Vilken evidens finns för stretching som effektiv behandling av plantar fasciit?

Vilken evidens finns för stretching som effektiv behandling av plantar fasciit? -En litteraturstudie Karina Campenfeldt ST-läkare i allmänmedicin Vaxholms vårdcentral Maj 2012 Vetenskaplig handledare Anna Nager, spec i allmänmedicin med dr. CeFAM 1

Sammanfattning Bakgrund: Plantar Fasciit (PF) innebär en inflammation av den mediala delen av plantar fascians infästning på hälbenet. PF är ett vanligt förekommande tillstånd och typiska besvär är belastningssmärta i hälen. Tillståndet mynnar ofta ut i lidande hos aktiva friska individer och kan resultera i sjukskrivningar och läkemedelskonsumtion. Syfte: Det finns flera olika behandlingsalternativ till PF och syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det finns stöd i den vetenskapliga litteraturen för att rekommendera stretching som behandling vid PF. Metod: Litteratursökning i PubMed för artiklar publicerade mellan 2003 och 2011 med MeSH termerna Plantar Fasciit AND Stretching. Artiklarna kvalitetsgranskades enligt SBUs granskningsmall för randomiserade kontrollerade studier (RCT). Den sammantagna evidensstyrkan bestämdes enligt GRADE. Resultat: Fyra randomiserade kontrollerade studier inkluderades. En studie med måttlig evidensstyrka visade ingen signifikant förbättring av PF hos patienter som fick plantarfasciiastretching stående på träkil. Två studier med begränsad evidensstyrka visade att plantarfasciastretching genom att böja på tårna bakåt signifikant minskade smärtan och förbättrade fotfunktionen. En studie med begränsad evidensstyrka där deltagarna fick passiv stretching med hjälp av sjukgymnast visade på en signifikant minskad smärta men ingen förbättrad fotfunktion. Slutsats: Det finns begränsad evidensstyrka för att plantarspecifik fasciastretching resulterar i minskad smärta och ökad fotfunktion. Innehållsförteckning 2

Innehållsförteckning 3 Bakgrund 4-5 Syfte och frågeställning 5 Metod 6-10 Etiska överväganden 10 Resultat 10-13 Diskussion 14-16 Framtida studier 16 Slutsats 17 Referenser 18-20 Bilagor Bilaga 1. Tabell 2 Sammanfattning av inluderade studier 21-22 Bilaga 2. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning 23-24 Bilaga 3. Arbetsblad för bedömning av vetenskapligt underlag enligt GRADE 25-27 Bakgrund 3

Plantar fascian (aponeurosis plantaris) är en bindvävshinna på fotens undersida som består av fibrös vävnad och sträcker sig från hälens senfäste till tårna [1]. Plantarfascian skyddar fotsulans mjuka delar och ger stadga åt longitudinella fotvalvet och fungerar på så sätt som stötdämpare. Plantar fasciit (PF) är en inflammation av den mediala delen av plantar fascians infästning på hälbenet [2]. Partiell bristning i plantarfascian vid fästet i hälbenet kan också vara en orsak till smärta [3,4]. Vid en duration som överstiger sex månader bedöms PF som kronisk. Orsaken till PF är oklar men kan ha samband med biomekanisk obalans. Predisponerande faktorer är övervikt, rörligt arbete, begränsad flektion i vristen, överbelastning, träning på ett hårt underlag, låga eller höga fotvalv och ökad pronation i fotleden [3,4]. Internationella siffror visar på en incidens av PF kring 10 % av befolkningen [4]. PF drabbar båda könen och främst aktivt vuxna individer [4]. Löpare har en ökad risk [5]. Typiska besvär är belastningssmärta i hälen, morgonstelhet, värk efter belastning eller efter inaktivitet. Besvären minskar ofta över dagen men kan förvärras vid kontinuerlig aktivitet, barfotagång, tågång och vid gång uppför trappor [3,4]. Diagnosen baseras på klinik, anamnes och undersökningsfynd. Ofta föreligger en distinkt tryckömhet vid plantarfascians infästning (oftast något mer medialt än rakt under hälen) på hälbenet, alternativt diffus ömhet över plantarfascian [3]. 4

Röntgenundersökning har ingen plats vid diagnostiken. I vissa fall noteras på röntgen ett benutskott i främre nedre delen av hälbenet därav namnet hälsporre men den kan även ses hos icke symtomatiska patienter som genomgår röntgenundersökning av andra skäl och därför saknas patologisk betydelse [3,4]. Röntgenundersökning kan dock vara av värde för att utesluta andra differentialdiagnoser exempelvis stressfraktur. PF är ett självläkande tillstånd men durationen kan vara upptill ett och ett halvt år. Konservativ behandling är effektiv i ca 90% av fallen [7]. Målet är att minska smärtan, inflammationen och återbygga muskelstyrkan. En kombinationsbehandling är att föredra. Konservativ behandling består av vila, viktnedgång, anpassad träning, nattskenor, tejping av foten, stretching av tendoachillesfascian och plantarfascian och NSAID. Sjukgymnastik med ultrajud och TENS är andra behandlingsalternativ [3,8,9,10]. Lokal kortisoninjektion är ett alternativ vid långdragna förlopp. Detta ger ofta ett bra resultat men effekten är kortvarig. Ej fler än tre injektioner rekommenderas. Kända biverkningar av kortisoninjektion är plantarfasciaruptur, atrofi av hälkudden, smärta och nervskada [3,11]. Stötvågsterapi och kirurgi är ytterliggare behandlingsalternativ. Det finns således flera behandlingsalternativ till PF. Många patienter får långvariga besvär och söker flertalet gånger för samma åkomma. Vissa kan tvingas till ändrad fysisk aktivitet och även sjukskrivning. Som distriktsläkare är det därför viktigt att veta vilken evidens som finns för de olika behandlingsalternativen. Att förorda stretching inom primärvården är enkelt. Rekommendationen för stretching baseras på hypotesen att den nattliga kontraktionen av gastrocnemius-soleus muskulaturen (för att vi sover med spetsfot) bidrar med fortlöpande irritation av plantarfascian [10]. Det är dock oklart om det finns evidens för behandling av PF med stretching. Flertalet studieresultat är motstridiga [12]. Syfte 5

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det finns stöd i den vetenskapliga litteraturen för att rekommendera stretching ensamt eller i kombination med andra behandlingar av PF. Frågeställning Är stretching ensamt eller i kombination med andra behandlingsalternativ en effektiv behandling av PF? Metod MeSH-termerna till plantar fasciit och stretching söktes separat via adressen http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm. Plantarfasciit som ett ord gav inga träffar. Mellanrum i ordet plantar fasciit gav MeSH-termen plantar fasciitis. Stretching gav MeSH-termen muscle stretching exercise. MeSH-termerna användes som sökord i databasen PubMed och kombinerades med AND. MeSH termen för stretching användes men gav få artiklar. Ordet stretching eller exercise therapy i kombination med plantar fasciit och AND gav många fler artiklar som inkluderades. Sökning gjordes i Clinical Queries, Clinical Studies Categories, category-therapy, scopebroad i Pubmed och genererade inga fler artiklar. Sökning för publikationsbias på den centrala registren www.controlled-trials.com och www.clinicaltrials.gov gav inte heller ytterliggare artiklar. Tabell 1: Sökstrategi i Pubmed 6

Sökord [MeSH] och kombinationer Plantar fasciitis AND stretching: ("fasciitis, plantar"[mesh Terms] OR ("fasciitis"[all Fields] AND "plantar"[all Fields]) OR "plantar fasciitis"[all Fields] OR ("plantar"[all Fields] AND "fasciitis"[all Fields])) AND stretching[all Fields] Plantar fasciitis AND exercise therapy: ("fasciitis, plantar"[mesh Terms] OR ("fasciitis"[all Fields] AND "plantar"[all Fields]) OR "plantar fasciitis"[all Fields] OR ("plantar"[all Fields] AND "fasciitis"[all Fields])) AND ("exercise therapy"[mesh Terms] OR ("exercise"[all Fields] AND "therapy"[all Fields]) OR "exercise therapy"[all Fields]) Antal Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Inkluderade artiklar * 73 73 31 4 4 54 54 27 2 2 Plantar fasciitis AND stretching med limits: ålder 18-70, RCT, review, engelska, (("fasciitis, plantar"[mesh Terms] OR ("fasciitis"[all Fields] AND "plantar"[all Fields]) OR "plantar fasciitis"[all Fields] OR ("plantar"[all Fields] AND "fasciitis"[all Fields])) AND stretching[all Fields]) AND ("humans"[mesh Terms] AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) 20 20 13 5 4 7

AND English[lang] AND ("young adult"[mesh Terms] OR "adult"[mesh Terms:noexp] OR "middle aged"[mesh Terms])) Plantar fasciitis AND muscle stretching ("fasciitis, plantar"[mesh Terms] OR ("fasciitis"[all Fields] AND "plantar"[all Fields]) OR "plantar fasciitis"[all Fields] OR ("plantar"[all Fields] AND "fasciitis"[all Fields])) AND (("muscles"[mesh Terms] OR "muscles"[all Fields] OR "muscle"[all Fields]) AND stretching[all Fields]) Plantar fasciitis AND muscle stretching exercise ("fasciitis, plantar"[mesh Terms] OR ("fasciitis"[all Fields] AND "plantar"[all Fields]) OR "plantar fasciitis"[all Fields] OR ("plantar"[all Fields] AND "fasciitis"[all Fields])) AND ("muscle stretching exercises"[mesh Terms] OR ("muscle"[all Fields] AND "stretching"[all Fields] AND "exercises"[all Fields]) OR "muscle stretching exercises"[all Fields]) 19 19 14 1 1 13 13 10 0 0 *Sammanlagt inkluderades fyra artiklar. Dessa artiklar förekommer flera gånger i kolumnen. Inklusionskriterier: 8

1) Randomiserade kontrollerade studier (RCT). 2) Artiklar publicerade mellan 2003-2011 3) Studier med diagnosen PF. 4) Studier på män och kvinnor mellan 18 och 70 års ålder. 5) Studier med akut eller kronisk PF. 6) Studier där behandlingen var stretching enbart eller som tillägg till annan behandling. 7) Studier med både plantar och/eller vadmuskulaturstretching. 8) Studier med symtomförändring eller sjukdomsduration som effektmått. 9) Studier skrivna på engelska. 10) Studier som använde stretching utan apparatur. Exklusionskriterier: 1) Studier på patienter med medfödda fotsjukdomar, metaboliska sjukdomar, neurologiska sjukdomar och RA. 2) Studier på patienter som tidigare genomgått fotkirurgi. 3) Studier där samma typ av stretching gavs i kontroll- och interventionsgruppen. Artiklarna värderades och redovisades med hjälp av SBUs granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning (bilaga 2, sid 23-24) från SBUs metodbok, utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården - En handbok [6] enligt följande kolumner: 1) Studiepopulation 2) Tilldelning av åtgärd/intervention/behandling. 3) Gruppernas jämförbarhet 4) Blindning 5) Bortfall (antalet randomiserade deltagare som inte har följts upp enligt studieprotokollet) 6) Följsamhet ( compliance, adherence,concordance ) 7) Rapportering av effektmått och biverkningar 9

8) Resultat och precision 9) Blindningar och jäv 10) Total bedömning av studiekvalitet (hög, medelhög och låg) Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE-systemet (bilaga 3, sid 25-27) som graderar den vetenskapliga evidensen i fyra evidensgrader: starkt, måttlig starkt, begränsad och otillräcklig. Etiska överväganden Ingen studie som uppfyllde inklusionskriterierna har exkluderas oavsett slutsatsen. SBUs granskningsmall användes vilket minskade risken för partisk bedömning av resultatet. Eventuellt jäv studerades genom att värdera om studierna var oberoende eller sponsrade av företag. Resultat Deltagare i de inkluderade artiklarna Fyra randomiserade kontrollerade studier uppfyllde inklusionskriterierna (se tabell 2, bilaga 1, sid 21-22). En studie var från Australien, Radford et al [13] 2007, två studier var från USA, Hyland et al [14] 2006 och DiGiovanni et al [10] 2003 och en från Tyskland, Rompe et al [16] 2010. Totalt i studierna inkluderades 336 deltagare (156 i interventionsgrupperna och 180 i kontrollgrupperna). Studierna undersökte både män och kvinnor som var mellan 18 och 70 år. Alla hade effektmåtten smärta och fotfunktion. Utöver symtomduration var inklusions- och 10

exklutionskriterierna väsentligen lika. Ingen deltagare hade före randomiseringen en pågående behandling för sin PF. Däremot skilde sig studierna avseende mätmetoder, symtomduration, kontrollgrupper och bortfall. Grupperna fick olika typer av plantarfasciiastretching, stretchingduration och frekvens. Olika frågeformulär för utvärdering av behandlingseffekt För att kunna utvärdera effekten av stretching har olika frågeformulär använts i studierna. Deltagarna har fyllt i dessa före, under och efter behandling. Visuell Analog Skala (VAS) är en skala på ett till tio där tio representerar maximal smärta och ett är minimalt med smärta. Foot Health Status Questionnaire (FHSQ) är ett validerat frågeformulär där deltagarna svarar på frågor om fotsmärta och generell fotfunktion. Patient-specific functional scale (PSFS) är ett frågeformulär som bedömer fotfunktion och aktivitet. Foot Function Index (FFI) är ett frågeformulär där deltagarna besvarar sju olika frågor om fotsmärta och varje fråga graderas på en skala från ett till tio, där tio är maximal smärta. Subject Relevant Outcome Measure (SROM) är ett frågeformulär där deltagarna besvarar sex olika frågor om fotsmärta, aktiviteter och nöjdhet med behandling. Metoder och resultat i de inkluderade artiklarna I Radfords studie inkluderades både akut och kronisk PF med en symtomduration på fyra veckor eller längre. Interventionsgruppen som fick vadmuskelstretching och låtsasultraljud jämfördes med kontrollgruppen som fick endast låtsasultraljud. Interventionsgruppen stod upp vid stretchingen och stretchade foten på en träkil så att foten under belastning var dorsal flekterad. Denna stretchingövning skedde dagligen och den sammanlagda stretchingtiden över dagen var minst 5 minuter. Varje grupp bestod av 46 deltagare och följdes under två veckor. Powerberäkning gjordes. Inget bortfall i någon grupp. Båda grupperna förbättrades vad gäller 11

belastningssmärta i hälen enligt VAS, fotfunktion och generell fothälsa. Dock sågs ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna (p=0,489). Ett observandum var att i interventionsgruppen fick 22% biverkningar i form av hälsmärtor, vadsmärtor och underbenssmärtor. I Hylands studie inkluderades både akut och kronisk PF och symtomdurationen nämdes inte. Fyra olika grupper jämfördes där grupp ett fick stretching, grupp två kalkaneustejpning, grupp tre kontrollgrupp och grupp fyra fick låtsastejpning. Grupp ett,tre och fyra hade tio deltagare och grupp två hade elva deltagare. Stretchinggruppen fick passiv stretching av en sjukgymnast. Stretching skedde först med rakt knä och sedan med böjt knä samtidigt som foten var dorsalflekterad. Stretching utfördes dag ett, tre och fyra och varade i trettio sekunder. Stretching upprepades tre gånger vid varje tillfälle. Ingen powerberäkning gjordes. Grupperna följdes i en vecka och man jämförde VAS och PSFS. Den enda grupp som påvisade en statistisk signifikant skillnad när den jämfördes med övriga grupper vad gäller minskad VAS var kalkaneustejpningsgruppen ( p< 0,001). Stretchinggruppen uppvisade signifikant minskad VAS då den jämfördes med kontrollgruppen ( p< 0,026). Ingen signifikant skillnad i VAS påvisades mellan stretchinggruppen och låtsastejpningsgruppen eller mellan kontrollgruppen och låtsastejpninggruppen. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas med PSFS bland grupperna. I DiGiovannis studie av kronisk PF, med symtomduration på minst 10 månader jämfördes två grupper som fick olika typer av stretching. Interventionsgruppen bestod av 51 deltagare och genomförde en plantarspecifik fasciastretching [bild 1] genom att aktivt böja på tårna bakåt med handen samtidigt som de hade foten i knät. Stretchingen pågick i tio sekunder och upprepades tio gånger vid varje tillfälle, tre gånger dagligen. Kontrollgruppen bestod av 50 deltagare som genomgick en stretching där de stod upp och aktivt stretchade vaden. Powerberäkning gjordes. Båda grupperna följdes under åtta veckor och en signifikant skillnad påvisades i interventionsgruppen vad gäller smärtminskning (p=0,02) men ingen skillnad påvisades vad gäller funktion enligt FFI. 12

Numbers needed to treat (NNT) för smärtminskning var fyra. I SROM påvisades en signifikant skillnad med förbättring i interventionsgruppen (p=0,004). Bild 1. I Rompes studie inkluderades endast deltagare med symtomduration upp till sex veckor. Interventionsgruppen bestod av 54 deltagare som genomgick en plantar specifik stretching tre gånger per dag i åtta veckor och jämfördes med en kontroll grupp som bestod av 48 deltagare som genomgick stötvågsterapi i tre veckor. Powerberäkning gjordes. Stretchinggruppen fick samma stretching som interventionsgruppen i DiGiovannis studie. Efter två månader respektive fyra månader var det en signifikant förbättring av FFI (p<0,01) och SROM (p<0,001) i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Efter 15 månader kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan grupperna. Evidensstyrka i inkluderade studier Evidensstyrka för de inkluderade studierna bedömdes enligt GRADE-systemet. Radfords studie bedömdes ha måttlig evidensstyrka. Hylands, DiGiovannis och Rompes studier bedömdes alla ha begränsad evidensstyrka 13

Diskussion Den enda studien som hade måttligt evidensstyrka kunde inte påvisa någon effekt av plantarfasciiastretching stående på träkil (Radfords studie). Tre studier med begränsad evidensstyrka (Hylands, DiGiovannis och Rompes studier) påvisade dock att plantarfasciastretching genom att med handen aktivt böja på tårna bakåt minskade symtom på både kronisk och akut PF efter åtta veckor. Det finns alltså visst vetenskapligt stöd för denna typ av stretching. Generella begränsningar för studier av PF Den vetenskapliga kvaliteten i studierna begränsas av vissa faktorer som har med PF att göra. En av faktorerna är att PF är ett självläkande tillstånd. Studier har visat att majoriteten av PF har läkt inom ett och ett halvt år [17]. Detta försvårar utvärderingen av effekten av en behandlingsmetod över längre tid. Ju längre behandlingstiden och uppföljningstiden är, desto svårare blir det att bedöma effekten av behandlingen. En studie av PF med kort behandlingstid och uppföljningstid på t ex en till två veckor som är fallet i två av studierna inkluderade i denna litteraturstudie är inte heller problemfritt. I klinisk vardag vill man veta om effekten av en behandling har längre varaktighet än en till två veckor. Att effektmått är subjektiva vid PF och inte objektiva är en begränsning. Likaså är det en begränsning att dubbelblindning är svår att genomföra vid behandlingsstudier av PF. Flera studier som ingick i denna litteraturstudie var dock enkelblindade. En annan oklarhet är var gränsen mellan akut och kronisk PF dras. Det finns ingen internationell definition för detta och allt mellan sex månader till ett år har nämnts i studierna som ingår i denna litteraturstudie. Bedömning av vetenskaplig kvalitet i studierna Radfords studie är den enda publicerade studie som jämför stretching med en kontrollgrupp som inte får någon behandling alls. Dock pågick studien endast under två veckor och det är tveksamt om man på så kort tid kan påvisa förbättring oavsett behandlingsmetod. Deltagarna i behandlingsgruppen fick stå på en träbräda under stretchingen och vinklade foten uppåt. Stor belastning på hälen skedde under övningen som kan vara en förklaring till biverkningarna inom interventionsgruppen. I Hylands studie var grupperna vid baseline ojämna vad gäller vikt och ålder. Kalkaneustejpningsgruppen hade en medelålder på 45 år jämfört med övriga grupper som 14

hade en medelålder på mellan 34 och 40 år. Grupperna hade dessutom olika BMI, vilket kan ha betydelse för resultaten då BMI är en riskfaktor för PF. Högst BMI fanns i stretchinggruppen. Deltagarna tillfrågades inte om duration av PF. Grupperna bestod endast av tio till elva deltagare. Med så få deltagare är det tveksamt om resultaten är generaliserbara. Ingen poweranalys redovisades. Å andra sidan fann man en signifikant skillnad mellan grupperna trots att grupperna var små. Studien pågick endast en vecka, vilket kan vara för kort tid för bedöma resultat. Författaren har inte uppgivit något jäv men man använder en specifik tejp från en namngiven leverantör som används i kalkaneustejpningsgruppen och som är den enda grupp som påvisar en signifikant förbättring vad gäller smärtminskning jämfört med övriga grupper. Trots att studiens syfte var att påvisa om tejpning av kalkaneus minskar hälsmärtan så inkluderades studien på grund av att man även hade en stretchinggrupp för jämförelse. Behandling med stretching gavs endast vid tre tillfällen under veckan. Stretchingtekniken skilde sig från övriga inkluderade studier med stretching. Inga biverkningar till behandlingarna har beskrivits eller kommenterats. DiGiovannis studie var den enda studie som bara inkluderade kronisk PF. Kontrollgruppen hade en något längre symtomduration än interventionsgruppen vid start. Uppföljningstiden var adekvat (åtta veckor) jämfört med de övriga studierna.vid analys av resultatet i FFI som består av sju frågor ingick fråga ett och två. Fråga ett är maximal upplevd smärta och fråga två är smärta vid första morgonstegen. Dock anger man att om övriga fem frågor också inkluderas så finns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Vilka dessa fem frågor är redovisas inte. Effektmåttet var fotfunktion men man kommenterade mest smärta som är signifikant lägre i interventionsgruppen. Det var ett relativt stort bortfall (28 %) från kontrollgruppen. Dessutom redovisades inga biverkningar och bortfallsorsaker. I Rompes studie var grupperna relativt homogena och powerberäkning gjordes. Bortfallet var litet (3,9% K-gruppen, 6.5% I-gruppen) och uppföljningstiden var adekvat (åtta veckor). Kontrollgruppen var tveksam då den varken fick placebo eller sedvanlig behandling för PF. Kontrollgruppen fick stötvågsterapi, men denna terapi vid PF har i tidigare studier visat divergerande resultat [18]. Det var olika behandlingstider i grupperna. Alla deltagare fick avlastande inlägg i skorna och 15 deltagare i interventionsgruppen och 38 deltagare i kontrollgruppen tog NSAID under studietiden. Dessa tilläggsbehandlingar gör det än mer svårt att utvärdera effekten av endast stretching. 15

Styrkor och svagheter En styrka med denna litteraturstudie är att endast RCT studier ingick i sökningen, vilka anses ha högt bevisvärde. En annan styrka är att kliniska prövningar som inte publicerats söktes i centrala register www.controlled-trials.com och www.clinicaltrials.gov, för att undvika publikationsbias. En tredje styrka är att endast stretchingmetoder utan apparatur och därför lätta att använda i primärvården inkluderades. En svaghet är att endast fyra artiklar inkluderades med sökmetoden. Sökning gjordes endast i PubMed. Sökning i andra databaser skulle möjligen kunna generera fler relevanta artiklar. Dock var detta inte möjligt med gällande tidsram för VESTA projektet. Implikationer Det finns i litteraturen visst vetenskapligt stöd för att plantarspecifik fasciastretching genom att med handen aktivt böja på tårna bakåt tre gånger dagligen kan minska symptomen vid PF. Det är dessutom en enkel och ej resurskrävande metod som allmänläkaren kan instruera patienterna om. Metoden kan därför användas inom primärvården. Framtida studier Det vore värdefullt att göra en studie som skulle inkludera endast akut PF och ha samma upplägg som Radfords studie. Men deltagarna skulle få DiGiovannis typ av plantarspecifik fasciastretching och längre uppföljning än de två veckor som Radford har. Andra studier med ovannämda interventionsgrupp skulle kunna jämföras med kontrollgrupper med sedvanliga behandlingsalternativ exempelvis NSAID, avlastande fotinlägg eller kortisoninjektioner. Ingen studie har låtsasstretching som kontrollgrupp och en dubbelblindning skulle kunna genomföras genom att deltagarna får se en film som instruerar hur stretching eller låtsasstretching går till. Vilken film som visas blir blindad för utövaren. 16

Slutsats Det finns begränsad evidens för att plantarspecifik fasciastretching resulterar i minskad smärta och ökad fotfunktion hos patienter med PF. Trots begränsad evidensstyrka kan denna typ av stretching motiveras att användas i primärvården då metoden förefaller ofarlig och enkel att genomföra. Plantarfasciiastretching stående på träkil som behandling för PF har resulterat i biverkningar och försämrad fotfunktion och kan således ej rekommenderas. 17

Referenser 1. MeSH Tree Tool KI for plantar fasciit 2. Pålsson L, Henriksson J. Vanliga överbelastningsproblem från knä till stortå hos motionärer. Läkartidningen 1998,vol 95, nr 40, 4369-4375 3. Nilsson S, Karlsson J, Plantarfasciepati, hälsporre, http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=444 2011 4. Cole C, Seto C, Gazewood J. University of Virginia school of medicin Charlottesville, Virginia. Plantar Faciitis: Evidens - based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician.2005 Dec1;72(11):2237-2242. 5. Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med 2004, 350, 2159-2166 6. SBU:s metodbok. Kapitel 1-12. http://www.sbu.se/sv/evidensbaseradvard/utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--en-handbok/ 18

7. Donley BG, Moor T, Sferra J, et al. The efficacy of oral NSAIDs in the treartment of plantar fasciitis, a randomized prospective, placebo-kontrolled study, Foot Ankle int, 2007; 28:20-23 8. Wolgin M. Cook C, Graham C, et al, Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow up. Foot Ankle int. 1994;15:97-102 9. Wapner KC, Sharkey PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar faciitis. Foot Ankle. 1991;12:135-137. 10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fasciastretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain; a prospective, randomized study. J Bone Joint Surg AM.2003;85:1270-1277. 11. Tsai WC, Hsucc, Chen CP, et al. Palntar fasciitis treated with local steroid injection:comparison between sonographic and palpation.guidance. J clin ultrasound.2006:34:12-16. 12. Sweeting D, Parish B, Hooper L, Chester R. The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: a systematic review. Sweeting et al. Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:19 13. Radford J, Landorf K, Buchbinder R, Cook C. Effectiveness of calf muscle stretching for the short-term treatment of plantar heel pain: a randomised trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:36. 19

14. Hyland M, et al. Randomized Controlled Trial of Calcaneal Taping, Sham Taping, and Plantar Fascia Stretching for the Short-Term Management of Plantar Heel Pain. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy 2006 june, Volume 36, number 6, 364-371. 15. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay D, et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two year follow-up. J Bone Joint Surg AM 2006;88-A nr 8 Augusti, 1775-1780. 16. Rompe J, Cacchio A, Weil L, et al. Plantar fascia-specific stretching versus radial shock-wave therapy as initial treatment of plantar fasciopathy. J Bone Joint Surg AM 2010, 92: 2514-2522. 17. Neufeld SK, Cerrato R. Plantar fasciitis: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jun; 16(6): 338-46 18. SBU:s Upplysningstjänst 10-06-30. Vilken effekt på smärta, rörelse- och aktivitets aktivitetsförmåga har stötvågsterapi jämfört med placebobehandling vid plantar fasciit? 20

Bilaga 1: Tabell 2 Sammanfattning av inkluderade studier Studiedesign Population Typ av Effektmått Mätmetoder Resultat Bevisvärde Författare År Referens land Radford Et al 2007 (12) Randomiserad kontrollerad studie (RCT) Antal vid Studiestart. >18 år. Plantar fasciit (PF) mer än 4 veckor. Intervention Uppföljningstid. I-Stretching i två veckor. I+K-Placeboultraljud i två veckor Minskad hälsmärta. Ökad fot- VAS skala. Fothälsofrågeform-ulär Ingen statistisk signifik-ant skillnad. (p=0.489) Kommentar Medelhög kvalitet Kort behandlings *I-Inter ventions grupp *Kkontroll grupp Australien I: 46 funktion (FHSQ) tid. K: 46 Bra kontroll- Bortfall: 0 grupp. Hyland M RCT 18-65 år. Grupp 1-passiv stretching Minskad VAS skala. Ingen statist- Låg kvalitet. Et al PF. Grupp 2- tejpning av hälsmärta. isk signifik- Ojämna 2006 Totalt 41. kalkaneus. Fotfunktionfrå ant skillnad grupper och (14) 10 deltagare i Grupp 3- kontroll grupp Ökad fot- geform- mellan kort USA grupperna 1,3,4 Grupp 4- placebo tejpning. funktion. grupperna, ulär(psfs). behandlings- och 11 deltagare förutom grupp tid. i grupp 2. Pågick en vecka. 2 som Risk för jäv, ej uppvisade nämnt. Bortfall:0 signifikant Använder förbättring specifik tejp i VAS. produkt. 21

Författare Studiedesign Population Typ av Effektmått Mätmetoder Resultat Bevisvärde År Antal vid Intervention Kommentar Referens land Studiestart Uppföljningstid DiGiovanni B RCT 23-60 år I-plantar specifik Förbättrad Foot Function Ingen signifikant Låg kvalitet. Et al PF mer än 10 mån. fasciastretching fotfunktion. Index (FFI), skillnad i Fokuserar på 2003 I-51 K- stretching av Subject relevant funktion enligt FFI resultat utanför (9) K-50 hälsenan stående. out (p<0,15), förrutom effektmått. USA Bortfall 8 veckors come measure. punkt 1 och 2 där I-5 uppföljning. (SROM) smärta var signifikant K-14 mindre i I. Signifikant förbättring i I vid SROM (p=0,004) Rompe J RCT 27-70 år. I-plantarspecifik Minskad Foot Function Efter 2 och 4 månader Låg kvalitet. Et al PF < 6 veckor. fasciastretching i 8 hälsmärta. Index (FFI), signifikant skillnad i I Tveksam 2010 I-54 veckor. Subject relevant med minskad smärta och kontrollgrupp. (16) K- 48 Förbättrad fot- out ökad fotfunktion NSAID förskrevs Tyskland Bortfall: K-stötvågsterapi i funktion come measure. (p<0,001). sporadiskt i båda 2 mån: I-4, K-2 3 veckor. (SROM) Ingen signifikant grupperna. Alla 4 mån: I-2, K-1 skillnad fick hålfotsinlägg. 15 mån: I-6, K-5 Grupperna följdes mellangrupperna efter upp efter 2,4 och 15 månader (p=0,950). 15 månader. *I-Interventionsgrupp *K-kontrollgrupp 22

Bilaga 2: Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning 23

24

25

26

27