Akut öroninflammation hos barn

Vem förskriver antibiotika Akut öroninflammation hos barn 90% av all antibiotika konsumeras i öppen vård 60% för luftvägsinfektioner 25% för urinvägsinfektioner Hur vanligt? c:a 160.000 fall/år Små barn drabbas mest 2års ålder 50% 7års ålder 80% 25-40% av alla besök på en vårdcentral är infektionsrelaterade Akut öroninflammation -orsaker- Börjar med förkylning enbart virus 5-40% Bakterier sprids från nässvalget upp genom örontrumpeten. Enbart bakterier i 55% Vilka bakterier? 1. Pneumokocker 30-50% 2. Hemofilus influenzae 15-30% 3. Moraxella catarrhalis 1-9% 4. Streptokocker grupp A 2-5% Endast 1+4 kan ge komplikationer- här hjälper V-pc! I 15% kombination av virus och bakterier Snabbt insjuknande Symtom vid AOM Smärta har högst prediktivt värde (förekommer i 50-75% Feber i <50%, saknar specificitet ÖLI symtom, hosta, snuva Öronpetande Skrikighet, irritabilitet, missnöje Minskad aktivitet Minskad aptit Sömnsvårigheter Hörselnedsättning Illamående, kräkning, diarré ( finska studier) vanligare hos barn>2år) Rothman et al,systematisk översikt 2003, Karma et al 1993, Shaikh et al 2009, Laine et al 2010 Fynd vid AOM 1. Purulent flytning i hörselgången chagrinerad trh 1,2 2. Buktande, strukturlös trh 3. Ogenomskinlig trumhinna 4. Orörlig, trögt rörlig trh Om fynd 2-4= sannolikheten för AOM 99% 1,4 5. Förtjockad trumhinna 5 6. Färgförändad trumhinna Enbartt rodnad/ lätt rodnad är dålig prediktor 1,2 7. Blåsa/blåsor på trh 3 Fallbeskrivning 1 Emma 4 år söker för öronont i går kväll. Varit förkyld 4-5 dagar, idag besvärsfri, inte ont, temp 37,5. Haft en akut otit för 4 månader sedan. Hur ställer du diagnosen? 1) Rothman et al metaanalys 2003, 2) Karma et al 1993, 1997, 3) Kotikoski et al 2003, 4) Pichichero 2006, 5) Lundberg et al 2008 1

Vilken diagnos har Emma? Föräldrars förmåga att förutsäga att deras barn har AOM 1. Akut mediaotit bilateralt 2. Simplexotit bilateralt 3 Akut otit hö, simplexotit vä Svar: simplexotit bilateralt >90 % säkerhet att barnet inte har akut öroninflammation 21-51 % säkerhet att barnet har akut öroninflammation Ingvarsson et al 1982, Heikinnen et al. 1995, Kontiokari et al 1998, Antenius et al 1999 Andra orsaker till öronont Öronkatarr (vätska bakom trumhinnan) Trumhinneinflammation (simplex otit) Förkylning med feber Svalgkatarr Halsfluss (tonsillit) Hörselgångsinflammation Tandsprickning Tandgnissling Tandinfektion Diagnostiken är viktigast Metoder: Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi Tympanometri Kombinationer av dessa Hörselmätning 2008 10 Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod 11 Tympanogram kurvtyper Kurvtyp Trycknivå(daPa) A +25 - -100 B +400 - -400 C 1-100 - -200 C 2-200 - -400 2008 P > +25 2

Hur tolka tympanogram? 1.Se på kurvtypen: A =kurva ; <- 100 =normalt C 1 =kurva ; <- 200 = normalt hos barn C 2 =kurva; >-200 = undertyck el lite vätska B= streck; - = vätska/var eller hål på trh P= kurva; > 25 = övertryck el tidig otit 2.Om B typ: se på ECV= hörselgångsvolymen barn vuxna <1,0 <2,0 vätska el var >1,0 >2,0 hål på trh el fungerande plaströr Compliance, exakta mellanöretrycket, gradienten saknar värde i kliniken och behöver inte anges! Vid osäkra svar - ta flera tympanogram Normala tympanogram hos barn och vuxna Lindrigt undertryck, Normalt hos barn Större undertryck, fortf luftande mellanöra, barn kan ofta släppas Perforation eller fungerande plaströr Akut eller sekretorisk otit Fallbeskrivning 2 4-årig flicka som skrikit i natt. Nu opåverkad, inte ledsen. Temp 37,5. Haft ett par otiter tidigare, ej det sista året.vid otoskopi: buktande, konturlös, relativt blek trumhinna. För övrigt är status u.a. HUR HANDLAR DU? Akut otit- handläggning Om övergående öronont <24 timmar Behöver inte läkarundersökning göras Man behöver sällan söka på natten -vänta tills nästa dag Analgetika lika effektivt som ab <12 tim 3

Behandlingsförslag 1. PcV i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Expektans, åter vb 3. Expektans, telefonkontakt el återbesök om 2 d 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar Behandling: Barn 1 år-12 år Information och rekommendation om att tills vidare avstå från antibiotika (första 2 symtomdygnen). Ge ev med recept med begränsad varaktighet Barn med perforerad akut öroninflammation med öronflytning, akut öroninflammation med svår värk bilateral otit hos barn < 2år barn med komplicerande sjukdomar rekommenderas behandling med antibiotika. Fallbeskrivning 2 1-årig pojke som skrikit i natt. Nu opåverkad, har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 37,5 Tidigare ingen känd otit. Vid otoskopi finner du: a) En delvis rodnad, normalställd trumhinna på vänster sida c) Normalställd trumhinna, liten rodnad längs hammarskaftet, nivå av misstänkt pus i mellanörat c) Skymmande vax i höger hörselgång, vilket gör det omöjligt att se trumhinnan, vä trh u.a. d) Vid otoskopin rodnad, delvis buktande trumhinna med blåsbildning och misstanke på purulent sekret i mellanörat. Svar fallbeskrivning 2 a)trumhinnerörligheten var normal, inget var i mellanörat Tympanometri visade kurva. Ingen otit men simplexotit Ingen behandling, ingen kontroll b) Kan vara både begynnande otit /otit i läkning, Symtomen och tidsförloppet får avgöra. Skriv ut ab direkt eller ge med ett recept för aktiv expektans. c) Skicka för bedömning till ÖNH-specialist eller förklara att det inte går att se trumhinnan ( Kalla det inte för otit om trumhinnan inte kan inspekteras. Avvakta, alt försök rengöra el använd tympanometri!i I sista hand: ge med recept +skriftlig Information när det ska tas. d) Akut otit. Penicillin rekommenderas Otitdiagnostik nya diagnostiska kriterier 1. Snabbt insättande symtom t ex öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, ofta under en pågående ÖLI Otitdiagnostik-fynd inflammationstecken 2. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången Trumhinnan: perforerad/chagrinerad trh buktande ogenomskinlig, förtjockad orörlig färgförändrad 4

Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning Behandling av akut otit Barn under ett år: Dessa barn rekommenderas behandling med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid utebliven förbättring efter två dygn för omprövning av diagnos och behandling. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare. Val av antibiotika vid akut öroninflammation Förstahandsval: PcV (Kåvepenin) i 5 dagar Dos 25mg/kg 3 gånger per dygn Vid säkerställd penicillinallergi: Erytromycin under 7 dagar Dos 40 mg/kg kroppsvikt/dygn, fördelat på 2-4 doser per dygn. Fallbeskrivning 3 3-årig flicka som haft tre otiter sedan hon började på dagis för 1 år sedan, senast för tre veckor sedan. Fick då Kåvepenin i 5 dagar. Nu åter feber och ÖLI sedan 3 dagar, i natt gråtit och tagit sig för örat. Nu opåverkad smärtfri men fortfarande temp 38,5. Du finner purulent sekretion i hörselgångnen och en chagrinerad( fiskfjällsliknande)blek, förtjockad trumhinna. Diagnos? Spontanperforerad otit+ recidivotit Terapi? Antibiotika 5

Forts. Val av antibiotika vid akut otit Vid recidiv (vanligaste bakterien: pneumokocker): PcV under 10 d, alternativt amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt ggr 3 under 10 d. Forts.antibiotikabehandling Idag rekommenderas att man fortfarande ger antibiotikum till Öronbarn ( >3 öroninflammationer inom 6 månader) Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) Barn med öronflytning Barn < 2år med bilateral otit Ungdomar > 12 år samt vuxna med akut öroninflammation Konsensus Fallbeskrivning 4 En 14 månaders pojke står på Kåvepenin sedan 4 dygn pga högersidig akut otit, diagnostiserad på Vårdcentralen med pneumatisk otoskopi. Han har haft en otit tidigare för 2 månader sedan just när han börjat i förskolan. Nu har han fortfarande feber och man finner en blek förtjockad, buktande trumhinna med blåsa på höger sida och på vänster en blek normalställd trumhinna med nedsatt rörlighet. Diagnos? Orsak? Åtgärd? Terapi? Behandling av terapisvikts otit Vid terapisvikt: (vanligaste bakterien H. influenzae) Amoxicillin 20mg/kg x3 i 10 dagar Terapisvikt och pc-allergi: Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas. Hur ofta ger resistenta H.influenzae problem vid AOM? Frekvens av alla 20% Betalaktamasproduktion 10 % av dessa Av alla akuta otiter 2% Kromosomalt resistenta 5 % av dessa Av alla akuta otiter 1 % Totalt utgörs alla akuta otiter orsakade av resistenta H.infl. 3 % Då spontanläkningen av H. Infl. är mycket hög beräknas endast 1-2% av alla akuta otiter behöva bredspektrumantibiotikum Nya rekommendationer vid uppföljning av AOM Uppföljning efter 3 mån: alla <4 år med bilateral AOM eller AOM +SOM på andra örat Ingen rutinmässig uppföljning efter 3 mån : Ensidig AOM, frisk i andra örat oberoende av ålder Dubbelsidig AOM 4år (om inte tidigare känd hörselnedsättning, påtagliga hörselbesvär. Kontroll tidigare vid andra kvarvarande symtom 6

SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården Interaktiva fall om otiter (öroninflammationer) Kalle 16 mån Oskar 16 mån Tilde 2 år Knut 2,5 år Tympanometri Kunskapstest, rörbehandling Att bedöma en trumhinna Bedömning av trumhinnebilder Diagnostiska frågor om hörseln www.sbu.se/sv/interaktiva-fall-om-rorbehandling/ Fallbeskrivning av tonsillit Erik, 14 år söker för halsont och feber 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga symtom. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller enstaka varproppar. Hur handlägges patienten på er vårdcentral? Akut faryngotonsillit-tonsillit= Halsfluss C:a 300.000 fall /år i Sverige Orsaker: Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker(gas) 20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Virus i 30-40% Adenovirus (faryngokonjunctival feber) Coxackie A virus (herpangina) herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus Okänt i 10-20% Diagnostik av faryngotonsillit För diagnos av streptokocktonsillit krävs snabbtest (strep-a test) eller svalgodling! Små barn<3 år har sällan GAS-tonsillit. Deras tonsilliter är oftast virusorsakade Öli med gul snuva-ibland blodtingerade såriga näsöppningar kan vara GAS-orsakad-tag e- xodl Tag ej snabbtest rutinmässigt hos alla barn med halsont, snuva, hosta! 7

Behandling av streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid pc allergi: Cefadroxil el Dalacin ev Ery-max Recidiv inom 4 veckor efter avslutad kur: Dalacin el Cefadroxil Tänk på att 1-10% av alla vuxna och 10-50% av alla barn har växt av GAS utan symtom. Alla bärare behöver ej behandlas-smittorisken får avgöra! Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran Förslag på behandling av halsont Patienter med misstänkt faryngotonsillit/ typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas Forts förslag på behandling av halsont Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudes behandling vid fynd av GAS. Smittspridn-/epidemiol. skäl för odling och behandling kan finnas Definition: Rinosinuit Inflammationstillstånd i näsa-bihålor av olika genes 1.Viral rinosinuit = förkylning = ÖLI 2.Bakteriell rinosinuit (kallas fortf akut maxillarsinuit)) a) Akut sporadisk Symtom >10 dagar påtaglig försämring efter 5 d b) Persisterande ( kronisk) Symtom >3 månader Akut sinuit -symtom och fynd Högt diagnostiskt värde: Ensidig värk över käkhålan med tryck eller värk mot överkäkständer Ensidig purulent snuva Vargata i näsan Illaluktande sekret 8

Akut sinuit- forts symtom och fynd Saknar diagnostiskt värde: Huvudvärk Tryckkänsla över näsroten Nästäppa Perkussionsömhet över sinus Värk vid framåtböjning Akut bakteriell rinosinuitdiagnostik Anamnesen är relativt svår ÖLI med spänningshuvudvärk-ger samma symtom Mycket ovanligt att sinuit utvecklas <10 d Främre rinoskopi är minimikrav! Status: vargata-purulent sekret i mellersta näsgången vargata i epifarynx-farynx Fallbeskrivning 1 Sinuit 35-årig kvinna med sedan flera år upprepade Doxyfermkurer pga sinuiter ffa vår/höst. Kommer åter med sinuit. Förkyld sedan knapp vecka, nu temp 37,5 i 2 dagar, spänning över näsrot/överkäkar. Rejält svullen i näsan, lite gul-grönt sekret bilat. Ytterligare åtgärd för diagnos/ behandling? Efter avsvällning ser du ingen vargata i näsan, ingen vargata i epifarynx. Pat säger att det känns som det brukar och att hon vet att hon blir bra om hon får sin kur med Doxyferm. Vad föreslår du? Akut rinosinuit < 10 dagars duration: symtomatisk terapi analgetika, antiflogistika, lokala sympatikomimetika Om förvärring efter 5 dagar med medelsvår smärta (VAS 3-7) men utan feber: - Nasalsteroid i dubbeldos x 2 (effekt efter 48 tim). Minskar symtomduration men påverkar inte sjukdomsförloppet i övrigt. 9

Fallbeskrivning 2 Maria, 24 år, söker på akutmottagningen. Hon har varit förkyld i mer än 10 dagar och tycker att det spänner i pannan och vänster kind. Det blir värre när hon lutar sig framåt. Temp 38,1. Du finner en vargata i vänster näsborre och kraftig perkussionsömhet över vänster käkhåla. Hur handlar Du? Akut bakteriell rinosinuit 85% spontanläker oberoende av behandling > 10 dagars duration eller förvärring efter 5 dagar med feber 38,5 eller svår smärta (VAS 7-10): Kåvepenin (el synonym) 1,6 g x3 eller 25mg/kg x3 i 7 d Vid säkerställd pc-allergi: Erymax15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 alt Surlid 150 mg x 2 i 7 d eller Doxyferm 0,1 g 2x1 första dagen och därefter 0,1 g x 1 i 8 d Antibiotika har effekt på symtomen - inte på sjukdomsförloppet Akut baktriell rinosinuitforts behandling Purulent sinuit utan dränage el tandorsakad sinuit: spolning ev antibiotika Frontalsinuit: Remissfall! Rtg krävs för diagnos Amimox, steroider ev. trepanation Ethmoidit: Inläggningsfall! Antibioitika i.v. ev. operation med tömning av abscess Akut sinuit-diffdiagnoser Värk i käkled-käkledsmuskulatur Ospecifik huvudvärk i smb med ÖLI Spänningshuvudvärk Nästäppa-överkänslig näsa, allergi-näspolypos Tandinfektion Migrän Neuralgi Tumör OBS!Stor överdiagnostik av sinuit(30-40%) Huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig. (85% spontanläker) Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling. Forts huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotika behandlas. 10