EVIDENSBASERAD PRAKTIK VAD ÄR DET? SOCIALFÖRVALTNINGEN, REGION GOTLAND 21 NOVEMBER 2011 LARS OSCARSSON, ERSTA SKÖNDAL HÖGSKOLA Bakgrund: Evidensbaserad praktik/medicin (EBP/M) = randomiserade effektstudier!! Socialt arbete = jazzmusik och rituella danser - det goda mötet à la 70-tal EBP/M = Forskningen + Praktiken + Klienten/Brukaren det goda mötet à la 2000-talet
IDAG: Evidensbaserad praktik vad är det? Att översätta forskning till praktik Att arbeta evidensbaserat förutsättningar & principer Att implementera en evidensbaserad praktik organisatoriskt utrymme & resurser Varför en evidensbaserad praktik?
EVIDENSBASERAD PRAKTIK VAD ÄR DET? En process eller metod för praktikern att i mötet med klienten/brukaren söka, värdera och integrera olika kunskapskällor inför val av insatser Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar (Sackett m fl 2000) Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens/brukarens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen Praktiken/Praktikern Klienten/Patienten/Brukaren/Kunden
HUR TILLÄMPAR MAN EBM/EBP? 5 + 1 STEG: 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens/brukarens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga stöd (i första hand från forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten b) klientens/brukarens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man kommer tillsammans med klienten/brukaren fram till lämplig insats, & 6. Man utvärderar sin förmåga att genomföra steg 1-5 för att förbättra processen. (jfr PBL!)
NÅGRA BEGREPP Evidensbaserad praktik: En process eller metod för praktikern att i mötet med klienten/brukaren söka, värdera och integrera olika kunskapskällor inför val av insatser Evidensbaserad kunskap: erfarenhetsbaserad kunskap grundad på empiri/vetenskapliga undersökningar evidens = vetenskapliga belägg, stöd empiri = erfarenheter som bygger på vetenskapliga undersökningar Evidensbaserade metoder: insatser som i vetenskapliga studier har visat sig i genomsnitt ha positiva effekter Obs! evidensen är inte antingen eller, utan starkare eller svagare
ATT ÖVERSÄTTA FORSKNING TILL PRAKTIK (ELLER EFFEKTSTUDIER I PRAKTIKEN ) Metoder för att utvärdera insatsers effekter: 1. systematiska metaanalyser 2. dubbel blind RCT RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie 3. RCT ------------------------------------- 4. cohortstudier 5. case control studier ( kontrollgruppsstudier ) 6. case seriers (SCD, SSD) 7. Fallstudier
RCT-STUDIER: Intervention Standardisering EXPERI- MENT Population Urval Genomsnittlig skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek KONTROLL Power TAU Storlek Variation Homogenisering
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK EX 1: RCT-STUDIER Medan RCT-studier eftersträvar en idealtypisk situation genom: - homogenicering (specifika, likartade klienter/brukare) och - standardisering (kontrollerade, likformiga insatser), så är Orsakssamband i verkliga livet om insats A påverkar problem B hos klient/brukare C - kontextberoende, dvs: En fråga om Generaliserbarheten: - om och hur resultat från RCT-studier kan tillämpas i det vardagliga behandlingsarbetet praktisk signifikans
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK EX 2: METAANALYS Från individ- till gruppnivå och tillbaka igen - deaggregeringsdilemmat : Relationen Metaanalys enskilda klienter/brukare - Insatseffekter på grupp- & metanivå måste deaggregeras till enskilda individer/brukare/familjer i vardagspraktiken (jfr homogenisering vid RCT-studier)
METAANALYS: + EXP KNTRL C + Dan - Armin - - Karin + Jessica A + + B - Kim + Rasmus EXP KNTRL + + + Pelle Disa Munir Lisa Jan Anna - + - Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva + + - - + - EXP KNTRL
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK EX 3: SPECIFIKA & GEMENSAMMA FAKTORER Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete behandling, och andra inflytanden
Förbättringsfaktorer: Terapeutisk allians 30 % Utomterapeutiska faktorer 40 % Placebo15 % Specifika faktorer 15 %
Gemensamma interna faktorer: Trygg, professionell behandlingsmiljö Arbets-/terapeutisk allians Trovärdig problemförklaring Hopp & Tillförsikt Frigör klient-/brukarresurser
Gemensamma externa faktorer: Tillgång till bostad Tillgång till arbete, sysselsättning Tillgång till (fortsatt) socialt stöd Nyckelfrågan: Samspelet mellan specifika och gemensamma faktorer?
FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK EX 4: SAMMANHANGETS BETYDELSE Den utvidgade behandlingskontexten - vad har lett fram till, - vad sker parallellt med, och - vad kommer efter insatsen?
DEN UTVIDGADE BEHANDLINGSKONTEXTEN : Växande problem Initierande systemet Utlösande händelse U t b u d Motivation för förändring Insikt om behov av hjälp Tillgänglighet Terapeutisk Allians Andra insatser Behandlingssystemet Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Stöd från omgivningen Alternativ självbild Förändringssystemet Specifik Behandling Positiva livsalternativ (inspirerad av Orford et al. 2006)
P.G.A. FAKTORER SOM Intern resp. Extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Kontextens betydelse måste forskningen kompletteras med de två kunskapskällorna - Klienten/Brukaren, & - Praktikern/praktiken
KLIENTEN, BRUKAREN Brukaren/klienten, inte personalen/behandlaren eller insatsen/behandlingen, i centrum Brukaren/klienten är inte en passiv mottagare utan aktiv användare av insatserna Brukaren/klienten som agent i sitt eget förändringsarbete, och Praktikern katalysator i brukaren/klientens eget förändringsarbete
VAD I BEHANDLINGEN/SAMMANHANGET ÄR VIKTIGT FÖR KLIENTEN, BRUKAREN? att bli förstådd, accepterad, lyssnad på en trygg plats för att utforska känslor, tankar och upplevelser stöd för att hantera kriser stöd för att pröva nya sätt att agera att få råd Dvs, inte en viss specifik metod, teknik, och Praktikerns uppgift är att hjälpa brukaren/klienten att använda sig av insatsen för att åstadkomma förändring
RELATIONEN PRAKTIKER BRUKARE/KLIENT, BEHANDLINGSALLIANSEN, Behandlingsrelationen är kärnan i psykoterapi & psykosocialt arbete byggs bl a upp av: - empati - allians (om mål, medel, relation/ arbetsdelning ) - gemensamma mål & samarbete - positiv uppmärksamhet - genuinitet - feedback
NÅGRA SLUTSATSER Brukaren/klienten i Centrum Brukaren/klienten Agent i sitt eget förändringsarbete Praktikern Katalysator i brukarens/klientens eget förändringsarbete En Kontext som stödjer brukarens/klientens & praktikerns gemensamma arbete (formellt och informellt stöd i form av lokaler, boende, samarbetspartners, socialt relationer, mm.) EBP i socialt arbete = Forskningen + Praktikern + Brukaren/Klienten Det goda mötet à la 2000-talet
PRAKTIKERN VAD BEHÖVER PRAKTIKERN HA FÖR KOMPETENS? Professionell relationsskapande (mål, medel, allians) teoretisk & praktisk om målgruppen praktisk avseende olika insatser, metoder söka, värdera & dokumentera relevant information etik Personlig livserfarenhet & mognad empatisk förmåga flexibilitet & förmåga att reflektera Beprövad erfarenhet professionsburen kommunicerad/dokumenterad kritiskt granskad normativ
VARFÖR ÄR BEPRÖVAD ERFARENHET VIKTIG? Intern resp extern validitet Deaggregeringsdilemmat Specifika resp. Gemensamma faktorer Dvs: teoretisk, teknisk kompetens räcker inte!
PRAKTIKERKOMPETENS Metodkompetens + Relationsförmåga + Empati + Reflexivitet!
ATT ARBETA EVIDENSBASERAT NÅGRA FÖRUTSÄTTNINGAR & PRINCIPER Att förena de tre kunskapskällorna Forskningen Praktikern/Praktiken Klienten/Brukaren i ett organisatoriskt sammanhang Några nyckelfrågor: Forskningens giltighet (validitet) & tillämpbarhet? Interaktionen mellan metodspecifika och gemensamma faktorer? Deaggregeringsdilemmat Finns Pelle i höstacken? Vilka resurser/vilken kompetens finns var och när?
SLUTSATS: En evidensbaserad praktik kräver en kombination av forskningsstöd professionellt förhållningssätt processperspektiv, organisatoriskt utrymme & resurser
FORSKNINGSSTÖD: - riktlinjer - kunskapssammanställningar (SBU, Sos, m fl) - artiklar - läroböcker (The HEART & SOUL of CHANGE Delivering What Works in Therapy, Duncan m fl 2010) OBS! Måste översättas till den egna praktiken & klienten/brukaren ( jfr. deaggregeringsdilemmat & den utvidgade behandlingskontexten )
ETT PROFESSIONELLT FÖRHÅLLNINGSSÄTT: - Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och professionellt förankrad uppfattning om orsaker och lämpliga insatser. - Att beakta klientens/brukarens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga sätt att möta problem och behov. - Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är evidensbaserade. - Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens/brukarens livssituation.
ORGANISATORISKT UTRYMME & RESURSER ATT IMPLEMENTERA EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK Implementera : förverkliga, genomföra (SAO) här: införa nya arbetssätt eller metoder (EBP) 1. på organisationsnivå 2. på golvet i den dagliga verksamheten 3. i huvudet på personalen Copyright Lars Oscarsson 2011
1. ORGANISATIONSNIVÅN: Stödjande policy för EBP Utrymme för Reflektion för Verksamhetsutveckling Mötet med klienten/brukaren en öppen process Utbud av och valfrihet bland insatser Insatsen ett medel att nå ett mål inte ett mål i sig!
ORGANISATIONSNIVÅN FORTS: Öppenhet väga forskning, praktisk erfarenhet & klient- /brukarperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet Förbättringskunskap
Professionell kunskap & Förbättringskunskap Professionell kunskap teori & metod Ämneskunskap Professionell expertis Personliga färdigheter Värderingar, etik EBP Utvärderingsmetodik Förbättringskunskap a) System & Variationer processer, IT-stöd, mallar, mm) b) Metoder & tekniker Förändringspsykologi, PDSA, flödesscheman, kvalitetscirklar, kollegiegranskning, mm Förbättring av stöd, omsorg & insatser + Förbättring av system & processer i socialtjänsten Professionell kunskap + Förbättringskunskap = Ökat värde för dem verksamheten är till för Oscarsson & Kullberg 2011 (utvecklad efter Batalden & Stoltz, 1993, i SKL 2005)
PÅ GOLVET I DEN DAGLIGA VERKSAMHETEN: RCT- och andra effektstudier är viktiga men en pusselbit Använd alla tre kunskapskällorna! Klientfokuserad uppföljning & utvärdering sök effekter, sök vad som ger dem i praktiken Utbildning i Evidensbaserad praktik inte bara i evidensbaserade metoder Bygg beprövad erfarenhet : - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad - normativ
EVIDENSBASERAT KLIENT-/BRUKARARBETE I PRAKTIKEN ETT EX: Utgångspunkt EBM/P & Professionellt förhållningssätt Steg 1: Vad är problemet? Din resp. klientens/brukarens uppfattning? Steg 2: Precisera och bekräfta problemet Dokumentera! Steg 3: Sök bästa externa stöd granska kritiskt! Steg 4: Jämför stödet med egna professionella erfarenheter, klientens /brukarens värderingar & förutsättningar
ETT EX - FORTS: Steg 5: Utifrån steg 1 4 - formulera en problem & insatshypotes Dokumentera! Steg 6: Formulera effektkriterier/framgångsmått Dokumentera! Steg 7: Bekräfta att insatserna genomförts som var tänkt Dokumentera! Steg 8: Mät effekten/framgången Dokumentera! Steg 9: Utvärdera resultatet & processen Dokumentera!
EVIDENSBASERAT KLIENT-/BRUKARARBETE I PRAKTIKEN EN SKISS: (EX OMSORGSSVIKT GRUPPSTÖD; AGGRESSIVITET SJÄLVKONTROLLTRÄNING) COPYRIGHT: LARS OSCARSSON 2011 Vad är problemet? T1 Precisera problemet! Sök externt stöd för insats (riktlinjer?) Professionella erfarenheter Integrera steg 1-4 1 2 3 4 5 Din resp. klientens uppfattning Dokumentera en Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! T2 Framgångskriterier jfr. T1 Genomför insatsen Följ upp framgångskriterierna! Jämför med T1! 6 7 8 9 T1..TID Dokumentera! Dokumentera! Dokumentera! Utvärdera Dokumentera!
I HUVUDET PÅ PERSONALEN: Vilja Kunna Förstå personalen måste Vilja ha en förändring (jfr gräsrotsbyråkraters /läkares självständighet) Kunna = tidsmässiga, tekniska & kompetensmässiga resurser/förutsättningar Förstå = känna till och förstå innebörden av det nya arbetssättet/metoden, och varför!
VARFÖR EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK? Ökat klient-/brukarinflytande - klientens/brukarens värderingar förväntningar förutsättningar (i det individuella ärende, vid uppföljningar, brukarpaneler, mm) Plattform för professionell kompetensutveckling - forskningstillämpning & metodutveckling Underlag för politiska prioriteringar - vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/brukare? Verksamhetsintegritet - vad vi kan och vad vi inte kan
NÅGRA HÅLLPUNKTER: utgå från den egna praktiken utgå från konkreta, lokala utvecklingsbehov börja med en klient-/brukargrupp/verksamhet utgå från vad som är lokalt realistiskt Planera för minst 1-2 år uppfinn inte hjulet på nytt! Copyright: Lars Oscarsson 2010
FYRA NYCKELORD: Dokumentation Systematik Jämförbarhet Realism! Relationen!! TACK! Copyright: Lars Oscarsson
REFERENSER: Alexanderson, K (2006) Vilja, Kunna, Förstå. Om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling I socialtjänsten. Örebro Studies in Social Work, Örebro universitet. Duncan, B L, Miller, S D, Wampold, B E & Hubble, M A (2010) The Heart and Soul of Change. Delivering What Works in Therapy, (2 nd ed). American Psychological Association. Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm, SKLKommentus. Orford et al. (2006) The Clients perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial. Addiction 101, 60-80. Rogers, E. M. (1995) Diffusion of Innovations. New York, Free Press Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidencebased Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone SKL (2005) Gör och lär. Ett smakprov på förbättringskunskapens teori och praktik i hälso-och sjukvården.