Projektrapport Projektet Bra mat för äldre Projektledare: Linnéa Wahl legitimerad dietist medicine magister 2012-11-26 1
Innehåll Inledning... 1 Bakgrund... 1 Syfte... 2 Mål... 2 Organisation... 2 Utvärdering av målen... 4 Energi- och näringsriktig kost med individuellt anpassad konsistens... 4 Gemensam måltidsordning... 4 Riktlinjer och rutiner... 9 Måltidsmiljön... 9 Sondnäring och kosttillägg... 9 Livsmedelshygien... 10 Kostdatasystem... 11 Matlådor... 11 Projektets genomförande... 13 Milstolpar... 13 Tidsplan... 13 Budget... 13 Ändringar i projektplanen... 14 Erfarenheter... 14 Förbättringsförslag... 14 Pågående moment... 16 Mashie... 16 Upphandling av kosttillägg... 16 Implementering av riktlinjerna för kost och nutrition... 16 Matlådorna... 16 Bilaga 1: EAT-10... 17 Bilaga 2: Konsistensguide... 18 Bilaga 3: Kost- och vätskeregistrering... 20
Inledning Bakgrund Projektet Bra mat för äldre startades då Leksands kommun ville höja matkvaliten och lyfta måltidssituationen inom äldreomsorgen. Denna önskan grundade sig i att det framkommit synpunkter, från omsorgstagare/kunder inom Leksands kommuns äldreomsorg och deras anhöriga, att matkvaliten och matsituationen varit bristfällig. Leksands kommun hade även fått låga omdömen i nationella kundundersökningar. En vanlig kritik mot maten inom äldreomsorgen har varit att det varit mat som de äldre inte varit vana vid, detta ville kommunen ändra på genom att erbjuda två rätter att välja mellan. Detta skulle innebära att det fanns möjlighet att erbjuda en lite modernare rätt och en rätt som är mer äldreanpassad. Detta skulle även ge de äldre en ökad valfrihet. För att få personalen inom äldreomsorgen mer engagerad och kreativ i måltidssituationen, hade olika insatser tidigare genomförts såsom föreläsning om att maten ska läggas upp så den ser aptitlig ut och att maten ska serveras med rätt attityd. Detta arbete ansågs viktigt och nödvändigt för att lyfta maten och matsituationen men de åtgärder som dittills genomförts ansågs inte varit tillräckliga. Det fanns ett behov av att fördjupa och vidareutveckla kunskaperna hor personalen för att påverka attityder och värderingar som fanns inom verksamheterna i Leksands kommun. Det hade även framkommit klagomål på de matlådor som levereras ut till äldre i ordinärt boende från kommunens kök. Det fanns önskemål om att se över matlådorna ur kvalitétsaspekterna: smak, energi- och näringsinnehåll och livsmedelssäkerhet. Det fanns även önskemål om att upphandla ett kostdatasystem för att kunna näringsberäkna maten som tillagas i kommunens kök. Detta skulle användas för att säkerställa en näringsriktig meny och att underlätta beställningar av mat mellan kök och avdelningar samt att underlätta det administrativa arbetet i köken. För att driva arbetet med kost och nutrition framåt fanns ett önskemål om styrdokument som skulle innehålla en tydlig ansvarsfördelning och visa vad det fanns för verktyg att använda i detta arbete. Detta önskemål grundade sig i att det tidigare inte funnits någon som haft som uppgift att aktiv arbeta med kost och nutrition, och att det då hamnat mellan stolar och ingen har egentligen haft tillräckliga kunskaper och engagemang för att driva detta arbete. Tanken med en riktlinje var att det då skulle finnas ett styrdokument som visade hur man skulle jobba med detta även om det inte skulle finnas en person som hade som ansvar att driva dessa frågor. Utifrån den förstudierapport som genomfördes i början av projekttiden framkom det vissa problem som kunde sättas i relation till de ovanstående problemen med kost och nutrition. Det var utifrån detta material som fortsatta insatser gjordes. Men framför allt ansågs det att personalen behövde ha grundläggande kunskaper om vad kost för äldre innebar. 1
Syfte Syftet med projektet var att det skulle bidra till: Att få en närings-och konsistensanpassad kost för äldre på särskilda boenden i Leksands kommun Att personalen, inom vård och omsorg och i köken, blir utbildad i ämnet kost för äldre Att förbättra brister som upptäcks i förstudien Att kartlägga nutritionsstatusen på Leksands kommuns särskilda boenden Att upprätta riktlinjer/handlingsplaner för nutritionsarbete Att det finns ett tillräckligt utbud av näringsdrycker och sondnäring genom att utvärdera de befintliga avtalen i dessa frågor Att ta fram hygienriktlinjer och -rutiner samt egenkontrollprogram för avdelningsköken Att de färdiga matlådornas kvalité höjs och får en större acceptans hos kunderna Att maten på avdelningarna får en större acceptans Mål Projektets mål var att: Efter projektet skulle alla omsorgstagare inom äldreomsorgen i Leksands kommun erbjudas en kost som täcker deras energi- och näringsbehov samt ha en konsistens som är anpassad efter individens behov och förskriven av sjuksköterska, logoped eller läkare Under 2012 skulle en ny gemensam måltidsordning införas på de särskilda boendena i Leksands kommun Under sommaren 2011 skulle nutritionsstatutsen hos de boende på Leksands kommuns särskilda boenden kartläggas Under 2012 skulle nya riktlinjer och rutiner införas på de särskilda boendena i Leksands kommun. Efter projektet skulle måltiderna på de särskilda boendena i Leksands kommun ej störas av höga ljud och maten skulle serveras på ett inbjudande vis i en tilltalande miljö Efter projektet skulle Leksands kommun ha ett utbud av sondnäringar och kosttillägg som motsvarar de behov som finns i kommunen Under 2012 skulle nya livsmedelshygienriktlinjer och rutiner samt egenkontrollprogram för livsmedelshygien implementeras i köken på alla vårdavdelning inom särskilda boenden och dagverksamheterna Under 2011 skulle ett kostdataprogram upphandlas som skulle startas upp under 2012 Under 2012 skulle de färdiga matlådornas kvalité utvärderas och förbättras vid behov 2
Organisation Projektet Bra mat för äldre drivs i vård och omsorgs regi och beställare av projektet är Kristina Prenler, avdelningschef för särskilt boende i Leksands kommun. Projektledare har legitimerad dietist Linnéa Wahl varit. Projektet har varit ett samarbete mellan vård och omsorg och kostavdelningen i Leksands kommun. Projektets styrgrupp har bestått av: kostchefen Tullie Sundberg, avdelningschefen för särskilt boende tillika beställare av projektet Kristina Prenler, avdelningschef för LSS och ordinärt boende Anneli Pettersson (fram till och med augusti 2012) och medicinskt ansvarig sjuksköterska Mari-Anne Nordin. Under projekttiden har det funnits två referensgrupper: Referensgrupp för Kost och nutritionsriktlinjer vid Leksands kommuns särskilda boenden : o Tullie Sundberg, kostchef o Mari-Anne Nordin, medicinskt ansvarig sjuksköterska o Britt-Marie Dyvik, sjuksköterska o Eva-Lill Daniels, enhetschef Referensgrupp för Handlingsplan för förebyggande av undernäring i ordinärt boende : o Adrienne Domeij, enhetschef o Ingegärd Hjort, biståndsbedömare 3
Utvärdering av målen Energi- och näringsriktig kost med individuellt anpassad konsistens Målet var att alla omsorgstagare inom äldreomsorgen i Leksands kommun skulle erbjudas en kost som täcker deras energi- och näringsbehov samt ha en konsistens som är anpassad efter individens behov och förskriven av sjuksköterska, logoped eller läkare. Idag har Leksands kommun personal som har mer kunskap om tugg- och sväljsvårigheter och vilken konsistens som skulle kunna vara lämplig för en sådan individ. Sjuksköterskorna samt kostombuden från särskilt och ordinärt boende har fått en utbildning av Findus i konsistensanpassad kost. Kökspersonalen har fått en mer praktisk utbildning, med Findus, i att laga konsistensanpassad mat. En representant från Findus har även varit med ute i köken och tipsat kökspersonalen om hur de bäst tillagar deras färdiga konsistensanpassade produkter. Sjuksköterskorna har numera ett bedömningsverktyg till sin hjälp när de ska bedöma om en omsorgstagare har en tugg- och sväljsvårighet, detta verktyg kallas EAT-10 (Eating Assessment Tool). Se bilaga: EAT-10 Leksands kommun serverar inte längre mixad mat (att mixa maten kan ännu vara ett steg i processen när köken producerar egen konsistensanpassad mat men det finns ingen konsistens som heter mixad mat) utan tillhandahåller de konsistenser som rekommenderas av Livsmedelsverket och Socialstyrelsen (konsitsensguiden). Se bilaga: Konsistensguiden För att veta om den mat som serveras omsorgstagarna är näringsriktig och innehåller adekvata mängder energi behöver maten som tillagas i kommunens kök näringsberäknas. För detta ändamål har Leksands kommun upphandlat ett kostdatasystem. Läs mer om detta under rubriken kostdatasystem. För att veta att varje omsorgstagare får den mängd mat som de behöver för att kunna tillgodose sitt energibehov behöver en individuell beräkning göras på varje omsorgstagares energibehov. Detta är något som kommunens sjuksköterskor fått utbildning i. Ett nytt kost- och vätskeregisteringsformulär har tagits fram för att underlätta uträkningen av vätske- och energiintag samt energibehov. Se bilaga: Kost- och vätskeregistrering. Som ett stöd till personalen inom ordinärt boende för att de ska kunna hjälpa sina kunder att tillgodose sitt energi- och näringsbehov har foldern Bra mat för äldre När aptiten tryter tagits fram. I den kan kunden läsa om hur de ska tänka runt matsituationen när de känner att aptiten inte är vad den varit och de kanske ofrivilligt har börjat gå ner i vikt. De kunder som har matleverans från kommunens kök får mat som ska vara näringsberäknad så fort kostdatasystemet är i full drift. Detta sammantaget gör att det finns goda förutsättningar att det efter projektets slut ska vara garanterat att omsorgstagarna inom särskilt boende och kunderna inom ordinärt boende ska ha möjlighet att tillgodose sina energi- och näringsbehov utifrån den kost som kommunen erbjuder. Gemensam måltidsordning Under 2012 skulle en gemensam måltidsordning införas på de särskilda boendena i Leksands kommun. I handlingsplanen för kost i Leksands kommun, reviderad 2010-05-17, finns det en måltidsordning föreslagen och den överensstämmer med de rekommendationer som finns från 4
Livsmedelsverket och Socialstyrelsen. Efterlevnaden av denna måltidsordning har mätts genom bland annat nattfastemätningar hösten 2011 och våren 2012. Det intressanta med dessa mätningar är självfallet hur långa själva nattfastan är men även hur nattfastan skulle sett ut om alla som blivit erbjudna mat hade ätit den vid den tidpunkt de blivit erbjudna. Tabell 1. Median-värdet för nattfastans längd; faktiska värden samt beräknaden värden Hösten 2011 Våren 2012 Hösten 2012 Median Faktiska värden (h) Median Beräknat* värde (h) Median Faktiskt Värden (h) Median Beräknat* värde (h) Median Faktiskt Värden (h) Median Beräknat* värde (h) Björkbacken 10,9 10,6 10,75 9,75 12,12 10,00 Limsjögården 1 Limsjögården 2 11,0 10,5 12,5 12,5 10,5 9,25 12,75 10,9 12,5 9,63 13,00 13,00 Solhem 13,0 12,3 13,25 12,13 12,75 11,25 Edshult 1 11,25 11,3 10,75 10,75 10,37 10,37 Edshult 2 12,75 11,9 10,75 9,0 11,25 12,45 Tibble 12,5 12,5 13,5 13,0 11,87 10,75 Leksands 11,5 11,0 12,5 11,0 11,5 10,62 kommun *Beräknat utifrån de tider då omsorgstagarna blivit erbjudna mat eller dryck. I tabell 1 går att utläsa att det faktiska median-värdet för nattfastan inte blivit kortare från hösten 2011 till hösten 2012. Vid mätningen våren 2012 hade det i snitt blivit en längre faktisk nattfasta jämfört med mätningen innan för att sedan vid sista mätningen, hösten 2012 vara tillbaka på samma längd som vid första mätningen. Den beräknade nattfastan låg kvar på samma nivå våren 2012 som vid mätningen hösten 2011, för att vid den senaste mätningen, hösten 2012, blivit något kortare. Att omsorgstagare väljer att inte ät när de erbjuds mat är något personalen måste acceptera. Det viktigaste är att de erbjuder, sedan är det intressant att veta hur maten erbjuds då detta säkert kan påverka hur många som väljer att äta när det erbjuds. Enligt tabell 2 är andelen omsorgstagare med en nattfasta på maximalt elva timmar lika stor hösten 2012 som den var hösten 2011 om man ser till de faktiska värdena, det vi kan utläsa ur tabellen är dock att personalen blivit duktigare på att erbjuda omsorgstagarna mat då hela 63 % hade haft en nattfasta på maximalt elva timmar om omsorgstagarna hade ätit när de erbjöds. Vilket är ett betydligt bättre resultat än hösten 2011 och våren 2012. Tabell 2. Andel i procent, med en nattfasta under 11h, faktiska värden samt beräknade värden Hösten 2011 Våren 2012 Hösten 2012 Andel med nattfasta <11 h (%) Faktiskt Andel med nattfasta <11 h (%) Beräknat* Andel med nattfasta <11 h (%) Faktiskt Andel med nattfasta <11 h (%) Beräknat* Andel med nattfasta <11 h (%) Faktiskt Andel med nattfasta <11 h (%) Beräknat* 5
värde värde värde värde värde värde Björkbacken 59 59 61 79 42 59 Limsjögården 1 Limsjögården 2 51 58 16 20 59 78 38 38 41 64 20 33 Solhem 31 45 29 42 35 54 Edshult 1 45 45 54 59 77 77 Edshult 2 45 45 56 72 47 75 Tibble 33 33 3 9 47 54 Leksands 43 49 38 49 43 63 kommun *Beräknat utifrån de tider då omsorgstagarna blivit erbjudna mat eller dryck. 6
Under hösten 2012 uppmättes under ett dygn hur många mål mat som erbjöds omsorgstagarna och hur många mål som intogs, samt hur lång fastan var mellan dessa mål, vilket gav en god blick över hur måltiderna fördelas. Rekommendationen är att alla omsorgstagare ska erbjudas minst sex mål mat per dygn. I snitt erbjuds omsorgstagarna i Leksands kommun sju mål mat per dygn, endast 4 % erbjuds färre än sex mål mat. Ingen omsorgstagare erbjöds färre än fem mål mat per dygn och som mest erbjöds tio mål mat per dygn. I snitt intogs lika många mål mat per dygn som det erbjöds i hela kommunen. (Tabell 3) Tabell 3. Antal måltider som i snitt erbjöds omsorgstagarna och som intogs samt hur stor andel som erbjöds för få måltider per dygn Boende Antal uppätna måltider under ett dygn Hösten 2012 Antal erbjudna måltider under ett dygn Median Max Min Median Max Min Andel med färre än sex erbjudanden/ dygn (%) Björkbacken 7 9 5 7 9 5 3,8 Limsjögården 1 Limsjögården 2 6 8 3 7 8 5 3,7 6 8 5 7 9 5 8,6 Solhem 6 8 5 7 9 5 2,4 Edshult 1 7 8 3 7 9 7 0 Edshult 2 6 8 3 8 8 5 4,8 Tibble 7 9 5 7 10 5 3,7 Leksands kommun 7 9 3 7 10 5 4,0 Dessa indikatorer säger oss att måltidsordningen följs någorlunda även om det finns potential för ytterligare förbättring. Genom att under utbilningar, som varit riktade till personalen, påtala vikten av att sprida ut måltiderna över dygnet och att därigenom få en nattfasta under elva timmar kan det antas att personalen blivit medveten och arbetat mer aktivt än tidigare med detta. De mätningar som gjorts har kombinerats med intervju av de avdelningar som lyckats bäst och även de som förbättrats mest. Det har även delats ut diplom till dessa avdelningar. Detta har gjorts för att ytterligare poängtera hur viktigt denna del av omvårdnaden är. 7
Kartläggning av nutritionsstatus Ett av målen var att under sommaren 2011 kartlägga nutritionsstatusen på samtliga boenden i Leksands kommun. Det gjordes under sommaren 2011 en kartläggning av nutritionsstatusen på boendena och de visade inga överraskande siffror, dock visar de på att det behövs ett aktivt arbete på boendena för att motarbeta utvecklingen av undernäring. Kartläggningen visar även att det är viktigt att försöka nå ut till de äldre som bor hemma då många som flyttar in på boendena redan är i risk för att utveckla undernäring/är undernärda. Många av dessa har redan varit kunder inom kommunens äldreomsorg då de haft hemtjänst. Tabell 4. Resultat av riskbedömning för undernäring Det är svårt att använda nutritionsstatusen som en indikator på hur framgångsrikt arbetet med kost och nutrition på boendena är, då det hela tiden kommer nya omsorgstagare till boendena och dessa individer är ofta multisjuka. Men det är viktigt att ha rutiner för att riskbedöma för undernäring på boendena och i och med att Senior alert har införts på boendena finns dessa rutiner i det arbetssättet. Enligt Senior alert ska omsorgstagarna riskbedömas minst en gång var sjätte månad. Dessa mätningar går att följa i Senior alerts register. Resultaten från kartläggningen sommaren 2011 och utdrag ur Senior alerts register visar att kommunen i sin helhet ligger kvar på ungefär samma nivå av risk för undernäring/undernärd hösten 2012 som sommaren 2011. 71,5 % respektive 74,4 % av omsorgstagarna riskerade att utveckla en undernäring eller var undernärda sommaren 2011 respektive hösten 2012 (tabell 4). *Gjord sommaren 2011 av projektledaren, bedömning gjord med hjälp av MNA (Mini nutritional assessment), ett visst bortfall för de som inte velat eller kunnat delta. Boende Ej risk för undernäring (%) Risk för undernäring /undernärd (%) 2011* 2012** 2011* 2012** Björkbacken 35,7 55,6 64,3 44,4 Edshult 1 4,8 4,3 95,2 95,7 Edshult 2 25,5 19,1 72,4 80,9 Limsjögården 1*** 21,9 21,7 78,1 78,3 Limsjögården 2*** 0 0 90,9 100 Solhem 45,2 33,3 58,1 66,7 Tibble 38,2 31,4 61,7 68,6 Leksands kommun 23,5 25,6 71,5 74,4 **Utdrag från register i Senior alert, bedömning gjord med hjälp av MNA-SF (mini nutritional assessment short form) utförd av sjuksköterskorna i samarbete med undersköterskorna på boendena, finns ej registerat hur många som inte riskbedömts. ***sammanställt enligt vilken enhet avdelningarna tillhörde år 2011 8
Riktlinjer och rutiner Det fanns som mål att under 2012 införa en ny riktlinje och rutiner på de särskilda boendena i Leksands kommun. Det fanns sedan tidigare en handlingsplan framtagen för kost. Denna handlingsplan för kost ingick i socialförvaltningens kvalitetsystem SFAR och ett av målen med projektet var att byta ut denna handlingsplan mot en riktlinje för kost och nutrition riktat framför allt mot de särskilda boendena, men det fanns även önskemål om en riktlinje eller en handlingsplan riktad mot ordinärt boende. Det har inom projektet tagits fram riktlinjer för kost och nutrition på Leksands kommuns särskilda boenden. I denna beskrivs det hur arbetet med kost och nutrition ska bedrivas, vad det finns för verktyg att jobba med och vilka rekommendationer som Leksands kommun bör följa. Den tydliggör ansvarsfördelningen mellan yrkeskategorierna och visar även vikten av att kost och nutrition är något som kostavdelningen och vård och omsorg samarbeta kring då maten i många fall inte bara är mat utan den utgör även en del av den medicinska behandlingen. Implementeringen av denna riktlinje har ännu inte hunnits med då beslut om att införa den dragit upp på tiden. Det har även tagits fram en handlingsplan för att förebygga undernäring i ordinärt boende. Den handlingsplanen beskriver övergripligt vad personal inom äldreomsorgen i ordinärt boende kan göra för att motverka att deras kunder drabbas av undernäring. Måltidsmiljön Efter projektet skulle måltidsmiljön på de särskilda boendena ha utvecklats på så vis att måltiderna inte stördes av ljud och att maten serverades på ett inbjudande vis. I och med att kommunen införde Senior alert (hösten 2011 - våren 2012) fick personalen en uppstartsdag med bland annat föreläsning om måltidsmiljöns inverkan på ätandet. Då fick personalen chans att, tillsammans i arbetsgrupperna, diskutera hur man faktiskt jobbar med måltidsmiljön, vad som är möjligt att göra inom ramen för det som redan finns och vad som är beroende av att det investeras i ny utrustning och vad som då kan vara rimligt att köpa in. Under dessa uppstartsdagar berördes modellen The five aspects meal model (FAMM) som tagits fram av Grythyttans restauranghögskola. Där det framgår att maten är en endast en del av måltid, enligt denna modell finns det fyra aspekter till att ta hänsyn till för att ge gästen/omsorgstagaren en bra måltidsupplevelse. Måltidsmiljöns betydelse för ätandet har även berörts tidigare under en föreläsning i början av projektet, våren 2011, som vände sig till alla personal inom äldreomsorgen och kökspersonal som lagar mat till de äldre. För att ytterligare förstärka synen på måltidsmiljöns betydelse för matintaget anordnades det en dukningstävling hösten 2011. Detta var ett samarbete mellan projektet, kommunens särskilda boenden och kommunikationsavdelningen. Tanken med tävlingen var att belysa hur mycket dukningen kan inverka på ätandet och att man ska skilja på att duka till fest och en prydlig vardagsdukning. Sondnäring och kosttillägg Ett mål var att när projektet var slut skulle Leksands kommuns avtal för sondnäring och kosttillägg (bland annat näringsdrycker) har setts över och komplettrats för att motsvara de behov som finns i kommunen. Vid projektets start ingick alla kosttillägg i det gällande livsmedelsavtalet, och sett från en vårdsynpunkt var utbudet som upphandlats mycket begränsat. Det planerades därför, tillsammans med Inköp/Upphandling, att göra ytterligare en upphandling för att stärka upp mot 9
behovet av flera sorters kosttillägg. En diskussion har förts om hur detta skulle göras på bästa sätt för att i framtiden möjligen lyfta ut nutritionsprodukterna ur livsmedelsavtalet och tillsammans med sondnäringarna ha ett separat nutritionsavtal och att möjligen upphandla nutritionsprodukter tillsammans med Landstinget, liksom många andra kommuner i Dalarna valt att göra. Sondnäringarna låg redan som det var på ett eget avtal och de sondnäringar som fanns i det avtalet var sådana att de skulle klara att svara upp till de flesta behov som skulle kunna finnas i kommunen. Livsmedelshygien Ett av projektets mål var att ta fram egenkontrollprogram för livsmedelshygien i avdelningsköken och implementera nya hygienriktlinjer och hygienrutiner under 2012. För att driva igenom detta skapades ett delprojekt som fick en delprojektledare, Elisabeth Olmats kostekonom. För att på ett smidigt sätt kunna jobba ut mot avdelningarna skapades en tillfällig ombudsroll, livsmedelshygienombud. Det har givits två utbildningar i livsmedelshygien, den ena av delprojektledaren Elisabeth Olmats och den andra av projektledaren Linnéa Wahl, som all personal som hanterar livsmedel skall ha fått gå. Riktlinjer för livsmedelshygien i avdelningsköket och ett egenkontrollprogram har tagits fram och informerats om i samtliga personalgrupper. Alla avdelningar har en anpassad städrutin och livsmedelshygienombudens roll ingår numera i kostombudens roll. Ytterst ansvarig för att egenkontrollprogrammet för livsmedelshygien inklusive riktlinjer följs, uppdateras och revideras är enhetscheferna för respektive avdelningskök. 10
Kostdatasystem Under 2011 skulle ett kostdatasystem upphandlas som under 2012 skulle startas upp. Under 2011 upphandlades ett kostdatasystem som var webbaserat, Mashie. Det uppfyllde alla krav som ställdes och det upplevdes dessutom som det mest användarvänliga av testpanelen som fick testa tre olika system. Under 2012 har tyvärr arbetet med Mashie kommit lite på efterkälke. Det beräknas dock vara igång på en pilotenhet, Solhem, under december 2012 för att sedan utvärderas och successivt implementeras på övriga kök/särskilda boenden och även ut mot ordinärt boende under 2013. Det som tagit tid är att lägga in alla livsmedel i systemet samt koppla ihop dessa livsmedel med ett näringsvärde, ett artikelnummer och ett pris. Detta har enligt överenskommelse inte varit en uppgift för projektet utan ansvaret har varit kostavdelningens, men då det inte hunnits med, i och med att andra uppgifter varit tvunget att prioriteras före detta, har det hela dragit ut på tiden. För att komma igång hur nu projektledaren övertagit dessa uppgifter då det är angeläget att systemet kommer i bruk så snart som möjligt. Matlådor Under 2012 skulle matlådorna som produceras i kommunens kök utvärderas och förbättras vid behov. En enkät skickades med matlådorna ut till kunderna under våren 2012 för att få svar på vad kunderna tyckte om matlådorna och vad de skulle vilja förbättra. Detta är en kundgrupp som kan ha svårt att skriva alltför mycket därför användes ett formulär med så lite fritext som möjligt och fler kryssfrågor istället. Detta gjordes även för att det skulle vara smidigt att sammanställa och tolka resultaten. 11
Kundnöjdhet 77,5% 62,0% 59,2% 63,4% 67,6% 69,0% 53,5% 45,1% 32,4% 25,4% 2,8% 2,8% 1,4% 0,0% 14,1% 1,4% 15,5% 15,5% 7,0% 0,0% 18,3% 9,9% 11,3% 9,9% 4,2% 19,7% 8,5% 2,8% Beställning Leverans Matsedeln Utseende Doften Smaken Konsistensen Mycket nöjd Nöjd Missnöjd Ej svarat Figur 1. Kundnöjdheten hos kunderna som köper kommunens matlådor avseende beställning, levereans, matsedeln, utseende, doft, smak och konsistens. Kundnöjdheten (se figur 1) var relativt hög men lämnade ändå utrymme för utveckling och förbättring. De förslag som kom in på förbättringar lämnades efter sammanställning in till kostavdelningen. För att säkerställa att alla rutiner fungerar runt matlådorna kommer det att införas kostmöten mellan kostavdelningen och hemtjänsten, de är planerade att hållas fyra gånger per år, två möten per termin. På dessa kostmöten deltar: kostombuden från hemtjänsten, ansvarig kökschef för Gästishallen (där matlådorna produceras), enhetschef från hemtjänsten, kommundietist samt kostchefen. En ny blankett för åsikter ska tas fram som kan användas av kunderna, där de skickar denna blankett direkt till kostavdelningen som ger återkoppling på åsikterna till kunden, om kunden så önskar. För att minimera riskerna att de matlådor som levereras av personalen i ordinärt boende ska ge upphov till matförgiftningar har personalen inom ordinärt boende fått utbildning i livsmedelshygien och det har tagits fram en folder med information om livsmedelshygien. För att garantera ett visst näringsinnehåll i matlådorna så kommer även matlådorna att näringsberäknas i Mashie så fort systemet är i full drift. 12
Projektets genomförande Milstolpar Det har under projektets gång funnits ett par större milstolpar. Den första var att utbilda samtliga som jobbade med kosten till de äldre i kost för äldre. Under våren-hösten 2011 deltog 425 personer i denna utbildning som sträckte sig från vecka 12 till vecka 25. När utbildningen var genomförd var det naturliga nästa steget att ta fram riktlinjer för kost och nutritions-arbetet. Dessa var klara i juni 2012 och väntar nu på att implementeras i verksamheten enligt den implementeringsplan som tagits fram. Parallellt med arbetet att ta fram riktlinjer för kost och nutrition arbetade projektledaren tillsammans med kostchefen och Upphandling/Inköp för att upphandla ett kostdatasystem, vilket var klart i november 2011. Under slutet av 2011 och början av 2012 pågick ett intensivt arbete med att få fram riktlinjer och egenkontrollprogram för livsmedelshygien i avdelningsköken. Detta skulle sedan implementeras under våren/hösten 2012 på samtliga avdelningar i kommunens särskilda boenden samt på dagverksamheterna. Innan en handlingsplan för arbetet med kost och nutrition i ordinärt boende togs fram genomfördes utbildningar i kost och nutrition för äldre, riktat till personalen i ordinärt boende. Tidsplan I projektplanen konstaterades från början att tid och pengar skulle prioriteras före omfattningen av projektet om en prioritering skulle behöva göras. Tidsplanen har därför reviderats vid årsskiftet 2011-2012 då omfattningen av projektet reviderades. Tidsplanen har sedan fått användas som ett ramverk för vad som skulle bli gjort och detta har hållits ganska väl förutom att vissa delar förväntas vara klara först i december och andra delar kommer inte att hinnas klart inom tidsbegränsningen för projektet (se avsnitt nedan om pågående moment). Varför tidsplanen inte kunnat hållas är för att oförutsedda händelser inträffat, att vissa aktiviteter inte givit de resultat som förväntats och för att vissa moment varit mycket mer tidskrävande än vad som först uppskattats. Budget Vid projektets start hade Leksands kommun fått 750 000 kr från socialstyrelsen i form av stimulansmedel för att jobba med kost och nutrition. Från 2012-01-01 fick kommunen ytterligare stimulansmedel till projektet, 222 600 kr. Den största utgiftsposten i projektet har varit lönen till projektledaren som fram till och med 2012-11-22 har uppgått till 773 800,72 kr. Av de pengar som, enligt tabell 5, ännu finns kvar i projektet ska större delen gå till lön åt projektledaren under november och december 2012, samt till fakturor som ännu inte kommit in, från bland annat ICA Supermarket Mårtas och Dala Depån AB. Tabell 5. Sammandrag av utgifter, inkomster och nuvarande saldo Sammandrag (till och med 2012-11- 22) Inkomster/Utgifter (kr) 13
Stimulansmedel +972 600 Lön (2011-01 2012-10) -773 800,72 Utrustning -26 637,38 Mässa: Maten i fokus -3 716,32 Utbildningar för projektledaren -21 691,80 Övriga utgifter -36 695,98 Totalt utgifter (till och med 2012-11-22) -862 542,20 Saldo (2012-11-22) 110 057,80 Ändringar i projektplanen Det har skett en uppdatering i projektplanen och den skedde i samband med uppdateringen av tidsplanen årsskiftet 2011-2012 och att Leksands kommun samtidigt fick nya stimulansmedel från socialstyrelsen som påverkade budgeten. Erfarenheter Detta projekt handlar till stor del om att ändra på sådant som man gjort på samma vis under mycket lång tid. Uttrycket vi har ju alltid gjort så här har varit nära tillhands hos alla grupper jag mött. Det är svårt att ändra på attityder, det tar tid att vända ett skepp. Något positivt som jag har märkt är att de flesta personalgrupperna har börjar resonera annorlunda och de försöker göra små förändringar som kan göra stora skillnader. Diskussioner om maten har, enligt mig, lyfts till en annan nivå, personalen har en annan attityd till maten. Den är inte längre bara mat, den är något mer, den har fått status. Jag har ibland upplevt att det inte alltid varit så lätt att få med sig personalen i nya tankesätt. De har suckat och tyckt att det bara är mer saker som ska göras och de kommer aldrig att hinna, det jag hade önskat i vissa fall är att deras enhetschefer skulle varit mer drivande och försökt att entusiasmera och vågat ta diskussionen om vad detta kan leda till i långa loppet. Det finns de enhetschefer som har varit mycket bra på detta och på dessa enheter har det också varit lättare att nå ut till personalen och ha konstruktiva diskussioner. Det har ibland varit svårt att veta att man nått ut med information till alla då det är en organisation med mycket personal som dessutom är geografiskt spridda. Det hade varit bra om det funnits en bra struktur för att kommunicera ut till personalen, idag har jag oftast varit tvungen att förlitat mig på mail och jag har upplevt att det är många gånger som dessa mail förblir olästa och obesvarade. När det givits utbildningar har jag alltid haft någon form av återkoppling på vad de som gått utbildningen lärt sig. Detta har inte alltid varit så populärt men jag tror att det är nyttigt både för de som gått utbildningen och för mig, som håller i utbildningen. Något som alltid bör beaktas är att inte alla kan ta in information genom en föreläsning utan kan behöva praktiska övningar för att förstå det som man har pratat om. En kombination av föreläsning och grupparbeten/seminarium har jag upplevt som det bästa sättet att nå fram på. Förbättringsförslag Upphandla nutritionsprodukter tillsammans med Landstinget: då detta kommer att ge ett så brett utbud som möjligt och det kommer underlätta och förenkla för omsorgspersonalen på 14
kommunens särskilda boenden när de får vårdtagare som kommer från Landstinget, med enteral/parenteral nutritionsordination, att ha samma produkter som Landstinget. Mäta nattfastan oftare på den enskilda enheten samt krav på åtgärder: nattfastan bör mätas oftare för att detta ska bli en naturlig del av omvårdnaden att följa upp varje dag. Liksom det kontrolleras och överrapporteras om mediciner, fall, såromläggningar med mera, bör även matintag kontrolleras och överrapporteras på samma vis. När en avdelning har fasteperioder som överskrider elva timmar bör det vara ett krav på att åtgärder ska vidtas för att minska längden på nattfastan. Måltidsobservationer bör genomföras regelbundet: för att se vad som kan förbättras bör måltidsobservationer genomföras på avdelningarna och kanske även motsvarande i köken (köksobservationer). Detta görs genom en objektiv observation där observatören skriver ner det som händer på avdelningen/i köket då denne är där utan att lägga några värderingar i själva observationen. Sedan utvärderas observationen och förbättrings möjligheter tas upp. Detta bör förekomma regelbundet för att ha ett kontinuerligt kvalitetsarbete. Studiebesök: det vore bra om personalen på särskilt boende eller inom ordinärt boende kunde få möjlighet att komma på studiebesök i tillagningsköken och vice versa. Detta skulle skapa en större förståelse för den andra verksamheten och öka samarbetet mellan verksamheterna vilket skulle gynna slutkunden, de äldre. Mer mat-prat: att prata mer mat på en professionell-nivå på APT:er, i arbetsgrupperna, med de äldre och deras anhöriga, skulle ge maten en högre status och en tyngd. Att kost och nutrition blir en naturlig del av vården och omsorgen istället för en separat del som den uppfattas idag, något som inte riktigt tillhör vård och omsorg. 15
Pågående moment Det finns vissa moment som ännu inte ha nått det stadium att de kan ses som redo att tas emot i verksamheten och räknas som ännu pågående. Mashie Detta är ett påbörjat projekt som kommer att beröra både vård och omsorg samt kostavdelningen. Då det framför allt är upp till kostavdelningen när det blir redo att testas ut mot vård och omsorg så faller det sig naturligt att kostavdelningen övertar det ansvaret efter projektslutet. Det kommer dessutom anställas en dietist på kostavdelningen som har de nödvändiga kunskaperna för att ro detta i hamn. Upphandling av kosttillägg Arbetet med att kommunen ska ha ett tillfredsställande utbud av sondnäringar och kosttillägg kommer fortsätta att utredas hur det ska genomföras på bästa vis. Inköp/Upphandling och projektledaren rekommenderar att Leksands kommun ansluter sig till Landstingets upphandling av nutritionsprodukter. Implementering av riktlinjerna för kost och nutrition Då tiden för implementering av riktlinjerna för kost och nutrition på Leksands kommuns särskilda boenden dragit ut på tiden kommer inte detta att hinna slutföras innan projekttiden är över. Detta gör att ansvaret för implementeringen kommer att övergå till enhetscheferna på Leksands kommuns särskilda boenden samt kostenehetens dietist. Matlådorna Matlådornas kvalité kommer att fortsätta att utredas och de steg som tagits hittills kommer ge ett gott underlag för det fortsatta kvalitetsarbete. Det första kostmötet mellan kostavdelningen och hemtjänsten kommer att hållas i december 2012 och ansvaret för att dessa möten etableras i verksamheten är enhetscheferna inom hemtjänsten då de kommer att vara sammankallande till kostmötena. 16
Bilaga 1: EAT-10 17
Bilaga 2: Konsistensguide De konsistenser som finns att tillgå bygger på de konsistenser som rekommenderas i vägledningen Näring för god vård och omsorg från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2011). Dessa konsistenser är: Hel och delad Detta är mat med normal konsistens som vid behov kan sönderdelas på tallriken. Om en omsorgstagare lider av muntorrhet kan det behövs mycket sås till maten vilket gör det lättare att svälja ner maten. Grov paté Grove paté är i konsistensen luftig men har lite grovkornig textur. Den ska gå lätt att dela med gaffel. Exempel på dessa maträtter är grov köttpaté, kokt fisk, grov grönsakspaté eller välkokta grönsaker, potatis hel eller pressad med sås. Helt kött kan ofta ersättas av köttfärsrätter. Denna konsistens lämpar sig för de som har lättare ätsvårigheter, motoriska problem och orkeslöshet. Timbal Timbalkost är helt slät i konsistensen, den är mjuk och sammanhållande och kan ätas med gaffel eller sked. Ofta blir det lättare att äta om det serveras rikligt med sås till. Exempel på maträtter är kött- eller fisktimbal, grönsakstimbaler eller grönsakspuré, potatismos, pressad potatis eller ristimbaler. Dessa timbaler ska lagas från puréer för att säkerställa att inga bitar förekommer som kan fastna i luftvägarna. Uppvispad äggvita och grädde är livsmedel som bidrar till en mjuk och porös konsistens. Redningar med mjöl och ägg gör rätterna mer sammanhängande vilket förenklar förflyttningen av maten i munnen. Timbalerna ska ha ett måttligt tuggmotstånd och är lämpliga för de med uttalade tugg- och sväljsvårigheter, bråck eller förträngning i matstrupen. Den kan även lämpa sig för de som hamstrar mat i kinderna. Gelé Gelékosten är mjuk och hal i konsistensen, den kan ätas med sked eller gaffel. Den smälter i munnen. Gelékosten bör tillagas av puréer och gelatin och har en dallrig och homogen konsistens. Exempel på maträtter är kött- eller fiskgelé, grönskaspuré eller kall grönsaksgelé, potatismos och tjockflytande sås (gräddfil- eller vaniljsås-konsistens). Gelékost är lämplig för de som har allvarliga sväljsvårigheter, trögutlösta sväljreflexer och skadad eller känslig munhåla. För de som har enteral nutrition som huvudföda kan gelékost vara ett bra komplement för att få känna smaken av mat och för att dela gemenskapen vid måltiden. De som äter gelékost kan komma att behöva få sin dryck förtjockad. Flytande Flytande kost är helt slät och rinner av en gaffel och måste ätas med sked. Den kan vara varm eller kall och behöver berikas för att uppnå energi- och näringsinnehåll och bör utgöras av en varm soppa och kall efterrättssoppa för att lättare tillgodose näringsbehovet. För att uppnå rätt konsistens är det lättast att utgå från puréer även här. Konsistensen är motsvarande en tomatsoppa. Flytande kost är lämplig för de som har käkfixering, förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Tjockflytande Tjockflytande kost är slät och trögflytande, den droppar av en sked men går inte att äta med en gaffel (motsvarar gräddfilskonsistens). För att få den tjockare konsistensen går det bra att använda förtjockningsmedel, reda av lite extra eller blanda i vispad grädde/crème fraîche. Även här är det puréer som är bästa grunden att utgå från och berikning behövs för att uppnå energioch näringsinnehåll och bör utgöras av en varm soppa och en kall efterrättssoppa för att lättare 18
tillgodose näringsbehovet. Tjockflytande konsistens är lämplig för de med nedsatt rörlighet i munhåla och svalg, allmänna sväljsvårigheter, förträngningar eller skador i svalg och matstrupe. Den kan vara lättare att hantera i munnen än den vanliga flytande kosten. De som äter tjockflytandekost kan även behöva få sin dryck förtjockad. 19
Bilaga 3: Kost- och vätskeregistrering Namn: Avd: Datum: Aktivitetsnivå kcal/kg/dag Vikt (kg) Dagsbehov (kcal/dag) Sängbunden 25 x kg = Måttligt aktiv 30 x kg = Mycket aktiv 35-40 x kg = + 10% - 10% Korrigering = Livsmedel Serverad mängd Uppäten mängd Tid Kalorier Kalorier: Dryck Serverad mängd Uppdruc ken mängd Tid Kalorier Kalorier (kcal): Vätska (ml): Totalt kalorier per dag: 20