Nätverksmeta-analys. Hege Kornör & Tord Ivarsson Forsker I Forsker I Associate Professor. RBUP Öst og Sör University of Gothenburg

Transkript

1 Nätverksmeta-analys Hege Kornör & Tord Ivarsson Forsker I Forsker I Associate Professor RBUP Öst og Sör University of Gothenburg

2 NÄR VI LÄSER OLIKA METAANALYSER OCH JÄMFÖR BEHANDLINGAR UNDRAR VI Vilken behandling är bäst? När det finns många olika behandlingar (t.ex. LM) för samma problem (ex. depression) När det inte finns studier som direkt parvis jämför alla behandlingarna VID TADS/CAMS finns direkta jämförelser mellan KBT, fluoxetin/sertraline, combo och PBO Vid OCD* finns direkt jämförelse mellan KBT, sertralin, COMBO och PBO men även KBT vs klomipramin och grupp-kbt och sertralin The technique borrows strength from indirect evidence to gain certainty about all treatment comparisons and allows for estimation of comparative effects that have not been investigated head to head in randomized clinical trials. TADS team (2007) Arch.Gen.Psychiatry 64(10): ; Walkup (2008) New England Journal of Medicine 359(26): ; *Ivarsson (2015) Psychiatry Research 227(1): ; Mills (2013) BMJ 346: f

3 1. Nätverksgeometri - Examine the connections between interventions in a graphical way - a reader can determine how strong the evidence is for the treatment network as a whole and for the individual comparisons, - Are specific comparisons are overrepresented or under-represented? - Is the network well connected? - The better connected a network is, the more reliable the estimates it provides will be. Mills (2013) BMJ 346: f2914.

4 1. Nätverksgeometri - En matematisk modell av samtliga samband ger möjlighet att skatta - Jämförelser som inte gjorts i verkligheten (streckad linje) - Säkrare skattningar av direkta jämförelser som gjorts - Missvisande resultat i enskilda studier kan förstärka eller försvaga jämförelser - Ger PBO större effekt på symptom genom vissa studier - Inkoherens i en modell (ex.) DLX = PBO, FLX > PBO, DLX = FLX - Risk för typ 1 fel - Risk för typ 2 fel Mills (2013) BMJ 346: f2914.

5 1. Nätverksgeometri och mätfel - En matematisk modell av samtliga samband ger möjlighet att skatta - Heterogeniteten i de ingående mätningarna mäts med I 2 som i vanliga meta-analyser/skiljer sig olika studier åt fast de gör samma jämförelse (ex FLX vs PBO) - Conceptuell heterogenitet pga skillnader I metoder, studie design, studiepopulationer, settings, definitioner och mätningar av utfall, uppföljning, co-interventions, eller andra särdrag som gör studier olika - Kan förekomma trots att I 2 inte visar anomali Mills (2013) BMJ 346: f2914.

6 2. Metaanalyser av direkta jämförelser Mean overall change in symptoms SMD (95% CI) Discontinuation due to adverse events OR (95% CI) Response rate OR (95% CI) All-cause discontinuation OR (95% CI) Suicidal behavior or ideation OR (95% CI) Amitriptyline vs. Placebo 0 09 (-0 63 to 0 80) 0 71 (0 04 to 12 43) 0 47 (0 08 to 2 94) 1 67 (0 33 to 8 42) NA Citalopram vs. Placebo (-0 51 to 0 15) 1 32 (0 64 to 2 72) 1 05 (0 71 to 1 56) 0 99 (0 65 to 1 51) 1 39 (0 48 to 4 01) Clomipramine vs. Paroxetine 0 49 (0 13 to 0 85) 1 01 (0 43 to 2 38) 0 50 (0 24 to 1 04) 1 52 (0 72 to 3 20) 0 82 (0 29 to 2 38) Desipramine vs. Placebo -0 46(-1 48to 0 57)# 2 52 (0 10 to 65 72) 1 76 (0 70 to 4 42) 2 38 (0 80 to 7 02) NA Duloxetine vs. Fluoxetine -0 09(-0 26to 0 08) 3 17 (0 61 to 16 57) 1 34 (0 93 to 1 91) 1 15 (0 78 to 1 68) 0 92 (0 56 to 1 51) Placebo -0 11(-0 30to 0 08) 2 75 (1 18 to 6 44) 1 39 (0 97 to 1 99) 1 31 (0 71 to 2 40) 0 90 (0 55 to 1 48) Escitalopram vs. Placebo (-0 34 to -0 01) 1 90 (0 44 to 8 28) 1 58 (1 13 to 2 20) 1 47 (0 96 to 2 24) 0 99 (0 47 to 2 08) Fluoxetine vs. Nortriptyline (-5 48 to -3 17) NA 9 00 (1 64 to 49 45) 0 44 (0 07 to 2 76) NA Placebo (-0 50 to -0 03) 1 09 (0 44 to 2 72) 1 69 (1 11 to 2 58) 0 87 (0 54 to 1 40) 1 12 (0 72 to 1 73) Venlafaxine 0 00 (-0 51 to 0 51) NA 0 81 (0 27 to 2 43) 1 00 (0 06 to 16 76) NA Imipramine vs. Paroxetine 0 27 (-0 02 to 0 56) 4 31 (1 91 to 9 71) 0 57 (0 32 to 1 04) 1 72 (0 93 to 3 17) 0 48 (0 09 to 2 68) Placebo 0 00 (-0 27 to 0 26) 6 23 (2 45 to 15 88) 1 03 (0 62 to 1 70) 2 74 (0 78to 9 57) 1 85 (0 17 to 20 76) Mirtazapine vs. Placebo (-0 52 to 0 05) 1 51 (0 39 to 5 88) NA 0 91 (0 48 to 1 74) 1 58 (0 06 to 39 29) Nefazodone vs. Placebo (-0 39to 0 11) 1 98 (0 35 to 11 06) 2 25 (1 27 to 3 99) 0 55 (0 30 to 1 00) NA Nortriptyline vs. Placebo (-0 55 to 0 34) NA 1 11 (0 19 to 6 59) 0 62 (0 16 to 2 45) NA Paroxetine vs. Placebo (-0 26 to 0 05) 1 68 (0 91 to 3 09) 1 33 (0 98 to 1 80) 1 28 (0 91to 1 79) 1 44 (0 44 to 4 74) Sertraline vs. Placebo (-0 44 to -0 03) 3 60(1 30to 9 96) 1 52 (1 00 to 2 31) 1 52 (0 48 to 4 82) 1 92 (0 33 to 11 06) Venlafaxine vs. Placebo (-0 36 to 0 07) 3 86 (1 40 to 10 63) 1 08 (0 69 to 1 67) 1 26 (0 80 to 1 97) 9 11(1 14to 73 00)

7 3. Nätverksmetanalys did a random-effects network meta-analysis within a Bayesian framework effect sizes (SMD or OR) and their credible intervals (CrI) pooled estimates obtained using the Markov Chains Monte Carlo method To ensure convergence, trace plots and the Brooks-Gelman-Rubin statistic were assessed assessed the global heterogeneity using the I 2 statistic Inconsistency between direct and indirect sources of evidence was statistically assessed

8 => 105 jämförelser (-0.99 till (-1.18 till 0.82

9 4. Rankning Surface under the cumulative ranking curve (SUCRA) Sannolikheten att en behandling är den bästa FLX «vinner» racet...nortriptylin sämst. Men vi vet inte om SSRI > eller < än KBT

10 DESSUTOM: VANLIG SYSTEMATISK ÖVERSIKTSMETODIK Litteratursökning och selektion Följer PRISMA standarden

11 Risk för bias

12 Publiseringsbias

13 Tillit till effektestimaten

14 Konklusion

15 Läkemedel i Nätverksanalys en inblick i en aktuell debatt Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis: Andrea Cipriani*, Xinyu Zhou*, Cinzia Del Giovane, Sarah E Hetrick, Bin Qin, Craig Whittington, David Coghill, Yuqing Zhang, Philip Hazell, Stefan Leucht, Pim Cuijpers, Juncai Pu, David Cohen, Arun V Ravindran, Yiyun Liu, Kurt D Michael, Lining Yang, Lanxiang Liu, Peng Xie Lancet (2016) 388: Kritik: Håkan Jarbin på PsyFarm-kurserna Walkup, J. (2017). "Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies." American Journal of Psychiatry 174(5):

16 Dagens Quiz Hur många litar på bedömningen i nätverksanalysen? JA Nej Hur många har läst litteraturen som ingår i bedömningen i nätverksanalysen? JA NEJ Hur många har läst ledaren i AJP Maj 2017 och Walkup J (2017) Antidepressant Efficacy for Depression in Children and Adolescents: Industry- and NIMH-Funded Studies. A. J. Psychiatry 174: ? Ja Nej

17 Håkan Jarbin kommer att sammanfatta kritiken Se nästa föreläsning

18 2ClassAnx.pptx