Diagnostik och utredning av patienter med depressiva symtom på Tranebergs vårdcentral

Diagnostik och utredning av patienter med depressiva symtom på Tranebergs vårdcentral Åsa Andreasson, ST-läkare Tranebergs Vårdcentral Oktober 2011 Klinisk handledare Monica Bäck, spec. i allmänmedicin Tranebergs Vårdcentral Vetenskaplig handledare Nouha Saleh-Stattin, diabetessjuksköterska, med.dr., CEFAM, 0

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Statistik... 8 Etiska överväganden... 9 Resultat... 9 Antal patienter med diagnosen depression... 9 Skattningsskalors användande... 10 Utredning med laboratorieprover... 10 Skillnad i uppföljning, skattade respektive icke skattade patienter... 11 Behandlingsskillnad män respektive kvinnor med avseende på laboratorieprover, användande av skattningsskala och vidare remiss.... 13 Uppföljning med ny skattning... 14 Uppföljning med såväl skattning som laboratorieutredning... 14 Diskussion... 14 Styrkor och svagheter... 17 Slutsats... 19 Referenslista... 20 Bilagor: PHQ-9, MADRS-S samt tolkning... 22 1

Sammanfattning Bakgrund Depression är en folksjukdom. Flera studier visar att patienter med psykisk ohälsa är långt fler än vad som framkommer vid diagnossättning av registrerade besök. Vårdcentralen skall vara första instans för såväl identifiering som behandling och uppföljning av patienter med depressionssjukdom. Det finns ett regionalt vårdprogram för Stockholms läns landsting som anger riktlinjer för diagnos, utredning och uppföljning av patienter med depressiva besvär. Syfte och frågeställning Syftet med denna studie är att studera hur många av patienterna på Tranebergs vårdcentral med diagnosen depression som behandlas och följs upp enligt riktlinjerna för Stockholms läns landstings vårdprogram med avseende på användande av skattningsskalor samt utredning med laboratorieprover. Metod Studien är en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Efter journalgenomgång undersöktes 97 patienter med diagnosen depression. De parametrar som studerades var bedömning med hjälp av skattningsskala, utredning med laboratorieprover, medicinering, remiss till kurator, psykiater eller psykolog samt uppföljande skattning. Resultat Patienter som blev utredda med såväl laboratorieprover som skattningsskala utgjorde 16%. Studien fann att 25% av patienterna blev bedömda med hjälp av skattningsskalor och att skattade patienter i signifikant högre utsträckning remitterades vidare. Det fanns ingen skillnad mellan skattade och icke skattade patienter med avseende på läkemedels förskrivning. Femtionioprocent av patienterna utreddes med laboratorieprover enligt riktlinjerna för Stockholms läns landsting. Det framkom ingen signifikant skillnad i behandling av män respektive kvinnor. 2

Slutsats Tranebergs vårdcentral följer endast till viss del Stockholms läns landstings riktlinjer för diagnossättning, behandling och uppföljning av depressionspatienter. Det finns utrymme för förbättringar både med avseende på användande av skattningsskalor och frekvens av utredning med laboratorieprover. 3

Bakgrund Depressionssjukdom är en folksjukdom. Omkring varannan kvinna och var fjärde man drabbas någon gång i livet av en depression (1). Mellan 4 och 10% av den vuxna befolkningen i Sverige uppfyller kriterierna för egentlig depression (2). Tolvprocent av alla sjukskrivningar i primärvården har diagnosen depression (3). Läkare på vårdcentraler (VC) träffar, diagnostiserar, behandlar och följer upp en mycket stor patientgrupp med depression/depressiva symtom (4) (5). Det finns flera studier som visar att antalet patienter med psykisk ohälsa är långt fler än vad som framkommer vid diagnossättning vid registrerade besök (6) (7). Siffror visar att endast 25% av patienter med depression identifieras av distriktsläkare (7). Den officiella primärvårdsstatistiken säger att psykiatriska diagnoser utgör ca 3% av totala antalet besök (7). Många studier har undersökt förekomst av depressioner hos patienter inom primärvården (4) (8) (9). Litteraturen pekar på att det är ett mycket utbrett problem och att en stor patientandel går omkring oupptäckta (4). Gilbody et. al vill till och med dra det så långt som att depressioner är en av de vanligaste orsakerna till varför man söker primärvården (4). För att hitta de oupptäckta depressionerna har olika tillvägagångssätt beskrivits. Väntrums enkäter, eller olika former av skattningsskalor har studerats, validerats och funnits både tids effektiva och lättandvända, både som diagnosstöd, men även som hjälp för att avgöra allvarlighetsgraden av depressionen (4) (8) (9) (10). Att ställa diagnosen depression, när den diagnosen finns i åtanke, skall alltid ske utefter ett förutbestämt diagnosstöd (11). Det finns två dominerande diagnostiska system, ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-Tenth Revision) och DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth Edition). ICD-10 är en allmänt accepterad standard för klassificering av sjukdomar utgiven av Världshälsoorganisationen, denna används oftast inom primärvården. DSM-IV produceras av American Psychiatric Association och täcker alla psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar. Diagnostik med hjälp av diagnossystem syftar till att uppnå hög reliabilitet och minska skillnaderna mellan olika bedömare, samt även till att kunna klassificera och statistiskt 4

beskriva sjukdomar (3) (12). Båda diagnossystemen kräver att symtomen har varat i mer än två veckor (11). Enligt ICD-10 ställs diagnosen depression om minst två av följande symtom finns; nedstämdhet, intresseförlust eller energiförlust/uttröttbarhet. Dessutom skall även minst två av följande symtom finnas; minskat självförtroende eller självkänsla, skuldkänslor, självförebråelser, självmordstankar, kognitivstörning/koncentrationsstörning, psykomotoriskhämning eller agitation, sömnstörning eller aptitstörning (11). Att drabbas av en depression kan ha många orsaker. Depressiva symtom kan ingå som delsymtom vid begynnande demens samt vara orsakade av p-piller och blodtrycksmedicin (beta-blockerare) (13). Även anemier orsakade av folat, kobalamin och järnbrist kan orsaka depressioner precis som rubbningar i kalciumbalansen, tyroidearubbningar och diabetes (3). För Stockholms läns landsting finns ett regionalt vårdprogram för depression och bipolärsjukdom (3). Enligt riktlinjerna i vårdprogrammet bör både graden av affektiv symtomatologi och resultat av behandling följas med hjälp av skattningsskalor. Utefter resultatet på skattningen finns ett tydligt flödesschema att följa. På Tranebergs VC används framför allt två olika skattningsskalor, MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) och PHQ-9 (Patient Health Questionnaire). MADRS finns i två varianter, en där behandlaren skattar patienten samt en självskattning, som patienten själv fyller i, MADRS-S. PHQ-9 är en självskattning (3). Det finns i vårdprogrammet även angett vilka laboratorieprover som bör kontrolleras när misstanke om depression finns (Hb, S-järn, ferritin, TSH, B-folat, kobalamin, S-calcium och B-glukos) (3). Vårdcentralen skall vara första linjens behandlare av patienter med affektivsjukdom, såsom depressioner (14). Att studera handhavandet av denna patient grupp kan öka medvetenheten om diagnosens förekomst, samt även leda till en mera aktiv uppföljning och behandling (15). Syfte Syftet med denna studie är att studera hur många av patienterna på Tranebergs VC med diagnosen depression som behandlas och följs upp enligt riktlinjerna för Stockholms läns 5

landstings vårdprogram med avseende på användandet av skattningsskalor samt utredning med laboratorieprover. Frågeställningar Följande frågeställningar besvaras i studien; 1. Hur många patienter med diagnosen depression besökte Tranebergs VC mellan 1 januari 2010 och 31 augusti 2010? 2. Hur många av patienterna med diagnosen depression skattades vid diagnos tillfället, alternativt vid insättning av SSRI (selektiva serotonin återupptagshämmare), eller någon annan antidepressiv medicinering? 3. Hur många av patienterna utreddes med laboratorieprover rekommenderade enligt Stockholms läns landstings vårdprogram för depression? 4. Finns det någon skillnad i uppföljning av skattade och icke skattade patienter med avseende på medicinering, kuratorsremiss samt remiss till psykiatrin? 5. Finns det någon skillnad i handhavandet av män och kvinnor med avseende på tagna laboratorieprover, användande av skattningsskala och remiss till kurator eller psykiater? 6. Hur många av de initialt skattade patienterna följdes upp med ny skattning inom 6 månader? Material och metod Studien var en kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Studien bestod av patienter på Tranebergs VC där diagnosen depression noterats i journalen under perioden 1 januari 2010 till 31 augusti 2010. Endast patienter som fått diagnosen depression under den givna perioden inkluderades. De patienter som kom på återbesök för sin depression studerades inte, inte heller de med bidiagnosen depression. Den diagnos kod som användes vid sökning i RAVE var F32. I F32 togs följande grupper med; 1.F32 Blandat ångest och depressionstillstånd. 6

2.F32 Depression 3.F32 Depression med ångest 4. F32 Depressivepisod 5. F32 Nedstämdhet Det var 208 patienter under denna period som fick diagnosen depression, F32, enligt ovan. Därefter slumpades 100 patienter ut, med hjälp av Excel. Detta för att kunna studera ett rimligt antal journaler inom ramen för VESTA projektet. Slumpningen gav 74 kvinnor och 26 män. Dessa patienter utgjorde studiedeltagarna. Samtliga journaler för studiedeltagarna genomlästes. Journalerna genomlästes minst ett år bakåt i tiden från den 1 januari 2010. Studiedeltagare med bipolära episoder exkluderades. Bland de kvarvarande deltagarna fick varje patient ett löpande kodnummer. För varje kodnummer studerades sedan ett antal parametrar som fördes in i Excel ark för vidare statistisk bearbetning. De parametrar som studerades var skattade patienter, tagna laboratorieprover, medicinering, kurators remiss, psykiatri remiss, samt uppföljande skattningar inom 6 månader. De laboratorieprover som studerades var TSH, B-folat, kobalamin (B12), S-calcium, B-glukos och Hb. Brytpunkten den siste augusti 2010 valdes för att vårdcentralen i början av september 2010 bytte journalsystem. Bland de 100 patienter som slumpade ut som studiedeltagare exkluderades tre på grund av bipolära episoder. Alla var kvinnor. Kvar efter exkludering var 97 patienter, 71 kvinnor och 26 män. 7

208 patienter med depression 71 kvinnor (3 exkl. pga bipolaritet) Slumpval 100 patienter 26 män 43 kvinnor utreds med labbprov 17 kvinnor utreds med skattning 14 män utreds med labbprov 7män utreds med skattning 10 kvinnor utreds med labbprov och skattning* 6män utreds med labbprov och skattning* *Enligt riktlinjer för Stockholms läns landsting Diagram 1- Flödesschema Statistik Insamling av data gjordes i en Excel tabell. De parametrar som fördes in i Excel tabellen var kön, ålder, skattad eller inte, uppföljande skattning, läkemedel, laboratorieprover, samt remiss till kurator, psykiater eller psykolog. Utvärderingen var kvantitativ och deskriptiv. Statistikprogrammet PAST användes för att analysera om resultaten av studien var kliniskt signifikanta. Här användes Chi-2 test och Fishers exakta test. Signifikansnivån lades vid p< 0,05. 8

Etiska överväganden Risk och nytta med studien Depression är en folksjukdom av stora mått. Målet med studien var att förbättra omhändertagandet av patienter med depression på vårdcentralen. Att läsa patientjournaler är ett integritets intrång, dock avkodades all journaldata omedelbart efter det att givna parametrar studerats. Detta för att det inte skulle finnas någon risk att patienterna skulle kunna identifieras. Det skulle inte heller finnas någon risk att identifiera olika behandlande läkare då endast ovan nämnda data studerades. Journalföring och data hantering Journalerna i denna studie genomlästes endast i syfte att studera handhavandet av depressionspatienter på Tranebergs VC. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd för detta och samtliga läkare på vårdcentralen informerades om studien vid ett läkarmöte. Studieledaren loggades i journalsystemet som behörig. Efter datasammanställningen sparades inte några personuppgifter. Resultat Antal patienter med diagnosen depression Mellan den 1 januari och 31 augusti 2010 sökte 23669 patienter Tranebergs VC. Av dessa fick 208 diagnosen depression under diagnosen F32, enligt sökningen i RAVE. Det innebar att 0,9% av besöken utgjordes av depressioner. Hundra patienter slumpades ut med hjälp av Excel. Slumpningen gav 74 kvinnor och 26 män. Tre kvinnor exkluderades, dessa var bipolära. Kvar var 71 kvinnor (73%) och 26 män (27%). Medelåldern av patienterna var 47,8 år och medianen var 46,9 år. Den yngsta patienten var 19,3 år och den äldsta var 91,1 år. 9

Skattningsskalors användande Av de 97 patientjournalerna som granskades framgick att 24 patienter (25%) skattades, antingen vid diagnostillfället, eller vid insättning av antidepressivmedicinering. Sjuttiotre patienter (75%) skattades inte. Där låg det diagnostiska läkarsamtalet till grund för diagnos och behandling. Tjugo patienter var skattade med hjälp av PHQ-9 och 4 med hjälp av MADRS-S. 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ja 25% Nej 75% Diagram 2 Skattningsskalors användande vid depressionsdiagnos och/eller insättning av antidepressiv medicinering. Utredning med laboratorieprover Studien visar att 57 patienter (59%) utreddes med laboratorieprover enligt riktlinjerna för Stockholms läns landsting. Dessa siffror inkluderar endast de patienter där Hb, S-järn, ferritin, TSH, B-folat, kobalamin, S-calcium och B-glukos kontrollerades. I ytterligare några patientjournaler hade man kontrollerat exempelvis ett TSH eller ett B-glukos. Dessa togs inte med i gruppen utreddes med laboratorieprover. I ett fall ordinerades laboratorieprover, men patienten tog aldrig de ordinerade proverna. 10

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ja 59% Nej 41% Diagram 3 Antal patienter som utreddes med laboratorieprover enligt riktlinjerna för Stockholms läns landsting. Skillnad i uppföljning, skattade respektive icke skattade patienter A) Skillnad med avseende på läkemedels förskrivning Uppföljningen av de skattade patienterna visade att 22 patienter (92%) fick läkemedelsbehandling. Två (8%) av de skattade patienterna fick inget läkemedel. Uppföljningen av de icke skattade patienterna visar att 67 (92%) av dessa fick läkemedelsbehandling. Sex patienter (8%) fick inte läkemedel. Det förelåg ingen signifikant skillnad vid läkemedelsförskrivning beroende på om patienten hade skattats eller inte. P> 0,05 enligt Chi-2 test. 11

Tabell 1 Läkemedelsbehandling skattade respektive icke skattade patienter Skattade % Icke skattade % Läkemedel 22 92% 67 92% Ej läkemedel 2 8% 6 8% Totalt 24 100% 73 100% B) Skillnad med avseende på remiss Nitton av de skattade patienterna (79%) fick remiss vidare, varav 13 till kurator, 4 till psykiater och 2 initialt till kurator, men därefter till psykiater. De två som först fick remiss till kurator men därefter till psykiater räknas till gruppen remiss till psykiater vid den statistiska beräkningen. Fem skattade patienter (21%) fick ingen remiss. Av de 73 icke skattade patienterna fick 38 (52%) remisser varav 16 till kurator, 18 till psykiater, 2 till psykolog och 2 initialt till kurator, men därefter till psykiater. Även dessa två patienter räknas in i den grupp som de sist remitterades till. Trettiofem icke skattade patienter (48%) fick ingen remiss. Fishers exakta test visade att de skattade patienterna i signifikant högre grad fick vidare remiss än de icke skattade, p=0,03. Tabell 2 Skillnad i remiss förfarande, skattade respektive icke skattade patienter. Skattade % Ej Skattade % Totalt % Remiss 19 79% 38 52% 57 59% Kurator 13 54% 16 22% 29 30% Psykiater 6 25% 20 27% 26 27% Psykolog 0 0% 2 3% 2 2% Nej 5 21% 35 48% 40 41% Totalt 24 100% 73 100% 97 100% 12

Behandlingsskillnad män respektive kvinnor med avseende på laboratorieprover, användande av skattningsskala och vidare remiss. Av de 57 patienter (59%) som utreddes med samtliga undersökta laboratorieprover var 43 kvinnor (61%) och 14 män (55%). Skattningsskalan användes vid diagnos, eller vid insättning av antidepressivmedicinering på 24 patienter (25%), 17 av dessa var kvinnor (24%) och 7 var män (27%). Remiss till kurator, psykiater eller psykolog fick 57 patienter (59%), av dessa var 42 kvinnor (59%) och 15 män (58%). Det fanns ingen signifikant skillnad i behandlingen mellan män och kvinnor med avseende på laboratorieprover, användandet av skattningsskala och vidare remiss. I samtliga fall var Chi-2 p>0,05. 70% 60% 50% 61% 54% 59% 58% 40% 30% 20% 24% 27% Kvinnor (71) Män (26) 10% 0% Laboratorie prover Skattade Remiss Diagram 4 Skillnad mellan könen med avseende på laboratorieprover, användande av skattningsskala och vidare remiss. 13

Uppföljning med ny skattning Av de initialt 24 skattade patienterna följdes 10 patienter (42%) upp med en ny skattning inom 6 månader. Sex av kvinnorna (35%) av kvinnorna och 4 av männen (57%) fick en uppföljande skattning. Det förelåg ingen signifikant skillnad i uppföljande skattning mellan män och kvinnor, p>0,05 med Fishers exakta test. Uppföljning med såväl skattning som laboratorieutredning Studien visade att 43 kvinnor utreddes med laboratorieprover och 17 med skattning. Tio kvinnor (7%) utreddes med såväl skattning som laboratorieprover. Fjorton män utreddes med laboratorieprover och 7 med skattning. Sex män (23%) utreddes med såväl skattning som laboratorieprover. Totalt utreddes 16 patienter (16%) med såväl skattning som laboratorieprover. Diskussion Denna studie på Tranebergs VC har visat att det finns ett signifikant samband mellan skattningsskalors användande och om patienten får vidare remiss eller ej. Användandet av skattningsskalor är dock inte särskilt utbrett. Det finns ingen signifikant skillnad i hur män och kvinnor behandlas. Av de 23669 patienter som sökte Tranebergs VC under perioden 1 januari till 31 augusti utgjordes 208 av patienter med diagnosen depression. Bodlund har i en artikel från 1997 talat om en förekomst av depressions patienter på ca 3% av totala antalet besök under ett år (7). En förklaring till att Tranebergs VC under denna period knappt hade 1 % av patienter med depressionsdiagnos kan vara att depressiva besvär döljer sig bakom somatiska åkommor. Det blir då initialt somatiska diagnoser som sätts. Kallioinen et. al visar i sin studie att endast 1,5% av över 2000 patienter angav psykisk ohälsa som enda anledningen till läkarbesöket. Dock fann man efter skattning att 15% hade värden över gränsen för klinisk relevans (5). Att 14

söka för somatiska åkommor istället för psykiatriska är vanligt förekommande visas i flera studier (6) (16). Likaså kan patienter med depressioner fluktuera över året, och denna studie utgick från patienter som sökte under 8 månader, från januari till augusti 2010. Det kan också vara så att diagnosen inte sätts vid de första besöken utan att läkaren då använder annan diagnos, som inte ryms inom F32. Naturligtvis kan det också missas att sätta diagnosen depression, framförallt då somatiska besvär dominerar. Rauer fann i sin studie om diagnossättning, behandling och uppföljning av patienter med diagnosen depression (F32) på Norrtälje Norra VC, liknande siffror som denna studie beträffande antalet depressions patienter (17). När användandet av skattningsskalor studerades visade det sig att 25% av alla patienter skattades vid diagnos tillfället, alternativt vid insättning av antidepressiv medicinering. Dessa siffror stämmer väl överens med en annan studie gjord på en VC i Norrtälje (17). I denna studie fann man att skattningsskalor användes hos 23% av patienterna vid diagnossättning (17). Förklaringen till att skattningsskalor inte används i högre grad kan vara många. En tänkbar orsak till att skattningsskalor inte används är tidspress. Det kan uppfattas som att fylla i formulär tar allt för lång tid och den tiden finns inte när stor tonvikt läggs på antalet patient besök i stället för att se till vilken patient grupp som behandlas. Bodlund anser dock att självskattningsinstrument i primärvården är överlägsna då det gäller att diagnostisera depressioner (6). Bodlunds förslag är att skicka med skattningsskalan hem och tillsammans gå igenom den vid ett återbesök (6). Allgulander et. al hävdar å andra sidan i sin rikstäckande studie om psykisk ohälsa i primärvården att fem nyckelfrågor alltid skall ställas till alla patienter, vid alla besök och att dessa några få frågor är bättre än långa formulär (8). På vårdcentralen arbetar läkare med lång klinisk erfarenhet och dessa känner kanske stort förtroende för sin egna kliniska bedömning av depression hos patienten. Det kan också vara så att läkarna inte har tillräcklig kunskap om skattningsskalor. Det finns en medicinkonsult som kommer till VC regelbundet för att diskutera olika internmedicinska fall. Detta är något som saknas för de psykiatriska fallen, men lyfts fram som viktigt för att höja den diagnostiska och terapeutiska kompetensen av depressioner inom primärvården i Bodlunds studie (7). En annan tänkbar orsak till att 75% av patienterna inte skattas är det nära samarbete som 15

Tranebergs VC har med kuratorerna som arbetar på vårdcentralen. Läkarna vet att skattning sker hos kuratorn och låter därför själva bli att göra det. Depressioner kan orsakas av somatiska sjukdomar. Nästan 60% av de studerade patienterna utreddes med laboratorieprover enligt rekommendationerna från Stockholms läns landsting. I studien togs endast de patienter med där samtliga undersökta prover ingick. Det innebär att det var fler patienter där läkaren kontrollerade exempelvis ett TSH eller ett B-glukos. Dessa togs inte med i studien varför sannolikt siffran för någon form av laboratorieprov för att utesluta somatisk åkomma skulle vara högre. Det tas laboratorieprover rutinmässigt på patienter som söker för somatiska besvär. Kopplingen mellan somatisk ohälsa och psykisk ohälsa är stark. SBU rapporterar att närmare 80% av depressionspatienterna presenterar sina problem som kroppsliga (2). Det har inte funnits några studier som undersökt förekomst och frekvens av utredning med laboratorieprover på depressionspatienter. Flera studier har dock pekat på komorbiditeten mellan somatisk sjukdom och psykisk ohälsa (4) (9). Detta gör att utredning med laboratorieprover borde ses som en lika viktigt del för korrekt diagnos till både de patienter som söker för psykisk ohälsa som för de patienter som söker för somatiska besvär. Studien visar att det inte är någon skillnad vad gäller läkemedelsbehandling om patienten är skattad eller inte. Detta innebär att oavsett om läkaren använde skattningsskala som ett diagnostiskt hjälpmedel eller inte så sätts läkemedelsbehandling in. Cullberg hävdar i sin studie att det finns dels en underförskrivning av antidepressiva vid djupare depressioner, men även en överförskrivning vid mindre allvarliga depressiva tillstånd (18). Användande av skattningsskalor skulle kunna motverka detta då depressionsnivå, förbättring och försämring följs upp med hjälp av skattningsskalorna. Ytterligare studier krävs för att kunna avgöra om skattningsskalors användande skulle kunna leda till mera adekvat insättande av SSRI preparat samt även en mera tidsbegränsade behandling. Följs flödesschemat som är angivet i vårdprogrammet för Stockholms läns landsting ser man att skattning bör göras cirka var 4e vecka och beroende på utfallet av skattningen planeras fortsatt behandling, terapi byte eller remiss till psykiatrin (3). Att använda skattningsskalor till att utvärdera behandlings effekt skulle till och med kunna anses som en ekonomisk besparing. De terapi resistenta fallen skulle 16

kanske remitteras fortare till psykiatrin om behandlande läkare objektivt dokumenterar avsaknad av förbättring genom att använda en skattningsskala. Primärvårdsstudien från Norrtälje Norra VC fann siffror som stämmer överens med Tranebergs VC vad gäller skattningen av patienterna (17). Remiss till kurator, psykiater eller psykolog skrivs i signifikant högre grad om läkaren har bedömt patientens depression med hjälp av skattningsskalor. Ytterligare studier krävs för att kunna avgöra om de icke skattade får mindre effektiv behandling då de inte remitteras vidare. Studien som genomfördes under 2010 på Norrtälje Norra VC fann en signifikant skillnad i remissförfarandet med avseende på ålder (17). Den studien fann att yngre patienter i signifikant högre grad fick en kombinationsbehandling av remiss, samtalsterapi och medicin. Studien på Tranebergs VC har inte studerat åldersfördelningen i förhållande till remissförfarandet. Det har inte funnits några andra studier som tittat på om det är någon skillnad i remissförfarandet beroende på skattning eller inte, inte heller finns det studier på om skattningsskalor leder till ökad insättning av SSRI. För att kunna dra några slutsatser om huruvida användandet av skattningsskalor leder till bättre omhändertagande av depressions patienter behövs det ytterligare studier som under längre tid kan följa upp dels skattade dels icke skattade patienter med respektive utan vidare remiss. Denna studie har inte kunnat påvisa någon skillnad i behandling mellan män och kvinnor med avseende på tagna laboratorieprover, skattning eller vidare remiss. Detta fynd stämmer väl överens med det man fann vid studien på Norrtälje Norra VC (17). En annan studie fann dock sådana skillnader (16). Möjligtvis kan det låga patientantalet vara en förklaring till att denna studie inte fann några skillnader. Styrkor och svagheter En styrka i studien är att det var ett väldigt litet bortfall. En svaghet är att inte samtliga patientjournaler med depressionsdiagnos studerats. Då samtliga inkluderade patientjournaler gåtts igenom enligt samma mall och av samma genomläsare har uppgifterna tolkats på samma sett i alla journaler. Detta är en styrka i studien. 17

En svaghet kan vara att journalstudier ligger till grund för resultaten och journalföringen är kanske inte enhetlig. Pålitligheten i journalföringen kan alltid diskuteras. Läkare kan glömma att notera skattning. De kan av misstag felkoda besöken så depressionspatienter under denna period missats. Vid journalgenomgången noterades om utredning med laboratorieprover skett. Prover som togs med var TSH, B-folat, kobalamin S-calcium, B-glukos och Hb. Enligt riktlinjerna för Stockholms läns landsting skulle även S-järn och ferritin tas med. Detta gjordes inte i studien, vilken kan ses som en svaghet. Anledningen till detta är att undersökningen av dessa skedde i så få fall att bortfallet skulle bli så stort. Finner man ett långt Hb går utredningen alltid vidare med anemi utredning inkluderande S-järn och ferritin. Att studien endast löper under 8 månader och innefattar relativt få patienter kan ses som en svaghet. Implikationer I den kliniska vardagen kan resultaten från denna studie användas för att förbättra utredning, behandling och uppföljning av depressions patienter. Genom att redovisa resultaten från studien kan läkarkollerna inse nyttan av både initiala skattningar, men även uppföljande skattningar. Förhoppningen är att de också kommer att bli mer medvetna om vikten att utreda psykisk ohälsa med laboratorieprover. Framtida studier Ytterligare studier krävs för att kunna jämföra behandling av patientgrupper remitterade till kurator, psykiater eller psykolog mot de som i sin helhet behandlas av sin husläkare på VC. Skiljer sig behandlingsresultaten åt? Det skulle också vara till nytta med en studie som jämför hur utvärdering och avslut av antidepressiv medicinering skiljer sig åt mellan patienter som skattas regelbundet och de som inte skattas. 18

Slutsats Tranebergs VC följer endast till viss del Stockholms läns landstings riktlinjer för behandling av depressionspatienter. Totalt utreds 16% av patienterna med såväl skattning som laboratorieprover. Det finns här en stor förbättringspotential. Även med avseende på användandet av skattningsskalor finns det utrymme för förbättringar då endast 25% skattas. Det har visats att det är en signifikant skillnad mellan de patienter som skattas och de som inte skattas i remissförfarandet till kurator, psykiater och psykolog. Skattade patienter får i signifikant högre grad remiss vidare än de som inte skattas. Drygt hälften av depressionspatienterna utreds med laboratorieprover. Vårdcentralen gör ingen skillnad mellan män och kvinnor i sin utredning och behandling av depressionspatienter. 19

Referenslista 1. Persson, T. internetmedicin.se. :Depressionsbehandling. [Online] den 25 01 2010. [Citat: den 31 03 2011.] http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1363. 2. Åsberg, M. et. al. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm : Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2004. SBU. 3. Spjut, C. Regionalt vårdprogram-depression och bipolär sjukdom. Stockholm : Stockholms läns landsting, 2007. Medicinskt program arbete. 4. Gilbody, S. et. al. Improving the detection and management of depression in primary care. BMJ. 12: 149-155, 2003. 5. Kallioinen, M. et. al. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårds patienter. Läkartidningen. 23: 1545-1547, 2010, Vol. 107. 6. Bodlund, O. Flertalet deprimerade patienter kan behandlas i primärvården. Läkartidningen. 11: 1244-1249, 2000, Vol. 97, ss. 1244-1249. 7. Bodlund, Ow. Ångest och depression dolt problem i primärvården. Läkartidningen. 49: 4612-4618, 1997, Vol. 94. 8. Allgulander, C. et. al. Var fjärde patient lider av ångest och depression. Läkartidningen. 10: 832-838, 2003. 9. Lofi, L. et. al. Undetected depression in primary healthcare: Occurrence, severity and comorbidity in a two-stage procedure of opportunistic screening. Nord J Psychiatry. 64: 421-427, 2010. 10. Netterbladt, P. Hur skall primärvården upptäcka den dolda ångest/depression som finns? Läkartidningen. 10: 824-826, 2003, Vol. 100. 11. Persson, T. internetmedicin.se. Depressionssiagnostik. [Online] den 04 01 2009. [Citat: den 29 03 2011.] http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1358. 20

12. Socialstyrelsen. Diagnoskoder. [Online] [Citat: den 27 05 2011.] http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskoder. 13. Mårtensson, B. et. al. Förstämmningssyndrom: 931-945. Läkemedelsboken. Stockholm : Apoteket AB, 2009-2010. 14. Wahlqvist, L. et. al. viss.nu. Depression:vårdnivå. [Online] sll, den 01 03 2007. [Citat: den 31 03 2011.] http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykiskohalsa/depression/. ISB/ISS. 15. Scharin, M. Primärvården en viktig aktör vid psykisk ohälsa. Läkartidningen. 3: 135-136, 2006, Vol. 103. 16. Von Knorring, A-L et. al. Depressioner vanligt hos unga som söker för kroppsliga besvär. Läkartidningen. 5: 365-368, 2004, Vol. 101. 17. Rauer, C. Depression Diagnossättning, behandling och uppföljning vid Norrtälje Norra Vårdcentral under året 2009. Stockholm : u.n., 2011. 18. Cullberg, J. Självmord och SSRI-preparat. Läkartidningen. 15: 1409-1411, 1997, Vol. 94. 21

Bilagor: PHQ-9, MADRS-S samt tolkning 22

23

24

Instruktioner hur man tolkar PHQ-9 Egentlig depression antyds föreligga: 1. Om 5 eller fler av de 9 frågorna besvarats med minst mer än hälften av dagarna och 2. Om minst en av frågorna a. eller b. är positiva, det vill säga besvarade men minst mer än hälften av dagarna. Annat depressivt syndrom antyds föreligga: 1. Om 2-4 av de 9 frågorna besvarats med minst mer än hälften av dagarna och 2. Om minst en av frågorna a. eller b. är positiva, det vill säga besvarade men minst mer än hälften av dagarna. Guide för tolkning av score på PHQ-9: 4 Tyder på att patienten inte behöver depressionsbehandling. 5-14 Läkaren bedömer utifrån klinisk undersökning om behovet av behandling utifrån funktionspåverkan och durationen patientens symtom. 15 Tyder på behov av depressionsbehandling med antidepressiva, psykoterapi eller en kombination av behandlingar. 25

MADRS självskattning-tolkning Institutionen för klinisk neurovetenskap, sektionen för psykiatri, Karolinska Institutet, Stockholm. Tolkning 0-11 poäng ej deprimerad 12-20 poäng mild depression >20 poäng indikerar hög sannolikhet för egentlig depression om tillståndet har varat mer än 2 veckor >40 poäng bör inläggning på psykiatrisk klink övervägas 26