OCD Tord Ivarsson Docent Överläkare Forskare GU DSBUS R-BUP
Behandling OCD Symptombehandling har studerats vetenskapligt Läkemedel - (S)SRI Kognitiv Beteendeterapi (KBT) - Exponering/Responsprevention (E/RP) Obetydlig placeboeffekt Psykoterapi/analys/familjeterapi ej stud.
Behandling/KBT/Kontrollerade N Design Result De Haan 1998 22 CBT vs CMI CBT>CMI Barrett 2004 77 Ind/Fam CBT vs Ind=Fam CBT Wait > Wait March 2004 112 CBT vs Ser Combo>CBT= POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo Bolton 2008 20 CBT vs Wait CBT>Wait Piacentini et al. 80 CBT+Fm vs Rlx CBT>Rlx
Behandling/SSRI/Kontrollerade N Design Result ES Flament 1985 38 CMI vs PBO (crss) CMI>PBO DeVeaugh G 92 60 CMI vs PBO CMI>PBO Riddle 1992 13 FLX vs PBO FLX>PBO March 1998 187 SER vs PBO SER>PBO Geller 2001 103 FLX vs PBO FLX>PBO Riddle 2001 120 FLV vs PBO FLV>PBO Liebowitz 2002 43 FLX vs PBO FLX>PBO Geller 2003 193 PAX vs PBO (withdr) PAX>PBO Geller 2004 203 PAX vs PBO PAX>PBO March 2004 112 CBT vs Ser Combo>CBT= POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo.85.47.31.51.44 Watson & Hunna 2008 ES pooled/lm CBT 1.45
Weekly Adjusted Intent-to-Treat CY-BOCS Score, by Treatment Group Copyright restrictions may apply. The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team, JAMA 2004;292:1969-1976.
Vad är effektstorlek (ES)? Weisz, IACAPAP Berlin, 2004 Vad är fördelen att uttrycka behandlingsresultat i ES? -skillnaden mellan behandlings- och placebo grp uttrycks i antal Standardavvikelser => måttet är oberoende av Mätmetod o av typ av patient varför olika behandlingar med olika patientgrupper kan jämföras
KBT gentemot SSRI per behandlingsenhet Sertraline Duke > Sertraline Penn p=.02 KBT Penn > KBT Duke p=.05 Combo Duke = Combo Penn KBT Penn >> PBO Penn effect size= 1.6 Combo Penn >> PBO Penn effect size= 1.5 KBT Duke > PBO effect size=.51 Combo Duke >>PBO effect size= 1.21 Sertraline Duke >>PBO effect size= 0.8
Olika (S)SRI vs KBT Watson & Rees, 2008 JCPP, 49:5 (2008)
POTS II - partiella responders till SSRI N=125: 54% pojkar och 46% flickor 7 17; mean 13/ ålder > 12-68% Etnisk sammansättning: kaukasier 93% Baseline CYBOCS 27.2 62% komorbiditet /22% ADHD Många olika SSRI 90% antingen Sertralin, Fluvoxamine eller Fluoxetine
CYBOCS Scores Baseline Posttreatment 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 MM MM +I- CBT 1 2 3 MM + CBT Baseline Post-treatment Reduktion CYBOCS > 30% MM MM+ICBT MM+CBT 26% 37% 67% Excellent response CYBOCS <= 10 MM MM+ICBT MM+CBT 9% 11% 33% Avbröt behandling MM MM+ICBT MM+CBT 25% 10% 10%
E. H. Cook, K. D. Wagner, J. S. March, J. Biederman, P. Landau, R. Wolkow, and M. Messig. Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 40 (10):1175-1181, 2001.
Naturalistic Outcome 0-36 months CBT (40%) -> CBT+SSRI (50%) -> CBT+SSRI+ANL (10%) % 120 100 80 60 40 20 0 Baseline 6 months 12 months 24 months 36 months Severe OCD (CB >=26) Moderate OCD (CB 16-25) Mild OCD (CB0 11-15) Sub-clinical OCD (CB 1-10) No OCD-symptoms (CB=0) Missing at 36 CB24 0 n=8 CB24 1-10 n=6 CB24 12-22 n=5 CB24 missing n=25
Predicting outcome Not significant* Gender Age group Any Depression Any Anxiety disorder Any ADHD (Treated) Any ASD (N.B. same change as non-asd but started higher and ended higher) Significant marginal means*: Less change Any Tourette Greater change Severe OCD (CB>25) 0-12 -2.2 points +5.5 F (1, 78) = 2.75, p=.1 17.32, p=.0001 0-24 -3.4 points +4.6 points F (1, 75) = 7.04, p=.01 23.06, p=.0001 0-36, -3.8 points +4.4 points F (1, 60) = 9.64, p=.003 19.65, p=.0001 No interaction Tourette*OCD severity *GLM Repeated measures ANOVA, non-significant predictors purged from model
Vad påverkar behandlingens effektivitet? Demografi/SES OCD svårighet OCD funktionsstörning OCD Insikt Föräldrars psykopatologi Familjerelationer OCD hos förstagradssläkting Ackomodation till OCD Tourette hos patienten Externaliserande hos patienten Nej Svår<Lindrig Svår<Lindrig Liten<God Nej Nej KBT<SSRI Ja<Nej SSRI<KBT Ja<Nej
Metaanalys av uppföljningsstudier OCD hos barn och ungdomar n=521 i 22 studier Uppföljningstid 1 15.6 år Kvarstående OCD 41% Kvarst. OCD+subklinisk OCD 60% Full remission 40% Prediktorer av sämre prognos Tidig debut Varaktighet av OCD spt Slutenvård Samsjuklighet Bristfällig initial behandling S. E. Stewart et al. Acta Psychiatr.Scand. 110 (1):4-13, 2004.
Kort- samt långtidsresultat vid KBT Barrett el al. 2004 samt uppföljning 2005 Väntelista nocebo Individuell=grupp OCD Svårighetsgrad samt familjedysfunktion predicerade sämre resultat 5 Liten återfallsrisk efter avslutad terapi 0 30 25 20 15 10 Före KBT Efter KBT 12 m FU 18 m FU Individuell Grupp Väntelista
Slutsatser från RCT Expert Consensus Guidelines (March 1997) håller fortfarande 1. KBT är förstahandsbehandling 2. SSRI när KBT otillräcklig behandling 3. SSRI nr 2 om SSRI nr1 otillräcklig 4. Behandlingsrefraktär OCD när KBT + SSRI inte räcker Inga RCT - Fåtal öppna studier Inferenser från vuxenstudier
Behandling/ Läkemedel Alla OCD-lösande läkemedel påverkar serotonin systemet Sertralin*, Fluvoxamin*, Fluoxetin, Paroxetin, Klomipramin, Citalopram effekt efter 3 veckor som planar ut efter 10 veckor, Efter 1/2 år max effekt effekt vid 10 veckor predicerar långtidssvar 30-50% minskning av OCD symptom intensitet, mindre än 20% friska (dvs under tröskel enl DSM) ca 1/3 dåligt svar på (S)SRI * Har indikationen OCD i FASS
Serotoninåterupptagshämmande läkemedel Doser och Biverkningar Doser som ligger 50-100% högre än de som används vid depression (neuropsyk. samsjukl. lägre doser) Biverkningar som för vuxna, ex. Huvudvärk, yrsel, ostadighet, trötthet, illamående, sömnstörningar, sexbiv. Ökad oro fr.a. v 2-3 strax före OCD lösande dos Samsjuklighet med depression ökad suicidalitet initialt Geller metananlys (S)SRI jämförbar effekt Sammanlagd effektstorlek 0.46 Motsvarar 4 CB poäng S(SRI)/PBO/3 mån.