ASTMA OCH ALLERGI VÅRDPROGRAM FÖR BARN OCH UNGDOMAR

1

ASTMA OCH ALLERGI VÅRDPROGRAM FÖR BARN OCH UNGDOMAR REGISTER INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Förord...s 4 Flik 1 2. Definition symtom och differentialdiagnoser vid astma Flik 2 2.1 Definition och symtom vid astma hos barn- och ungdomar...s 5 2.2 Övriga astmasymtom i barnaåren...s 5 2.3 Vad är speciellt hos barn och ungdomar...s 6 2.4 Differentialdiagnoser...s 7 3. Utredning och diagnostik vid astma Flik 3 3.1 Allmänt om utredning...s 9 3.2 Lungfunktionsdiagnostik med spirometri och PEF...s 10 3.3 PEF - normalvärden...s 12 3.4 Ansträngningsprovokation utförande och formulär...s 13 4. Behandling av astma Flik 4 4.1 Akut behandling med kommentarer...s 17 4.2.1 Underhållsbehandling vid astma hos barn...s 20 4.2.2 Kommentarer till underhållsbehandling hos barn...s 23 4.2.3 Monitorering och uppföljning av astma hos barn...s 27 5. Remissindikationer och återbesök vid astma Flik 5 5.1 Remissindikationer...s 29 5.2 Återbesök på barnmottagning...s 30 6. Rinit rinokonjunktivit Flik 6 6.1 Allmänt om utredning vid rinit...s 31 6.2 Utredning och råd vid säsongsbunden allergisk rinit...s 33 6.3 Farmakologisk behandling vid säsongsbunden rinit...s 34 6.4 Allergisk konjunktivit...s 35 6.5 Remissindikationer vid rinit...s 35 7. Allergiska korsreaktioner...s 36 Flik 7 1

8. Eksem Flik 8 8.1 Försämringsfaktorer...s 38 8.2 Utredning av eksem...s 39 8.3 Behandling av eksem...s 39 8.4 Remissindikationer till barnläkare vid eksem...s 40 8.5 Salvrekommendationer...s 40 9. Kvalstersanering...s 42 Flik 9 10. Urtikaria Flik 10 10.1 Allmänt om urtikaria...s 43 10.2 Utredning av akut urtikaria...s 44 10.3 Behandling av akut urtikaria...s 44 10.4 Remissindikationer vid urtikaria...s 44 10.5 Hereditärt angioödem...s 44 11. Födoämnesöverkänslighet Flik 11 11.1 Symtom och klassifikation vid födoämnesöverkänslighet...s 45 11.2 Diagnostik vid födoämnesöverkänslighet...s 46 11.3 Behandling...s 46 11.4 Remissindikationer...s 47 12. Anafylaxi Flik 12 12.1 Klinisk bild vid anafylaxi...s 48 12.2 Behandling vid anafylaxi...s 50 12.3 Indikationer för adrenalin med autoinjector...s 53 13. Bi- och getingallergi Flik 13 13.1 Symtom...s 54 13.2 Utredning...s 54 13.3 Behandling...s 54 13.4 Behandlingsråd för patienters...s 55 13.5 Remissindikationer...s 55 2

14. Antibiotikareaktioner Flik 14 14.1 Allmänt...s 56 14.2 Praktisk handläggning...s 56 14.3 Utredning...s 57 14.4 Remissindikationer...s 57 15. Vaccinationer...s 58 Flik 15 16. Rekommendation om möjligheter att minska risken för allergi och astma...s 59 Flik 16 17. Yrkesval - Medicinsk SYO Flik 17 17.1 Vid astma...s 60 17.2 Vid eksem...s 60 18. Referenser...s 61 Flik 18 19. Formulär Flik 19 Anamnesformulär vid astma - kort Anamnesformulär vid astma - långt Frågeformulär för uppföljning av astma PEF-kurva för hemmabruk 3

1. Förord Astma och Allergi hos barn och ungdomar. Ungdomar med astma och annan allergi/överkänslighet utgör en stor och viktig patientgrupp. Följande vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan representanter för länets Primärvård och Barnspecialistenheter. Primärvården utgör basen för patientomhändertagande utifrån varje enskild läkares kompetens och intresse. Specialistmottagningarna fungerar som vidare stöd och utredningsenhet dit patient kan remitteras, alternativt söka primärt. Efter bedömning hos barnläkare kan patienten i många fall fortsätta inom Primärvården. Vårdprogrammet skall ses som vägledning för det fortsatta patientomhändertagandet. Vårdprogrammet gällande Astma är förankrat i Södermanlands läkemedelskommitté hösten 1997, allergidelen våren 2000. För arbetsgruppen Öl Lars Anderzén Barn- och ungdomsmottagningen Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Dl Lars Göran Jansson Nävertorps Vårdcentral Katrineholm Öl Anders Dohlwitz Barn- och ungdomskliniken Lasarettet, Nyköping Öl Sten Sjöberg Barn- och ungdomskliniken Mälarsjukhuset, Eskilstuna Dl Björn Ställberg Trosa Vårdcentral Vårdprogrammet för astma hos barn och ungdomar har på uppdrag av Läkemedelskommittén reviderats år 2004 och hela vårdprogrammet har reviderats år 2007. Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer för astma 2007. Ansvariga för revideringen 2008 har varit Sten Sjöberg, Barn- och ungdomskliniken, MSE och Björn Ställberg, vårdcentralen, Trosa. 4

2. Definition symtom och differentialdiagnoser 2.1 Definition på sjukdomen astma i barn- och ungdomsåren Astma hos barn < 2 år Tredje episoden av obstruktivitet, där åtminstone en episod varit läkarverifierad och där inte annan orsak finns till obstruktivitet (t ex missbildning, främmande kropp i luftvägarna). Om barnet har atopisk dermatit och/eller positiv pricktest mot födoämnen och/eller dubbel hereditet för allergi utgör detta kraftiga varningstecken för ökad risk för astmautveckling. Första episoden definieras i dessa fall som astma. Många barn har renodlad så kallad infektionsastma. De har inga tecken på allergi, och får endast pip i bröstet vid förkylningar. Prognosen är god. I de flesta fall växer infektionsastma bort i 2-3 års åldern., men vissa barn har kvar denna tendens under hela förskoleåldern. Astma hos barn > 2 år Första episoden med läkarverifierad obstruktivitet, konstaterad genom auskultation, PEF-kurva, spirometri med flöde-volymkurva eller annan lungfysiologisk metod. Så snart objektivisering av lungfunktionen är praktiskt möjlig bör sådan genomföras. Barn i åldersgruppen 3-6 år utgör en blandgrupp vad beträffar bakomliggande orsaker till astman. Allergisk astma blir allt vanligare, men många har fortfarande kvar infektionsastma. Från ca 7 års ålder kan barn och tonåringar med astma behandlas i stort sett som vuxna. Astmasjukdomen domineras av allergisk astma i denna åldersgrupp. 2.2 Övriga astmasymtom i barnaåren Utöver klassiska symtom som attackvis påkommande andnöd med försvårat expirium och biljud vid auskultation skall astma misstänkas vid följande symtom hos barn: - långvarig djup hosta vid varje ÖLI - hostar längre och värre än syskon/kompisar eller går alltid direkt ner i bröstet vid förkylning - pipande andning och/eller hosta vid fysisk aktivitet, skratt, lek - trötthet och dålig ork/lättretat humör - föredrar alltid stillsamma lekar eller hänger inte med kompisar - natthosta under månadslånga perioder - upprepade behandlingar med antibiotika p.g.a. nästan lunginflammation eller långvarig och frekvent konsumtion av luftrörsvidgande ß 2 -mixtur. Flera av ovanstående symtom är ospecifika, varför misstanke bör utredas vidare med objektivisering, t.ex. PEF-dagbok och/eller ansträngningsprovokation. 5

2.3 Vad är speciellt med astma hos barn och ungdom? Den generella definitionen av astma som en inflammatorisk sjukdom vilken kännetecknas av bronkiell hyperaktivitet och reversibel luftvägsobstruktion av varierande svårighetsgrad gäller även för barn. Svårigheterna vid diagnostik och behandling av astma hos framförallt små barn betingas av följande fakta: 1. Lungfunktionen är svår att praktiskt objektivisera hos de minsta barnen. PEF-mätning kan fungera från 4-5 års ålder, beroende på barnets och förälderns medverkan och samspel. 2. Även om god effekt kan förväntas av farmakologisk behandling, kan denna vara svår att praktiskt administrera till barnet. Barn i åldersgruppen 3-6 år intar en särställning, då flertalet inte är gamla nog att med säkerhet använda pulverinhalatorer utan de får i likhet med barn mellan 0-2 år använda andningsbehållare. Däremot klarar de i regel att stoppa munstycket direkt i munnen och behöver ej mask. 3. Symtomen på astma kan hos barn te sig annorlunda än den klassiska beskrivningen, varför kunskap om barnens speciella symtomatologi är nödvändig. Många barn har felaktigt fått diagnosen pneumoni upprepade gånger innan astmadiagnosen kunnat fastställas. 4. Inhalationssteroider i låg till medelhög (200-400 mikrogram/dygn) dospåverkar vanligtvis inte slutlängden. En stor individuell känslighet föreligger, vilket gör att garanti ej kan ges för en enskild individ att en viss dos inte skall påverka tillväxten. Alla barn som har regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid bör därför längdmätas 1-2 ggr per år och följas med tillväxtkurva. Avplanad tillväxtkurva bör alltid föranleda barnläkarkonsult. 5. Miljöfaktorer är av betydelse för uppkomsten av astma i barnaåren, men också väsentliga för hur barnet mår när allergisk astma har utvecklats. Eftersom astma hos barn i stor utsträckning är kopplad till allergi, t. ex. mot husdjur, har astmabarn med bakomliggande allergi behov av anpassning från omgivningen avseende en allergisanerad miljö i hem, barnomsorg och skola. Rökfrihet i barnets hemmiljö är viktigt! 6

2.4 Differentialdiagnoser vid misstänkt astmasjukdom i barn- och ungdomsåren Spädbarn Bronkiolit orsakad av RS-infektion, särskilt hos barn < 6 månader. Ibland föregår en sådan infektion senare utveckling av astma. Medfödda hjärtfel eller andra anomalier. (överväg alltid lungröntgen hos de allra minsta, gäller särskilt barn < 6 månader. Trakeomalaci Ofta symtom som finns med redan från nyföddhetsperioden. Symtomen framförallt i form av stridor accentueras vid luftvägsinfektioner och försvinner under spädbarnsåret när brosket i trakea, larynx och epiglottis stabiliseras. Småbarn Pertussis Framförallt vid långvarig nattlig hosta. Ger också långvarig hyperreaktivitet i luftvägarna med uttalade symtom vid ÖLI under närmaste året/halvåret. Pseudokrupp Skiljer sig från astma genom att obstruktiviteten är inspiratorisk och ger upphov till en karaktäristisk skällande hosta. Det är dock relativt vanligt att bilden är blandad. Främmande kropp Ger plötsligt påkommande andningsbesvär och hosta utan infektionstecken. Traditionell behandling mot astma ger ej förväntad effekt. Cystisk fibros Bör misstänkas om barnet utöver andningsbesvären även har malabsorptionstecken med dålig tillväxt, täta bakteriella infektioner och tidig kolonisering med multiresistenta bakterier, framförallt pseudomonas. 7

Tonåringar Hyperventilation Särskilt tonårsflickor kan ha psykogent utlösta andningsbesvär som kan simulera astma. Paradoxal stämbandsrörlighet (Vocal cord dysfunktion) Är akut påkommande stridorös andning i samband med fysisk ansträngning oftast hos tonårsflickor. Besvären släpper utan behandling när patienten slappnar av, Dålig kondition Inte helt ovanligt att astmabehandling ges. Noggrannhet med de diagnostiska kriterierna.!! 8

3. Utredning och diagnostik vid med misstänkt astma hos barn och ungdomar 3.1 Allmänt om utredning Anamnes Använd gärna anamnesformulär Status Lungor, andningsmönster, hjärta, näsa, längd och vikt Lungfunktion PEF med reversibilitetstest på mottagningen PEF-kurva (variabilitetstest) Ev spirometri Ev ansträngningsprovokation Allergiutredning Pricktest eller allergiscreening med Phadiatop alternativt Allergiscreeningpanel (katt, hund, häst, björk, gräs, gråbo, kvalster) eller riktad provtagning (specifikt IgE) mot enstaka allergen Allergiutredning bör göras frikostigt hos barn med astma. Fastställ diagnosen astma med något av följande: PEF eller spirometri med reversibilitetstest Variabilitetstest Ansträngningsprovokation Hos de minsta barnen auskultation gärna i samband med infektioner eller efter ansträngning. 9

3.2 Lungfunktionsdiagnostik med spirometri och PEF vid astma hos barn Reversibilitetstest 1. Notera bästa FEV 1 /PEF av tre. 2. Ge kortverkande bronkdilaterare, t. ex. salbutamol 0,4-0,8 mg. 3. Vänta minst 15 minuter. 4. Notera bästa FEV 1 /PEF av tre. Värde efter - värde före x 100 Värde före > 10% ökning av FEV 1, dock minst 200 ml, är signifikant, alternativt ökning av PEF > 15%. Ansträngningstest Ansträngningen skall pågå 6 minuter med maximal ansträngning. Lämplig aktivitet är språngmarsch utomhus eller i trappor. Patienten skall anstränga sig ordentligt, målet är en puls på 180 slag/min minst 6 minuter. Mät PEF och om möjligt FEV 1 före samt 3, 5, 10 och 15 minuter efter ansträngningen. En sänkning av FEV 1 > 10% alternativt PEF > 15% stöder astmadiagnosen. Variabilitetstest Notera PEF, högsta värde av tre blåsningar, helst tre gånger dagligen. Före och efter beta-2 agonist. Variabiliteten under dygnet i procent = ( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100 ½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF ) > 20% variabilitet stöder diagnosen astma. Om diagnosen inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar, men den kliniska misstanken är stor att patientens symtom orsakas av astma, kan man hos patienter med normal lungfunktion bedöma det kliniska svaret efter behandlingsförsök med kortverkande beta-2- stimulerare. Ett annat alternativ är att genomföra ett behandlingsförsök med inhalationssteroider 200-400µg/dygn i 2-3 månader för att påvisa en reversibel obstruktivitet. Auskultation Oftast enda möjligheten hos de minsta barnen (<4 år), gärna i samband med infektioner eller efter ansträngning. 10

Bedömning av PEF-mätning och spirometri hos barn och ungdomar med misstänkt astma Reversibilitetstest PEF stiger > 15 % och/eller FEV1 stiger > JA PEF-dagbok i 2-4 v PEF varierar > 20 JA Ansträngningsprovokation PEF sjunker > 15 % eller FEV1 sjunker > 10 % JA ASTMA Utförande av reversibilitetstest Notera bästa PEF eller FEV 1 av tre Ge kortverkande bronkdilaterare t.ex. 0,8 mg salbutamol alt 1 mg terbutalin Vänta 15 minuter Ny registrering av PEF/FEV 1 Vid kroniska tillstånd kan steroidtest med inhalationssteroider krävas för att få fram reversibilitet och/eller variabilitet. Steroidtest hos barn med perorala steroider är en specialistangelägenhet. 11

3.3 PEF-normalvärden 12

3.4 Ansträngningsprovokation Språngmarsch är en för barnet naturlig sysselsättning, och det bästa sättet att avslöja en misstänkt obstruktivitet som ej visar sig i vila. Någon typ av dokumentation av lungfunktionen förutsätts, alternativt tillgång till läkare för auskultation direkt efter språngmarschen. PEF-mätning brukar fungera från 4-5 års ålder och spirometri från 5-7 års ålder. Ansträngningsprovokation kan utföras av: - astmasköterska eller läkare på vårdcentralen - allergisköterska eller sjukgymnast på Barn- och ungdomsmedicinsk klinik efter remiss - av barnet/ungdomen själv på det ställe där man brukar uppleva besvär, ofta under vanliga träningsförhållanden. Ansträngningsprovokation på vårdcentral och barnmottagning genomförs på följande sätt: 1. Barnet blåser PEF/spirometri som utgångsvärde. 2. Barnet springer så mycket det orkar under minst 6 minuter. Mät pulsen omgående därefter. Målet är en puls > 180 slag/min under 6 minuter. 3. Mät PEF och om möjligt FEV 1 3, 5, 10 och 15 min efter ansträngning. 4. Barnet får bronkdilaterande farmaka som väljs utifrån barnets erfarenhet och ålder. Har barnet egen sådan medicin ges dubbel dos därav, annars t.ex. 0,5-1 mg terbutalin via turbuhaler, alternativt via spacer/nebulisator eller 0,4-0,8 mg salbutamol. 5. Barnet vilar 15 minuter, därefter kontrolleras PEF/spirometri. 6. En sänkning av FEV 1 >10% dock minst 200 ml alternativt sänkning av PEF > 15% stöder astmadiagnosen. 7. Ansträngningsprovokation skall ej göras om utgångsvärdet av PEF/spirometri är < 70 % av förväntat värde. OBS! Barnet måste ha övervakning under språngmarschen. Vid utförande på egen träning skall ß 2 -stimulerare alltid finnas tillgänglig. Normalt ansträngningstest utesluter inte astma. 13

Ansträngningstest för hemmabruk Utfört (datum): Namn: Utetemp PEFvärde Före Efter 3 min Ansträngning Efter 5 min Efter 10 min Efter 15 min 15 min efter Bricanyl eller Ventoline Födelsedata: Längd: Egna kommentarer: Hur mådde du? Känningar från luftrören? Hosta? Gör så här: 1. Mät ditt PEF-värde före ansträngning. 2. Ta ingen medicin före. 3. Ansträng dig till den nivå då du brukar få känningar från luftrören. Puls över 180 slag/min under 6 minuter. 4. Mät ditt PEF-värde 3, 5, 10 och 15 min efter ansträngning. 5. Ta 2 doser Bricanyl eller Ventoline. Mät PEF efter 15 min 14

Ansträngningstest protokoll för vårdcentral Personnummer: Patientnamn: Datum: Undersökare: Ute-/innetemp: Före Tid PEF FEV 1 Kommentar Direkt efter Puls: 3 min 5 min 10 min 15 min 20 min efter bronkdilaterare Bedömning: 15

ATT BLÅSA PEF Peak Expiratory Flow och bedöma sin astma. Sjukgymnast Helena Bergström, Astrid Lindgren sjukhuset, Stockholm Granskat av Per Thunqvist och Anders Lindfors, Astrid Lindgren sjukhuset. Kontrollera din astma! Du kan kontrollera hur dina luftrör mår genom att blåsa i en PEF-mätare. Det är viktigt att du själv med familjens hjälp och tillsammans med din doktor sköter om och ändrar medicineringen efter hur luftrören mår. Du får lättare kontroll över astman om du för dagbok morgon och kväll över dina PEF-värden, astmabesvär och din medicinering. För dagbok vid försämring och inför besök hos läkare, sjuksköterska eller sjukgymnast. PEF-mätaren köper du på apoteket. Rätta PEF-tekniken: - Sätt den lilla plastpilen på noll. - Andas in maximalt. - Bit och slut läpparna runt munstycket. - Blås ut så fort och kraftigt du kan i munstycket. - Läs av värdet. - Drag tillbaka plastpilen och upprepa två gånger. - Pricka in det högsta värdet på kurvan med blått, se nästa sida. När PEF-värdet är lågt - Inhalera din luftrörsvidgande medicin ex. Bricanyl, Inspiryl eller Ventoline. - Vänta 15 minuter. - Blås i PEF-mätaren som du gjorde tidigare. - Pricka in det högsta värdet med rött, se nästa sida. Är du inte riktigt säker på hur du ska göra, kontakta vår allergisköterska Telefon Telefontid 16

4.1 Akutbehandling av astma Beta-2-stimulerare via nebulisator Enbart beta-2-stimulerare Ventoline inhalationsvätska Vikt Kombinationsbehandling Ventoline Vikt inhalationsvätska Atrovent < 30 kg 2,5 mg < 30 kg 2,5 mg 0,25 mg > 30 kg 5 mg > 30 kg 5 mg 0,5 mg Inhalationen kan vid behov upprepas efter 30 minuter (då utan Atrovent) därefter varannan timme. Med Maxin nebulisator ges den outspädda inhalationslösningen Ventoline 5 mg/ml under 1 minut för barn under 30 kg, 2 minuter för barn över 30 kg (samma dos som för vuxna). Adrenalin via nebulisator (Företrädesvis till barn under 2 års ålder där inflammationen överväger. Effekt vid pseudokrupp och RS-infektion.) Ålder Vikt Adrenalin 1 mg/ml Micronefrin 20 mg/ml ½ år 5 kg 0,25 ml 0,1 ml ½-1 år 10 kg 0,5 ml 0,1 0,2 ml 2-5 år 15 kg 0,75 ml 0,2 ml >5 år >20 kg 1,0 ml 0,3 ml Kan vid behov upprepas efter 30-60 minuter. OBS! Alla inhalationsvätskor blandas med 0,9% NaCl lösning till ca 2 ml när de skall användas för inhalation. Gäller ej för inhalation med Maxim. Med Maxin nebulisator ges outspädd Adrenalin 1 mg/ml (obs - spädes ej) under 1 minut för barn under 30 kg, under 2 minuter för barn över 30 kg. Kortikosteroid (Tabl Betapred á 0,5 mg) Ges i de flesta fall om barnet haft besvär > 8 timmar. Barn < 2 år och under 12 kg 6-8 tabletter > 2 år och över 12 kg 8 tabletter Teofyllin rektalt (Ges endast i undantagsfall) Barn >1 år 5-6 mg/kg (Dosen kan upprepas var 8:e timme). 17

Akutbehandling av astma hos barn - kan med fördel ges på egen vårdcentral. Allmänt vid akutbehandling Barnet tas om hand omgående och får ej lämnas ensamt. Rummet skall vara svalt och barnet ges möjlighet att inta en vilsam ställning. Fråga om tidigare behandling; både om ev underhållsbehandling och akut anfallsbehandling. Status: Notera At inklusive ev cyanos, indragningar, oro, blekhet och aktuell andningsfrekvens. Hjärt- och lungauskultation + pulsfrekvens. PEF-mätning om patienten orkar och är van vid tekniken (gäller från 4-5 års ålder). Saturationen (SaO 2 ) mätes hos svårt sjuka barn. Denna skall överstiga 90%. Ge annars syrgas via tratt 5 l/min. Inhalationsbehandling Som förstahandsmedel ges kortverkande beta-2-agonist, t ex salbutamol i dosen 2,5 mg som inhalation via nebulisator, med fördel syrgasdriven. Vid otillräcklig effekt av denna inhalationsbehandling ges efter 20-30 minuter ny dos salbutamol eventuellt med tillägg av 0,25 mg ipratropiumbromid. Om inhalation ges med Maxin nebulisator rekommenderar tillverkaren tillförsel av den outspädda inhalationslösningen dvs Ventoline 5 mg/ml under 1 minut för barn under 30 kg, 2 minuter för barn över 30 kg (samma dos som för vuxna). Om läkemedlet flödas via slang dubbleras tiden. Adrenalin/Micronefrin kan med fördel prövas på barn upp till 2 års ålder, framförallt vid misstanke på RSV-infektion eller om det finns ett kruppinslag. Om Adrenalin ges via Maxin nebulisator används outspädd Adrenalinlösning 1 mg/ml. Fyll i 2 ml av lösningen. Ges under 1 minut till barn < 30 kg och under 2 minuter till barn > 30 kg. Steroider peroralt Bör ges till alla barn med måttliga till svåra besvär. I regel alltid om besvären varat mera än 8 timmar före inkomsten. T. Betapred 0.5 mg (6-8 tabletter upplöst i vatten). OBS! Effekten inträder först efter några timmar. 18

Efter inhalationsbehandling Registrera AT, puls, andningsfrekvens och i förekommande fall PEF efter behandling. Om ovanstående ej har effekt bör patienten remitteras till sjukhus för bedömning och ev inläggning. Om patienten har kvarstående besvär följande dag bör ny bedömning göras och vid kvarstående besvär kan steroiddosen behöva upprepas. Tänk på Astmaanfall hos barn är oftast utlöst av virusinfektioner eller efter allergenkontakt. Sällan behov av antibiotikabehandling. Tag gärna hjälp av CRP. Patient som sökt akut skall följas upp för ställningstagande till behov av kontinuerlig antiinflammatorisk behandling. Flödesschema för behandling och omhändertagande av akut astma hos barn Bedöm allmäntillstånd, andningsfrekvens, indragningar, grad av väsande utandning, ronki. Håll syremättnaden över 90 % med oxygen. Små barn blir lätt dehydrerade vid akut astma, vätsketillförseln bör därför vara riklig. Om barnet inte förbättras av behandlingen eller om besvären återkommer inom två till tre timmar bör barnet skickas till sjukhus för vidare behandling. Barn med svåra besvär skickas alltid efter initial behand- ling. Ny inhalation med beta-2-agonist, gärna med tillägg av ipratropium. Beta-2- agonist i inhalation via nebulisator, med fördel O 2 -driven Om otillräcklig effekt ges efter 30-60 min: Särskilt hos spädbarn är inhalation av adrenalin eller racemiskt adrenalin ett alternativ. Per orala steroider ges till barn med måttliga till svåra besvär, samt till barn med symtom mellan infektionerna, exempelvis betametason 3-4 mg oralt Vid otillfredsställande effekt: Inhalationen kan upprepas med 30 min mellanrum. Vid bristande effekt bör patienten läggas in för fortsatt behandling. Fri venväg etableras och teofyllin kan ges i.v. Glöm inte uppföljning. 19

4.2.1 Underhållsbehandling vid astma hos barn Underhållsbehandling av barn med astma: 0 2 år Steg 1a. Kortvariga. lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner ß 2 -agonist i inhalation eller mixtur vid behov. Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma Periodisk behandling med inhalationssteroid 200 µg x 4 2 i max 10 dagar. Vid otillfredsställande effekt prövas samtidigt tillägg av leukotrienantagonist + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom. Steg 2. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån, svåra anfall (atopi ökar indikationen) Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom. Steg 3. Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid 400 µg/dag + Leukotrienantagonist + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom. Steg 4. Individuell behandling vid svårare astma, ev steroider via nebuliseringsapparat. + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom 20

Underhållsbehandling av barn med astma: 3 6 år Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär ß 2 -agonist i inhalation vid behov Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß 2 -agonist > 2 ggr/veck Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom. Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid 400 µg/dag + leukotrienantagonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom långverkande ß 2 -agonist till barn 4 år + inh. ß 2 -agonist vid symtom Steg 4. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom långverkande ß 2 -agonist till barn 4 år + inh. ß 2 -agonist vid symtom 21

Underhållsbehandling av barn med astma. Barn från 7 år Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär ß 2 -agonist i inhalation vid behov Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß 2 -agonist > 2 ggr/vecka Inhalationssteroid 400 µg/dag fördelat på 1 2 doser. + inhalerad ß 2 -agonist vid symtom. Inhalationssteroid 400 µg/dag Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid + långverkande ß 2 -agonist Vid otillräcklig kontroll adderas dessutom leukotrienantagonist + inh. ß 2 -agonist vid symtom Steg 4. Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß 2 -agonist + leukotrienantagonist + inh. ß 2 -agonist vid symtom 22

4.2.2 Kommentarer till behandling av astma hos barn och ungdom Barn med astma: 0 2 år Steg 1a: Flertalet barn i den yngsta åldersgruppen har besvär enbart i anslutning till luftvägsinfektioner och är besvärsfria däremellan. Dessa barn bör under besvärsperioder få kortverkande ß 2 - agonist, helst som inhalation via andningsbehållare, men även mixtur kan provas.. Steg 1b: Till barn med återkommande infektionsutlöst astma kan periodisk behandling med inhalationssteroid i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Behandlingseffekten av inhalationssteroid i denna grupp brukar dock vara sämre än vid allergisk astma. Behandlingen startas vid förkylningssymtom och ges förslagsvis i dosen 200 µg x 4 via andningsbehållare i två till tre dygn. Behandlingen kan sedan fortsätta med 200 µg x 2 i ytterligare cirka 7 dagar. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7 10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Vid infektionsastma (förkylningsastma) hos småbarn har viss effekt rapporterats även för leukotrienantagonisten montelukast (Singulair). Vid otillfredsställande effekt av behandling med inhalationssteroid prövas tillägg av leukotrienantagonist 4 mg till natten. Preparatet finns som granulat för användning från 6 månaders ålder. Steg 2: Underhållsbehandling är aktuell för barn som inte är besvärsfria mellan de infektionsutlösta episoderna och för dem som har infektionsutlösta besvär oftare än en gång per månad under flera månader eller som har mycket svåra astmaanfall. Indikationen för daglig behandling ökar om barnet visar tecken på atopi, eftersom dessa barn har särskilt stor risk att utveckla kronisk astma. Vid behov av långtidsbehandling med inhalationssteroid (> 1 2 mån) bör barnet skötas av barnläkare. En lämplig startdos av inhalationssteroider är 100 200 µg två gånger dagligen. Den dosen bör behållas minst en månad sedan symtomfrihet har uppnåtts. Därefter kan dosen reduceras till minsta effektiva dos. Steg 3: Om barnets astma inte är välkontrollerad på inhalationssteroiddosen 400 µg per dygn prövas tillägg av leukotrienantagonist. Steg 4: Vid svårare astma kan behandlingen behöva individualiseras, eventuellt genom att inhalationssteroiden ges via nebuliseringsapparat. Lämplig startdos är 250 500 µg x 2 av budesonid inhalationsvätska. Vid astmasymtom bör behandlingen med inhalationssteroid kompletteras med ß 2 -agonist i inhalation. Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3 4 dosintag per dygn. Vid akut astmaförsämring kan 1 2 doser av kortverkande ß 2 -agonist ges var 3 4 timme. Vid otillräcklig effekt ska man söka akut sjukvård. 23

Barn med astma: 3 6 år Steg 1: Lindrig astma och sporadiska besvär behandlas med kortverkande/snabbverkande ß 2 - agonist vid behov. Icke allergiska barn över 2 års ålder som fortsätter att ha astma enbart vid förkylning (infektionsastma) behandlas efter schemat Barn 0 2 år. Oavsett ytterligare astmamedicinering ska barnet fortsätta att använda sin kortverkande/snabbverkande ß 2 -stimulerare vid behov och alltid ha den med sig. Steg 2: Barn med behov av ß 2 -agonist mer än två gånger per vecka, eller med återkommande besvär av ansträngningsutlöst astma, ges inhalationssteroid. Tidigt insatt underhållsbehandling bör också övervägas om barnet är sensibiliserat mot pälsdjur eller andra perenna allergen, då dessa barn kan ha inflammerade luftvägar trots att symtomen bara uppkommer i samband med förkylning. Lämplig startdos av inhalationssteroid är 100 200 µg x 2. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta nödvändiga steroiddos ut. I vissa fall kan man överväga att använda leukotrienantagonist i monoterapi som underhållsbehandling av lindrig astma. Det gäller de barn där barnet/föräldrarna av någon anledning inte kan använda inhalationssteroid. Steg 3: Vid otillräcklig astmakontroll på de steroiddoser som anges ovan provas tillägg av leukotrienantagonist. Om symtomfrihet ändå inte uppnås adderas långverkande ß 2 -agonist till barn > 4 år. Steg 4: Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till 500-800 µg/dag. Fortsatt tillägg av leukotrienantagonist och långverkande ß 2 -agonist enlig steg 3. I vissa fall av svårkontrollerad astma kan det även i denna åldersgrupp bli aktuellt att pröva att ge inhalationssteroiderna via nebuliseringsapparat. Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3 4 dosintag per dygn. Vid akut astmaförsämring kan 1 2 doser av kortverkande ß 2 -agonist ges var 3 4 timme. Vid otillräcklig effekt ska man söka akut sjukvård. 24

Barn från 7 år Steg 1: Barn med lindrig astma och sporadiska besvär behandlas med kortverkande/snabbverkande ß 2 -agonist vid behov. Oavsett ytterligare astmamedicinering ska barnet fortsätta att använda sin kortverkande/snabbverkande ß 2 -stimulerare vid behov och alltid ha den med sig. Steg 2: Barn med behov av ß 2 -agonist mer än två gånger per vecka, eller med återkommande besvär av ansträngningsutlöst astma, ges inhalationssteroid. Tidigt insatt underhållsbehandling bör också övervägas om barnet är sensibiliserat mot pälsdjur eller andra perenna allergen, då dessa barn kan ha inflammerade luftvägar trots att symtomen bara uppkommer i samband med förkylning. Lämplig startdos av inhalationssteroid är 100 200 µg x 2. Vid uppnådd förbättring titreras lägsta nödvändiga steroiddos ut. Steg 3: Vid otillräcklig astmakontroll på de steroiddoser som anges ovan (< 400 µg /dag), provas tillägg av långverkande ß 2 -agonist. Vid underhållsbehandling med kombination av inhalationssteroid och långverkande ß 2 -agonist kan med fördel kombinationsinhalator användas eftersom medicineringen förenklas för patienten vilket sannolikt gynnar terapiföljsamhet. Om symtomfrihet ändå inte uppnås adderas leukotrienantagonist. I vissa fall, särskilt vid samtidig allergisk rinit, kan man överväga att först addera leukotrienantagonist och därefter långverkande ß 2 -agonist. Steg 4: Om god astmakontroll ändå inte uppnås, höjs steroiddosen till 500 800 µg/dag. Fortsatt tillägg av långverkande ß 2 -agonist och leukotrienantagonist enlig steg 3. Behandling av exacerbationer: Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under några dygn. Den ökade dosen fördelas helst på 3 4 dosintag per dygn. Vid akut astmaförsämring kan 1 2 doser av kortverkande ß 2 -agonist ges var 3 4 timme. Vid otillräcklig effekt ska man söka akut sjukvård. Vid idrottsutövning och annan kraftig fysisk ansträngning är det inte säkert att en annars god underhållsbehandling är tillräcklig. I sådana fall kan 1 2 doser ß 2 -agonist strax före aktiviteten ha god effekt. Vid astmasymtom under en tid med tillfällig allergenexponering, t ex under en pollenperiod, kan behandling med inhalationssteroid under perioden ge god hjälp. De behandlingskoncept som gäller för vuxna astmapatienter gäller också i denna åldersgrupp, även om läkemedelsdoserna kan skilja beroende på barnets ålder. 25

Fasta kombinationer och olika behandlingskoncept För fasta kombinationer olika behandlingskoncept diskuterats, fast respektive variabel dosering med kombinationspreparat. Symbicort Singelterapi är inte godkänd för barn, utan först från 18 år. Med fast dosering menas att nödvändig dos (avser steroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras, och att denna dos sedan bibehålls. Kortverkande ß 2 -agonist ges vid behov. Såväl kombinationen flutikason-salmeterol (Seretide) som budesonid-formoterol (Symbicort) kan användas för denna typ av behandling. I fall ytterligare inhalationssteroid behövs vid t ex exacerbation, får man lägga till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om Symbicort används. Med variabel dosering menas att initialdosen titreras så att astmakontroll uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. Vid besvärsfrihet, dvs vid god astmakontroll, sänker patienten själv dosen. Vid förkylning, eller ökade besvär av andra skäl, höjs dosen. Kortverkande ß 2 -agonist ges vid behov. Symbicort kan användas för denna behandlingsmodell. Svårkontrollerad astma Med svårkontrollerad astma menas vanligtvis barn som inte blir bättre trots att man nått steg 3 på behandlingstrappan, eller att barnet har dåligt kontrollerad astma på steg 4. Ofta beror behandlingssvikten på att barnet inte tar sin medicin, att de tar den på felaktigt sätt, att de regelbundet exponeras för allergen, eller att det är fel diagnos. Dessa barn behöver remitteras till barnklinik för utredning och bedömning. 26

4.2.3 Monitorering och uppföljning av astma hos barn. Inledning Målsättningen med astmabehandlingen är att patienten skall uppnå så god kontroll som möjligt av sin sjukdom. Uppföljning och monitorering av astma leder till förbättrad astmakontroll, färre försämringsperioder och minskad frånvaro från förskola/skola samt föräldrafrånvaro pga vård av sjukt barn. Ett av huvudmålen med monitoreringen är att utvärdera om behandlingsmålen är uppnådda. Målen för behandlingen av barn är: Symtomfrihet - klara av sina vardagsaktiviteter utan besvär Att kunna sova utan astmasymtom Ingen begränsning av fysisk aktivitet Fullgod livskvalitet ( kunna vara som andra ) Normal lungfunktion (PEF eller FEV 1 >90% av bästa värde) PEF - dygnsvariation <15 % Normal tillväxt Inga läkemedelsbiverkningar Minimalt behov av kortverkande ß 2 -stimulerare Inget behov av akutbesök eller akuta inläggningar Att lindriga besvär kan accepteras vid kraftig ansträngning, övre luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål. 27

För att nå en framgångsrik behandling krävs: Engagerade välutbildade patienter/föräldrar. Kunskaper hur man hanterar: Underhållsbehandling - behandlingsplan Akutbehandling Exacerbationer Lungfunktionsmätning i hemmet (PEF/FEV 1 ) Hur uppnår man detta? Strukturerad anamnes för att bedöma - Behandlingseffekt - Astmans svårighetsgrad Innehållande frågor om: - Symtom under dagen - Symtom under natten - Förbrukning av symtomlindrande medicin - Underhållsmedicinering - Ansträngningstolerans - Störd livsföring- frånvaro förskola/skola - Försämringsperioder frekvens, speciella tillfällen (ÖLI, djurkontakter, pollensäsong) Kontroll av inhalationsteknik Kontroll av compliance (verklig underhållsbehandling) Lungfunktionsmätning PEF/FEV 1 /Spirometri, ansträngningstest NO-mätning i utandningsluft - speciellt hos de med allergisk astma för att värdera effekt av antiinflammatorisk behandling och allergisanering. Frågeformulär som hjälpmedel vid monitoreringen. Enkelt sådant bifogas - se flik 19. Glöm inte uppföljning! 28

5.1 Remissindikationer till Barn- och Ungdomsmedicinsk klinik/mottagning från Primärvården. Intresse, kunskap och erfarenhet avgör i många fall remissindikation. Överväg remiss vid.. Barn < 2 år som har haft tre eller flera obstruktiva bronkiter, dvs astma vid luftvägsinfektion. Har barnet redan före första bronkiten ett atopiskt eksem eller stark hereditet för astma kan remittering ske redan efter första bronkiten. Om svårare besvär starkare remissindikation. Barn före 6 års ålder om inte besvären är tillfälliga och lindriga. Barn 6-12 år med regelbunden behandling med inhalationssteroider > 400µg/dygn av budesonid eller motsvarande. Dessa barn skall alltid allergiutredas. Överväg remiss särskilt om patienten dessutom behandlas med nasala steroider. Tonåringar 13-18 år - Om otillräcklig kontroll med inhalationssteroider > 400µg/dygn + tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist eller antileukotrien överväg alltid remiss. Ofullständigt kontrollerad ansträngningsutlöst astma. Barn och ungdomar där man inte uppnår acceptabel astmakontroll. Barn med avvikande längdtillväxt. Multipla allergier eksem/astma/rinit. Föräldrar önskar remiss. Vid indikation för allergen specifik immunterapi (ASIT)/hyposensibilisering. För barn med besvärlig säsongsbunden pollenutlöst astma kan specifik immunterapi (SIT) (s k allergivaccination) vara ett bra tillägg till underhållsbehandlingen. Detta kan även övervägas om barnet har en mycket uttalad allergi mot katt eller mot husdammskvalster. Allergivaccination ges vid astma endast på sjukhus och handhas av läkare med allergologisk erfarenhet av behandling av barn med astma. Tänk på att......informera om PEF-blåsning och lämna ut PEF-kurva, gärna i samband med remissutfärdandet (eller tidigare)....barn som är äldre än 4 år oftast kan blåsa PEF. 29

5.2 Återbesök på barnallergimottagningen även efter primär utredning reserveras i första hand för astmabarn som uppfyller något av nedanstående kriterier Behov av tung medicinering, dvs behov av kontinuerlig (= året runt) basmedicinering, >400µg steroid/dag i inhalation, eller en instabil astma med behov av täta höjningar av steroiddosen för att kupera exacerbationer. Låg ålder, dvs yngre än 6 år med behov av kontinuerlig inhalationssteroid, särskilt vid doser >400µg/dygn. Åldersgränsen är motiverad både av svårigheten att bedöma lungfunktionen hos yngre barn och svårigheten att praktiskt administrera effektiva läkemedel till dem. Påverkad tillväxt där misstanke finns att påverkan betingas av astmasjukdomen eller dess behandling. Astma i kombination med annan allergi, såsom födoämnesallergi, besvärligt eksem eller svår rinokonjunktivit Familjer som uppfattas ha en påtaglig under- eller övervärdering av astmasjukdomen (gäller såväl barnet/ungdomen som föräldrarna). Ovanstående är generella regler och avsteg, dvs utremittering av barn med svårare allergisk sjukdom kan i samråd med familjen vara motiverad om fortsatta kontroller kan ske hos läkare med särskild erfarenhet och kompetens avseende barnallergologi. 30

6. Rinit - Rinokonjunktivit Allergisk rinokonjunktivit är mycket vanligt bland barn och ungdomar. Ungefär 20% av tonåringar rapporterar att de har eller har haft allergisk rinokonjunktivit. Det stora flertalet har säsongsbundna besvär eller situationsutlösta besvär med allergi mot pälsdjur. Många med rinokonjunktivit har även symtom från de nedre luftvägarna. Astmasymtom hos patienter med rinokonjunktivit förbises ofta och bör särskilt efterfrågas. 6.1 Allmänt om utredning vid rinit hos barn och ungdomar Anamnes Hereditet Säsongsbundna besvär (SAR)? Perenn - året runt? Annan allergisk sjukdom? Astmasymtom? Korsreaktioner? Kontakter med husdjur? Inomhusmiljön? Ventilation? Näsdroppsmissbruk? Anamnesformulär Nässtatus Differentialdiagnoser Allergiutredning Använd nässpekulum Adenoid Näspolypos Frekventa infektioner Septumdeviation Se nästa sida 31

Allergiutredning vid rinit När: Vid perenn rinit eller osäkerhet om orsak till besvären. Vid terapisvikt som inte kan förklaras av dålig compliance eller otillräcklig behandling. Hur: Pricktest är att föredra. Alternativ är allergiscreening med inhalationspanel 6 och/eller 7 eller riktade specifika allergenanalyser. (Se flik 3.1, utredning av astma hos barn) Tänk på: Vid behov av allergiutredning mot många allergen är pricktest att föredra av kostnadsskäl. Sätt ut perorala antihistamin i god tid före pricktest. I praktiken utsättning en vecka före, om det går. Ingen kontraindikation för pricktest under pollensäsong. Hos barn med samtidig astma bör allergiutredning göras frikostigt. 32

6.2 Säsongsbunden allergisk rinit (SAR) Utredning I de flesta fall behövs ingen specifik allergiutredning. Det framgår oftast av en bra anamnes vad som orsakar besvären. Många med lindriga besvär kommer idag aldrig till läkare då flera läkemedel som används vid rinokonjunktivit är receptfria. Tänk på: Pollensäsongen börjar för de flesta när björken blommar. Denna säsong infaller i slutet på april och under maj månad. De som reagerar på hassel kan få första besvären i februari månad och de som reagerar på alpollen får besvär under mars - april. Gräspollensäsongen startar (i regel) kring midsommartid och avslutas i mitten på augusti. Korgblommiga växter - vanligen gråbo - börjar blomningen i slutet av juli och kan hålla på in i september. Allergiska korsreaktioner är vanliga. Se faktablad om Allergiska korsreaktioner. Behandling av säsongsbunden rinit (SAR) Patientråd Möjligheten att undvika vindspridda pollen är små, men vissa råd bör ges till den allergiska patienten att under besvärsperioden: Vädra sovrummet på natten eller under tidig morgon då pollenhalten är låg. Inte hänga ut kläder eller sängutrustning på vädring eller tork utomhus. Undvika gräsklippning, lek på nyklippt gräsmatta etc. Skölj bort pollen ur håret före sänggående. 33

6.3 Farmakologisk behandling av säsongsbunden rinit (SAR) Peroral behandling är ibland tillräcklig. Det är oftast lättare att både få det lilla barnet och tonåringen att acceptera mixtur alt tabletter än lokalbehandling. Även färre doseringstillfällen. Tilltagande svårighetsgrad Allergiintresserad barnläkare ASIT (Allergen specifik immunterapi / hyposensibilisering Läkarbedömning Nasala steroider och peroralt antihistamin Sköterskekontakt Egenvård Per oralt antihistamin alternativt Nasal steroid efter sköterskekontakt (Natriumkromoglikat lokalt ögon) Vid lindriga eller tillfälliga symtom Icke sederande antihistamin per oralt. Vid måttliga till svåra besvär Lokal nasal steroid och vid behov tillägg av antihistamin per oralt. Se även avsnittet om behandling av allergisk konjunktivit. Tänk på: Om patienten söker för svåra symtom mitt under pollenperiod. - Starta med nasal steroid (ge gär- liga underhållsdos. Kombinera med per oralt antihistamin. Gäller särskilt de som har samtidig na första dagarna avsvällande nässpray en stund innan). Obs ofta krävs några dagar innan behandlingen har effekt. Vid symtomfrihet efter ett par veckors behandling - gå ner till lägsta möj- astmabehandling med inhalationssteroid. Tonåringar: Informera om behandlingsalternativ och låt tonåringen välja själv. Depotsteroid bör ej ges till barn eller växande ungdomar. 34

6.4 Allergisk konjunktivit Behandlas i första hand med kromoglikat/lokalt antihistamin. Vissa patienter upplever bättre effekt av lokalbehandling med antihistamin, andra med kromoglikat. Vid extra stor allergenexponering kan man kombinera ovanstående alternativt komplettera med ett peroralt antihistamin. Tänk på: Att patienter som använder mjuka kontaktlinser endast ska använda ögondroppar i endosförpackning. Övriga beredningar innehåller konserveringsmedel. Perenn rinit Den allergiska perenna riniten orsakas oftast av pälsdjur eller kvalster. Även om barnet ej har eller har haft pälsdjur i hemmet så kan skolkamrater med djurhår i kläderna orsaka problem. Orsaken till den perenna riniten kan vara svår att finna. Utredning Anamnes, noggrann analys av miljön. Allergiutredning. ÖNH-undersökning. Behandling av perenn rinit Som vid SAR. Nasal steroid blir ofta nödvändig. Miljösanering - se kapitel om kvalsterallergi. 6.5 Remissindikationer till allergiintresserad barnläkare vid rinit Terapiresistenta besvär. Perenn rinit. Kontinuerlig behandling med nasal steroid hos växande individ speciellt om samtidigt behov av inhalationssteroid föreligger. Ställningstagande till allergen specifik immunoterapi/allergivaccination vid pollenallergi eller kattallergi. (Vid lång besvärssäsong, dålig effekt trots adekvat behandling eller biverkningar av behandling, samtidig astma eller trötthet.) 35

7. Allergiska korsreaktioner Drygt hälften av björkpollenallergikerna kan reagera allergiskt mot vissa frukter och grönsaker t ex nötter och äpplen. Antikroppar mot ett antigen reagerar även med andra antigen. Gråbo och latex kan också ge korsreaktioner med födoämnen. De olika arterna inom ärtfamiljen kan också reagera med varandra. Vad är orsaken till korsreaktioner Korsreaktioner mellan pollen och födoämnen beror på att det ämne i pollenkornet som ger upphov till en allergisk reaktion också kan finnas i olika födoämnen. De har identiska epitoper eller nästan identiska epitoper, vilket är en förutsättning. Epitop är den del av antigenets molekylstruktur som innehåller den antigena effekten. Ett och samma pollenkorn kan innehålla flera olika allergiframkallande ämnen och därför också ge korsreaktion mot flera olika ämnen. Ett allergen innehåller alltid minst två epitoper och ett protein flera olika epitoper. Alla björkpollenallergiker reagerar därför inte mot samma födoämnen. De vanligaste korsreaktioner är de mellan björkpollen/nötter och björkpollen/äpplen. Ju längre duration av sjukdomen och ju högre total-ige ökar risken för korsreaktion. Symtom De vanligaste symtomen vid korsreaktion mot livsmedel är besvär från munhåla och svalg; klåda i munnen, svullnad i halsen, läppsvullnad eller blåsor i munnen. Andra symtom kan vara nässelutslag, eksem, rinnande och kliande ögon och näsa, magtarmbesvär och astma. Några få drabbas av anafylaktisk chock. De vanligaste korsreaktionerna Björkpollen. Många björkpollenallergiker har korsreaktioner mot ett eller flera födoämnen. Björkpollenallergikern kan bl a får korsreaktioner av: Nötter Äpplen* Persikor Aprikoser Körsbär Mandel Päron Morötter (Råa) Plommon Kiwi Potatis (Råskalning) Selleri Vanligast *olika stor riks med olika äppelsorter Mindre vanligt Nötter är besläktade med varandra och samtliga nötter innehåller starka allergener. Har man en gång fått en allergisk reaktion av nöt ska man undvika alla nötter. 36

Tänk på: Jordnöt är trots namnet ingen nöt utan en baljväxt, därför kan nötallergiker ibland äta jordnötter. Muskotnöt och kokosnöt är inte heller nötter. Björkpollenallergikern tål oftast att äta de uppräknade födoämnena i tillagad form (kokt eller bakad) men vissa kan även då få allergiska reaktioner. Nötter bör man alltid vara försiktig med även när de varit upphettade. Gräspollen. Gräspollenallergi ger sällan upphov till korsreaktioner med födoämnen. Gråbo. Gråbo ger inte upphov till korsreaktioner lika ofta som björkpollen. Den som är allergisk mot gråbopollen kan bl a korsreagera mot följande födoämnen (även tillagade): Selleri Morot Paprika Kamomill Oregano Persilja Anis Fänkål Kummin Bockhornsklöver(ingår i curry) Baljväxter. Inom baljväxtfamiljen kan de olika arterna korsreagera med varandra. Barn drabbas oftare än vuxna av dessa korsreaktioner. Till baljväxterna hör bl a: Soja Ärtor* Jordnötter Bönor av olika slag Linser Lakrits *(Även produkter med ärtfibrer kan ge reaktion) Tänk på: Jordnötsolja, sojaolja och lecitin (E 322) innehåller inte i sig allergena ämnen. Det är mycket ovanligt att någon reagerar allergiskt mot dessa. Vissa sojalecitinprodukter kan innehålla små restmängder av sojaprotein. Möjligen skulle dessa mängder kunna ge besvär hos extremt sojaallergiska personer. Latex. Den som är allergisk mot latex (naturgummi) kan få korsreaktioner av : Banan Avocado Nektarin Kastanj Kiwi 37

8. Eksem hos barn Allmänt Eksem förekommer med varierande svårighetsgrad och duration hos närmare 20% av alla barn. Patogenesen är okänd. Under spädbarnsåret uppträder eksemet ofta i ansiktet, på bålen och på extremiteternas sträcksidor. Under andra levnadsåret börjar den mer typiska böjveckslokalisationen utvecklas i form av det atopiska eksemet. Klåda och torr hud är symtom som skiljer det atopiska eksemet från andra eksem hos barn. Prognosen är god. Så gott som alla förbättras med tiden och 60-80% blir eksemfria under uppväxttiden. En del utvecklar ett isolerat handeksem i vuxen ålder. Minst 50% av barnen som haft ett måttligt eller svårt eksem kommer senare i livet att drabbas av luftvägsallergi. 8.1 Utlösande eller försämrande faktorer Födoämnen Ofta problem i späd- och småbarnsåldern via allergiska eller andra mekanismer. Vid kroniska, utbredda och mycket aktiva eksem kan allergi förekomma. Vanligaste födoämnet är mjölk och ägg även om specifikt IgE ej kan påvisas. Vid 3-4 årsåldern brukar denna födoämnesöverkänslighet försvinna och därmed eksembilden. Organiska syror, aminer och liknande substanser kan ospecifikt ge ökad hudrodnad och klåda. Särskilt röda och gula bär, frukter, grönsaker och rotfrukter kan ge eksembesvär liksom choklad, kryddor och konserveringsmedel. Luftvägsallergen Luftburna allergen från ex pälsdjur, kvalster kan vara försämrande faktorer dels som kontaktallergen, dels som inhalerat allergen. Infektioner Vanliga virusinfektioner i luftvägarna ger en ospecifikt ökad mediatorfrisättning och därmed förvärrade symtom. En lokal infektion i eksemet är en vanlig orsak till försämring och syns inte alltid som pustler eller impetigoliknande krustor. Klorhexidin eller annat lokalt antiseptikum kan då prövas liksom gentianaviolett. Vid påtaglig försämring av eksemet bör systembehandling med penicillinasstabilt penicillin övervägas. Lokal irritation Hårda klädfibrer och viss konstfibrer kan ge besvär liksom irriterande kemikalier ex klor i bassängvatten, tvätt- och sköljmedelsrester. Övrigt Psykisk stress, värme och svett påverkar ofta eksemet negativt. Sval sovrumsmiljö kan rekommenderas. Även torr hud kan ge klåda. 38

8.2 Utredning av svåra utbredda eksem Barn under tre år Tänk på födoämnesöverkänslighet mot främst ägg, fisk, mjölk, ev djurepitel. Gäller även barn som ammas. Barn över tre år Behöver oftast inte allergiutredas. 8.3 Behandling av eksem För ett lyckat resultat krävs att familjen är välinformerad och förstår vad eksemsjukdomen innebär målsättningen med behandlingen är klar och tydlig smörjtekniken är rätt effektivare behandling snabbt sätts in vid försämring. Utbildning i s.k. eksemskolor är ett bra sätt att lära familjen allt detta. Redan vid första besöket bör familjen utrustas med mjukgörande kräm/salva/lotion, grupp I steroid samt en mindre förpackning grupp II-III steroid. Klådstillande medel, vanligen något antihistaminikum, kan behövas. Tänk särskilt på att torr och sprickbenägen hud med klåda bäst behandlas med mjuk kräm/salva/lotion flera gånger dagligen. aldrig skriva ut blandningar som innehåller någon substans som svider ex karbamid. alltid skriva ut 100 grams förpackningar av en grupp I steroid alltid informera om att en grupp I steroid är så mild att den kan användas utan biverkningar varje dag hela året. Följande schema kan vara vägledning 1. Lindrigt torrt eksem: Grupp I steroid 1-2 gånger dagligen på inflammerade partier och en mjuk salva/kräm/lotion på torra ytor. På lokalt sönderrivna och infekterade ytor kan en bakteriedödande salva provas eller pensling med gentianaviolett. När eksemet förbättrats räcker en smörjning dagligen. På torra händer bör smörjning med mjukgörande ämne göras efter varje handtvätt. 2. Svårare torrt eksem: Grupp II steroid 2 gånger dagligen första veckan, därefter grupp I steroid på morgonen och grupp II steroid på kvällen följande vecka. Tredje veckan som under Lindrigt torrt eksem ovan eventuellt med grupp II steroid 1-3 kvällar i veckan. Mjuk salva/kräm/lotion hela tiden på torra eksemhärdar. 3. Akut vätskande eksem: Grupp II-III steroidkräm ev med antibiotikatillsats 2 gånger dagligen under 7-10 dagar, därefter grupp II steroid som ovan under vecka 1 eller 2 beroende på läkningsgraden. Vid utbredda förändringar kan oralt penicillinasstabilt penicillin behöva ges. 39