Effekter på antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner av nya rutiner för kateteranvändning

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Effekter på antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner av nya rutiner för kateteranvändning Författare Camilla Johansson Handledare Ann-Carin Svanberg Sofia Oskarsson Examensarbete i vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Examinator Barbro Wadensten Ht 2009

Sammanfattning Introduktion Var tionde patient i Sverige drabbas av en vårdrelaterad infektion. Av dessa infektioner är VUVI (vårdrelaterade urinvägsinfektioner) den vanligast förekommande i sjukhusmiljö. De vårdrelaterade infektionerna bidrar till ökade vårdkostnader, ökat lidande för patienten, ökad antibiotikaanvändning, samt längre sjukhusvistelser. Akademiska sjukhuset har engagerat respektive avdelning i det så kallade VRISS-projektet (vårdrelaterade infektioner ska stoppas) för att minska dessa infektioner. Syfte I samband med VRISS-projektet införs nya rutiner för KAD-borttagning på avdelning 70E2 på Akademiska sjukhuset. De nya rutinerna innebär att KAD ska tas bort redan första dygnet efter operation, jämfört med tidigare direktiv vilka innebar KAD-borttagning efter tre dygn. Författarna väljer att undersöka huruvida de nya KAD-rutinerna har någon effekt för att minska antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Metod Studien är en retrospektiv journalstudie med kvantativ, deskriptiv design. Journalgranskning utförs på 188 patienter år 2007 samt 223 patienter 2009. Samtliga patienter under månaderna januari, februari, mars och april som genomgått knä- eller höftoperation inkluderas i urvalet. Resultat Studien visar att reformen vid avdelning 70E2 haft en viss effekt på andelen patienter med VUVI. Bland kvinnor under 71 år samt män äldre än 70 år har antalet dagar med KAD samt andel patienter med VUVI minskat. Bland de yngre männen (<71 år) samt de äldre kvinnorna (>70 år) kan dock inga effekter av reformen påvisas. Slutsats Sammanfattningsvis kan konstateras att avdelning 70E2 har tämligen välfungerande rutiner kring KAD-behandling. Något som dock kan förbättras är att identifikationen av riskpatienter i ett tidigt skede, framför allt gruppen äldre kvinnor där resultatet visar att antalet dagar med KAD, samt andelen patienter med VUVI fortfarande är desamma. Sådana åtgärder kan minska risken för VUVI hos dessa patienter. Nyckelord: urinvägsinfektion, vårdrelaterad infektion, kvarliggande kateter (KAD)

Abstract Introduction Every tenth patient in Sweden is affected by nosocomial infections. Among these, urinary tract infection (UTI) is the most frequently occurring within the hospital environment. Nosocomial infections lead to increasing costs for care, more suffering among the patients, increasing use of antibiotics, and longer treatment spells. The Academic hospital have engaged all wards in the so called VRISS-project ( nosocomial infections must be stopped ) in order to reduce the number of nosocomial infections. Aim In connection to the VRISS-project new routines for removal of uretrahl catheters are introduced at ward 70E2 at the Academic hospital. The new routines imply that the catheter should be removed during the first post-op day. According to the old routines the catheter was to be removed no later than on the third post-op day. The authors of this study choose to investigate whether the new routines for uretrahl catheter removal have any effect on the occurrence of nosocomial UTI s. Methods The study is a restrospective record study with quantitative, descriptive design. 411 journals from 2007 (188) and 2009 (223) have been reviewed. All patients that underwent knee or hip operations during January, February, March, and April 2007 and 2009 are included in the sample. Results The study shows that the new routines at ward 70E2 had some, but not full, influence on the share of patients with nosocomial UTI. Among women under 71 years of age and men older than 70 years, the number of days with uretrahl catheter and the share of patients with nosocomial UTI have decreased. However, among the younger men (<71 years) and the older women (>70 years) no effects of the new routines are detected. Conclusion To summarize it can be concluded that the routines for how to use uretrahl catheters at ward 70E2 work fairly well. However, the results also show that the number of days with uretrahl catheter and the share of patients with nosocomial UTI among risk patients, above all among the older women, are the same in spite of the new routines for removal of uretrahl catheters. Thus, strategies for detecting risk patients in an early stage can be improved upon. Such measures can reduce the risk for nosocomial UTI among these patients. Keywords: urinary tract infection, nosocomial infection, uretrahl catheter

Innehållsförteckning Inledning 1 Alternativa behandlingsmetoder för KAD-användning 2 Prevention 3 Teoretisk bakgrund 4 Syfte 5 Frågeställningar 5 Metod 5 Forskningsdesign 5 Urval 5 Datainsamlingsmetod 5 Tillvägagångssätt 6 Dataanalys 6 Etiska överväganden 7 Resultat 7 Diskussion 13 Resultatdiskussion 13 Metoddiskussion 15 Slutsats 16 Referenser 18

Inledning Sveriges kommuner och Landsting har ålagt de svenska sjukhusen att halvera antalet vårdrelaterade infektioner (VRI) fram till 2010. Akademiska sjukhuset (AS) har engagerat vårdavdelningarna i det så kallade VRISS-projektet (vårdrelaterade infektioner ska stoppas). Varje avdelning utarbetar egna förändringar som kan bidra till en sänkning av VRI (1). Var tionde patient i Sverige drabbas av en vårdrelaterad infektion. Vårdrelaterade infektioner, så kallade nosokomiala infektioner, bidrar till ökade vårdkostnader, ökat lidande för patienten, ökad antibiotikaanvändning samt längre sjukhusvistelser och i vissa fall ökad mortalitet (2,3,4). Urinvägsinfektion (UVI) är den mest förekommande infektionen i sjukhusmiljö (5). UVI är ett begrepp som omfattar ett flertal olika infektioner som drabbar urinvägarna. Exempel på infektioner är asymptomatisk bakteriuri, bakteriuri som inte ger några symptom, akut cystit, smärta över urinblåsa med täta trängningar, samt feber och akut pyelonefrit (en uppåtstigande infektion som börjar med bakterier i urinvägarna som sedan sprider sig till njurbäckenet) (6). Gemensam nämnare för dessa infektioner är bakteriuri (>10 5 bakterier/ml) bakterier som växer till i urinen (7). För att få diagnostiseras med vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI) krävs att patienten har en negativ urinodling vid ankomst till sjukhuset och att bakteriuri påvisas senare under vårdtiden. Detta är en strikt definition. Bakteriuri på tredje vårddygnet utan föregående negativ urinodling visar sig överensstämma med den strikta definitionen och fungerar bra att använda som rutin för att diagnostisera VUVI på sjukhus (7). Risken för bakteriuri ökar med 5-10% för varje dygn som patienten har kvarliggande kateter (kateter à demeure (KAD)). Orsaker till kateterbehandling kan vara blåstömningsproblem, operativa ingrepp då exempelvis tom urinblåsa krävs under ingrepp, långvariga operationer mer än fem timmar samt vid ingrepp som orsakar stor blodförlust. KAD kan även behövas på patienter inom intensiv- och akutsjukvård för övervakning av timdiures (urinmängd/ timme) (8). Ungefär 90 % av alla urinvägsinfektioner är orsakade av kvarliggande kateter (9). Efter 10-14 dagar med KAD har alla patienter bakteriuri (4,5,8,10). VUVI kan vara asymptomatisk bakteriuri som inte är symptomgivande. Asymptomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas då behandlingen ökar risken för reinfektion och 1

resistenta bakterier som då är mer virulenta (6). VUVI kan även ge symptom så som feber, urinträngningar, ökad miktionsfrekvens, sveda och smärta vid miktion (5,10). Hos kvinnor kan även hematuri (blod i urinen) förekomma på grund av att infektionen irriterar blodkärlen i urinblåsan. Symptom på VUVI i kombination med positiv urinsticka samt urinodling är indikation för antibiotikabehandling (6). Bakterier som orsakar VUVI är gramnegativa mikroorganismer som normalt finns i tarmfloran. Den vanligast förekommande är Escherchia coli. Enterokocker Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa och arter av Candida är andra mikroorgansimer som orsakar VUVI (11,12,13). Vid insättning av KAD är bristande handhygien hos vårdpersonal en bidragande faktor till VUVI då bakterier överförs från vårdpersonalens händer och därmed förorenar KAD (13,14). KAD är en främmande kropp som tillförs patienten och till följd av detta bildas biofilm. Biofilm är bakterier som bildar ett slemskikt på KADs ytskikt när den kommer i kontakt med kroppsvätska. Bakterierna växer till och vandrar in längs urinröret med hjälp av KAD och överförs till urinblåsan (9,15). En annan risk vid kateterisering, är att KAD kan skada slemhinnan i urinrör och blåsa. Skadan ökar infektionsrisken. Den största riskfaktorn för VUVI är antalet dagar med KAD (11,12,13,16). Alternativa behandlingsmetoder för KAD-användning Vid svårigheter att tömma urinblåsan kan ren intermittent kateterisering (RIK) användas. Preoch postoperativt kan vårdpersonal använda sig av denna metod då patienten tillfälligt behöver hjälp med blåstömning. Blåsan töms och katetern avlägsnas efter tömning. Suprapubiskateter används då det finns en skada på urinröret exempelvis på grund av trauma eller vid operationer inom urogenitalområdet. Urinblåsan punkteras och katetern förs in och sutureras fast på huden (5,8). I studier som jämfört KAD med suprapubiskateter under operation påvisas signifikanta fördelar för suprapubiskateterisering då denna minskar antalet patienter med bakteriuri, förträngning i urinröret och smärta (12). Uridom, ett kondomliknande hjälpmedel som appliceras på penis och som är sluten till ett dränagesystem, används på män som ett alternativ till KAD under operation. Användandet av RIK, suprapubiskateter eller uridom minskar risken för bakteriuri och för urinvägsinfektion jämfört med KAD (11,12). 2

Prevention Preventiva insatser för att minska risken att få VUVI är att identifiera riskpatienter. Äldre, kvinnor, patienter med diabetes, patienter med pågående infektion samt malnutrierade patienter tillhör riskgrupperna (9,13,17). Ett fungerande samarbete mellan vårdpersonal, bra ledarskap och specifika kunskaper hos sjuksköterskan angående bakteriuri och VUVI leder till att antalet kateterdagar minskar. Även påminnelse till läkaren om ordination för kateterborttagning har positiv effekt för att förkorta kateterbehandlingen (2,17,18). En annan åtgärd för VUVI-prevention är daglig utvärdering av KAD-behov (5). Kateter bör undvikas om det finns möjlighet. Krävs dock KAD-behandling ska den tas bort så snart det är möjligt (8,11,17). Forskning visar betydelsen av goda hygienrutiner vid insättande och skötsel av KAD så som förkläde, handdesinfektion och handskar (8,15,19). Handtvätt och användning av handdesinfektion är de viktigaste åtgärderna för att förhindra smittspridning. Handtvätten i kombination med desinfektion avlägsnar tillfällig bakterieflora som finns efter kontakten med infekterat material (8). Handskar ska alltid användas vid kontakt med kroppsvätskor. Korrekt användning minskar smittspridning mellan vårdpersonal och patient. Förkläde eller skyddsrock ska bäras för att minska risken för smittspridning och förorening från arbetsdräkt (20). Kunskaper om smitta och förebyggande åtgärder för att förhindra smittspridning ingår i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (21). På Ortopedavdelning 70E2, AS, vårdas patienter pre- och postoperativt. Dessa patienter genomgår höft- eller knäoperation. Som rutin sätts alltid en KAD inför operation. Vissa patienter, exempelvis traumapatienter, har ibland behov av att få KAD tidigare än under operationsdagen. Före år 2008 fanns en rutin på avdelning 70E2 att KAD skulle dras på tredje postoperativa dagen. Från april 2008 ändrades rutinen för när KAD ska dras. Enligt de nya riktlinjerna ska KAD dras inom det första postoperativa dygnet. Syftet med de nya rutinerna var att minska de vårdrelaterade urinvägsinfektionerna. Överanvändningen av KAD är stor och det är viktigt med tydliga riktlinjer gällande vilka patienter och sjukdomstillstånd som är i behov av en kvarliggande kateter (5,22). Föreliggande studie fokuserar på huruvida nya rutiner leder till minskning av VUVI på ortopedavdelningen 70E2 på Akademiska sjukhuset gällande KAD-borttagning efter operation. 3

Teoretisk bakgrund Enligt Virginia Henderson är det sjuksköterskans uppgift att utföra åtgärder som patienten inte har möjlighet att själv utföra (23). Sjuksköterskan ska vara initiativrik, uppfinningsrik samt utgå från patientens särskilda önskemål. Hon ansvarar för att den enskilde patienten får sina omvårdnadsbehov tillgodsedda. Hendersons mål för omvårdnaden är att befrämja hälsa och tillfrisknande samt att underlätta en fridfull död. Hon grundar sin modell på 14 olika omvårdnadsåtgärder. Principerna är att hjälpa patienten 1. att andas. 2. att äta och dricka. 3.att eliminera kroppens avfallsprodukter. 4. att upprätthålla en lämplig kroppsställning när han går, ligger, sitter och står, samt att växla ställning, 5. till vila och sömn. 6. att välja lämpliga kläder samt med av och påklädning. 7. att upprätthålla normal kroppstemperatur. 8. att hålla sin kropp ren och välvårdad och att skydda huden. 9. att undvika faror i omgivningen och undgå att skada andra. 10. att få kontakt med andra människor och att uttrycka sina behov och känslor. 11.att utöva sin religion och handla så som han själv anser vara rätt. 12. till meningsfull sysselsättning. 13. med förströelse och fritidsaktiviteter. 14. att lära. Nummer tre, åtta och nio är åtgärder som berör denna studie. Åtgärd tre innefattar hjälp med att eliminera kroppens avfallsprodukter så som urin och avföring. Åtgärd åtta innebär att hjälpa patienten att skydda huden samt att hålla kroppen ren och välvårdad oavsett det fysiska tillståndet. Åtgärd nio innebär att förhindra smittspridning och att infektioner inte överförs till patienten. Handtvättning, handskar, munskydd, och skyddsrock ska användas (23). 4

Syfte Syftet med den här studien är att undersöka om VUVI har minskat sedan de nya rutinerna för när KAD avlägsnas efter operation på avdelning 70E2, AS, införts. Frågeställningar Vilket är sambandet mellan antalet dagar med KAD och risken för VUVI? Kvarstår sambandet vid kontroll för kön och ålder? Hur har de nya rutinerna för när KAD avlägsnas efter operation påverkat antalet dagar med KAD? Kvarstår effekten vid kontroll för kön och ålder? Hur har de nya rutinerna för när KAD avlägsnas efter operation påverkat risken för symptomatisk VUVI? Kvarstår effekten vid kontroll för kön och ålder? Metod Forskningsdesign Retrospektiv journalstudie med kvantitativ, deskriptiv design. Urval Urvalet utgjordes av samtliga ortopedpatienter på avdelning 70E2 på Akademiska sjukhuset som genomgått höft- eller knäoperation under januari, februari, mars och april 2007 och januari, februari, mars och april 2009. Journalgranskning utfördes på 188 patienter år 2007 samt 223 patienter 2009. Datainsamlingsmetod För var och en av patienterna samlades i journalgranskningen in uppgifter om: Kön Ålder i år Typ av operation (knä- eller höft operation) Antal dagar med kateterbehandling 5

Antal vårddagar efter kateterinsättning Förekomst av symptomatisk VUVI Tillvägagångssätt Uppgifter om vilka patienter som opererats under de aktuella tidsperioderna utlämnades av administrativ personal på kirurgdivisionen på AS. Journalgranskningen utfördes under en sammanhängande period av sju dagar. Patientjournalerna granskades i journalsystemet Cosmic. Personnummer användes för att söka i respektive journal. Genom att granska det vårdåtagande som gällde för det aktuella vårdtillfället kunde uppgifterna samlas in. I vårdåtagandet undersöktes den medicinska epikrisen, vårdplanen, kardex och provsvar för mikrobiologi. Endast de patienter som uppfyllde tre villkor definierades som patienter med symptomatisk VUVI: (i) de hade konstaterad bakteriuri; (ii) de hade symptom som exempelvis täta trängningar samt sveda vid miktion; (iii) de hade blivit ordinerade antibiotika. Journaluppgifterna registrerades direkt i SPSS 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences) för vidare analys. Dataanalys För att testa om skillnaderna mellan undersökningsåren är signifikanta har t-test samt signifikanstest av skillnader i proportioner mellan två av varandra oberoende urval använts. Bägge testen är parametriska. T-testet har använts i de fall variablerna befinner sig på intervall- eller kvotskalenivå ålder och antal dagar med KAD. Proportionstestet har istället använts för de båda dikotoma variablerna i undersökningen kön och förekomst av symptomatisk VUVI. För att undersöka sambandet mellan antal dagar med KAD och risken för VUVI har vi använt enkla jämförelser av procentsatser samt korrelationsanalys (Pearson s r) (24). Etiska överväganden Verksamhetschefen på ortopedkliniken gav tillstånd till journalgranskningen. Individernas identitet skyddas genom krypterade personnummer. Krypteringsnyckeln kan endast användas av författarna. Författarna har kunskap om sekretesslagen. 6

Resultat Studiens resultat presenteras i figur 1 och tabell 1, 2, 3 och 4. Resultatet tyder på att förändring av rutiner gällande KADs avlägsnande efter operation på avdelning 70E2 haft en viss effekt då VUVI minskat. Det har även skett en minskning i antalet dagar med KAD mellan år 2007 och 2009. Risken för VUVI ökar i takt med antalet dagar patienterna har KAD (fig 1 och tab 1). Där KAD drogs redan efter första dagen fanns inget dokumenterat fall av VUVI, jämfört med patienter med KAD fyra dagar eller längre bland vilka 5,5% hade konstaterad VUVI (fig 1 och tab 1). Korrelationen mellan antal dagar med KAD och VUVI är 0,19 (Pearson s r) och signifikant på 95% konfidensnivå. Den positiva korrelationen ger samma besked som resultaten i figur 1 och tabell 1: Ju fler dagar med KAD, desto större är risken för VUVI. Figur 1: Sambandet mellan antal dagar med KAD och andel patienter med VUVI 7

Tabell 1: Sambandet mellan antal dagar med KAD och andel patienter med VUVI En dag Två dagar Tre dagar Fyra eller fler med KAD med KAD med KAD med KAD Antal patienter 103 158 77 73 VUVI (%) 0% 1,3% 2,6% 5,5% Antal dagar med KAD har minskat från 2,99 till 2,42 mellan år 2007 och 2009 (tab 2). Förändringen är statistiskt signifikant på 95% konfidensnivå. Patienter med VUVI har också minskat från 3,2% (6 av 188) till 0,9% (2 av 223) under samma tidsperiod (tab 2). Undersökningsåren skiljer sig åt gällande ålders- och könsfördelningen bland patienterna. Framförallt är en större andel av patienterna kvinnor 2007 (65,4%) än 2009 (53,4%). Dessutom är patienterna 2007 (74,0 år) i genomsnitt äldre än patienterna 2009 (67,3 år). Skillnaderna är signifikanta på 95% konfidensnivå. Tabell 2: Skillnader i antal dagar med KAD, andel patienter med VUVI, kön och ålder mellan 2007 och 2009 2007 2009 p<0.05 Antal patienter 188 223 Antal dagar med KAD (SD) 2,99 (2,14) 2,42 (2,28) 0,01* VUVI (%) 3,2% 0,9% 0,09 Ålder (SD) 74,0 (11,6) 67,3 (13,7) 0,00 Kön Män (%) 34,6% 46,6% 0,01* Kvinnor (%) 65,4% 53,4% 0,01* SD = standardavvikelse; VUVI = Vårdrelaterad urinvägsinfektion; KAD = kvarliggande kateter (kateter à demeure); p-värdena avser dubbelsidiga test. 8

För att ta hänsyn till ålders- och könsskillnaderna mellan undersökningsåren redovisas i tabell 3 och 4 samma resultat som i tabell 1 och 2 uppdelat på fyra grupper: män under 71 år; kvinnor under 71 år; män 71 år och över; samt kvinnor 71 år och över. Med denna uppdelning ökar jämförbarheten mellan patienterna 2007 och 2009 markant. Resultaten i de två tabellerna ger möjlighet att undersöka om de nya rutinerna för när KAD dras minskat risken för VUVI vid kontroll för ålder och kön. Andelen patienter med VUVI förändras i takt med att antalet dagar med KAD stiger (tab 3). Bortsett från gruppen män under 71 år där inga fall av symptomatisk VUVI återfinns följer resultaten i tabell 3 väl den övergripande trenden som kunde konstateras i figur 1 och tabell 1. Risken för VUVI ökar ju fler dagar KAD sitter i även när vi kontrollerar för kön och ålder (tab 3). Tabell 3: Sambandet mellan antal dagar med KAD och andel patienter med VUVI uppdelat på kön och ålder Antal patienter En dag Två dagar Tre dagar Fyra eller fler med KAD med KAD med KAD med KAD Män, <71år 35 36 7 14 Kvinnor, <71år 28 50 17 10 Män, >70år 15 27 16 19 Kvinnor, >70år 25 45 37 30 VUVI (%) Män, <71år 0% 0% 0% 0% Kvinnor, <71år 0% 0% 5,9% 0% Män, >70år 0% 0% 0% 5,3% Kvinnor, >70år 0% 4,4% 2,7% 10,0% 9

I tabell 4 redovisas antal dagar med KAD samt andel patienter med VUVI, uppdelat på fyra grupper. Antal dagar med KAD i gruppen män under 71 år visar ingen signifikant minskning. År 2007 var det genomsnittliga antalet dagar med KAD (2,36) inom denna grupp lägre än genomsnittet för alla patienter 2007 (2,99). 2009 var resultatet i denna grupp 2,25 dagar med KAD. I de följande två grupperna kvinnor under 71 år samt män 71 år och över är dock minskningarna i antalet dagar med KAD statistiskt säkerställda (tab 4). Bland de yngre kvinnorna har det genomsnittliga antalet dagar med KAD minskat med drygt en halv dag från 2,49 år 2007 till 1,92 år 2009. Bland de äldre männen är nedgången än mer tydlig från 3,84 dagar år 2007 till 2,55 dagar år 2009. Studien påvisar en liten ökning i antalet dagar med KAD bland de äldre kvinnliga patienterna från 3,06 dagar år 2007 till 3,15 dagar år 2009 (tab 4). P-värdet (0,85) visar dock att denna förändring är långt ifrån statistiskt signifikant. Tendensen ser liknande ut när det gäller andel patienter med VUVI ntab 4). Hos yngre män sker ingen förändring mellan år 2007 och 2009. Såväl före som efter införandet av nya rutiner för när KAD ska dras finns inga konstaterade fall av VUVI bland dessa patienter. I de två grupperna yngre kvinnor samt äldre män har dock andelen patienter med VUVI minskat från 2,6% respektive 2,7% till 0. Ingen av dessa förändringar är dock statistiskt signifikanta. Andelen patienter med VUVI bland de äldre kvinnorna har minskat från 4,8% till 3,8%. Förändringen är inte statistiskt säkerställd. 10

Tabell 4: Skillnader i antal dagar med KAD och andel patienter med VUVI mellan 2007 och 2009, uppdelat på kön och ålder Antal patienter Män, <71år 28 64 Kvinnor, <71år 39 66 Män, >70år 37 40 Kvinnor, >70år 84 53 Antal dagar med KAD (SD) VUVI (%) 2007 2009 p<0.05 Män, <71år 2,36 (1,16) 2,25 (2,20) 0,81 Kvinnor, <71år 2,49 (0,94) 1,92 (1,03) 0,01* Män, >70år 3,84 (3,39) 2,55 (1,54) 0,03* Kvinnor, >70år 3,06 (1,87) 3,15 (3,53) 0,85 Män, <71år 0% 0% 1,00 Kvinnor, <71år 2,6% 0% 0,19 Män, >70år 2,7% 0% 0,30 Kvinnor, >70år 4,8% 3,8% 0,78 SD = standardavvikelse; VUVI = Vårdrelaterad urinvägsinfektion; KAD = kvarliggande kateter (kateter à demeure); p-värdena avser dubbelsidiga test. 11

Diskussion Resultatdiskussion Sammantaget tyder resultaten på att de ändrade rutinerna för när KAD dras postoperativt på att reformen vid avdelning 70E2 haft en viss effekt på andelen patienter med VUVI. Risken för VUVI ökar i takt med antalet dagar med KAD (fig 1 och tab 1). Samtidigt ser man att antalet dagar med KAD minskat mellan 2007 och 2009 (tab 2). Följaktligen har också andelen patienter med VUVI minskat (tab 2). Tolkningen förutsätter dock att patientgrupperna år 2007 och 2009 är helt jämförbara. Den enda relevanta skillnaden ska vara att reformen genomfördes 2008 och att KAD därmed dras tidigare på patienterna 2009. Detta är dock inte fallet. Om vi återigen ser på tabell 2 framgår det att de två undersökningsåren skiljer sig åt vad gäller ålders- och könsfördelningen bland patienterna. Framförallt är en större andel av patienterna kvinnor år 2007 (65,4%) jämfört med 2009 (53,4%). Dessutom är patienterna år 2007 (74,0 år) i genomsnitt äldre än patienterna år 2009 (67,3 år). Båda dessa skillnader är signifikanta på 95% konfidensnivå. Tidigare undersökningar har visat att både äldre människor och kvinnor utgör riskgrupper för VUVI (9,13,17). Det betyder att minskningen av antalet dagar med KAD och risken för VUVI som vi visat i denna uppsats möjligen inte är en följd av de nya rutinerna på avdelning 70E2. Det kan istället vara så att dessa förändringar är en effekt av att patienterna år 2009 var något yngre och i högre utsträckning män och därmed något mindre benägna att få VUVI. Slutsatsen av detta kan vara att man i kommande studier bör kontrollera materialet för kön och ålder. Vi gör detta i tabell 3 och 4 genom att dela upp analysen på fyra grupper: män under 71 år; kvinnor under 71 år; män 71 år och över; samt kvinnor 71 år och över. Föreliggande studie antyder att de nya rutinerna av när KAD dras postoperativt främst främjat grupperna yngre kvinnor och äldre män. Det är bland dessa patienter som det genomsnittliga antalet dagar med KAD minskat mellan 2007 och 2009. En liknande tendens ses också när det gäller andel patienter med symptomatisk VUVI minskningen är tydligast bland de äldre männen och de yngre kvinnorna. 12

Vi kan alltså konstatera att om man tar hänsyn till skillnaderna i ålders- och könsfördelning mellan de två undersökningsåren har de nya rutinerna för när KAD dras lett till färre dagar med KAD bland kvinnor under 71 år och män 71 år och över. I de två övriga grupperna yngre män och äldre kvinnor var förändringarna små och statistiskt icke-signifikanta. När det gäller andel patienter med symptomatisk VUVI är mönstret detsamma. Det är framförallt inom grupperna äldre män och yngre kvinnor som det skett en nedgång i andel patienter med VUVI. Ingen av dessa förändringar är dock statistiskt säkerställda. Resultatet i föreliggande studie stämmer väl överens med tidigare resultat som visar att den absolut viktigaste riskfaktorn för att drabbas av VUVI är antalet dagar med kateterbehandling (11,12,13,16,17). Effekterna av de nya rutinerna på avdelning 70E2 för när KAD ska dras visar att minskningen i antalet dagar med KAD är statistiskt säkerställd för två av de grupper som var i fokus i tabell 3 och 4 kvinnor under 71 år samt män 71 år och över. Dessa resultat får stöd i den tidigare forskningen som kunnat konstatera att nya rutiner såsom dagliga påminnelser om borttagande av KAD (2,17) samt striktare regler för när KAD ska sättas (25) leder till genomsnittligt färre dagar med KAD hos patienterna. Det är dock svårare att förklara varför de nya rutinerna på avdelning 70E2 inte lett till färre dagar med KAD för de två återstående patientgrupperna män under 71 år samt kvinnor 71 år och över. När det gäller den yngre gruppen kan en anledning vara att antalet dagar med KAD redan 2007 var ganska lågt (2,36 dagar). Å andra sidan gäller samma sak för de yngre kvinnorna. Men bland dessa patienter minskade ändå antalet dagar med KAD från 2,49 dagar till 1,92 mellan år 2007 och 2009. Frånvaron av minskat antal KAD-dagar bland de äldre kvinnorna är också olycklig med tanke på att just denna grupp är extra utsatt då både äldre människor och kvinnor (9,13,17) utgör riskgrupper för VUVI. Det större antalet KAD-dagar utgör här en extra riskfaktor. När det gäller effekterna av de nya rutinerna på andelen patienter med symptomatisk VUVI så sammanföll de i stort med effekterna på antalet dagar med KAD. Det var framförallt bland patienterna i grupperna äldre män och yngre kvinnor som andelen konstaterade fall av VUVI minskade (dock var förändringarna icke-signifikanta). Även här visar tidigare studier att liknande reformer haft en dämpande effekt på andelen patienter med VUVI (2,17). 13

Resultaten ligger här i linje med Virginia Hendersons betoning av sjuksköterskans huvudsakliga uppgifter (23). Henderson betonar särskilt att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att eliminera kroppens avfallsprodukter, hålla kroppen ren och välvårdad och skydda huden samt undvika faror i omgivningen. Ett sätt att uppnå dessa mål är att minska antalet dagar med KAD. Resultaten i denna undersökning visar också att kortare tid med KAD leder till minskad risk för symptomatisk VUVI. Metoddiskussion Frånvaron av statistiskt säkerställda förändringar i andelen patienter med syptomatisk VUVI pekar mot ett potentiellt problem med undersökningen. Det faktiska antalet patienter med konstaterad VUVI var väldigt litet. Av de 411 patienter som ingick i urvalet är det endast 8 stycken som har VUVI 6 stycken år 2007 och 2 stycken år 2009. Det är alltså väldigt lite variation i vår huvudsakliga utfallsvariabel och därmed betydligt svårare att beräkna effekterna av reformen med någon högre grad av precision. Exempelvis så är de minskningar i andelen med VUVI bland yngre kvinnor (från 2,6% till 0) samt bland äldre män (från 2,7% till 0) som redovisades i tabell 3 resultatet av att en patient i respektive grupp hade symptomatisk VUVI 2007 medan inga fall av VUVI bland dessa patientgrupper förekom år 2009. Det kan här vara på sin plats att påpeka att den huvudsakliga utfallsvariabeln i denna uppsats symptomatisk VUVI skiljer sig åt från den utfallsvariabel som används i flera av de studier vi relaterat till ovan (2,11,12,13,16,17). I dessa undersökningar är det istället asymptomatisk VUVI eller bakteriuri (>10 5 bakterier/ml). Symptomatisk VUVI innebär dock betydligt striktare kriterier för vad som ska räknas som VUVI. Det har också konstaterats att kateterrelaterad VUVI sällan är symptomatisk VUVI (12). En studie visar exempelvis att över 90% av 235 undersökta fall av VUVI var asymptomatiska (10). Detta är givetvis en förklaring både till att enbart 8 av våra 411 patienter hade konstaterad VUVI och att det var svårt att hitta några säkerställda effekter av de nya rutinerna på andelen patienter med VUVI. Mot bakgrund av detta kan det dock vara på sin plats att återigen peka på att antalet dagar med KAD hade ett tydligt samband med förekomsten av symptomatisk VUVI även i vårt material (tab 1 och 3). Denna slutsats stärks av att tidigare undersökningar 14

som fokuserat på symptomatisk VUVI nått samma resultat (16). Detta tyder på att reformer som de på avdelning 70E2 kan få en effekt på andelen patienter med VUVI. Förutsättningen är här givetvis att de nya rutinerna för när KAD ska dras verkligen leder till märkbart minskat antal dagar med KAD. Sammanfattningsvis kan man alltså konstatera att resultatet i denna studie ytterligare skulle förstärkas om man också hade kunnat använda asymptomatisk VUVI eller bakteriuri (>10 5 bakterier/ml) som utfallsvariabel. Vi ser dock ingen anledning att misstänka att resultaten skulle förändra sig radikalt om vi hade haft tillgång till information om asymptomatisk VUVI bland patienterna. Istället tolkar vi resultaten i denna studie som att de ligger i linje med tidigare studier trots att vi använt en utfallsvariabel som gör det svårare att belägga statistiskt säkerställda resultat. Slutsats Som tidigare nämnts bör användning av alternativa katetermetoder så som suprapubiskateter, RIK, uridom eller blöja användas då dessa metoder innebär en lägre risk för VUVI jämfört med KAD (5,8,11,12). Då patienterna på avdelning 70E2 genomgår operation kan dessa alternativa katetermetoder vara svåra att använda, eftersom det under operation är viktigt att kunna tömma urinblåsan och kontrollera urinproduktionen för att på så sätt reglera vätskebalansen (26). Bra alternativ till kateterisering under operation saknas. Därför är det av stor vikt att antal KAD dagar minskas och att hygienrutiner följs vid insättning och skötsel av KAD. I flera artiklar som studerats framhålls sjuksköterskans specifika egenskaper. Kunskap om KAD och VUVI samt engagemang inom detta område minskar antalet dagar med KAD. Tydligt ledarskap och gott samarbete med övrig vårdpersonal är egenskaper som också kan bidra till minskat antal KAD dagar. Även påminnelse till läkaren om KAD borttagning har samma positiva effekt (2,17,18). De ovanämnda faktorer vilka bidrar till minskning av antalet KAD-dagar har inte undersökts och därför kan vi inte uttalas oss om dessa rutiner fungerar på avdelning 70E2. Något som också nämnts i ett antal artiklar är att det på avdelningen bör finnas tydliga riktlinjer för kateterbehandling för att undvika onödig kateterisering, vilket finns på 70E2 (17,22,25). 15

Resultatet av studien påvisar få fall av VUVI. Orsaken till detta kan bero på att KAD rutinerna på avdelning 70E2 fungerar tillfredställande. En annan aspekt kan vara att vissa patienter lämnar sjukhuset innan infektionen uppkommer. Ett flertal patienter lämnar avdelningen inom tre dygn, vilket innebär att symptom på bakteriuri inte hunnit visa sig (7). Bristande dokumentation kan också vara bidragande orsak till få noterade fall av VUVI. Föreliggande arbete visade att avdelning 70E2 har fungerande rutiner kring KAD-behandling. Något som dock kan förbättras är att identifiera riskpatienter i ett tidigt skede, framför allt gruppen äldre kvinnor där resultatet visar att antalet KAD-dagar samt andelen VUVI fortfarande är densamma. Denna åtgärd kan minska risken för VUVI hos dessa patienter. Förslagsvis bör kommande studier kontrollera patientmaterialet för kön och ålder samt även följa upp patientdokumentation en tid efter hemkomst för att eventuellt kunna påvisa senkommen VUVI. 16

Referenser 1. Akademiska sjukhuset [webbsida].2008 [läst 09-05-28]: Tillgänglig: http://www.akademiska.se/templates/page 40417.aspx 2. Wei-Chun H, Shue-Ren W, Shoa-Lin L, Calvin MK, Ming-Ho K, Chin-Hsun L et al.catheter-associated urinary tract infections in intensive care units can be reduced by prompting physicians to remove unnecessary catheters. Infect control Hosp Epidemiol 2004 Nov; 25(11):974-8. 3. Almås H, Gjerland A, Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber; 2002. 4. Smittskyddsinstitutet. Infektionsdiagnostik: I.5 Urinvägsinfektion / bakteriuri, 2: uppl. [webbsida]. 2000. [läst 2009-09-12]; Tillgänglig: http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/ Publikationer/Gul-UVI.pdf 5. Tambyah, P-A. Maki, D-G. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic. Arch Intern Med 2000 Mar; 160(5):678-82. 6. Järhult J, Offenbartl K. Kirurgiboken, uppl.4. Stockholm: Liber; 2006. 7. Barbara W, Trautner, Rabih O, Darouiche. Catheter-associated infections. Arch Intern med 2004 Apr; 26;164(8):842-50. 8. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HLT, Shirtliff ME. Complicated catheter- associated urinary tract infections due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clin Microbiol Rev 2008 Jan; 21(1): 26-59. 9. Birsen DC, Hatice H, Nuran Ö, Alper G, Ozlem H, Engin S. Epidemiology and etiology of catheter-related nosocomial infections in a Turkish hospital. Infez Med 2005 Sep; 13(3):152-9 10. Wald HL, Allen M, Bratzler DW, Kramer AM. Indwelling urinary catheter use in the postoperative period. Arch surg 2008 Jun; 143(6): 551-7. 17

11. Pfefferkorn U, Sanlave L, Moldenhauer J, Peterli R, Von Flüe M, Ackermann C. Antibiotic prophylaxis at urinary catheter removal prevents urinary tract infections. Ann surg 2009 Apr; 249(4): 573-5. 12. Apisarnthanarak A, Thongphubeth K, Sirinvaravong S, Kitkangvan D, Yuekyen C et al. Effectiveness of multifaceted hospital wide quality improvement programs featuring an intervention to remove unnecessary urinary catheters at a tertiary care center in Thailand. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Jul; 28: 791-98. 13. Clec h C, Schwebel C, Francais A, Toledano D, Fosse J-P, Garrouste- Oregas M et al. Does catheter-associated urinary tract infection increase mortality in critically ill patients? Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Dec; 28(12): 1367-73 14. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int j of antimicrob agents 2001 Apr; 17(4): 299-303. 15. Sveriges kommuner och Landsting. Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner. [webbsida]. 2008[läst 09-10-15] Tillgänglig:http://www.lj.se/info_files/infosida35547/urinvagsinfektioner.pdf 16. Hazlett SE, Tsai M, Gareri M, Allen, K. The association between indwelling urinary catheter use in the elderly and urinary tract infection in acute care. BMC Geriatr 2006 Oct; 12; 6:15. 17. Saint S, Kowalski CP, Forman J, Damschroder L, Hofer TP, Kaufman SR et al. A multicenter qualitative study on preventing hospital- acquired urinary tract infection in US hospitals. Infect control hosp epidemiol 2008 Apr; 29(4): 333-41. 18. Loeb M, Hunt D, O Halloran K, Carusone SC, Dafoe N, Walter SD. Stop orders to reduce inappropriate urinary catheterization in hospitalized patients: randomized controlled trial. J gen intern med 2008 Jun; 23(6):816-20. 18

19. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg infect dis 2001 Mar-Apr; 7(2): 342-47. 20. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J infect control 2000 Feb;28(1): 68-75. 21. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. [webbsida]. 2006 [läst 2009-09- 10]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2006/9160/2006-123-12.htm. 22. Socialstyrelsen. Sjuksköterskans kompetensbeskrivning [webbsida]. 2005[ läst 09-11-23]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf 23. Strama. Vårdprogram-sjukdom.[webbsida] 2006 [läst-09-12-01]; Tillgänglig: http://www.strama.se/dyn//,244,60,77.html 24. Sjukvårdsrådgivningen. Handbok för hälso och sjukvård [webbsida]. 2008[läst 09-11-29] ; ;Tillgänglig:http://www.1177.se/handboken/06_article.asp? CategoryId=3780&ParentId=3779&ChapterId=3780&Preview=&From=MENU&sString=bas ala hygienrutiner 25. Kirkevold M, Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur; 1994. 26. Polit, D. Tatano Beck, C. Nursing research. Principles and methods. uppl.7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 19