A streptokocker som beroende variabel och med de oberoende variablerna snuva, temp 38,5 grader, ömmande lymfkörtlar, beläggning på tonsiller samt frånvaro av hosta, gav ett justerat R 2 -värde på 0,21. Detta innebär att 21% av de positiva odlingsfynden kunde förklaras av de inkluderande symptomen. Bland de enskilda symptomen hade ömmande lymfkörtlar, temp 38,5 grader samt frånvaro av hosta signifikant samband med växt av grupp A (p<0,05) medan beläggningar och frånvaro av snuva inte föll ut signifikant. Symptomduration Medianvärdet för durationen av symptom före besök var 4 dagar. Medelvärdet för durationen (exkluderat de med symptom > 21 dagar) var 5,4 dagar. Medelvärdet för durationen för de patienter med positiv odling för streptokocker var 4,2 dagar jämfört med 6,1 dagar för de med negativ odling. Patienter som sökte inom 3 dagar hade signifikant fler positiva odlingar för grupp A streptokocker jämfört de med en symptomduration > 3 dagar (p<0,01). Av de 58 patienter som haft symptom i 7 dagar eller mer hade 10 (17,2%) växt av streptokocker varav fyra med grupp A (jfr med 33,3% för hela gruppen). Av de 27 patienter som haft symptom i 14 dagar eller mer hade fyra (14,8%) växt av streptokocker varav 2 grupp A. 7

Hosta/Snuva Totalt inkluderades 69 patienter med positiva odlingsfynd för streptokocker. 18 av dessa hade symptomet hosta (26,1%). Av de med grupp A streptokocker hade 6 patienter hosta som symptom (13,6%), jämfört med 3 av de med grupp C (37,5%) och 9 av de med grupp G streptokocker i odlingen (52,9%). Skillnaden i andelen med hosta mellan de med grupp A respektive grupp C eller G streptokocker var statistiskt signifikant (p<0,01). 16 patienter hade positivt odlingsfynd med samtidig snuva (23,2%). Av de med grupp A streptokocker hade 8 snuva (18,2%), 3 av de med grupp C (37,5%) samt 5 av de med grupp G streptokocker (29,4%) i odlingen hade snuva som symptom. Denna skillnad var inte statistisk signifikant. 12 patienter hade positivt odlingsfynd för streptokocker med samtidigt både hosta och snuva (17,4%). Det var 89 patienter som varken hade hosta eller snuva. 46 av dessa hade positiv odling för streptokocker (51,7%), 34 för grupp A (38,2%). Det var 111 patienter som hade antingen hosta eller snuva. 22 av dessa hade positiv odling för streptokocker (19,8%), 10 för grupp A (9,0%). Patienter som varken hade hosta eller snuva hade signifikant fler positiva odlingar för grupp A jämfört de som hade hosta och/eller snuva (p<0,001). Tilläggskriterier Totalt sett var det få patienter som uppfyllde något tilläggskriterie. En patient hade scarlatiniformt utslag och denna hade positiv växt för grupp A. Två hade smultrontunga. En av dessa hade positiv växt för grupp A, den andra positiv Strep-A men negativ växt i odlingen. En patient hade impetigo. Denna hade positiv växt för grupp A. 18 patienter uppgav tonsillit i omgivningen. 5 av dessa hade positivt fynd för streptokocker i odlingen (3 grupp A, 2 grupp G). Ingen patient noterades ha paronychi. Antibiotikaförskrivning Totalt ordinerades 61 av patienterna antibiotika (29,5%). Alla förutom två av dessa fick PcV som antibiotika. En av dessa bedömdes ha en recedivinfektion och ordinerades Cefadroxil. Den andra ordinerades Ery-Max pga Pc-allergi. Av de 151 patienter med negativ Strep-A fick 8 antibiotika (5,3%). Två av dessa hade fynd av streptokocker i odlingen. 8

Diskussion Studien visar att med stigande antal uppfyllda Centorkriterier ökar sannolikheten för växt av grupp A streptokocker i svalgodling. Detta överensstämmer väl med Centors resultat från 1981 som ligger till grund för dagens riktlinjer för handläggning av akuta halsinfektioner. Andelen patienter med positiva odlingsfynd i relation till antalet uppfyllda Centorkriterier var generellt högre i denna studie jämfört Centors ursprungliga resultat [13]. Studien har ett antal svagheter. Ett relativt stort antal misstänkt falskt positiva Strep-A-prover rapporterades från en av de deltagande vårdcentralerna (drygt 10% av de inkluderade). Orsaken tros vara överläsning av laboratoriepersonal vid analysen. Det stora antalet på den aktuella enheten har påverkat beräkningarna på specificitet och sensitivitet. Även odling har vissa svagheter som referensmetod. Tidigare studier har visat att man genom upprepad odling eller odling på olika medier kan hitta fler streptokocker [11]. Varken svalgodling eller Strep-A test kan särskilja bärarskap från aktuell infektion. Andra svagheter med studien består i att det är ett relativt litet material vilket medför att många beräkningar ej får statistisk signifikans. Inklusionskriterierna för symptom var inte så detaljerade t.ex. angavs ingen exakt övre tidsgräns för duration. Insamlingen har skett på fyra olika vårdcentraler och halsprover har tagits av olika personal. Detta reflekterar dock den normala kliniska situationen. Många besöksdiagnoser saknas från vissa av de aktuella vårdcentralerna då patienterna ofta handlagts av sköterskor som oftast ej sätter diagnos. Sammantaget får det bedömas som slumpvis bortfall som sannolikt ej påverkat resultatet. En styrka med studien är att både barn och vuxna inkluderats oselekterat i primärvårdsmiljö och har handlagts enligt gällande riktlinjer förutom extra provtagning. Alla patienter inkluderades under samma årstid. Via regressionsanalys visades att de noterade symptomen endast kunde förklara 21,2% av de positiva odlingsfynden för grupp A. Strep-A test fyller alltså en mycket viktig funktion i diagnostiken av streptokockorsakad tonsillit. I denna studie hade symptomen närvaro av ömmande lymfkörtlar och feber samt frånvaro av hosta signifikant samband med positivt utfall av odling för grupp A streptokocker. Däremot hade beläggning på tonsiller och frånvaro av snuva inte någon signifikant betydelse. Resultatet visar att ca 20% av patienterna med antingen hosta eller snuva hade positivt fynd av streptokocker i odlingen, varav 9% hade grupp A streptokocker. Detta motsvarar ungefär den uppskattade bärarfrekvensen av grupp A streptokocker på ca 10% för den aktuella befolkningen. I en nyligen publicerad studie från USA visades att om man som kliniker har tillgång till aktuella epidemiologiska data kan man få en bättre diagnostisk säkerhet avseende om streptokockinfektion föreligger [16]. I beräkningarna gav snuva inte någon säker tilläggsinformation och bedöms inte vara av värde som något eventuellt tilläggskriterie. Om man exkluderar alla med snuva eller hosta enligt dagens riktlinjer riskerar man att missa några patienter med streptokocker. Intressant att notera är att få av de med grupp C eller G streptokocker i odlingen fick 9

antibiotika och ingen sökte igen på grund av kvarstående halsbesvär eller försämring. Andelen positiva odlingar för grupp C och G streptokocker var ca 12% vilket överensstämmer med en norsk studie från 2005. I den norska studien var dock 42% grupp A-positiva jämfört denna studie där andelen positiva odlingar för grupp A streptokocker endast var 21% [14]. Detta kan eventuellt förklaras av epidemiologiska skillnader och olika selektion av patienter. I denna studie var följsamheten för antibiotikaförskrivning i enlighet med gällande riktlinjer både vad gäller antal recept och val av antibiotika. Tidigare studier har noterat hög andel antibiotikaförskrivning till vuxna patienter med akut faryngit, upp mot ca 75% [3,17]. Växt av streptokocker har i tidigare studier bland annat varit positivt korrelerat till låg ålder (3-14 år) samt kort duration av symptom 3 dagar [14,18]. I detta material var andelen positiva odlingar för grupp A streptokocker lägst i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. Vi fann dock ingen statistisk skillnad i andelen positiva odlingar mellan de olika åldersgrupperna. Någon skillnad noterades inte heller i andelen negativ odling för de olika åldersgrupperna. Sammantaget överensstämmer resultaten i denna studie med dagens aktuella riktlinjer i Sverige för handläggning av tonsillit där en kombination av symptom och resultat av Strep-A test avgör om antibiotika bör förskrivas eller ej. I framtiden skulle det vara önskvärt att bättre kunna bedöma vilka patienter med streptokockinfektion som har mest nytta av antibiotikabehandling och om möjligt kunna utveckla en metod som kan särskilja bärarskap från aktuell infektion med streptokocker. 10

Referenser 1. Personligt meddelande, Primärvårdens infektionsdatabas 2010, Sven Engström. 2. Handläggning av faryngotonsilliter. Läkemedelsverket; 2001. Information från Läkemedelsverket. Workshop. 2001;7/8:44-75. 3. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Annals of Internal Medicine. 2001;134:509-517. 4. Suzumoto M, Hotomi M, Billal DS, Fujihara K, Harabuchi Y, Yamannaka N. A scoring system for management of acute pharyngo-tonsillitis in adults. Auris Nasus Larynx 2009; 36 (3 Jun):314-320. 5. Mölstad S, André M. Faryngotonsillit: nya riktlinjer kräver nya rutiner. Läkartidningen. 2003;100(9):704-6. 6. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD000023. 7. Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis management: Defining the Controversy. Society of General Internal Medicine. 2007;22:127-130. 8. Dunn N, Lane D, Everitt H, Little P. Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy. Br J Gen Pract 2007; 57:45-9. 9. Sunnergren O, Swanberg J, Mölstad S. Incidence, microbiology and clinical history of peritonsillar abscesses. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2008; 40:752-755. 10. Humair JP, revaz SA, Bovier P, Stalder H. Management of acute pharyngitis in adults: reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings. Arch Intern Med. 2006 mar 27;166(6):640-644. 11. Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdal P. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care 2004 Dec; 22(4):233-238. 12. Gunnarsson R, Holm S, Söderström M. The prevalence of beta-haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults. Scand J Prim Health Care. 1997; 15:149-55. 13. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med. Decision Making 1981;1(3):239-46. 14. Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Clinical symptoms and signs in sore throat patients with large colony variant B-haemolytic streptococci groups C or G versus group A. British Journal of General Practice 2005; 55:615-619. 15. André M, Odenholt I, Schwan A, Axelsson I, Eriksson M, Hoffman M, et al. Swedish Study group on Antibiotic Use. Upper respiratory tract infections in general practice: diagnosis, antibiotic prescribing, duration of symptoms and use of diagnostic tests. Scand J Infect Dis 2002; 34:880-6. 16. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Improved diagnostic accuracy of Group A Streptococcal pharyngitis with use of realtime biosurveillance. Ann Intern Med 2011 sep 20; 155(6):345-352. 17. Linder JA, Stafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA. 2001; 286:1181-1186. 18. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163(7):811-815.. 11

BILAGA 1 Patientinformation -om en studie som syftar till att förbättra diagnostiken av halsinfektioner Vi genomför nu i Jönköping en studie kring diagnostiken av halsinfektioner. Majoriteten av halsinfektioner orsakas av virus som inte kan botas med antibiotika. När en infektion är orsakad av bakterier kan antibiotika ges för att förkorta sjukdomstiden. Det är inte möjligt att bedöma om en halsinfektion är orsakad av virus eller bakterier genom att enbart titta i halsen. Vid läkarbesök undersöks därför även till exempel om feber eller svullna körtlar på halsen föreligger. För att få ett säkert resultat tas också ibland bakterieprov från halsen, antingen ett snabbtest för streptokocker eller en odling. Denna studie syftar till att undersöka vilka undersökningsfynd som har samband med en bakterieinfektion och hur väl snabbtestet överensstämmer med den riktiga odlingen. Förhoppningsvis kan vi finna en mer effektiv och säker diagnostisk metod vid handläggning av halsinfektioner. Du tillfrågas om att delta i studien då Du har symtom tydande på halsinfektion. Det är helt frivilligt att delta och studien kommer inte att påverka hur Din infektion behandlas. Du kan avbryta studien när som helst utan att ange skäl. Att delta i studien innebär att Din läkare/sköterska noterar Dina symtom och undersökningsfynd i ett studieprotokoll. Vid undersökningen kommer både en bomullspinne för snabbtest och en för odling tas samtidigt från halsen ( dubbelpinne ). Provtagningen kan av vissa patienter upplevas som obehaglig men är helt ofarlig. De extra momenten tar sammanlagt endast någon minut. Insamlad data om Dig kommer att behandlas enligt normal sekretess inom sjukvården. Godkänner Du deltagande i studien önskar vi Din eller vårdnadshavares underskrift på studieprotokollet. Vid eventuella frågor är Du välkommen att ställa dem i samband med läkar/sköterskebesöket eller kontakta studieansvariga nedan.... Undertecknad har fått information om och samtycker till deltagande i studien om halsinfektioner. Underskrift patient / vårdnadshavare Datum Namnförtydligande Louise Tranmo, Studieansvarig läkare, Rosenlunds Vårdcentral, tel 036-324455 Kjell Lindström, Handledare,, tel 036-325202

BILAGA 2 Barnanpassad Patientinformation - om en studie kring halsfluss När patienter kommer till doktorn med ont i halsen tas ofta ett prov från halsen med en bomullspinne. Detta görs för att ta reda på vad det är för bacill som orsakar halsflussen och vilken behandling som är mest lämplig. Vid vårdcentralen pågår nu en studie där vi undersöker vilka besvär och fynd i halsen som hänger ihop med olika baciller. Vid besöket hos doktorn eller sköterskan kommer det på de patienter som deltar i studien att tas prov med 2 bomullspinnar samtidigt från halsen. Vissa tycker denna provtagning är lite obehaglig men den går snabbt och är helt ofarlig. I övrigt blir det som ett vanligt besök hos läkare eller sköterska. Vill Du delta i studien behöver din förälder godkänna detta genom att skriva under ett papper.

BILAGA 3 Vilken hjälp ger Centorkriterierna vid handläggning av akuta halsinfektioner? Studieprotokoll halsstudie Protokoll nr:.. Datum:.. Vårdcentral Rosenlund Rosenhälsan Hälsan 1 Bankeryd Exklusionskriterier - under 4 år - fått antibiotika senaste 2v - ej immunokompetent Patientdata Personnummer:.. - Antal dagar patienten varit sjuk/haft halsont:. Symtom - Feber Temp:.. Patientanamnes Taget på mottagningen Termometer: Öron Mun Rektal Har patienten tagit febernedsättande under de senaste 4 timmarna? Ja Nej - Hosta - Beläggning på tonsillerna - Ömma lymfkörtlar i käkvinklarna - Snuva - Scarlatiniformt utslag - Smultrontunga - Impetigo - Streptokocktonsillit i nära omgivning - Paronychi Ja Ja Ja Nej Nej Nej.. Ifylles av laboratoriepersonal Strep-A Negativ Positiv.. Ifylles av studieansvarig Svalgodling: Negativ Växt av:..

BILAGA 4 Kommentarer till inmatning av data från protokoll Om uppgift på protokoll och i journalanteckning ej överensstämmer har uppgiften angetts efter protokoll. Om ingen feber står på protokoll alternativt i journalanteckning har detta angivits som 37 grader. Om lite feber eller feber noterats i journalen som anamnestisk uppgift har detta angivits som 38 grader. Om hög feber noterats som anamnestisk uppgift har detta angivits som 39 grader. Om patienten noterat feber hemma men på mottagningen ej haft feber men tagit febernedsättande inom 4 h har den anamnestiska uppgiften angående feber angivits. Detta inträffade i 2 fall. Om temperaturen både varit kontrollerad av patienten och på mottagning graderades rektalt högst, sedan mun- o sedan örontemp. Om temperaturen varit en anamnestisk uppgift har vet ej angivits på om febernedsättande tagits eller ej. Om några dagar angivits som duration av symptom i journalen har detta räknats som 3 dagar. Vid räkning på antalet Centorkriterier har saknade data räknats som om kriteriet icke fanns.

Förteckning över Qulturum-rapporter 2011 2011: 1 2011: 2 2011: 3 2011: 4 2011: 5 Hinder och möjligheter för evidensbaserad vård inom Landstinget i Jönköpings län en enkätstudie Författare: Märtha Sund-Levander, Kristina Areskoug-Josefsson, Iréne Josephson, Ulrika Öberg, Ann-Sofi Kammerlind Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Lokal rapport för Jönköpings län Författare: Peter Kammerlind Utvärdering av Faktadokumentens användning i det kliniska vardagsarbetet vid Landstinget i Jönköpings län Författare: Jeanette Byskén Henriksson, Staffan Ekedahl, Lars-Göran Persson Vilken effekt har ett strukturerat förbättringsarbete på hjärtsjuka patienter på en vårdcentral? Författare: Lars-Göran Persson, Jadwiga Juris Vilken hjälp ger Centorkriterierna vid handläggning av akuta halsinfektioner? Författare: Louise Tranmo 2010 2010: 1 Drug Use Evaluation Tillämpat på pregabalin Författare: Sofia Haglund 2010: 2 2010: 3 2010: 4 Kungsportens projektet utvärdering av en multimodal rehabilitering Författare: Sven Engström, Ammy Poppeldahl, Kjell Lindström 24-timmars blodtrycksmätning på Habo Vårdcentral 2003-2008 Författare: Malin Andersson Hälsokurvan i praktiken så här går det till Beskrivning och utvärdering av sekundärpreventivt arbete på en vårdcentral Författare: Lisbeth Johansson 2010: 5 Depression i primärvården En studie av vårdkonsumtion och läkemedelsanvändning Författare: Martin Lägervik