Nyupptäckt njursvikt eller En stjärnspäckad lablista Björn Samnegård Njurmedicinska kliniken DS Basala frågeställningar vid njursvikt På vilken nivå ligger orsaken? prerenal? postrenal? renal? Akut eller kronisk njursvikt? Vad är kreatinin? Bildas från kreatin som frigörs vid muskelkontraktion Endast lite exogen påverkan (ex vid stor köttmåltid, intensiv muskelansträngning) Kreatinin-nivån måste alltid bedömas mot bakgrund av patientens muskelmassa (mer muskler = högre kreatinin) 1
Kreatinin som markör för njurfunktion Filtreras fritt i glomeruli utan att återresorberas i tubuli dvs kreatininvärdet (eller ännu bättre, kreatininclearance) speglar främst glomerulär filtration (GFR) Aktiv tubulär sekretion blir procentuellt mer betydande vid kreatinin > ca 200 vilket leder till viss överskattning av GFR vid kreatininclearance-bestämning Vid anuri (< 100 ml/dygn) stiger kreatinin ca 100-150/dygn, vid oliguri (<400 ml/dygn) lite långsammare Kreatinin som markör för njurfunktion Observera att kreatinin inte stiger linjärt med GFRsänkningen! Ex. En ökning av kreatinin från 80-130 är en större GFRförlust än vid en stegring från 300-350 Nivåbestämning Prerenal Postrenal Renal Ordningen betyder att. 2
egentlig njursjukdom som orsak till nyupptäckt njursvikt är r ovanligt!.vilket i sin tur betyder att en njurmedicinare oftast är överflödig vid bedömning av kreatininstegring! Prerenal njursvikt Nedsatt genomblödning i njurarna eller minskat filtrationstryck vilka var och en för sig ger sänkt GFR. Mycket vanligt i slutenvård (50-75 % av alla med nytillkommen njursvikt) Beror oftast på: Hypovolemi (intorkning, blödning) Hypotoni där autoregleringen ej räcker till Hjärtsvikt Läkemedel (ex ACE-hämmare/ARB och NSAID) Prerenal njursvikt Hur bedöms hydreringsgrad? Anamnes på törst, yrsel, illamående, vätskeförluster, diuretika I status: blodtryck, slemhinnor, hudturgor, ödem, centralt ventryck (5-10 cm vatten normalt), vikt! Lab (ex Hb, albumin, Na) Lungröntgen 3
Prerenal njursvikt Stöd för diagnosen prerenal njursvikt: Anamnes och status som stödjer hypovolemi, hypotoni, grav hjärtsvikt, intag av NSAID eller ACE-hämmare/ARB Normal urinsticka eller urinsediment Hög urinosmolaritet Normalt ultraljudsfynd Ultraljud är en njurmedicinares bästa vän! Prerenal njursvikt Behandling: Återställ vätskebalans och blodtryck, dvs genomblödningen och filtrationstrycket Sanera läkemedel dvs sätt åtminstone tillfälligt ut ACE-hämmare, ARB, NSAID mm. Om patienten är intorkad skall också diuretika sättas ut under rehydreringen annars är det svårt att lyckas! Postrenal njursvikt Vanligt främst hos äldre män Orsakas av ex prostatahyperplasi, tumörer, stenar, strålfibros Utredning Bladderscan (ultraljudsscanning) eller blåstappning efter miktion (resurin?) Ultraljud njurar (hydronefros?) Behandling Kateter Nefrostomi, stent etc 4
Polyuri Ett särskilt bekymmer när avflödet säkrats (gäller också när njurfunktionen återkommer efter prerenal njursvikt med tubulär nekros) är polyuri Risk för ny prerenal njursvikt (intorkning)! Håll kontroll på vätskebalansen (vikt)! Renal njursvikt Mer sällsynt än pre- och postrenal Orsaker - översikt 1. Akut tubulär nekros Ischemi (långvarig prerenal njursvikt, chock) Endogena nefrotoxiner (myoglobin, lätta kedjor, Ca mm) Exogena nefrotoxiner (metanol, etylenglykol, svamp, röntgenkontrast, antibiotika, bakteriella endotoxiner) Renal njursvikt Orsaker - översikt forts 2. Glomerulonefrit 3. Systemsjukdomar (diabetes, Wegener, MPA, Goodpasture, SLE, amyloidos mm) 4. Interstitiell nefrit (ex NSAID, penicillin, sulfa, infektioner, gikt) 5. Vaskulära orsaker (nefroskleros, aortaaneurysm, trombos, njurartärstenos) 6. Trombotisk mikroangiopati (TTP, HUS) EHEC! 7. Hereditära njursjukdomar (ex cystnjurar) 5
Renal njursvikt Utredning Ultraljud njurar Basala prover (blodstatus, CRP, SR) Njurprover (Na, K, Ca, P, alb, krea, urea, st-bik) Urinstatus (urinsticka, odling, sediment speciellt för att hitta ev korniga/granulerade cylindrar?) Njurmedicinsk konsult! Elfores (P+U) Antikroppstitrar (ex ANA, ANCA, anti-gbm), komplement (C3, C4) Ofta njurbiopsi Behandling varierar beroende på grundsjukdom Sammanfattning av initial utredning för att bestämma nivå Anamnes (predisp sjd, läkemedel, missbruk, vätskeförluster mm) Status (blodtryck, intorkningstecken, prostata mm) Lab (njurprover, urinsticka, urinsediment) Ultraljud njurar Uteslut residualurin (bladderscan, tappning) Lungröntgen Akut eller kronisk njursvikt? Akut Tidigare normalt krea Oliguri/anuri vid debut Normalstora njurar Normalt Hb, fosfat Kronisk Känd krea-stegring Normal urinmängd Små njurar Lågt Hb, högt fosfat Vid akut njursvikt som ej snabbt kan botas med hydrering (prerenal) eller återställt avflöde (postrenal) bör njurmedicinare konsulteras snarast! 6
Speciella akuta problem i samband med njursvikt Övervätskning Intorkning Acidos Hyperkalemi Läkemedelsdosering Övervätskning Uppstår vid oligo- eller anuri alternativt uttalat nefrotiskt syndrom Lungödem behandlas initialt likadant som för andra patienter. Furix dilaterar kärlen och ger viss effekt även utan urinproduktion. CPAP fungerar ofta mycket bra Om lungödem ej kan hävas återstår dialys Intorkning Vanligaste orsaken till njursvikt på sjukhus! Ge vätska men däremot inte diuretika förrän man fyllt upp pat ordentligt! Gärna lungröntgen som hjälp (om ej svikt, ge mer vätska!). Försök undvika reflexen att alltid ge Furix vid minskande urinmängd. Detta är ju helt kontraproduktivt vid intorkning! 7
Acidos Ge natriumbikarbonat iv/po (undvik Tribonat som ger onödig fosfatbelastning till dessa pat) Acidos som ej kan hävas indicerar dialys (ovanligt) Hyperkalemi Om livshotande (>7) ges Calcium som arytmiprofylax (10-20 ml Calcium Sandoz ) Sätt ut kaliumhöjande läkemedel Snabb kaliumsänkning får man genom att omfördela K in i cellerna: Glukos-insulindropp (10 E Novorapid till 500 ml 10% Glukos på 2-4 timmar) β2-stimulerere (ex Ventoline -inh 10 mg) Acidoskorrigering (100-200 ml natriumbikarbonat iv). Kontrollera alltid standardbikarbonat på pat med hyperkalemi! Ge samtidigt Resonium som sänker K efter några timmar Om hyperkalemin ej kan hävas är dialys indicerad Läkemedelsdosering Tänk alltid på doseringen av olika läkemedel vid njursvikt och gå igenom medicinlistan preparat för preparat! Sätt ut perorala antidiabetika och NSAID samt ofta ACE-hämmare och ARB åtminstone tillfälligt Första dosen på akuten kan dock i många fall (med några undantag) vara normalhög för att snabbt uppnå terapeutisk koncentration 8