Diagnostik av kronisk obstruktiv lungsjukdom på Tranebergs vårdcentral

VESTA rapport Diagnostik av kronisk obstruktiv lungsjukdom på Tranebergs vårdcentral Vilka tecken inger misstanke om sjukdom? Har patienterna uppvisat tecken på sin sjukdom åren före diagnos? Författare: Helena Rosén, ST-läkare i Allmänmedicin på Tranebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér, med dr, fil kand, distriktsläkare, CeFAM Klinisk handledare: Gunnar Molin, distriktsläkare, Tranebergs vårdcentral Sundbyberg 2011-10-17

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 3 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Material och metod... 5 Studiedesign, population och urvalskriterier och tillvägagångssätt... 5 Begrepp och variabler... 7 Analys... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Diskussion... 10 Styrkor och svagheter... 11 Framtida studier och kvalitetsuppföljningar... 12 Konklusion och implikationer... 12 Referenslista... 13 Bilagor... 14 1

Sammanfattning Bakgrund: Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en allvarlig, vanligt förekommande och underdiagnosticerad sjukdom. Tidig diagnos är viktigt för att hjälpa patienten till rökstopp. Underdiagnostik av KOL är som ett problem på Tranebergs vårdcentral. Litteraturgenomgång visar att rökning, hög ålder, dyspné, hosta samt upprepade luftvägsdiagnoser och ökad förskrivning av luftvägsläkemedel är riskmarkörer för KOL. Syfte: Att undersöka om läkarna på Tranebergs vårdcentral värderar ovannämnda riskmarkörer när de beslutar vilka patienter som ska remitteras för spirometri med misstanke om KOL. Metod: Delstudie ett är en retrospektiv journalbaserad fall-kontroll-studie. Här jämförs en grupp rökare över 45 år som remitterats för spirometri med en ålders- och könsmatchad grupp rökare som inte remitterats beträffande förekomst av hosta, dyspné, luftvägsdiagnoser och luftvägsläkemedel förskrivna de senaste två åren. Delstudie två beskriver de symtom och tecken som setts i journal de senaste två åren hos samtliga patienter som diagnosticerats med KOL på vårdcentralen under ett år. Resultat: För dyspné sågs signifikant skillnad i förekomst mellan spirometriundersökt och icke spirometriundersökt grupp. Samtidigt sågs låg förekomst av dyspné totalt sett. För övriga symtom och tecken sågs inga signifikanta skillnader i förekomst. Symtomen och tecknen förekom dock relativt sällan i journal i både delstudie ett och delstudie två. Slutsats: Dyspné är relativt ovanligt och inger misstanke om KOL hos läkarna på Tranebergs vårdcentral. Fynden i delstudie ett talar för att medvetenhet om riskfaktorerna hosta, luftvägsdiagnoser och förskrivning av luftvägsläkemedel kan ökas. Det är dock svårt att säga om diagnoserna som ställts på vårdcentralen hade kunnat tidigareläggas med ökad medvetenhet om detta. 2

Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) kännetecknas av emfysem samt inflammation i bronkiolerna. KOL är i de allra flesta fall orsakat av cigarettrökning. Diagnosen ställs genom spirometriundersökning. Vid rökstopp avstannar sjukdomsprogressen och endast den åldersbetingade försämringen av lungfunktionen fortgår. Behandling kan lindra symtom och förebygga exacerbationer som annars kan ge ytterligare lungskada som följd. Det finns dock ingen botande behandling. Det är därför av största vikt att KOL-patienter identifieras så tidigt som möjligt och får hjälp att sluta röka. [1-6] Här spelar primärvården en viktig roll [4]. Till följd av ökad rökning de senaste decennierna är kronisk obstruktiv lungsjukdom ett växande hälsoproblem. Redan 1990 var KOL den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen och år 2020 beräknar man att det kommer att vara den tredje största [3, 4, 7]. KOL medför också ett stort lidande och betydande funktionsnedsättning för många människor. När de första moderna riktlinjerna för KOLomhändertagande kom i mitten av nittiotalet sågs i en stor svensk studie att 14% av populationen mellan 20 och 69 år uppfyllde kriterierna för KOL. Av dessa hade endast 11% diagnosticerats med KOL före studiestart [8]. En reviewartikel i The Lancet från 2009 beskriver prevalens på 8-10% hos personer över 40 år, och man konstaterar att sjukdomen är underdiagnosticerad[4]. Mot bakgrund av detta är det intressant att undersöka omhändertagandet av KOL-patienter på Tranebergs vårdcentral där jag arbetar. Jag har därför kartlagt vårdprocessen för att identifiera eventuella förbättringsområden, se figur 1. Med hjälp av tidigare presenterade prevalenssiffror upskattas prevalensen av KOL bland samtliga listade patienter på vårdcentralen till ca 4%, vilket torde vara lågt räknat. Det motsvarar 840 av de 21000 listade patienterna. Vid journalsökning återfanns 133 (0,6 %) patienter som haft KOL som registrerad diagnos på vårdcentralen de senaste två åren. Under ett års tid (2009-08-09 till 2010-08-08) har 25 fall diagnosticerats och bland dessa hade 17 (68%) gjort spirometri och 8 av 24 (33%) rökte ett år efter diagnos. En patient avled inom ett år efter diagnos. Vi har tillgång till spirometriundersökning på vårdcentralen. Det finns ett lokalt PM för KOL men däremot finns inte någon organisation uppbyggd för att följa just dessa patienter på ett strukturerat sätt. Population Antal listade pat: 21000 Diagnos Förväntat antal KOL: 840 Faktiskt antal KOL: 133 Andel nya diagnoser genom spirometri: 17/25 (68%) Behandling Andel nydiagnosticerade patienter som röker efter ett år: 8 av 24 (33%) Uppföljning PMfinns men ingen samordnad funktion för att kalla pat Figur 1: Utvalda problem under vårdprocessens olika faser Kartläggningen pekar framför allt på underdiagnostik av KOL. Jag har därför valt att studera hur dessa patienter identifieras idag och om diagnosen kan tidigareläggas. KOL kan upptäckas genom allmän eller riktad screening. Vid den senare undersöks utvalda patienter, medan hela populationen genomgår spirometri vid allmän screening. Inför allmän screening måste tre kriterier vara uppfyllda; sjukdomen måste orsaka avsevärd morbiditet och mortalitet om den lämnas obehandlad, den måste vara behandlingsbar och diagnostiken måste vara enkel, billig, säker och rättvisande[4]. Mot den bakgrunden går det inte att rekommendera allmän screening eftersom det ännu ej finns evidens för 3

att detta ger t.ex. färre exacerbationer, även om det är rimligt att tro att så är fallet. De nationella riktlinjerna i USA rekommenderar inte spirometri som allmän screeningmetod, utan rekommenderar riktade undersökningar med spirometri [9]. Socialstyrelsen förordar också riktad spirometri vid misstänkt KOL men uttalar sig inte om allmän screening [9]. När man tillämpar riktad screening värderas riskfaktorer och symtom innan man tar ställning till spirometri. En artikelgenomgång av riskfaktorer som bör föranleda spirometri (bilaga 1) visar att rökning är den i särklass viktigaste riskfaktorn [1-8, 10-13]. Därefter följer ålder - KOL-prevalensen för personer över 44 år är i en stor studie dubbelt så hög som för de yngre [8]. Utöver dessa två riskfaktorer återkommer i litteraturen fyra symtom eller tecken på KOL: hosta och upphostningar [3, 5, 7, 8, 14], dyspné [1, 3, 5, 7, 8, 14], pip i bröstet [1, 3, 5, 7, 8, 14] och ökat antal luftvägsinfektioner[3, 5, 14]. En artikel beskriver fler utskrivna recept på antibiotika och luftvägsläkemedel åren innan KOL-diagnos ställts [2]. Mot bakgrund av detta har jag valt att använda mig av symtomen hosta och dyspné samt förskrivning av luftvägsläkemedel och förekomst av luftvägsdiagnoser i min undersökning. Symtomet pip i bröstet exkluderas av tekniska skäl då det kan dokumenteras på alltför många olika sätt. Syfte Att undersöka i vilken utsträckning läkarna på Tranebergs vårdcentral misstänker KOL hos rökande patienter över 44 år som söker vårdcentralen med hosta eller dyspné, som diagnosticeras med luftvägsdiagnos eller som får luftvägsläkemedel utskrivna. Detta har jag gjort genom två delstudier där två olika populationer studerats. Delstudie 1: I studien undersöks vilka av de ovan nämnda symtomen och sjukdomstecknen som registrerats i journal hos de patienter som remitterats för spirometri jämfört med dem som inte remitterats. Samtliga inkluderade patienter är rökare över 44 års ålder. Den icke-remitterade kontrollgruppen är köns- och åldersmatchad. Syftet är att se om symtomen som registrerats påverkar läkarnas beslut om att remittera för spirometri. Delstudie 2: Här undersöks alla patienter som diagnosticerats med KOL på Tranebergs vårdcentral under ett års tid för att se vilka tecken och symtom på KOL som noterats i journal de senaste två åren före diagnos. Syftet är att undersöka om diagnosen hade kunnat tidigareläggas med ökad medvetenhet om ovan nämnda tecken och symtom. Frågeställningar Delstudie 1: Finns det någon skillnad i förekomst av dokumenterade uppgifter om hosta, dyspné, antal luftvägsdiagnoser och antal recept på luftvägsmediciner under en tvåårsperiod hos patientgruppen som remitterats för spirometri jämfört med gruppen som inte remitterats? Delstudie 2: Vilken information om ovan nämnda tecken och symtom finns journalförda de sista två åren före diagnos hos de patienter som fick sin KOL-diagnos mellan 2009-09-09 och 2010-09-08? 4

Material och metod Studiedesign, population och urvalskriterier och tillvägagångssätt 2010-09-08 bytte vårdcentralen journalsystem. Tekniska problem i samband med journalövergången gjorde att jag valt att använda data från året före bytet. Den första frågan undersöktes genom en retrospektiv journalbaserad fall-kontroll-studie där patienter som remitterats för spirometri jämförs med matchade kontroller som inte remitterats. Den andra frågan undersöktes genom en deskriptiv kvalitetsuppföljning av alla patienter som diagnosticerats under ett år. Delstudie 1: Del 1: Spirometrier utförda på Tranebergs vårdcentral 2010-09-08 och bakåt. n = 208 Ålders- köns- och tobaksmatchade kontroller Exklusion: < 45 år: 118st Listade < 2 år: 16st Känd KOL: 16st Astmafrågeställning: 19st Ickerökare: 9st Exklus ion: Listade < 2 år Känd KOL Ej tillfrågade om rökvanor: 132st Ickerökare: 40st Ej besökt VC under året: 8st n = 30 n = 30 Figur 2: Urvalsprocess delstudie 1. Målsättningen var att identifiera 30 fall och 30 kontroller. För att uppnå detta lästes 208 journaler från spirometriundersökta patienter varav 178 exkluderades. De inkluderade patienterna matchades därefter med kontroller. Kontroller som exkluderats på grund av listning eller känd KOL har ej noterats. Studiefallen bestod av patienter över 44 år som röker eller har rökt och som remitterats för spirometri på vårdcentralen från 2010-09-08 och konsekutivt bakåt i tiden. Sökningen fortsatte tills jag hittat 30 patienter som matchade mina kriterier. Därefter hämtades en kontrollgrupp med lika många ålders- rökvane- och könsmatchade kontroller från journalsystemet. De spirometriundersökta patienterna hämtades från spirometrisköterskans tidbok. Mer än hälften av patienterna som genomgår spirometri remitteras till andra vårdgivare för undersökning. Dessa remisser gick inte att återfinna trots att olika sökvägar prövades, och inkluderas därför inte i studien. Endast patienter undersökta på Tranebergs vårdcentral inkluderas därför. Patienter yngre än 45 år vid spirometritillfället exkluderades eftersom KOL är en ovanlig diagnos i åldersgruppen [8], och många spirometriremisser i annat fall måste kontrolleras för att skilja ut dem med KOL-frågeställningar från astma. Därefter granskades journalerna och patienter som varit listade på vårdcentralen mindre än två år samt patienter med tidigare känd KOL exkluderades. Likaså 5

exkluderades patienter om endast astma och ej KOL beskrivits som frågeställning i journalanteckningen som föregick undersökningen. Slutligen exkluderades de patienter som aldrig rökt eftersom det är mer kliniskt intressant att undersöka rökarna, som utgör den stora delen av KOLpatienterna. Urvalsprocessen beskrivs i figur 2. Kontrollgruppen hämtades från sökning i journalsystemet på spirometripatienternas födelsedatum. En lista framkom då med alla listade patienter födda samma dag. Den första köns- och rökvanematchade patient som varit listad på vårdcentralen i minst två år före ursprungspatientens spirometri, och som sökt vårdcentralen det senaste året, valdes. Om ingen uppfyllde kraven stegade jag framåt ett datum i sänder tills jag fann en godkänd kontroll. Slutligen granskades samtliga deltagares diagnoslistor för att urskilja luftvägsdiagnoser och medicinlistor för att räkna antal förskrivna luftvägsläkemedel de senaste två åren före spirometrin. Läkaranteckningar skrivna inom två år före spirometrin lästes och förekomst av hosta och andfåddhet noterades. Delstudie 2: Del 2: Patienter med diagnoskod KOL på Tranebergs vårdcentral 2009-08-09 till 2010-09-08. n = 84 Exklusion: Känd KOL: 59st Listade < 2 år: 5st n = 20 Figur 3: Urvalsprocess delstudie 2 Journaler för samtliga patienter med KOL-diagnos under ett år har kontrollerats (n=84). 59 exkluderades på grund av redan känd KOL och 5 på grund av kort listningstid. Journalerna för patienter som fått diagnosen KOL på Tranebergs vårdcentral mellan 2009-09-09 och 2010-09-08 undersöktes för att se om de uppvisat riskfaktorer för, eller symtom på, KOL de senaste två åren före diagnos. KOL-patienterna identifierades med RAVE sökning på diagnosen KOL (J44). Journalerna granskades beträffande datum för KOL-diagnos samt listning på vårdcentralen. Diagnosdatum verifierades genom kontroll av journalanteckningen som skrevs i samband med diagnossättning. Pat med tidigare känd KOL samt patienter listade på vårdcentralen mindre än två år före diagnos exkluderades. 6

Diagnoslistan kontrollerades för luftvägsdiagnoser och medicinlistan för förskrivning av luftvägsläkemedel inom två år före diagnos. Journalanteckningarna för samma tidsperiod lästes och förekomst av rökning, hosta och andfåddhet noterades. Symtom och tecken som noterades vid det besök där KOL-diagnosen sattes räknades inte in. Begrepp och variabler KOL: I äldre litteratur används olika diagnoskriterier för KOL [8]. Sedan 2008 används riktlinjer från Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)[15] där man efter bronkdilatation mäter hur mycket luft patienten kan blåsa ut på en sekund dividerat med den totala forcerade vitalkapaciteten (FEV1/FVC). Detta värde bör ej understiga 0,7. Jag fokuserar på mätningar utförda enligt GOLD-kriterierna även då jag läst äldre litteratur, eftersom dessa kriterier är de som ligger närmast de svenska riktlinjerna. Enligt Läkemedelsverket definieras KOL som att spirometri efter bronkdilatation påvisar kvoten FEV 1 /VC<0,7 för <65 år, och FEV 1 /VC <0,65 för >65 år där VC är vitalkapacitet vid lugn utandning, ej forcerad. [5] I jämförelse med Läkemedelsverkets riktlinjer kan GOLD kriterierna ge falskt höga kvoter och missade diagnoser då den forcerade vitalkapaciteten ofta är sänkt hos KOL-patienter på grund av så kallad airtrapping[15]. Rökare: De flesta studier på området skiljer på rökare, ex-rökare och ickerökare [7]. I PM och artiklar återkommer siffran 20 års rökning som indikator för KOL [1, 14]. Det finns dock studier som använder begreppet ever smoker och som visar att denna grupp har förhöjd risk att drabbas av KOL [3, 8]. När variabeln rökare är positiv menas det i den här studien att man noterat i journal att patienten röker eller är ex-rökare vid något tillfälle de senaste två åren. Luftvägsdiagnoser: Genomgång av diagnoser under J och R i ICD-10 samt studie av journaler gav följande relevanta diagnoser: J02 akut faryngit. J04 akut laryngit. J06 Akut övre luftvägsinfektion. J09- J11 Influensa. J12-J18 pneumoni. J20 akut bronkit. J21 akut bronkiolit. J22 akut infektion i nedre luftvägar. J40-J42 bronkit. R05.9 hosta. R09.3 upphostning. R06.0 andfåddhet. Under datainsamlingen kontrollerades samtliga diagnoser manuelltr och J45 P obstruktivitet och B34-P viros lades till. Med viros menades vid kontroll av journal bronkitsymtom. Luftvägsmediciner: Här inkluderas läkemedel under ATC-kod R03. Utöver detta har jag också räknat in förskrivning av antibiotika, om den skrivits ut i samband med bronkit eller pneumoni. Dyspné: Ansträngd andhämtning, andnöd [18]. Lufthunger. Andfåddhet. Analys Delstudie 1: Samtliga data fördes in i ett tabellblad i Excel och därefter skapades histogram för att visa på spridning i materialet. Med hjälp av statistikprogrammet PAST beräknades median och kvartiler. Slutligen jämfördes fall och kontroller med Chi2-test och p-värden beräknades. I mitt Chi-2 test ville jag jämföra tre olika kategorier: inga noterade symtom, ett noterat symtom eller två eller fler noterade symtom. I PAST kan man bara analysera två olika kategorier. Jag fick därför hjälp av statistiker att genomföra analysen i programmet R (2.13.2). Data var icke normalfördelade och av kvot-karaktär. Chi2-test valdes före Mann Whitney eftersom många av värdena hade samma rang, vilket ökar osäkerheten för Mann Whitney. 7

Delstudie 2: Samtliga data fördes i i tabellblad i Excel. Därefter beräknades median och kvartiler i PAST och ett boxplot-diagram skapades med avsikt att beskriva resultatet. Etiska överväganden I studien granskas journaler för patienter som jag inte har vårdkontakt med. Detta är en typ av integritetsintrång. Journalerna granskas dock med syfte att extrahera data, analysera och få ökad kunskap om hur KOL-diagnosen kan tidigareläggas. Detta gagnar de patienter som inte har KOLdiagnos men borde ha det, men också diagnosticerade patienter kan dra nytta av studien då den förhoppningsvis ökar intresse och kunskap om KOL på vårdcentralen. Vid datainsamling kodas patientidentiterna. Patienterna kommer inte att informeras individuellt, men en informationsskylt om att kvalitetsarbeten utförs finns uppsatt på vårdcentralen. Jag har inhämtat samtycke till att utföra studien från min chef angående studien. Även mina kollegor som skrivit de undersökta journalerna kan uppleva ett integritetsintrång. De har informerats om undersökningen vid ett gemensamt möte. För att garantera deras anonymitet kommer jag ej redovisa information om specifika doktorers remiss- eller dokumentationsvanor. Resultat Delstudie 1: Population: Mina data bestod av ett konsekutivt urval av patienter som remitterats för spirometri på Tranebergs vårdcentral från 2010-09-09 och bakåt, samt lika många kontroller. Kontrollgruppen var matchad beträffande ålder och kön och var i medeltal 14 dagar yngre än fallen. Medianålder för både fall och kontroll var 63 år med nedre kvartil 54år och övre 73år. 70% var kvinnor. Resultat: För symtomet dyspné sågs signifikant skillnad i förekomst mellan grupperna av undersökta och icke undersökta patienter. För de övriga symtomen sågs ingen signifikant skillnad. Medianen för antal journalförda tecken och symtom var generellt låg med undantag för enskilda patienter. Se tabell 1. Tabell 1: Fördelning av symtom inom fall- respektive kontrollgrupp Luftvägsdiagnoser Median fall: 1 (Q1= 0 Q3= 3) p = 0,147 Median kontroll: 0,5 (Q1= 0 Q3= 2) Luftvägsläkemedel Median fall: 1 (Q1= 0 Q3= 2) p = 0,195 Median kontroll: 0 (Q1= 0 Q3= 1) Hosta Median fall: 1,5 (Q1= 0 Q3= 2) p = 0,177 Median kontroll: 1 (Q1= 0 Q3= 2) Andfåddhet Median fall: 1 (Q1= 0 Q3= 2) p = 0,029 * Median kontroll: 0 (Q1= 0 Q3= 1) 8

Spridningen på data beskrivs i figur 4. Det förekom enstaka avvikande data. Detta var i flera fall patienter med samtidig astma. Eftersom median och kvartiler använts för att beskriva population, och Chi2 för jämförelse påverkade enstaka avvikande värden inte slutsatsen nämnvärt. Luftvägsdiagnoser Luftvägsläkemedel Frekvens 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal diagnoser Fall Kontroll Frekvens 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Antal luftvägsläkemedel Fall Kontroll Antal episoder med hosta Antal episoder med dyspné 14 25 Frekvens 12 10 8 6 4 2 Fall Kontroll Frekvens 20 15 10 5 Fall Kontroll 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal episoder med hosta 0 0 1 2 3 4 Antal episoder med dyspné Figur 4: Antal symtom eller sjukdomstecken inom två år före spirometri hos fall respektive kontroller. Samtliga är rökare över 44 år listade på Tranebergs VC. N= 30 fall och 30 kontroller. Delstudie 2: Population: Patienter diagnosticerade med KOL på Tranebergs vårdcentral 2009-09-09 till 2010-09- 08. Bland dessa hade endast 35% gjort sin undersökning på vårdcentralen. I 68% av fallen ställdes diagnosen med hjälp av spirometri. Patienterna var i genomsnitt 74 å vid diagnos. 60% var kvinnor. Resultat: Från figur 5 kan man utläsa att medianvärdet för luftvägsdiagnoser var 1, och tre fjärdedelar av KOL-patienterna hade fått 2 eller färre luftvägsdiagnoser de senaste två åren. Enstaka patienter hade diagnosticerats med luftvägsinfektion flera gånger innan KOL-diagnos och en patient hade 5 luftvägsdiagnoser de senaste två åren. Samma mönster gällde för förskrivna luftvägsläkemedel. Samma patient som fått fem diagnoser hade här fått 5 läkemedel utskrivna. Symtomet hosta fanns dokumenterat i journal i medeltal 1,5 gånger innan KOL-diagnos ställdes. För tre fjärdedelar av patienterna finns hosta beskrivet tre gånger eller färre. Medianvärdet för dyspné var 0 och tre fjärdedelar av patienterna hade dyspné noterat i journal en gång eller minde. Enstaka patienter hade 5 till 6 noteringar om andfåddhet i journalen innan KOLdiagnos. Dessa patienter var samtliga multisjuka och har annan sjukdom, t.ex. astma som kunnat ge andfåddhet. 9

6 5 4 Frekvens 3 2 1 0-1 Diagnoser Läkemedel Hosta Dyspné Figur 5: Förekomst av symtom eller sjukdomstecken hos nydiagnosticerade KOL- patienter på Tranebergs VC de sista två åren före diagnos. N= 20. Diskussion Studien pekar mot att läkarna överväger diagnosen KOL när dyspné finns noterat i journalen men också mot att dyspné är ett ovanligt symtom. Ett par patienter hade ett större antal dyspnéepisoder registrerade. Här förekom dock ofta samsjuklighet med annan sjukdom som också kunnat förklara dyspnén. Detta är ett vanligt problem hos odiagnosticerade KOL-patienter [4]. Man ser ingen skillnad i förekomst av hosta, luftvägsdiagnoser eller förskrivning av läkemedel mellan gruppen rökare där man misstänkt KOL, och gruppen där man inte haft någon KOL-misstanke. De patienter som diagnosticerats med KOL på vårdcentralen uppvisar dock relativt få episoder med symtom och få sjukdomstecken. Detta pekar på att det är svårt att använda enskilda tecken eller symtom som riskmarkörer. För att uppskatta risken för KOL bör man därför väga samman de olika faktorerna. Man hade därför troligtvis inte kunnat diagnosticera dem tidigare mot bakgrund av enskilda symtom som finns noterade i journalen. Resultaten i delstudie två kan delvis förklaras av att populationerna i de bägge studierna är undersökta av samma läkargrupp. Om till exempel hosta inte uppmärksammats som ett symtom på KOL, vilket delstudie ett talar för, så kommer de KOL-patienter som diagnosticerats i delstudie två inte heller ha uppvisat hög förekomst av hosta. Samma sak gäller för läkemedelsförskrivningen och luftvägsdiagnoserna. Detta är troligtvis en effekt av att läkarna inte uppmärksammat symtomet eller tecknet, samt att man inte noterat hosta i journalen när detta inte ansetts vara relevant. Underrapportering kan också vara en felkälla vid bedömning av förekomst av dyspné. 10

I kartläggningen av vårdprocessen på Tranebergs vårdcentral sågs underdiagnostik av KOL, och här identifieras en möjlig orsak. Genom högre medvetenhet om symtom och tecken på KOL kan andelen odiagnosticerade patienter förhoppningsvis minska. Sökning i PubMed har inte genererat någon annan studie som använt samma metod för att undersöka läkarnas beslutsprocess vid KOL-diagnostik. En kanadensisk studie har dock jämfört sökbeteende hos KOL-patienter med och utan känd diagnos, och visar att de sökt lika ofta för luftvägssymtom. Detta talar indirekt för att antalet luftvägssymtom inte varit avgörande för att väcka KOL-misstanke [13]. Liknande problem med bristande medvetenhet om risksymtom och riskfaktorer för KOL har setts i en studie av finsk primärvård. Där konstaterade man att endast 6% av patienterna med luftvägssymtom spirometriundersöktes, och att detta delvis förklarade den underdiagnostik av KOL som setts. Man prövade därefter att utbilda vårdcentralens personal inom ramarna för ett nationellt program för KOL som utarbetats och såg en ökning av spirometriremisser hos dessa patienter till 33%. [19] Liknande problem med underanvändning av spirometri har setts i primärvården i östra Köpenhamn där läkarna skrev i snitt 4 spirometriremisser per år. Här har man dock prövat en annan strategi. Man håller nu på att utforma en strukturerad symtomenkät för att identifiera patienter med symtom förenliga med KOL för att remittera dem för spirometri. [20] En liknande enkät har redan tagits fram av en amerikansk forskargrupp som med hjälp av en populationsenkät utskickad till 34000 personer samt spirometriuppföljningar och uppföljande validitetsstudier lyckats identifiera fem frågor som förutsäger förekomst av KOL hos pat med 83% sensibilitet och 48% specificitet. Även denna enkät är utformad för att identifiera patienter inför spirometri. [1, 21] Enkäten bifogas i bilaga 2. Studierna pekar precis som min studie på att underdiagnostik av KOL är ett problem, och att en del av lösningen kan vara att uppmärksamma riskfaktorer och symtom bättre. Styrkor och svagheter Den främsta styrkan i mitt arbete är att problemet som ligger till grund för studien har påvisats på Tranebergs vårdcentral, att studien sedan genomförts på samma population och att resultatet förhoppningsvis leder till åtgärd på samma population. Liknande resultat har setts i andra studier, men ytterligare studier krävs för att kunna bedöma hur generaliserbara resultaten är för andra populationer. En svaghet i resonemanget är att jag utgått från prevalens för hela Sveriges befolkning för att bedöma förväntat antal KOL-patienter, och det är osäkert om prevalenssiffrorna är applicerbara på den specifika populationen. De båda delstudiepopulationerna är små, men delstudie två undersöker samtliga patienter som mött studiekriterierna i konsekutiv följd utan någon typ av lottning, vilket är en styrka. I delstudie ett omfattas samtliga patienter som diagnosticerats med KOL på vårdcentralen under ett helt år. En svaghet är valet av studiedesign. I arbetet undersöks om och hur fler KOL-patienter kan upptäckas. Det mest intressanta vore att studera patienter med odiagnosticerad KOL. Detta är inte möjligt i en journalstudie och det finns inte resurser att utföra en epidemiologisk studie inom ramarna för VESTA. För att komma så nära denna grupp som möjligt har jag i delstudie ett valt att undersöka äldre rökare, en grupp där andelen KOL-patienter statistiskt sett är hög [1-8, 10-13]. Ytterligare en svaghet vid journalstudie är att sökbeteende och rapportering påverkar resultatet. I delstudie ett inkluderas endast de patienter som besökt läkare på vårdcentralen under studieperioden, eftersom studiens fokus är värderingen läkaren gör vid besöket. I en metastudie från 11

2003 beskrivs ett stort mörkertal i KOL-diagnostiken som utgörs av patienter som aldrig söker vård för sina symtom [22]. Studien beskriver också att många patienter underrapporterar sina symtom vid läkarbesök, ofta på grund av motvilja att ikläda sig en sjukroll. Detta bidrar till ytterligare en svaghet i studien där bara de symtom och tecken som finns nedtecknade i journal har inkluderats. Detta bygger på att patienten ska ha rapporterat symtom och att läkaren ska ha uppfattat dem och dokumenterat dem i journal. Kanske negligerar läkarna många symtom på KOL, men journalför dem då inte heller. Förskrivning av läkemedel är en mer pålitlig variabel eftersom åtminstone läkarens underrapportering elimineras. I studien kartläggs två olika tecken och två symtom på KOL. Med den studiedesign som valts, och med den begränsade populationen som studerats finns stor risk för bias, eftersom de undersökta variablerna samvarierar. Det är med andra ord svårt att uttala sig om ifall det är patientens hosta eller dyspné som fått läkaren att misstänka KOL. Med större patientunderlag hade det varit möjligt att utföra mer avancerade statistiska beräkningar för att utröna vilken variabel som väger tyngst. Slutligen konstaterar jag att en svaghet i studien är att studiepopulationen från spirometrisköterskans tidbok inte motsvarar gruppen patienter som remitteras för spirometri på vårdcentralen eftersom patienter också remitteras till andra vårdgivare för spirometri. Framtida studier Mot bakgrund av resultatet verkar det som att fler KOL-patienter skulle kunna identifieras och diagnosticeras på Tranebergs vårdcentral. En framtida studie skulle kunna utvärdera en intervention i form av utbildning till personalen eller i form av en symtomscreeningsenkät för att se om åtgärden kan resultera i ökat antal spirometriremisser och fler KOL-diagnoser. Konklusion och implikationer Studiens metod har många felkällor. Resultatet pekar dock mot att läkarna på Tranebergs vårdcentral inte misstänker KOL i tillräklig utsträckning vid förekomst av hosta, luftvägsdiagnoser eller flera förskrivna recept på luftvägsmediciner. Symtomet dyspné uppmärksammas dock och patienter med dyspné spirometriundersöks i större utsträckning än andra. Patienterna som diagnosticerats med KOL uppvisar få tecken och symtom åren före diagnos. Detta kan bero på olika svagheter i metoden, men kan också spegla att symtomen och tecknen inte är så vanligt förekommande. Det är då viktigt att väga samman flera olika symtom och tecken i en riskbedömning. Denna riskbedömning kan utföras av en läkare, eller genom användande av symtomskattningsformulär. Resultatet av studien kommer att presenteras för samtlig personal på vårdcentralen. Man får därefter ta ställning till eventuella åtgärder för att identifiera fler patienter med ökad risk för KOL genom till exempel utbildningstillfällen för personal eller symtomskattningsformulär. VESTA-projektet är skrivet som del i ett större kvalitetsarbete på vårdcentralen där jag analyserar omhändertagandet av KOL-patienter. Inom ramarna för kvalitetsarbetet undersöks också varför så många spirometriremisser skickas till andra vårdgivare, hur kvalitén på vårdcentralens spirometrier kan öka, vilken typ av behandling de nydiagnosticerade patienterna har efter ett år samt hur uppföljningen av KOL-patienter kan förbättras på vårdcentralen. 12

Referenslista 1. Yawn P, M.W., Mannino D et al, Development of the lung Function Questionnaire (LFQ) to identify airflow obstruction. Internetional Journal of COPD, 2010(5): p 1-10. 2. Mapel D, P.H., Roberts M et al, Can Outpatient Pharmacy Data Identify Persons With Undiagnosed COPD? The American Journal of Managed Care, 2010. 16(7): p 505-512. 3. Radin A, C.C., Primary Care of the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease- Part1: Frontline Prevention and Early Diagnosis. The American Journal of Medicine, 2008. 121(7):p3-12. 4. Soriano J, Z.J., Price D, Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 2009. 374: p 721-732 5. Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), Läkemedelsverket, 2009, Läkemedelsverket. 6. Yawn B, M.D., Littlejohn T et al, Prevalence of COPD among symptomatic patients in a primary care setting. Current Medical Research and Opinion, 2009. 25(11): p 2671-2677. 7. Lindberg A, J.A., Rönmark E, Ten-Year Cumulative Incidence of COPD and Risk Facors for Incidence Disease in a Symptomatic Cohort. Chest, 2005, 127(5): p 1544-1552 8. Lindberg A, J.A., Rönmark E, Prevalence of Chronic Onstructive Pulmonary Disease according to BTS, ERS, GOLD and ATS Criteria in Relation to Doctor s diagnosis, Symptoms, Age, Gender and Smoking Habits. Respiration, 2005, 72: p 471-479 9. Lin K, W.B., Johnson T et al, Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: summary of the evidence for the US Preventive Service Task Force. Annals of Internal Medicine, 2008, 148: p 535-543 10. C., A.K.K., Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). 2004, Socialstyrelsen 11. Lundbäck B, E.B., Lindberg A et al, A 20- Year Follow-Up of a Population Study-BasedCOPD Cohort- Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies.Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2009, 6: p 263-271 12. Lindberg A, B.-B.A., Rönmark E, Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking. Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory Medicine, 2006, 100: p 264-272 13. Hill K, G.R., Guyatt G et al, Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care. Canada Medical Association Journal, 2010, 182(7): p 673-678 14. K, L., ed. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. 2006. 15. Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD. 2011-04-01; Åtkomlig från www.goldcopd.org 16. H, R., ed. Läkemedelsboken 2009-2010. 2009, Apoteket AB: Stockholm. 17. FASS. 20110427; Åtkomlig från www.fass.se 18. B, L., Medicinsk miniordbok 1999, Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag. 19. Vasankari T, P.A., Lertola K, Use of spirometry and recording of smoking habits of COPD patients increased in primary health care during national COPD programme. BMC Family Practice, 2011, 12(97) 20. Lyngsø A.M., B.V, Gottlieb V et al, Early detection of COPD in primary care The Copenhagen COPD Screening Project. BMC Public Health, 2010, 10 21. Hanania N, M.D., Yawn B et al, Predicting risk of airflow obstruction in primary care: Validation of the lung function questionnaire (LFQ). Respiratory Medicine, 2010, 104: p 1160-1170 22. Van Weel C, Underdiagnosis of asthma and COPD: is the general practitioner to blame? Monaldi Archives of Chest Disease, 2002, 57(1): p 65-68 13

Bilagor Bilaga 1:Litteratursökning MeSH-termer: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive (PDCO) Signs Symptoms Diagnosis Epidemiology Cochrane Library Jag valde att söka artiklar där PDCO förekom i texten i kombination med de andra sökorden i fritext eller i rubrik. På grund av stort antal sökträffar gick jag endast igenom review-artiklarna då bägge sökorden var i fritext. *Ett av dessa abstracts återfanns i American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. På tidskriftens hemsida fann jag mötesabstract från ett lungmedicinskt möte 2010. Fyra av dessa mötte mina kriterier. Jag sökte därefter på författarnamnen och fann fem artiklar av intresse (1,2,3,4 och 5). PubMed Initial sökning på PDCO gav ett för stort antal sökträffar. Jag prövade därför filtret Clinical Queries men fick fortfarande för många träffar, samt inom fel områden. En bibliotikarie visade mig hur man kan söka med specifika begränsningar genom att använda "advanced search" och "search builder". Sökningen begränsades ytterligare av att jag endast sökte i MeSH-termer. 14

*Endast sökning i MeSH-termer. Artikeln måste gå att få tillgång till via KI-biblioteket. Endast metaanalyser, reviewartiklar och practical guidelines. Studieobjekt människor över 45 år. **Endast sökning i MeSH-termer. Artikeln måste gå att få tillgång till via KI. Alla typer av artiklar. Studieobjekt människor. Efter genomläsning uteslöts artikel 5 som endast var en projektplan samt artikel 3 som inte var relevant för mitt arbete. Snöbollssökning I den svenska lärobok i ämnet som jag läst och i svenska vårdprogram återkommer referenser till OLIN-studien, en stor svensk kohortstudie om obstruktiv lungsjukdom som pågått sedan 1985. Eftersom studien är svensk antar jag att populationen liknar den som jag undersöker, och det är därför av extra värde att inkludera den. Jag hittade en sammanfattande artikel (10), och utifrån sökning på artikelförfattarna fann jag ytterligare 3 relevanta artiklar (11, 12, 13). Vårdprogram och guidelines Jag har läst ledande vårdprogram på lokal- (Vårdcentralens PM), regional- (VISS), nationell- (Läkemedelsverket) och internationell nivå (GOLD). Jag har medvetet valt att inte referera till Nationellt vårdprogram för KOL eftersom de inte källhänvisar informationen. Sökresultat Författare År, ref Land Mapel D et al 2010 (6) USA Studiedesign Studieupplägg Antal patienter Resultat Fall-kontrollstudie med målet att utveckla en algoritm för att via lista på förskrivna mediciner finna patienter med ökad risk för KOL och därefter validera denna algoritm. I utvecklingsfasen 2726 KOL-patienter och 8178 ålders och könsmatchade kontroller från 4 sjukhus och 18 primärvårdsenheter i New Mexico. Första validering med 48635 patienter från samma upptagningsområde och andra validering med 3292193 pat från hela USA. I valideringen exkluderades pat som rökt <10år. Vid andra valideringsfas sågs sensitivitet 60,6% och specificitet 70,5% för algoritmen. Identifierade risktecken var ökad användning av vanliga luftvägsmediciner, antibiotika och hjärt-kärl läkemedel. 15

Yawn B et al 2010 (4) USA Fall-kontrollstudie med målet att finna riskfaktorer till frågeformulär för att identifiera KOL-patienter. Frågeformulär och kontroll med spirometri. 387 personer >40 år som svarat ja på frågan har din läkare sagt att du har kronisk bronkit" i enkätstudien "Third National Health and Nutrition Survey". 51% av studiepopulationen hade KOL vid spirometri. KOL patienterna var signifikant äldre, hade oftare rökt i mer än 20 år och hade fler paketår, mer upphostningar, andfåddhet och visslande ljud från lungorna. Dock ej mer hosta. I enkäten användes 5 parametrar med resultatet 73,2 % sensitivitet och 58,2% specificitet. Radin A et al 2008 (8) USA Litteraturgenomgång och därefter symposium med lungspecialister och allmänmedicinare med målsättning att översätta aktuella guidelines för KOLsjukvård till en primärvårdskontext. Urval av artiklar finns ej beskrivet. Antal patienter ej angivet Riktlinjer för att identifiera KOL-patienter: Nuvarande eller tidigare rökare. Hosta. Upphostningar. Dyspné. Pip i bröstet. Mindre uthållig vid träning. Återkommande luftvägsinfektioner. Skadlig arbetsmiljö. Hereditet för lungsjukdom. Soriano J et al 2009 (9) Reviewartikel. Sökning i Medline och Scopus databaser från mars 2009 och 5 år bakåt på sökterm COPD AND screening samt COPD AND spirometry. Man gick också igenom de funna artiklarnas referenslistor. Fokus är att bilda underlag för diskussion kring allmän screening eller "casefinding". Antal patienter ej angivet Lundbäck et al 2009 (10) Sverige Prospektiv kohortstudie med start 1985 då en lungfunktionsenkät genomfördes. Personer med luftvägssymtom valdes ut för spirometri. De som diagnosticerades med KOL följdes upp med kontroll efter 20 år för att se vilka faktorer som disponerar för allvarlig sjukdom. 6610 enkäter utskickade. 5698 svar (86%). Utav dessa 1506 med luftvägssymtom och 1446 (91%) av dem kom för spirometri. 226 personer diagnosticerades med KOL. 46% rökte vid diagnos. 30% var ex-rökare. 24% hade aldrig rökt. Det fanns samband mellan ökad dödlighet i KOL och hög ålder, manligt kön, sjukdomsgrad och ischemisk hjärtsjukdom. Tjugo år efter studiestart levde 46% av KOLpatienterna. 16

Lindberg A et al 2004 (11) Sverige Prospektiv kohortstudie. 1985 genomgick personerna enkätundersökning där de rapporterade luftvägssymtom. Därefter undersöktes de med spirometri. Spirometrin upprepades efter tio år med målsättning att hitta faktorer och symtom predisponerande för KOL-utveckling. 6610 enkäter utskickade. 5698 svar (86%). Utav dessa 1506 med luftvägssymtom och 1446 (91%) av dem kom för spirometri. 1355 av dem kunde återfinnas i folkbokföringsregister och inbjöds för uppföljande spirometri efter 10 år. 1165 (86%) deltog. Sammanlagt sågs 1109 fall med tekniskt godkända spirometrier både 1985 och 1995. Kumulativ incidens 13,5% på 10 år. Signifikanta riskfaktorer var hög ålder och rökning. Signifikanta risksymtom för kvinnor var hosta och sputumproduktion. Signifikanta risksymtom för män var dyspné och pip i bröstet. Lindberg A et al 2006 (12) Sverige Lindberg A et al 2005 (13) Sverige Prospektiv kohortstudie. 1992 skickades en enkätundersökning ut. Tre år senare bjöds ett slumpvis urval av respondenterna in för intervju och spirometri. Målsättningen var att kartlägga prevalens och riskfaktorer för KOL. 6610 enkäter utskickade. 1500 slumpvis utvalda inbjuds till spirometri. 1230 deltar (82%) 5681 enkäter skickades ut. 4851 (85%) svarade. Av dessa bjöds 970 in fölr undersökning och 666 (69%) deltog. Total prevalens för KOL 14,3%. Riskfaktorer för KOL är ålder och rökning. Total KOL-prevalens var 14%, dock fördubblad prevalens i gruppen över 44 år. 11% av de undersökta hade KOL-diagnos före studiens start. 38% hade sökt sin läkare med luftvägssymtom som inte hade samband med en vanlig förkylning. Hosta, ökad sputumproduktion, kronisk produktiv hosta, pip i luftvägarna och andfåddhet var samtliga signifikant mer vanliga hos personer med KOL. Yawn B et al 2009 (1) USA Tvärsnittsstudie som undersöker prevalens av KOL i primärvård hos patienter som rökt mer än tio år, är 40 år eller äldre och upplever bronkitsymtom. Patienter med KOL eller annan lungsjukdom och personer som inte kunde genomföra spirometri exkluderades. Patienter från 50 primärvårdsenheter i USA, ej angivet hur många som fick frågeformulär. 1283 mötte kriterierna för studien och 1100 (86%) genomförde spirometri. 26% av populationen hade KOL. KOL-patienterna var signifikant äldre och hade rökt mer. Det fanns ingen skillnad i rapporterad dyspné mellan KOL-gruppen och de övriga. 68% rapporterade dyspné, men mindre än hälften hade talat med sin läkare om det. Hill K et al 2010 (2) Canada Tvärsnittsstudie som undersöker prevalens av KOL hos patienter som är 40år eller äldre och har rökt 20 pack-år då de söker sin husläkare. Man använder symtomenkät, intervju och spirometri. Patienter med påvisad KOL intervjuas en andra gång. 8085 sökte någon av de tre primärvårdsenheterna belägna på landet, i en förort och i stan. 6552 fick enkät och 6356 svarade. 1459 uppyllde studiekriterierna och 1003 valde att vara med i studien. De som tackade nej var ofta kvinnor och personer med pågående rökning. Av de undersökta hade 208 KOL. KOL-prevalens 20,7%. Hög ålder och manligt kön är riskfaktorer för KOLutveckling. Ingen skillnad sågs i förekomst av kliniska symtom mellan patienter med tidigare korrekt diagnosticerad KOL och tidigare överdiagnosticerad patient. Ej heller skillnad i symtom mellan nydiagnosticerade KOLpatienetr och friska rökare. 17

Bilaga 2: Symtomenkät Lung Function Questionnaire Do you suffer from breathing problems and/or frequent cough? The questions ask about your breathing problems and/or frequent cough. As you answer these questions, please think about how you are feeling physically when you are experiencing these symptoms. For each question, choose the one answer that best describes your symptoms. Share the answers with your doctor. 1. How often do you cough up mucus? Never 5p Rarely 4p Sometimes 3p Often 2p Very often 1p Sum: 2. How often does your chest sound noisy (wheezy, whistling, rattling) when you breathe? Never 5p Rarely 4p Sometimes 3p Often 2p Very often 1p Sum: 3. How often do you experience shortness of breath during physical activity (walking up a flight of stairs or walking up an incline without stopping to rest)? Never 5p Rarely 4p Sometimes 3p Often 2p Very often 1p Sum: 4. How many years have you smoked? Never 5p 10 yrs or less 4p 11-20 years 3p 20-30years 2p More than 30 years 1p Sum: 5. What is your age? <40 years 5p 40-49 years 4p 50-59 years 3p 60-69 years 2p 70 years or older 1p Sum: Total sum: If your score is 18 or less you may be at risk for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) which includes chronic bronchitis, emphysema or both. Ask your doctor if you need a simple breathing test. This questionnaire is intended to determine your risk of COPD. No matter what your scores you should talk to your doctor about your symptoms. [1, 21] 18