06 oktober 2017 Viktig uppdatering av säkerhetsmeddelande till marknaden Nellix EndoVascular Aneurysm Sealing System Uppdaterad bruksanvisning Bästa läkare, Du får detta meddelande för att vi vill ge dig ytterligare information om Nellix EndoVascular Aneurysm Sealing System (Nellix-systemet). Endologix använder säkerhetsmeddelanden till marknaden i syfte att skicka ut information som kan påverka patientresultat. Detta meddelande är en uppdatering av det säkerhetsmeddelande gällande Nellix-systemet som skickades ut i oktober 2016, och innehåller aktuella data som fungerar som understöd till den uppdaterade bruksanvisningen samt patienturvalskriterier, sekundära interventionsalternativ för patienter som upplever specifika Nellix-relaterade komplikationer och information om användning av Nellix-systemet utanför angivna indikationer. Observera att detta meddelande endast skickas i informationssyfte och att inga produkter behöver returneras. Tillämplig tillsynsmyndighet i Ert land har informerats om detta meddelande. Endologix strävar alltid efter att sätta patienten i första rummet. Nellix-systemet utgör en modern endovaskulär tätningsbehandling vid aneurysmer (EVAS) som skiljer sig från konventionella endovaskulära behandlingar av aneurysmer (EVAR), varför vi kontinuerligt övervakar kliniska erfarenheter av Nellixsystemet och skickar ut uppdateringar gällande all viktig information som vi samlar in. Försäkran till uppdaterad bruksanvisning I det ursprungliga säkerhetsmeddelandet uppdaterade Endologix bruksanvisningen med hänsyn till användningsindikationer, patienturvalskriterier och bästa ingreppspraxis. Användningsindikationerna reviderades i syfte att reducera de potentiella kliniska riskerna för implantatförflyttning (migration), endoläckage av typ I och/eller aneurysmförstoring baserat på tillgängliga kliniska data som hade samlats in under 2 år från de fösta 58 amerikanska patienterna som deltog i en undersökande klinisk studie i USA (IDEstudien). Endologix har sedan dess samlat in kliniska data från ytterligare 104 patienter i IDE-studien. Dessa data har gett konsekventa resultat, vilket bekräftar att kriterierna i den uppdaterade bruksanvisningen reducerade risken för nämnda kliniska komplikationer. Tabell 1 visar en jämförelse av uteblivna komplikationsförekomster inom IDE-studiens patientpopulationer som befanns vara inom indikationerna 1 respektive utanför indikationerna 1 vid 24 månader i förhållande till de uppdaterade användningsindikationerna som introducerades i oktober 2016. Tabell 1: Inga komplikationsförekomster vid 24 månader Population inom indikationerna Ingen förekomst av migration 10 mm 97,7 % 93,2 % Ingen förekomst av endoläckage av typ Ia 99,0 % 96,6 % Ingen förekomst av aneurysmförstoring > 5 mm 98,1 % 93,5 % Population utanför indikationerna 1 Inom indikationerna betecknar IDE-studiens patientpopulation som ligger inom användningsindikationerna i den uppdaterade bruksanvisningen, och utanför indikationerna betecknar IDE-studiens patientpopulation som ligger utanför användningsindikationerna i den uppdaterade bruksanvisningen. Oktober 2017 1
Figur 1 nedan visar en grafisk representation av ändringarna som infördes i användningsindikationerna med motsvarande förväntade kliniska fördel. Såsom beskrivs i det ursprungliga säkerhetsmeddelandet finns det för närvarande två versioner av Nellixsystemet kommersiellt tillgängliga det så kallade nästa generationens Nellix (d.v.s. Nellix 3.5) och Nellix 3SQ+. Enhetsversionen anges på produktetiketten. De förväntade kliniska fördelarna är desamma för båda enhetsversioner. På grund av skillnader i hur anslutningen mellan den distala EndoBagen och stenten fungerar på nästa generationens Nellix och Nellix 3SQ+ skiljer sig de reviderade indikationerna avseende diameter på distal tätningszon i iliaca-artären för Nellix 3SQ+ något, vilket beskrivs nedan. Obs! Diametern på den distala tätningszonen i iliaca-artären hos Nellix 3SQ+-versionen är 9 20 mm Figur 1: Uppdaterade användningsindikationer för Nellix samt motsvarande kliniska fördelar Observera att de reviderade användningsindikationerna nyligen godkändes av Endologix Notified Body. När den fullständiga, uppdaterade bruksanvisningen har översatts, kommer den att tillhandahållas antingen som en papperskopia på begäran till Endologix kundtjänst på eller göras tillgänglig i Endologix dokumentationsbibliotek (Endologix Labeling Library) och kan hämtas som beskrivet på Nellix-kateteretiketten (http://www.e-labeling.eu/elx10042 eller ELX10041 beroende på region) i länder där e-märkning godtas. Rekommenderad patientövervakning/-uppföljning Den rekommenderade uppföljningen som anges i det ursprungliga säkerhetsmeddelandet gäller även nu. Samtliga patienter kräver livslång, regelbunden uppföljning i syfte att bedöma hur väl deras endovaskulära implantat fungerar. Patienter som har specifika kliniska fynd (d.v.s. förändringar av det endovaskulära implantatets struktur eller position, endoläckage eller förstorade aneurysmer) ska erbjudas ytterligare klinisk uppföljning med bildåtergivning. Dessa patienter ska med andra ord genomgå kontrastförstärkt datortomografi (CT). Om njurkomplikationer eller andra faktorer förhindrar användning av bildkonstrastmedel kan röntgenundersökning av buken och duplex-ultraljud ge liknande information. Samtliga asymtomatiska patienter ska få årliga uppföljningar, och detta är särskilt viktigt för patienter som nu skulle anses ingå i gruppen utanför indikationerna enligt den uppdaterade bruksanvisningen. Ytterligare sekundära endovaskulära interventioner (se nedan) eller övergång till standardreparation med öppen kirurgi Oktober 2017 2
bör övervägas för patienter som fortsätter att uppleva migration, signifikanta endoläckage och/eller förstorade aneurysmer under postoperativ uppföljning. Endologix varken rekommenderar eller godkänner att produkterna används för andra ändamål än de som anges i användningsindikationerna. Följande information ges endast i patientsäkerhetssyfte. Endologix har begränsade data om användningsområden som ligger utanför den avsedda användningen. Om en läkare bedömer att det ligger i patientens bästa intresse att Nellix används på ett sätt som inte överensstämmer med avsedda användningsområden är det mycket viktigt att läkaren har tillräcklig och tillämplig information för att fatta ett sådant beslut. Sekundära behandlingsalternativ för patienter som upplever signifikant enhetsmigration, endoläckage och/eller aneurysmförstoring Endologix har i samråd med läkare granskat en rad olika sekundära interventioner inom kliniska studier, kommersiellt bruk, litteratur, läkares erfarenheter och användning av liknande tekniska instrument (t.ex. EVAR) i syfte att upprätta en lista över rekommenderade behandlingsalternativ. Samtliga behandlingsalternativ medför vissa oundvikliga risker, men insamlade begränsade data stödjer övervägande av alternativen i varje enskilt fall. Ansvarig läkare ska beakta flera olika faktorer, såsom patientens anatomi och riskprofil, sjukhusets vårdstandard och läkarens egna preferenser, när hen fastställer vad som är bäst för den enskilda patienten. Endologix behandlingsrekommendationer som beskrivs i Bilaga 1 baseras på ett urval av dessa faktorer, och läkaren ska därmed använda rekommendationerna i referenssyfte och inte betrakta dem som krav. Endologix planerar att publicera specifika detaljer samt anordna läkarutbildningar (efter behov) gällande varje enskilt behandlingsalternativ via Office of Medical Affairs (OMA) på begäran av läkare. Office of Medical Affairs kan nås via medicalaffairs@. Användning av Nellix utanför indikationerna Endologix har fått information om att Nellix-systemet används utanför indikationerna i syfte att behandla komplikationer som har uppstått till följd av EVAR-enheter som inte fungerar och/eller misslyckade reparationer med öppen kirurgi. Användning av Nellix-systemet utanför indikationerna i sådana situationer innebär ofta små fyllningsvolymer av polymer. I dessa fall kan relativt små ökningar av polymervolymen medföra en signifikant tryckökning i EndoBagen. En snabb, bibehållen höjning av EndoBag-trycket kan öka risken för att prolaps och/eller ruptur av EndoBagen inträffar. Om läkaren fastställer att användning av Nellix utanför indikationerna ligger i patientens bästa intresse är det därför mycket viktigt att förfyllning samt efterföljande fyllningar av polymer utförs försiktigt under ingreppet. Tillräcklig tid för att tryckvärdena hos EndoBag och tryckomvandlaren ska utjämnas måste även säkerställas. Vi kommer att fortsätta att övervaka de kliniska erfarenheterna av Nellix-systemet, lyssna till feedback från läkare och förse dig med ny viktig information som vi erhåller genom våra övervakningsprogram efter produktens introduktion på marknaden. Vi uppskattar att ni läser igenom detta meddelande, och ber att ni sprider det till berörda parter inom er organisation. Om ni har några frågor gällande innehållet i detta meddelande ber vi er kontakta er lokala Endologixrepresentant eller Endologix kundtjänst på. Vänliga hälsningar, Matt Thompson, MD Chief Medical Officer Oktober 2017 3
Bilaga 1: Sekundära interventionsbehandlingsalternativ (Observera att det endast finns begränsade kliniska bevis som stödjer att dessa tekniker är säkra) Behandlingsalternativ vid isolerad migration Vid isolerad migration, då erforderlig proximal och distal tätning har upprättats samt endoläckage inte förekommer, kan behandlingsalternativet att förstärka samtliga befintliga stentar med ytterligare en Nellixstent (utan polymer) övervägas i syfte att förebygga lateral till anterior förflyttning. När erforderlig proximal och distal tätning finns och implantatet har migrerat < 10 mm rekommenderar Endologix att regelbunden övervakning utförs via datortomografi (CT) med eller utan kontrastmedel. Figur 2 visar en illustration av en isolerad Nellix-migration som lämpar sig för Nellix-förstärkning. 10 mm proximal tätning 10 mm distal tätning Figur 2: Exempel på Nellix-migration som lämpar sig för Nellix-förstärkning Oktober 2017 4
Behandlingsalternativ vid migration med förknippat endoläckage av typ Ia För patienter hos vilka migration samt associerat endoläckage av typ Ia föreligger ska följande alternativ övervägas: behandling med Nellix-enheten som en proximal förlängning, så kallade proximala förlängare, (när > 30 mm av den infrarenala halsen är åtkomlig), eller behandling med proximala förlängare kombinerade med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de Viscerala artärerna (när < 30 mm av den infrarenala halsen är åtkomlig). Figur 3 visar en illustration av Nellix-migration med förknippat endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart Nellix proximala förlängare, och figur 4 visar en illustration av Nellix-migration med förknippat endoläckage av typ Ia till vilken både Nellix proximala förlängare och Viscerala stentgrafter rekommenderas. Mindre än 30 mm av den infrarenala halsen Minst 30 mm av den infrarenala halsen Figur 3: Exempel på migration med förknippat endoläckage av typ Ia som lämpar sig för Nellix proximala förlängare Figur 4: Exempel på migration med förknippat endoläckage av typ Ia som lämpar sig för Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de Viscerala artärerna Oktober 2017 5
Figur 5 visar en illustration efter behandling med Nellix proximala förlängare, och figur 6 visar en illustration efter behandling med Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de Viscerala artärerna. Figur 5: Efter behandling med Nellix proximala förlängare Figur 6: Efter behandling med Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de inre artärerna Oktober 2017 6
Behandlingsalternativ vid isolerat endoläckage av typ Ia För patienter hos vilka isolerat endoläckage av typ Ia (utan migration) föreligger, ska följande alternativ övervägas: behandling med spiraler/vätskeemboliskt material om Nellix-implantatet är korrekt placerat (d.v.s. då nederkanten av den första stentcellkomponenten är i linje med den kaudala njurartärens distala ursprung), eller behandling med spiraler/vätskeemboliskt material i kombination med kommersiellt tillgängliga, proximalt överdragna stentar om Nellix-implantatet är felaktigt placerat (d.v.s. sitter för långt från njurartärerna) med en proximal tätning på minst 10 mm. Figur 7 visar en illustration av ett Nellixendoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material, då de ursprungliga Nellix-stentarna är korrekt placerade. Figur 8 visar en illustration av ett Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med spiraler och vätskeemboliskt material med proximal förlängning eftersom de ursprungliga Nellix-stentarna är felaktigt placerade. Stentar ligger i linje med nederkanten av den distala njurartären Stentar sitter längre än 5 mm från nederkanten av den distala njurartären Figur 7:Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material när stentarna är korrekt placerade Figur 8: Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med spiraler och vätskeemboliskt material med proximal förlängning eftersom stentarna är felaktigt placerade Oktober 2017 7
Figur 9 visar en illustration efter behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material, och figur 10 visar en illustration efter behandling med spiraler, vätskeemboliskt material och proximala förlängare. Figur 9: Efter behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material Figur 10: Efter behandling med spiraler, vätskeemboliskt material och proximal förlängning Oktober 2017 8
Behandlingsalternativ vid endoläckage av typ Ib För patienter hos vilka endoläckage av typ Ib föreligger är ett möjligt behandlingsalternativ att använda Ovation ix iliaca-stentgraften som en distal förlängare och på så sätt återupprätta tätningszonen. Figur 11 visar en illustration av endoläckage av typ Ib som lämpar sig för distal förlängning, och figur 12 visar en illustration efter behandling med distala förlängare. Potential för distal tätningszon på 10 mm Figur 11: Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ib som lämpar sig för distal förlängning med hjälp av Ovation ix iliaca-stentgraft Figur 12: Efter behandling med distal förlängning med Ovation ix iliaca-stentgraft Oktober 2017 9
Behandlingsalternativ vid aneurysmförstoring För patienter hos vilka aneurysmförstoring föreligger och endoläckage av typ Ia/Ib även observeras, kan behandling av endoläckaget enligt beskrivningen ovan även avhjälpa aneurysmförstoringen. Om aneurysmförstoring inträffar utan att endoläckage av typ Ia/Ib förekommer kan alternativet att behandla med Ovation ix iliaca-stentgraft som en distal förlängare övervägas. Detta på grund av att aneurysmförstoringen kan uppstå till följd av ett bristande förhållande mellan EndoBagen och artärväggen, vilket resulterar i att aneurysmsäcken trycksätts. När det inte finns erforderlig distal tätning kan aneurysmsäcken trycksättas på grund av tromben som sitter mellan iliaca-artären och Nellix-implantatets distala sektion. Detta illustreras i figur 13 nedan. Trycksättning av aneurysmsäcken medför trombbildning och aneurysmförstoring. För att förebygga ytterligare aneurysmförstoring kan den distala tätningen mellan iliaca-artärens vägg och EndoBagen återupprättas med hjälp av distal förlängning med Ovation ix iliacastentgraften. Tromb mellan iliacaartärens vägg och EndoBag Figur 13: Bild av aneurysmförstoring förorsakad av trycksättning Oktober 2017 10