att pröva!" 2003:4 "Det är inte farligt Om utsättning av långtidsbehandling av SSRIpreparat hos äldre i Habo och Huskvarna Primärvårdens FoU-enhet

Transkript

1 Qulturum Rapport "Det är inte farligt att pröva!" Om utsättning av långtidsbehandling av SSRIpreparat hos äldre i Habo och Huskvarna Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003:4

2 Författare: Selma Dizdarevic, apotekare Apoteket Svanen Kungsgatan HUSKVARNA Tfn Monica Karlsson, sjuksköterska Trädgårdens äldreboende Trädgårdsgatan HUSKVARNA Tfn Monika Lindelöw, chefsfarmaceut Apoteket Lärkan Habo vårdcentral Box HABO Tfn Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare JÖNKÖPING Tfn Marie Petersson, distriktssköterska Boda vårdcentral Box HABO Tfn Sten Olsson, distriktsläkare Kungshälsans vårdcentral Kungsgatan HUSKVARNA Tfn Anna Terning, ST-läkare Boda vårdcentral Boda vårdcentral Box HABO Tfn

3 Sammanfattning Läkemedelsanvändningen på äldreboenden är omfattande. I genomsnitt behandlas äldre patienter på äldreboenden i Jönköping med drygt 10 stående läkemedel. Risk för biverkningar och interaktioner samt höga kostnader är några negativa konsekvenser av polyfarmaci. Behandling med SSRI-preparat är utbredd i alla åldrar och är den läkemedelsgrupp som genererar de högsta kostnaderna i åldrarna över 80 år. SSRI-preparat tillhör en läkemedelsgrupp som det är lätt att låta den enskilde fortsätta använda även om det gått lång tid - ofta flera år - sedan preparatet sattes in. Syftet med denna studie som genomfördes vid Trädgårdens äldreboende i Huskvarna och i Habo kommun första kvartalet 2003 har varit att kartlägga omfattningen av SSRI-behandling hos patienter över 75 år. ompröva långtidsbehandling med SSRI-preparat hos äldre och initiera utsättning om detta är medicinskt befogat. värdera hur stor andel som kan avsluta behandlingen utan att bli sämre. beskriva reaktioner och svårigheter som kan uppstå i samband med utsättningsförsök av SSRI-behandling. Via journalsystemen och manuell genomgång av sköterska identifierades alla patienter över 75 år som haft behandling med SSRI-preparat mer än ett år. Ansvarig läkare omprövade behandlingen och genomförde utsättning i de fall det var medicinskt motiverat. Alla patienter följdes noga i 3 månader och förloppen dokumenterades. På äldreboendet i Huskvarna hade 20% (14 av 70) av patienterna SSRI-preparat varav en var under 75 år och en patient hade haft behandlingen kortare än ett år. I Habo hade c:a 22% av invånarna över 75 år haft SSRI-behandling någon period de senaste åren. Hälften hade avslutat behandlingen och av de som hade pågående behandling hade två tredjedelar haft denna mer än ett år. 20 patienter i Habo och 12 patienter i Huskvarna blev föremål för omprövning av behandlingen och utsättning bedömdes medicinskt motiverat hos 12 resp. 10 patienter. Utsättningen lyckades hos två tredjedelar d.v.s. hos 8 resp. 7 patienter och behandlingen fick återinsättas på sammanlagt 7 patienter. Våra resultat och erfarenheter överensstämmer till stor del. Det är svårt att i förväg veta vilka som klarar att avsluta behandlingen men en majoritet klarar att sluta med SSRI-preparat utan problem. I några fall i Habo krävdes tät kontakt och mycket stöd för att utsättningen skulle lyckas. En sjuksköterskekontakt bedöms i dessa fall vara mycket värdefull.

4 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 SYFTE 2 METOD 2 MATERIAL 3 RESULTAT 3 Omfattning av SSRI-behandling 3 Omprövning av SSRI-behandling 4 Utsättning av SSRI-preparat 5 DISKUSSION 6 KONKLUSION 7 REFERENSER 8 BILAGA 1 BILAGA 2 BILAGA 3 Haft SSRI-behandling mer än ett år Självskattningsformulär Hur upplever du ditt hälsotillstånd?

5 Bakgrund Behandling med SSRI-preparat är utbredd i alla åldrar och är som framgår av figur 1. den läkemedelsgrupp som genererar de högsta kostnaderna i åldrarna över 80 år [1] SSRI Protonpumpshämmare Neorecormon Smärta Glaukom Seloken ACE Sömn Kolesterolsänk Diuretika Antikoag B12 Demens Figur 1. Läkemedelskostnad i kronor per år för personer 80 år och äldre i Jönköpings sjukvårdsområde, 2001 Habo och Jönköping/Huskvarna ligger högt, jämfört med andra kommuner i Jönköpings län, i förskrivning av SSRI-preparat (DDD och kostnader) vilket framgår av figur 2 [1]. Ingen vet säkert vilken nivå som är optimal. Läkemedelsanvändningen på äldreboenden är omfattande. I genomsnitt behandlas äldre patienter på äldreboenden i Jönköping med drygt 10 stående läkemedel [2]. Målsättningen med all läkemedelsbehandling är att den skall vara optimal. Mera biverkningar, ökande risker för interaktioner och förhöjda kostnader är några negativa konsekvenser av polyfarmaci. Hos äldre patienter föreligger ofta en förändrad farmakokinetik och farmakodynamik som vi inte vet så mycket om, framför allt inte i det enskilda fallet. Detta bör medföra extra försiktighet vid all läkemedelsterapi hos äldre. Återkommande revidering av läkemedelslistan hos de äldre på äldreboendena är viktig för optimering av behandlingen. Då kan bl.a. slentrian i behandlingen och tveksamma behandlingsindikationer upptäckas. SSRI-preparat tillhör en läkemedelsgrupp som det är lätt att låta den enskilde fortsätta använda även om det gått lång tid - ofta flera år - sedan preparatet sattes in. 1

6 , ,0 40, , Jönköping Habo Tranås Eksjö Nässjö Mullsjö Aneby Vetlanda Sävsjö Vaggeryd Värnamo Gislaved Gnosjö 20,0 10,0 0,0 Kronor/ 1000 inv Ålderstd DDD/1000 inv/dag Ålderstd Figur 2. SSRI - försäljning i länets kommuner 2002 åldersstandardiserat. I denna studie valde vi att studera omfattningen av SSRI-användningen hos personer över 75 år vid Trädgårdens äldreboende i Huskvarna och i hela Habo kommun. Syfte Syftet med denna studie har varit att kartlägga omfattningen av SSRI-behandling hos patienter över 75 år i Habo kommun och på ett äldreboende i Huskvarna. ompröva långtidsbehandling med SSRI-preparat hos äldre och initiera utsättning om detta är medicinskt befogat. värdera hur stor andel som kan avsluta behandlingen utan att bli sämre. beskriva reaktioner och svårigheter som kan uppstå i samband med utsättningsförsök av SSRI-behandling. Metod Studien omfattar enbart SSRI-behandling och således ej den totala användningen av stämningshöjande och lugnande medel. Studietiden var januari-april I Habo gjordes en inventering via datajournalsystemet för att fånga alla patienter över 75 år som någon gång haft SSRI-preparat under den tid vi haft datajournalsystem. En sjuksköterska genomförde därefter en manuell journalgenomgång av de som fångades för att pålitligt kunna beskriva omfattning och typ av SSRI-behandling och identifiera de som haft behandling mer än ett år. På äldreboendet i Huskvarna gjordes motsvarande inventering av sjuksköterska via en manuell journalgenomgång. Patientansvariga läkare fick listor på aktuella patienter för att identifiera de där det fanns medicinska skäl att pröva utsättning. Därefter initierade läkaren, genom personlig kontakt och i samråd med patienten/anhöriga, utsättning av SSRI-preparatet på lämpliga patienter. På de patienter som inkluderades registrerades en rad data i ett registreringsformulär (bilaga 1). 2

7 Före utsättningen genomförde sjuksköterskan vid hembesök en bedömning med depressionsskattningsformulär (Ekselius, von Knorring, bilaga 2) och livskvalitetsmätning (EuroQol, bilaga 3) av aktuella patienter för att ha ett objektivt underlag att relatera till vid en efterundersökning som genomfördes på samma sätt två månader efter utsättning av SSRI-preparatet. Denna bedömning gjordes för att säkert kunna svara på frågan "Har patienterna tagit skada?". Ett antal patienter klarade inte att fylla i formulären p.g.a. oklarhet och hög ålder. I dessa fall intervjuades anhörig/vårdare angående förändringar avseende aptit, sömn, oro och andra symtom. SSRI-preparatet utsattes successivt under 4 veckor i Habo och under 2-3 veckor i Huskvarna. Sköterskan hade regelbunden kontakt med patienterna under denna tid för att vara behjälplig vid problem och kunna modifiera tempot i utsättningen. Några patienter behövde täta och många kontakter och utsättningstiden förlängdes betydligt. Kontakt hölls även efter utsättningen och en efterundersökning gjordes två månader efter att patienten slutat helt med medicinen. Data som karaktäriserar patienterna, reaktioner och ev. svårigheter vid utsättning och resultaten av utsättningen har dokumenterats successivt. Alla patientkontakter har dokumenterats i patientjournalen. Material Trädgårdens äldreboende är beläget i centrala Huskvarna med 70 permanent boende. Medelåldern är nästan 90 år. Habo kommun har c:a 9500 invånare varav c:a 550 är över 75 år. Under studietiden ( ) har c:a 500 invånare avlidit i Habo, varav en stor majoritet (drygt 2/3) varit över 75 år. Resultat Omfattning av SSRI-behandling Habo Under har 258 personer över 75 år i Habo haft SSRI-preparat under någon period. 131 av dessa är avlidna vid inventeringen Uppskattningsvis hade knappt 40% (131 av c:a 350) av de som avlidit haft SSRI-preparat under någon period åren före dödsfallet. Av de c:a550 personer över 75 år som levde hade 61 personer pågående SSRI-behandling och nästan lika många (59) hade haft men avslutat behandlingen. I 7 fall var uppgifterna osäkra p.g.a. avflyttning. Av de levande över 75 år hade alltså c:a 22% haft SSRI-behandling någon period de senaste åren. Av de 61 patienterna som hade pågående SSRI-behandling hade 39 haft behandling mer än 1 år och 22 haft kortare behandlingstid (tabell I). 3

8 Tabell I. Antal invånare över 75 år i Habo 2002 som har eller nyligen har haft SSRIbehandling Antal inv >75 år Haft SSRI senaste åren Har SSRI totalt varav duration> 1 år varav duration< 1 år C:a (10,7%) 61 (11,1%) 39 (64%) 22 (36%) Huskvarna På äldreboendet i Huskvarna hade 20% (14 av 70) av patienterna SSRI-preparat varav en var under 75 år och en patient hade haft behandlingen kortare än ett år. Omprövning av SSRI-behandling Habo 24 patienter med SSRI-behandling som pågått mer än ett år och som sköttes på Boda vårdcentral (c:a 4800 invånare) i Habo blev föremål för aktiv omprövning (tabell II). Läkare D kunde inte fullfölja som planerat p.g.a. sjukskrivning och graviditetsledighet. Tabell II. Antal patienter över 75 år med SSRI-behandling mer än 1 år som blivit föremål för omprövning hos sin läkare Läkare Pat med SSRIbeh. över ett år Lämpliga för utsättning Utsättning prövas A B C D Alla Huskvarna Av de 12 patienterna på äldreboendet i Huskvarna med SSRI-behandling mer än ett år bedömdes 11 kunna avsluta behandlingen men utsättning prövades av praktiska skäl endast på 10 patienter. Patienterna i båda grupperna var i genomsnitt drygt 85 år och hade drygt 5 stående läkemedel utöver aktuellt SSRI-preparat. 4

9 Utsättning av SSRI-preparat Förloppet vid utsättningen varierade mellan olika patienter. Hos flertalet gick det bra och utan negativa reaktioner eller ökade besvär. Hos några krävdes mycket stöd och täta kontakter. Hos 12 patienter i Habo gjordes utsättningsförsök. I fyra fall fick medicinen återinsättas. Hos de återstående 8 gick utsättningen helt komplikationsfritt i 7 fall medan det hos en patient märktes negativa effekter vilket dragit ut på nedtrappningen. I Huskvarna prövades utsättning på 10 patienter. I tre fall där utsättningsförsöket misslyckades blev det snabbt mycket tydligt att en försämring inträffade. Redan efter 1-2 veckors avvaktande hållning med stöd från sjuksköterska efter att symptomen började komma tillbaka sågs det nödvändigt att återinsätta medicineringen. I ett fall försämrades patienten redan efter någon vecka. I övrigt efter ca 3 veckors medicinuppehåll. En patient utvecklade apati med suicidtankar medan övriga 2 fick framför allt ökad ångest. Efter återinsättningen av SSRI-behandlingen blev samtliga 3 patienter snabbt bra igen. Beträffande övriga 7 patienter har det knappast uppstått några problem. En noggrann information till patient och eventuella anhöriga är ytterst betydelsefull. I något fall kändes det som att informationen skulle kunnat ha varit ännu tydligare. När det gäller de 3 patienter där utsättningsförsöket misslyckades har inte något upptäckts som särskilde dessa patienter från övriga vid studiens påbörjande. Resultaten sammanfattas i tabell III på nästa sida. Tabell III. Sammanfattning av resultaten av utsättningsförsöken av SSRI-preparat på äldre i Habo och Huskvarna Utsättning....prövas n..lyckas utan problem n %..lyckas? med problem n %..misslyckas SSRI-prep. återinsatta n % Habo Huskvarna

10 Diskussion Försäljningen av SSRI-preparat har ökat kraftigt sedan introduktionen för c:a 10 år sedan [3]. SSRI-behandling har få biverkningar och är därför särskilt lämplig till äldre personer. En stor del av den äldre befolkningen behandlas idag med SSRI-preparat. Det pågår en debatt om man i dagsläget över- eller underbehandlar med SSRIpreparat och om SSRI-preparatens inverkan på suicidfrekvensen [4-6]. Det hävdas att det föreligger en allvarlig underdiagnostik av depressioner hos äldre och åtföljande underbehandling med SSRI-preparat [5]. Oavsett behandlingsfrekvens bör dock behandlingen omprövas efter 6-12 månader även hos äldre. Detta sker också (hälften hade avslutat behandlingen i vårt material) men kanske inte alltid i den omfattning som är önskvärd. Patienter och anhöriga vill inte gärna förändra medicineringen när patienten mår bra och läkaren är rädd att en utsättning av läkemedlet kan ge patienten ökat lidande och sjukvården ökat arbete i form av information och uppföljning. Två tredjedelar av de som hade SSRI-behandling i Habo och 13 av 14 i Huskvarna hade haft behandlingen mer än ett år. Det var färre än väntat som hade pågående långvarig SSRI-behandling i Habo. Det gick också lättare än väntat att avsluta behandlingen hos de flesta men det var svårt att i förväg veta vilka som skulle klara att avsluta behandlingen. Symtomskattningsformuläret gav viss vägledning i några fall. Även i Huskvarna var det betydligt färre än väntat som hade SSRI-behandling. På äldreboenden i Stockholm har c:a 40% behandling med antidepressiva [7]. En förklaring till att få hade behandling i Huskvarna kan vara att man våren 2002 genomförde läkemedelsrevisioner på äldreboendet. Erfarenheten från de 10 fall där utsättningsförsök gjordes på äldreboendet i Huskvarna är, liksom i Habo, att det är svårt att från början veta vilken enskild individ utsättningen kommer att lyckas för. Beträffande de 7 patienter där utsättningen lyckades var det något överraskande att det gick så lätt, några reboundfenomen noterades inte. Möjligen spelade här trygghetskänslan i själva boendet roll och det faktum att utsättningen skedde under väl kontrollerade former med upprepad sjuksköterskekontakt. Fyra patienter ur gruppen där medicinutsättning lyckades rapporteras ha fått ökad livskvalitet vilket också stämmer till eftertanke. Det var klart enklare ur läkar- och sköterskesynpunkt att pröva utsättning på ett äldreboende. Det var enklare att identifiera patienterna. Det fanns sköterska tillgänglig för att observera patienterna och det var bara behov av att engagera en läkare och några få sköterskor. Många av patienterna i våra två studier var 85 år eller äldre vilket innebär att mycket kan hända under 3 månaders observationstid. Nya sjukdomar, ökat hjälpbehov, dödsfall i omgivningen m.m. inträffar och leder naturligt till nedstämdhet och oro. Detta gör det ibland svårt att värdera och isolera effekterna av SSRI-behandlingen vid omprövning och utsättning. Flertalet äldre ville gärna minska sin medicinering. Några var tveksamma och upplevde oro i samband med förändringen, "det känns tryggt att ha medicinen". För dessa patienter var det speciellt viktigt att följa upp medicinändringen och hålla regelbunden kontakt. Besöken av och kontakten med sköterskan upplevdes mycket positivt av de äldre och var troligen avgörande för slutresultatet i några fall. Att sluta på egen hand utan regelbunden kontakt och stöd kan vara svårt. 6

11 Konklusion Dessa små pilotstudier i Habo och Huskvarna, med delvis olika inriktning, visar båda att SSRI-behandling är ganska utbredd hos äldre och att de flesta har haft behandling under lång tid. Våra resultat och erfarenheter överensstämmer till stor del. Det är svårt att i förväg veta vilka som klarar att avsluta behandlingen men en majoritet klarar att sluta med SSRI-preparat utan problem. I några fall i Habo krävdes tät kontakt och mycket stöd för att utsättningen skulle lyckas. En sjuksköterskekontakt bedöms i dessa fall vara mycket värdefull. 7

12 Referenser 1. Läkemedelsstatistik. Apoteket AB Olsson J. Personligt meddelande. Apoteket Qulturum, Jönköping. 3. Carlsten A. Suicide and drugs. Drug related suicide mortality and physicians' prescription patterns. Thesis. Göteborgs Universitet Isacsson G. Prevention av självmord har räddat 2500 liv på tio år. Läkartidningen 2003;100: Gottfries CG, Karlsson I. Depression och ångest hos äldre fortfarande underdiagnosticerade. SSRI-preparat i förening med psykoterapi effektiv behandling. Läkartidningen ;98: Ankarberg P. Antidepressiv medicinering minskar inte risken för självmord. Läkartidningen 2003;100: Fastbom I, Schmidt I. Antidepressiva läkemedel hos äldre på Stockholms sjukhem. "På vilka grunder ordineras dessa och hur följs behandlingen upp?" Äldrecentrum i Stockholms län/socialstyrelsen 2003:1. 8

13 BILAGA 1 Haft SSRI behandling mer än ett år Namn. Tel-nr Adress Ålder. År Kön Man Kvinna Boende Eget Kommunen Diagnos (för SSRI-behandling) Andra kroniska diagnoser Aktuellt SSRI-preparat Andra aktuella regelbundet tagna läkemedel Inkluderad datum Behandlande läkare.. Civilstånd Ensam Ej ensam Nätverk (Vän/Närstående att ringa varje dag ) >4 (Vän/Närstående att träffa varje vecka) >2 ADL Läkemedel Sköter själv Får hjälp Burkar Dosett APO-dos Tar naturläkemedel? Movina? Kira? Annat Johannesört-preparat? Compliance. Hur många tabletter har du kunnat ta senaste veckan? SSRI utsatt.. Uppföljning.

14 BILAGA 2 Skalan har utvecklats av doc Lisa Ekselius och professor Lars von Knorring vid Uppsala universitet Självskattningsformulär 1. Har du under de senaste två veckorna känt dig deprimerad eller nedstämd mest hela dagen, i stort sett varje dag? 2. Har du under de senaste två veckorna känt dig mycket mindre intresserad än vanligt av det mesta i tillvaron eller känt det svårt att glädjas åt sådant som du brukar tycka om? 3. Har din aptit varit sämre än vanligt så gott som varje dag, de senaste två veckorna eller har du gått ner 2 kg, eller mer i vikt (utan avsiktlig bantning) under denna tid? 4. Har din aptit varit ökad så gott som varje dag, de senaste två veckorna eller har du gått upp 2 kg, eller mer under denna tid? 5. Har din nattsömn varit försämrad de senaste två veckorna så att du haft svårt att somna, vaknat upprepade gånger eller vaknat tidigare än vanligt på morgonen? 6. Har du haft ökat sömnbehov de senaste två veckorna så att du nästan varje dag sovit längre på morgonen? 7. Har du under de senaste två veckorna varit mer orolig och rastlös än vanligt, så att du haft svårt att sitta still? 8. Har du under de senaste två veckorna varit mer orolig och rört dig eller talat långsammare än i vanliga fall? 9. Hur är det med din energi? Har du varit trött mest hela tiden, nästan varje dag, de senaste två veckorna? 10. Har du haft känsla av värdelöshet en stor del av tiden de senaste två veckorna? 11. Har du under de senaste två veckorna haft återkommande skuldkänslor för något du gjort eller underlåtit att göra? 12. Har du under de senaste två veckorna, nästan dagligen, haft svårigheter att tänka eller koncentrera dig? 13. Har det varit så svårt för dig, de senaste två veckorna, att du haft tankar på döden eller tänkt att det skulle vara bättre om du var död? 14. Har du under de senaste två veckorna haft tankar på att ta livet av dig?

15 BILAGA 3 Hur upplever du ditt hälsotillstånd? Bästa tänkbara tillstånd Ange på denna skala din bedömning av hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd är idag. Sämsta tänkbara tillstånd

16 Förteckning över Qulturum-rapporter Apoteket AB - Barnhälsovårdsenheten - GUID-gruppen - Qulturum - Vetenskapliga rådet 2001: 1 Bensårsbehandling - Resultat av praktiskt kvalitetsarbete Författare: Gerd Skogar 2001: 2 Utvecklingsguide Jönköpings sjukvårdsområde Författare: Karl-Henrik Lundell, Kjell Lindström GUID-gruppen 2001: 3 Fånga stunden Utvärdering av demensteamens arbete inom distrikt söder och väster, Jönköpings kommun Författare: Gunnel Folke, Linda Frank 2002: 1 Barn och ungdomars hälsa i Jönköpings län Författare: Håkan Elmén, Ragnar Jonsell Barnhälsovårdsenheten 2002: 2 Distriktssköterskans åtgärder vid hembesök och vid öppen mottagning Författare: Birgitta Karlsved, Mona Mattson 2002: 3 Vad tycker man om sin vårdcentral? En befolkningsenkät 2001 Författare: Kjell Lindström, Sofia Eriksson 2002: 4 Överviktsbehandling vid Eksjö vårdcentral Vilken effekt har det och vad tycker patienterna Författare: Susanne Djurstedt 2002: 5 Barnhälsovårdens 3-årsundersökning Vad anser föräldrar om valet av mötesplats och hälsoinformationen? Författare: Gunvor Runesson Barnhälsovårdsenheten 2002: 6 Sjuksköterskebaserad InfektionsMottagning vid Norrahammars vårdcentral Författare: Mats D Karlsson 2002: 7 Balanserat styrkort En metod för målstyrning och uppföljning av läkemedelskommittéarbete Författare: Carin Svensson Apoteket AB 2003: 1 Kvalitetsbarometern En intervjuundersökning om engagemang och systematik i förbättringsarbetet Författare: Kjell Lindström, Brita Aldrin, Wera Hjalmarson, Qulturum

17 2003: 2 Kvalitetsbarometern Validering och reliabilitetstestning Författare: Jan Mårtensson, Kjell Lindström 2003: 3 Läkemedelsförskrivning - ett patriarkalt eller demokratiskt beslut? Författare: Bengt Järhult, Kjell Lindström 2003: 4 Det är inte farligt att pröva! Om utsättning av långtidsbehandling av SSRI-preparat hos äldre i Habo och Huskvarna Författare: Sten Olsson, Kjell Lindström m fl 2003: 5 Fler öron i vården Hur telefontillgängligheten till vårdcentralerna i Jönköpings sjukvårdsområde förbättrades Författare: Kjell Lindström, Gunnar Albinsson, Brita Aldrin, Linda Frank, Maria Lindgren

18 Apoteket AB Kontaktperson: Carin Svensson Apoteket Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: Barnhälsovårdsenheten Kontaktperson: Annette Yxne Qulturum JÖNKÖPING Tfn: GUID-gruppen Kontaktperson: Britt-Louise Suneson Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Kontaktperson: Lisbeth Nyman Qulturum JÖNKÖPING Tfn: Qulturum Kontaktperson: Rolf Bardon Box JÖNKÖPING Tfn: Vetenskapliga rådet Qulturum Box JÖNKÖPING Tfn: