Barn och ungdomar med förvärvad hjärnskada

Barn och ungdomar med förvärvad hjärnskada lärdomar från forskning och kliniskt arbete Catherine Aaro Jonsson Leg psykolog, Fil dr Specialist inom neuropsykologi SNPF norra 17 september 2014

Rehabiliteringsprogram Förvärvad hjärnskada Ö å å å å http://www.jll.se

Upplägg Vad är det egentligen som skadas? Föräldrarnas situation Rast Hjärnans utveckling, plasticitet Långtidseffekter för kognitiv funktion Lätta hjärnskador

Hjärnskada Medfödd Sverige: graviditet upp till 2 år Förvärvad Efter 2 års ålder Traumatisk Hjärnskada pga yttre våld Hjärnskada pga sjukdom ex Hjärntumör, encefalit eller påfrestningar ex syrebrist, förgiftning

Traumatisk hjärnskada Lättare somnolent till kortare medvetslöshet, minnesförlust. Vanlig klinisk bild: trött, lätt distraherad, huvudvärk. Oftast inget avvikande på neurologisk undersökning, CT eller MRI. Vanliga resultat på neuropsykologisk bedömning: nedsatt arbetstakt och arbetsminne.

Traumatisk hjärnskada Svårare kortare till mycket lång medvetslöshet, minnesförlust, ofta avvikande CT, MRI, ofta avvikande neurologi. Lättare eller svårare kognitiva funktionsnedsättningar, vid svårare fall även motoriska funktionsnedsättningar.

Vad är det egentligen som skadas? Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/

Vit substans - kommunikationskanaler Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/

Fokala skador efter trauma Uppkommer genom avgränsad yttre kraft mot huvudet eller direkt på hjärnan Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/

Diffusa skador Diffuse axonal injury, DAI. Uppstår pga den intensiva accelerationen och uppbromsandet i skadeögonblicket och är mycket vanligt Skadar långa nervbanor (och blodbanor) genom slitningar och sammanpressningar. Bild med tillstånd från http://www.hjarnguiden.se/

DAI och kognitiv funktion Drabbar ofta högre kortikala funktioner som uppmärksamhet, minne, exekutiva funktioner, som bygger på stark kommunikation mellan strukturer i hjärnan. Sharp, Scott och Leech 2014

Hur kan vi se DAI? CT och konventionell MR är bra på annat. Diffusion MR är sensitiva för DAI. Kartlägger vattenmolekylernas möjligheter till rörelse. Diffusionen, spridningen, sker t ex mycket lättare längs banor i hjärnans vita substans än vinkelrät mot dessa. Larsson, Läkartidningen 2008, n 47

Med tillstånd från St George s sjukhus, London http://www.sgul.ac.uk/research

Utmaning Förutom vilka områden i den grå substans-skador vilka kommunikationskanaler har skadats? Vilket funktionellt nätverk har skadats?

Funktionella nätverk Består av regioner med samtidig korrelerad neuronal aktivitet. Kan studeras med diffusions MR eller traditionell MR. Kan beskrivas teoretiskt Och via datamodeller baserade på EEG och strukturen i vita substansen. Sharp, Scott och Leech, 2014

Default mode network - standardläget Aktiverat i vila, dagdrömmeri och automatiserade beteenden. Behövs för uppmärksamhet över tid. Normalt vid locked in syndrom. Skadat vid vegetativa tillstånd, vid sänkt vakenhetsgrad och vid koma. Aktivitet i detta nätverk förutsäger uppvaknande ur koma. Hämmas av andra nätverk då yttre stimuli blir viktiga. Avaktivering av DMN behövs för impulskontroll. Sharp, Scott och Leech, 2014

Salience network Fokus på intryck från omvärlden. Verkar ge signalen att hämma vilolägets nätverk då det gäller att vakna till yttre stimuli. Skada ger svårighet att kontrollera DMD, nedsatt uppmärksamhet och medvetenhet. Efter TBI kan man se en ökad aktivitet i nätverk, personen uppnår samma resultat men får jobba mer för det. Sharp, Scott och Leech, 2014

Sammanfattning, nätverk Barn med traumatisk hjärnskada, har stor risk för vit-substansskada. Den innebär skadade funktionella förbindelser. Högre kortikala funktioner är speciellt utsatta. Sharp, Scott och Leech, 2014

Stor skillnad för familjerna mellan lättare och svårare skador

Skaderelaterad stress hos föräldrar Påverkas av Svårigheten på skadan Tidigare kroniska livsproblem Ålder hos barnet Typ av copingstrategier Stacin et al., 2008

Coping-strategier + Aktiva åtgärder för att ändra situationer, accepterande. - Förnekande, lågt engagemang. Aktiv coping: större upplevd skaderelaterad stress efter svår skada, mindre stress efter lätt skada. Stacin et al., 2008

Föräldraskap som befrämjar barns utveckling Värme Responsivitet Stöd för barnets initiativ Refererat i Dennis et al., 2014

Hur vi jobbar Tidigt: Medicinsk information, psykologiskt och socialt stöd för att hitta fast mark i en plötslig och starkt oönskad livssituation. Lättare skador: Gå igenom olycksförloppet med föräldrar och barn. Hur förstå skadan, hur förebygga besvär. Svårare skador: ostört samtal enbart med föräldrarna om skadeförlopp, hur förstå skadan, känslomässig hantering, sociala konsekvenser av sjukhusvistelsen.

Upplägg Förvärvad hjärnskada Föräldrarnas situation Rast Hjärnans utveckling, plasticitet Långtidseffekter för kognitiv funktion Lätta hjärnskador

Traumatisk hjärnskada hos barn Känsligare för accelerationer och våld Redan inlärda förmågor kan vara till nytta efter skada Olika åldrar kräver olika förmågor Resurser för kommande utvecklingssteg

Hjärnans utveckling ett evolutionsperspektiv Mesulam, 1998. From sensation to cognition

Hjärnans utveckling efter födseln Överproduktion tillbakabildning Myelinisering utifrån arv och miljö Ökning av vit substans till tidig vuxen ålder Kritiska perioder

Minskning av grå substans mognad hos hjärnan En indirekt mätning av effektiviteten i hjärnans kommunikationsvägar. MR vartannat år mellan 4 och 21 år. Visade ökning av grå substans fram till puberteten, därefter minskning Gogtay et al 2004

Tidig mognad Primära motoriska områden Primära sensoriska områden Primära synområden Involverad i smak och lukt Koppling mellan multimodala stimuli och känslor Hjärnan från http://www.hjarnguiden.se Funktioner: Gogtay et al 2004

Sen mognad Multimodalt associationsområde: minne, audiovisuell bearbetning, igenkänning av objekt Områden för exekutiva funktioner uppmärksamhet Hjärnan från http://www.hjarnguiden.se Funktioner: Gogtay et al 2004

Hjärnan och kognitiv utveckling Kognitiv utveckling genom gradvis förlust av synapser hellre än bildande av nya. De neuronala kommunikationsvägar som stärks blir effektivare, de som används lite försvagas. Uppmärksamhet, impulskontroll, verbal inlärning utvecklas upp genom tonåren och antas involvera funktionen i prefrontala och temporala delar.

Utveckling enligt testnormer Sammanställning, Aaro Jonsson 2010

Barns hjärnor och vuxnas Studie av uppmärksamhet och impulshämning 7-12 åringar jämfördes med unga vuxna. Go no go markera alla bokstäver, utom X X kommer olika ofta Casey, Giedd och Thomas 2000

Barn aktiverade samma områden men större hjärnvolym Barn hade en intensivare dorsal prefrontal aktivering vilka hos vuxna aktiverades endast på de svåraste momenten. Vuxna aktiverade mer av orbitofrontala delar, vilka även hängde samman med bästa funktion hos barn. Smf: barnen jobbade mer ospecifikt, med större volym och fick använda mer av överkursområden. Casey, Giedd och Thomas 2000

Olika prognos vid olika skadeåldrar? Effekter av fokal hjärnskada i olika utvecklingsperioder. 164 barn. Sex perioder från fostertiden till över 10 år. Anderson, Spencer-Smith och co 2009

Resultat: Tidig sårbarhet Skada före 2 år störst risk för kognitiv nedsättning Linjärt förhållande ju lägre ålder desto större risk för kognitiv nedsättning Annars motstridiga resultat ang om det finns skadeperioder med bättre prognos. Anderson, Spencer-Smith och co 2009

Plasticitet Fungerar genom komplexa neurala processer: vilka celler som blir kvar, styrkan i synapserna och omorganisering av nätverk. En ökad mottaglighet, och känslighet under uppväxten. Johnston, M. V. (2009) Större anpassningsbarhet Större känslighet Bra återhämtning efter skada Svag återhämtning efter skada Anderson, V., Spencer-Smith, M., & Wood, A. (2011)

Läkning och utveckling Den starkaste återhämtning sker ungefär 1-2 år efter skadan. skada 1.5 år läkning utveckling 10 år Hur vi jobbar Högprioritering av barn med förvärvad hjärnskada då plasticiteten är som starkast.

Tillbaka i vardagen: kvarstående symtom märks mer. Förebygg beteendeproblem. Hantera bristande medvetenhet. Efter ca 1.5 år, takten på återhämtning minskar. Identifiera kvarstående funktionsnedsättning. Stärk medvetenhet om hur problem kan hanteras då de uppstår, och hur de kan förebyggas. T ex, med föräldrarna identifiera typsituation för bästa och sämsta fungerande för barnet. Ö å å å å http://www.jll.se

Förvärvad hjärnskada i bandomen - ett kroniskt tillstånd? http://www.ipbis.org/

Grupp-nivå Individ-nivå

Raw scores Medelvärden 4 3 2 1 0

Individuell variation

Förvärvad hjärnskada i bandomen - ett kroniskt tillstånd? Råd till Hälso och sjukvård ang barn med mild till svår traumatisk hjärnskada: Risk för kroniska kognitiva funktionsnedsättningar inom gruppen, men alla individer kommer inte att ha kroniska besvär. Kartlägg problem hos gruppen. Befrämja återhämtning och långtidsutveckling hos dem med nedsatt funktion, med små till omfattande insatser från hälso- och sjukvård. Interventioner till barn och föräldrar: Individuell information om möjlig prognos och hur återhämtning och långtidsutveckling kan befrämjas. Alla läker inte helt, alla får inte kroniska besvär. Balansera hopp med medvetenhet om nedsatt funktion.

Många drabbas av lätta skador 475 000/år < 14 år i USA 90 % av dem går hem direkt från akuten. Keenan & Bratton, 2006

Primär ADHD Sekundär ADHD Kortikal underaktivering vid monotont kognitivt arbete Kortikal överaktivering vid monotont kognitivt arbete Kramer et al 2008 ADHD före hjärnskada: hyperaktivitet/impulsivitet Bristande uppmärksamhet Levin et al 2007 Problem vidmakthålla och hålla tillbaka respons Vidmakthålla aktivitet Sinopoli et al 2011

Primär ADHD Sekundär ADHD Impulsivitet minskar mindre över tid Methylpenidate minskar hyperaktivitet och impulsivitet mer jämfört med impulsivitet efter hjärnskada Leblanc et al 2005. medan förbättringen sker främst akut och är mindre robust efter en hjärnskada. Jin and Sachar 2004

Hur vi jobbar http://www.canchild.ca/en/ourresearch/mild_traumatic_brain_injury_ concussion_education.asp

Hjärnskakning hos dem ni möter? Kartlägg trötthet och huvudvärk som kommer vid ansträngning, tankemässig seghet, svårare att koncentrera sig. Ge råd om att lyssna på kroppen, micropauser, lugna miljöer. Coping: http://www.jll.se

Tack för mig! catherine.aaro.jonsson@jll.se