DEPRESSION. - en journalstudie angående patienter vid Kallhälls Nya Vårdcentral. Emilia Danes

DEPRESSION - en journalstudie angående patienter vid Kallhälls Nya Vårdcentral Emilia Danes Leg. Läkare, ST-läkare i allmänmedicin, Kallhälls Nya Vårdcentral Maj 2012 Vetenskaplig handledare: Sonja Modin, Specialistläkare i allmänmedicin, Med. Dr, Stuvsta Vårdcentral/CEFAM Klinisk handledare: Anders Norlin, Specialistläkare i allmänmedicin, kirurgi och flygmedicin Kallhälls Nya Vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: Majoriteten av patienter med depression upptäcks och behandlas i primärvården. Enligt tidigare studier sker en underdiagnostisering och underbehandling av depression i primärvården. Syfte/Frågeställningar: Syftet med studien är att kartlägga hur vanlig diagnosen depressiv episod är bland patienter på Kallhälls Nya Vårdcentral (KNVC). Dessutom att analysera hur läkarna på KNVC behandlar och följer upp sjukdomen med hjälp av de olika metoder för vuxna med olika grad av depression som Socialstyrelsen nämner i de Nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Metod: Projektet är en kvantitativ retrospektiv deskriptiv journalstudie. Prevalensen av diagnos depressiv episod beräknades på totala antal patienter 18-65 år med diagnosen som sökt KNVC år 2011. Kön- och åldersindelningen liksom behandlingen som studiedeltagarna fått har analyserats på patient- och besöksnivå på 50 slumpvis valda patienter 18-65 år med diagnosen, vid KNVC. Resultat: Prevalensen av depressiv episod var 3 procent. Könsfördelningen visar att 82 procent av patienterna var kvinnor och 18 procent var män. Kvinnorna stod för 80 procent av besöken och männen 20 procent. När det gäller åldern var den största gruppen patienter mellan 30-44 år. De vanligaste behandlingarna var farmakologisk behandling (68 %), individuell kognitiv beteendeterapi (KBT) (48 %) och uppföljningsbesök (72 %). Slutsats: Diagnosen depressiv episod var relativt vanlig och omfattade 3 procent av vårdcentralens patienter och besök. Det var fler kvinnor än män som fått denna diagnos. De vanligaste åtgärderna var läkemedelsbehandling, individuell KBT och uppföljningsbesök som tillhör behandlingar som rekommenderas i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för behandling av gruppen. Sökord - MeSH termer: 1. Allmänmedicin 2. Depression 3. Följsamhet till rekommendationer 4. Behandlingsmetoder 5. Patientjournaler 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Bakgrund... 4-8 Syfte... 8 Frågeställningar... 8 Material och metod... 9-12 Etiska övervägande... 13 Resultat... 14-17 Diskussion... 18-20 Styrkor och svagheter... 20-21 Implikationer... 21 Framtida studier... 21 Slutsats... 21 Referenslista... 22-23 Bilaga... 23 3

Bakgrund Depression är bland dem vanligaste diagnoserna i primärvården. Det är så vanligt att det kan klassas som folksjukdom [1]. Psykiska sjukdomar är den kvantitativ sett mest invalidiserande av alla sjukdomar i Europa [2]. Trots detta finns studier som pekar på att depression är underdiagnostiserad i primärvården [3,4]. Depression är en affektiv sjukdom som kännetecknas av minst 2 av följande symtom: nedstämdhet, intresse förlust, energiförlust, ökad uttröttbarhet och dessutom minst 2 av följande symtom minskad självförtroende, skuldkänslor, sömnstörning, aptitstörning, koncentrationssvårigheter, kognitiv störning [5]. Beroende på antalet symtom som förekommer indelas depression i lindring, medelsvår, svår episod [5,6]. Incidensen av depression bland Sveriges befolkning ligger på 5 procent [1,6]. Nya rön har inte kunnat visa några större skillnader mellan prevalensen av depression i olika länder [7]. Vid mätning av årsprevalensen för psykisk sjukdom år 2010 bland EU-länderna samt Norge, Schweiz, Island var förstämningssjukdomar den näst vanligaste gruppen med 7,8 procent [2,8]. I gruppen med förstämningssjukdomar dominerade depression som diagnos med 6,9 procent [2,8]. Man beräknade att av Europas befolkning lider 38,2 procent av psykisk sjukdom det vill säga 164,8 miljoner människor [2,8]. Olika studier har visat att kvinnor är överrepresenterade men när det gäller hur stor risken att insjukna i depression är finns vissa skillnader. Vissa studier anger att minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under livet drabbas av depression [1,4,5]. WHO:s statistik visar att depression drabbar en tredjedel av alla människor under livet [5]. Lundbystudien visar att den teoretiska livstidsrisken att insjukna i en depression är 50 procent för en kvinna och 25 procent för en man [9]. Med tanke på ovanstående siffror som framkommer i olika oberoende studier blir det uppenbart hur viktigt det är att upptäcka och behandla depression. Konsekvenserna av obehandlad depression är stora för patient och anhöriga. Det kan leda till försämrad livskvalitet, isolering, nedsatt arbetsförmåga, ökad behov och användning av sjukvård tom självmord och ökad dödlighet [10]. 4

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom innefattar vikten av första bedömning med hög tillgänglighet, god kontinuitet under hela sjukdomsförloppet, inklusive samverkan mellan primärvård och psykiatri, interventioner med sammansatta vårdåtgärder (psykologisk behandling, farmakologisk behandling, uppföljning med regelbundna återbesök, sjukskrivning) [3,10]. Farmakologisk behandling, individuell KBT och uppföljningar visat sig ha de bästa resultat gällande tillfrisknande och minska risken för återinsjuknande [1,4,10]. Antidepressiv behandling med SSRI preparat är förstahandsalternativ i primärvården men effekten av denna är delvis beroende av graden av depression och följsamhet till behandlingen [1,11,12]. Vissa studier har kommit fram till att bara 30 procent av patienterna som behandlas med SSRI preparat blivit bättre [12]. Enligt SBU finns det få studier som också har svarat på frågan om depressionen måste ha en viss svårighetsgrad för att antidepressiv behandling ska ha större effekt än placebo [3,13]. Individuell och internetbaserad KBT finns bland Socialstyrelsen behandlingsrekommendationer [11]. Enligt SBU finns ett flertal studier och systematisk översikter som visar att KBT med inriktning på kognitiva interventioner är effektivare än rutin och stödbehandling [13]. Det finns också studier som visar att KBT är minst lika effektiv som antidepressiva läkemedel [13]. Nyare studie visar att individuell och internetbaserad KBT har långsiktig effekt också och minskar risken till recidiv [14]. Internetbaserad terapi har korttidseffekter hos vuxna med lindring depressiv episod [10,13]. En metaanalys av 15 studier visar att internetbaserad KBT har effekt även i primärvården men att effekten var beroende av att en allmänläkare ordinerat behandlingen. Däremot var effekten obetydlig om åtgärden vidtagits som ensam åtgärd [14]. SBU inkluderade 5 studier där interpersonell psykoterapi jämfördes med väntelista eller gles ospecifikt kontakt och samtliga fann att interpersonell psykoterapi var effektivast [13]. I en systematisk litteraturöversikt som inkluderade 13 studier har man i nio av dessa kommit fram att interpersonell psykoterapi är bättre än placebo [15]. Kontinuitet i vården ökar effekten vid behandling av vuxna med depressiv episod [3]. Förbättrad tillgång till primärvård under ett år var kopplad till en viss förbättring av behandlingsresultaten för patienter med depression, men mekanismen bakom verkade vara förbättrad kontinuitet [12]. Det finns studier som visar kontinuitetens betydelse vid kroniska sjukdomar och visar att strukturerad uppföljning och ökad kontinuitet leder till bättre vårdkvalitet och hälsa [12,15]. När man har förändrat primärvårdens organisation med ökad 5

kontinuitet och kvalitet har man samtidigt ökat tillgängligheten för personer med depressions diagnos [3,12,16]. I en systematisk litteraturöversikt som har studerat regelbundna täta återbesök visar det sig att symtomen minskar lika mycket bland dem som fått placebobehandling och haft täta återbesök som bland dem som fått SSRI och haft täta återbesök [17]. Andra studier har också visat att återbesöket/ uppföljningen i sig har terapeutiska effekter [3,17]. 6

Tabell 1. Rekommendationer angående/avseende omhändertagande och behandling av vuxna med depression beroende av tillståndets svårighetsgrad sammanställt från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010, bilagan Tillstånds och åtgärdslista [17] Åtgärderna rangordnas i en skala 1 till 10 (siffra 1= åtgärd med störst angelägenhetsgrad, siffra 10= åtgärd som ger liten/mycket liten nytta). Evidensen för effekt av en åtgärd graderas mellan 1-3 utifrån det vetenskapliga underlag som stödjer slutsatserna (siffra 1= starkt underlag, siffra 3= begränsad vetenskaplig underlag) Tillstånd Åtgärd Rangordning Evidens Effekt Patienter med depressiva symtom Aktiv exspektans Råd om egenvård i form av fysisk aktivitet 1 3 Gott vetenskapligt underlag Visst vetenskapligt underlag God God Lindrig depressiv episod Medelsvår depressiv episod Psykologisk behandling med internetbaserad KBT Individuell KBT Interpersonell psykoterapi Farmakologisk behandling (SSRI) Psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi Farmakologisk behandling(ssri eller andra antidepressiva) Kombinationsbeh andling - läkemedel och psykologisk behandling 3 4 4 10 2 2 10 Evidensstyrka 2 Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 2 Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 1 Evidensstyrka 2 God God God Obetydlig God God Obetydlig effekt utöver behandlingarna givna var för sig 7

Det är idag okänt hur stor prevalensen är vad gäller depression på Kallhälls Nya Vårdcentral (KNVC). Det finns inte heller någon statistik gällande hur behandling och uppföljning av dessa patienter handläggs på KNVC och hur väl handläggningen stämmer överens med rekommendationerna i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Syfte Syftet med studien är att kartlägga patienter med depression på KNVC, hur vanlig diagnosen är och hur läkarna på KNVC behandlar och följer upp sjukdomen med hjälp av de olika metoder, för vuxna med olika grad av depression, som Socialstyrelsen nämner i de Nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 [17]. Frågeställningar Frågeställningarna gäller patienter som under 2011 fått diagnosen depressiv episod vid KNVC och är i åldersgruppen 18 till 65år. 1. Hur vanlig är diagnosen? /Vilken är prevalensen? 2. Hur ser köns- och åldersfördelningen ut? 3. Vilka av följande rekommenderade behandlingsmetoder används av läkarna i vården av dessa patienter och hur vanliga är de olika behandlingsmetoderna? o farmakologisk behandling o sjukskrivning o individuell KBT o internetbaserad KBT o interpersonell psykoterapi o uppföljning med nya besök 4. Hur stor andel av patienterna remitteras vidare till psykiatrisk mottagning? 8

Material och Metod Projektet är en retrospektiv deskriptiv kvantitativ journalstudie. Kallhälls Nya Vårdcentral (KNVC) KNVC är en privat vårdcentral som ligger i Järfälla, nordväst om Stockholm. På mottagningen arbetar 6 specialister, 5 ST läkare och 1 AT-läkare. På vårdcentralen finns cirka 13000 listade patienter där majoriteten är medelinkomsttagare och har svensk bakgrund. Vårdcentralen använder journalsystemet ProfDoc III. Material Studiepopulationen bestod av alla patienter som sökt KNVC under perioden 1 januari 2011-31 december 2011. Av dessa har alla patienter där diagnosen depressiv episod (F32) hade noterats i journalen valts ut. Journaldata angående dem samlades in via journalsystem ProfDoc III. En första sökning på diagnosen depressiv episod under perioden gav 204 patienter och 533 mottagningsbesök. Patienter under 18 år och över 65 år exkluderades. Exklusionskriterierna användes eftersom patienter under 18 år i första hand hade sökt BUP och patienter över 65 år utgjorde en grupp som ingick i åldersdepression. Inför studien framkom att efter exklusion uppfyllde 181 patienter kriterierna och att dem hade gjort 474 besök. När studien sedan genomfördes, framkom det att beräkningen av antal patienter som skulle exkluderas varit felaktig. Det visade sig ytterligare 38 patienter uppfyllde exklusionskriterierna och därför exkluderades då studien genomfördes. Då återstod 166 patienter, 18-65 år som under 2011 fått diagnosen depressiv episod vid KNVC. De hade gjort 445 besök. Att analysera journalerna för 166 patienter bedömdes vara ett för omfattade arbete för denna typ av studie. För att minska ner antalet journaler att analysera användes en slumptabell i Excel för att välja ut 50 journaler för analys. De patienter vars journaler valdes ut kom att utgöra studiedeltagarna. Urvalsprocessen framgår av Figur 1. 9

Studiepopulation = samtliga patienter som sökt KNVC under 2011 (n=7346 pat., 25229bes.) Patienter med diagnos F32 Depressiv episod (n=204 pat., 533bes.) Patienter <18 och>65 exkluderas (n=38) Kvarvarande patienter med diagnos F32(n=166pat., 445bes.) Ett slumpmässigt urval av 50 patienter Figur 1. Beskrivning av urvalsprocessen vid en studie av patienter 18-65 år där diagnosen depressiv episod satts i samband med besök vid Kalhälls Nya Vårdcentral under 2011. Metod Journaldata och data angående nedanstående variabler samlades in och överfördes till Excel i avidentifierad form och sedan kodades. En kodlista skapades där patienterna identitet knöts till koderna. I den mån det var möjligt samlades data in på patient- respektive besöksnivå bland studiedeltagarna. 10

1. Variabler som extraherats för att beskriva hur vanligt diagnosen depressiv episod F32 är i åldersgruppen 18-65år på KNVC under 2011. Alla patienter 18-65 år med diagnosen depressiv episod F32 och deras besök (166 patienter och 445 besök) jämfördes med samtliga patienter 18-65 år som sökt KNVC under studietiden och deras besök (7346 patienter och 25229 besök) för att studera hur stor andel av patienter respektive besök som gällde depressiv episod. 2. Variabler som extraherats för att beskriva studiedeltagarna Kön kvinna registrerades som 1, män registreras som 2 Ålder patienternas ålder i antal år registrerades. Patienterna delades sedan in i åldersgrupperna: 18-29, 30-44, 45-59, respektive 60-65 år. De olika åldersgrupperna kom därigenom att omfatta olika många år. 3. Variabler som beskriver läkarens behandlingsmetoder bland studiedeltagarna. Studiedeltagarna undersöktes när det gäller antal patienter som under studieperioden fått/inte fått de olika behandlingsmetoder som beskrivs i tabell 2. När det var möjligt har andel besök där behandling/åtgärd satts in också registrerats. En beräkning gjordes sedan av andel patienter som hade fått en viss behandling/åtgärd respektive andelen besök där en viss behandling/åtgärd hade vidtagits enligt journalen. Där det var möjligt har också antal besök/patient i medeltal respektive min/max antal besök/patient där en viss behandling/åtgärder hade satts in beräknats (Tabell 2). 11

Tabell 2. Variabler/registreringar som har hämtats ur journalen för att beskriva läkarnas behandlingsmetoder vid en studie av patienter 18-65 år (n=50) där diagnosen depressiv episod sattes i samband med besök vid Kalhälls Nya Vårdcentral under 2011. Antal/andel patienter som under studieperioden fått/varit Antal/andel besök under studieperioden som gällde Antal besök/patient i medeltal, samt min/max antal besök Farmakologisk behandling Ja- nej Ja- nej Där farmakologisk behandling nämns/ordinerades Individuell KBT Ja- nej - - Internetbaserad KBT Ja- nej - - Interpersonell Ja- nej - - psykoterapi Sjukskrivning Ja- nej Ja- nej Där sjukskrivning skedde Uppföljningsbesök Ja- nej Ja- nej Som är uppföljningsbesök Remiss till psykiatrin Ja- nej - - Socialstyrelsens Nationella riktlinjer vad det gäller behandling av depression hos vuxna inkluderade även aktiv exspektans samt råd angående egenvård i form av fysisk aktivitet utöver de ovan nämnda behandlingsmetoder (Tabell 2). Dessa två behandlingsformer har inte analyseras i denna studie eftersom de bedömdes vara svåra att fånga i en retrospektiv journalstudie. 12

Statistik Insamlade journaldata analyserades och sammanställdes med hjälp Microsoft Excel. Resultaten presenterades deskriptivt i form av procentandelar och beskrev prevalensen av diagnosen depressiv episod och hur köns- respektive åldersfördelningen såg ut bland patienterna på KNVC samt -procentandel av patienterna respektive besöken där de olika behandlingsmetoderna som nämndes i tabell 2 använts. Etiska övervägande Vid denna typ av journalstudie fanns risk för att både studiedeltagarna och läkarkollegor på vårdcentralen skulle utsättas för integritetsintrång. Detta uppkom då journalerna genomlästes av studieledaren som inte var behandlande läkare. Läkarkollegorna på vårdcentralen informerades muntligt av verksamhetschefen och muntlig och skriftligt av författaren. Anslag med information om att vi på KNVC genomförde kvalitetsgranskning med journalgenomgång hängdes upp i väntrummen för kännedom. Författarens och verksamhetschefens kontaktuppgifter fanns med på informationsbladet om det skulle dykt upp frågor hos patienterna (Bilaga 1). Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren genomläste journalerna. Journalerna genomlästes av studieledare och kodades direkt. Journaldata avidentifierades. Kodningslista bevarades inlåst på vårdcentralen. Efter avslutad studie kommer kodlistan att förstöras. Studien genomfördes genom granskning av journalerna i kvalitetssyfte. Riskerna med studien uppvägdes av att denna studie skulle leda till ökad kunskap och vara underlag för förbättrad omhändertagande av denna kategori patienter i framtiden. All analys skedde med avidentifierade data och resultatet redovisades enbart på gruppnivå så att studiedeltagarna och enskilda läkare inte skulle kunna identifieras. 13

Resultat 1. Prevalens - Patienter med diagnosen depressiv episod utgjorde 3 procent av patienterna i åldersgruppen 18-65 år som hade sökt KNVC. Deras besök utgjorde också 3 procent av samtliga besöken som åldersgruppen hade gjort (Tabell 3). Tabell 3. Prevalens av diagnosen depressiv episod bland patienter 18-65 år som sökt Kallhälls Nya Vårdcentral 2011 År 2011 Antal totalt Med diagnosen F32 Depressiv episod Antal Andel Patienter som sökt KNVC 5278 166 3 % Besök på KNVC 14257 445 3 % 2. Köns- och åldersfördelning Könsfördelning - Av de 50 studiedeltagarna var 41 (82 %) kvinnor och 9 (18 %) män. När det gäller de 128 besöken var den procentuella fördelningen 102 (80 %) för kvinnor och 26 (20 %) för män (figur 2). 14

Könsindelning patienter/besök 140 120 100 Antal 80 60 40 Antal patienter Antal besök 20 0 Kvinnor Män Totalt Figur 2. Könsfördelning av patienter/besök bland studiedeltagarna (n=50), patienter 18-65 år med diagnosen depressiv episod som sökt Kallhälls Nya Vårdcentral 2011. Åldersfördelning I tabell 4 nedan har det redovisats fördelningen av patienter respektive besök i de olika åldersgrupperna (18-29, 30 44, 45-59, 60-65 år). 15

Tabell 4. Åldersfördelning av patienter/besök bland studiedeltagarna (n=50), patienter 18-65 år med diagnosen depressiv episod som sökt Kallhälls Nya Vårdcentral 2011 Åldersindelning 18-29 = 12 år 30-44 = 15 år 45-59 = 15 år 60-65 = 6 år Totalt Andel - av Patienter Besök tiden/åren 18-65 år som gruppen omfattar Antal Procent Patient/år gruppen omfattar Antal Procent 25 % 16 32 1,3 41 32 31 % 17 34 1,1 42 33 31 % 12 24 0,8 34 27 13 % 5 10 0,8 11 8 100 % 50 100 1,0 128 100 3. Behandlingsmetoder - visas på patient- respektive besöksnivå i tabell 5. Farmakologisk behandling gavs till 68 procent av patienter i 48 procent av besöken. Individuell KBT gavs till 48 procent av patienterna. Internetbaserad KBT respektive interpersonell terapi gavs inte till några patienter. I 89 procent av besöken nämndes att besöket gällde uppföljning. När det gällde patienterna hade 72 procent fått uppföljningsbesök vid ett eller flera besök. Vid genomgång av journalerna framkom att en del av patienterna som inte hade fått uppföljningsbesök på KVC skulle följas upp inom psykiatrin, andra planerades för uppföljningsbesök utanför tidramarna för projektet. 16

Tabell 5. Behandlingsmetoder som används av läkarna i vården av patienter 18-65 år med diagnosen depressiv episod och hur vanliga de olika metoderna är Antal/andel patienter som under studieperioden fått/varit Antal/andel besök under studieperioden som gällde Antal besök/patient i medeltal, samt min/max antal besök Farmakologisk behandling Ja Nej Ja Nej Medeltal Min Max 33 (68 %) 16 (32 %) 62 66 1,8 1 5 (48 %) (52 %) Individuell KBT 24 (48 %) 26 (52 %) - - - - - Internetbaserad KBT Interpersonell psykoterapi 0 0 - - - - - 0 0 - - - - - Sjukskrivning 21 (42 %) 29 (58 %) 42 86 2 1 5 (33 %) (67 %) Uppföljningsbes ök 36 (72 %) 14 (28 %) 114 (89 %) 14 (11 %) 3,1 1 7 Remiss till 4 (8 %) 46 (92 %) - - - - - psykiatrin 4. Remiss till psykiatri Andel patienter som blev remitterade till psykiatri var åtta procent (4 patienter). 17

Diskussion Studien visar att andelen patienter (18-65 år) som under 2011 fått diagnosen depressiv episod vid KNVC var 3 procent och att kvinnorna var överrepresenterade. Bland de rekommenderade behandlingsmetoderna som läkarna vid KNVC använde i vården av dessa patienter var farmakologisk behandling, individuell KBT och uppföljningsbesök vanligast. I denna studie har framkommit att 3 procent av alla patienter 18-65 år som sökte KNVC under år 2011 fick diagnosen depressiv episod vilket stämmer väl överens med resultat från andra studier [4,8,9]. Könsindelningen bland patienter som sökt KNVC under år 2011 och fått diagnosen depressiv episod var 82 procent kvinnor respektive 18 procent män. I figur 2 kan man se att andelen besök för kvinnor respektive män följer fördelningen av andelen patienter av de olika könen. Kvinnorna gjorde nästan dubbelt så många besök som männen, vilket kan förklaras av att fler kvinnor än män hade diagnosen. Könsfördelningen bland patienterna på KNVC visar således samma mönster som tidigare studier [4,5]. Åldersindelningen bland studiedeltagarna har analyserats på både patient- och besöksnivå. Andelen patienter med depressiv episod diagnos var som högst 34 procent i ålder 30-44 år för att sedan sjunka med stigande ålder till 10 procent för 60-65 år. När det gäller besök/åldersgrupp visar det sig att i gruppen 30-44 år var andelen besök 33 procent, för att sedan sjunka till 8 procent i gruppen 60-65 år. En faktor som kan spela roll är en belastande psykosocial situation. Omständigheter som familjeliv med småbarn, stressad arbetssituation, genetiska faktorer, död hos en nära anhörig har funnits i en del av journalerna kan också påverka resultatet. Som framgår av tabell 4 representerar åldersgrupperna olika många år av perioden mellan 18 och 65 år. Detta bör ha påverkat resultaten. När man analyserar andelen patienter och besök med andelen av perioden mellan 18 och 65 år som de representerar så förefaller det finnas en tendens till skillnader men det kan vara slumpmässig eftersom inga statistiska tester av skillnader gjorts. Farmakologisk behandling med SSRI preparat hade 68 procent av patienterna fått och det nämndes i 48 procent av besöken. Dessa resultat inkluderar de patienter som erhållit recept i samband med läkarbesök på KNVC. De patienter som stått på behandling via psykiatrin och de som erhållit recept utanför tidsramarna för studien har inte kommit med i resultaten. Detta innebär att andelen patienter med SSRI kan vara högre än som framkommit i studien. 18

Resultatet ska ses mot bakgrunden att farmakologisk antidepressiv behandling med SSRI preparat är förstahandsalternativ i primärvården [1,11,12]. Eftersom detta är en studie som inte studerat effekten av behandlingen utan bara vilken behandling som patienterna fått finns inga data gällande remission av depressiva symtom hos behandlade patienter. Resultaten visar att 48 procent av patienterna har fått individuell KBT. Det utgörs av de patienter som fått remiss till denna form av psykoterapi under år 2011. De studiedeltagare som sedan tidigare gick i psykoterapi via KNVC eller psykiatrisk öppen vårdmottagning har därför inte kommit med i detta resultat. Även här kan således andelen med denna typ av behandling vara högre än vad som framkommit i studien. Det finns studier som visar att KBT är minst lika effektiv som antidepressiva läkemedel [11]. Nyare studier visar att individuell och internetbaserad KBT har långsiktig effekt också och minskar risken till recidiv [13]. Med tanke på detta och Socialstyrelsens rekommendationer där effekten av individuell KBT grundas på starkt vetenskaplig underlag är önskevärt att viss förbättring ska ske i användandet av denna metod före/samtidigt med insättning av farmakologisk behandling. Intressant är, att vid genomgång av journalanteckningarna förefaller inte någon av studiedeltagarna ha fått internetbaserad terapi eller interpersonell terapi. Sättet att samla data kan ha påverkat resultatet så att antalet som fått dessa behandlingsformer blir felaktigt lågt. En orsak till detta kan vara att det inte finns någon specifik rubrik eller sökord, för dessa behandlingar i journalen. Risk att informationen inte uppmärksammas i samband med insamlingen av datafinns då det skrivs i löpande text. En annan orsak som också kan ha påverkat läkarnas val av behandlingsmetod är att det finns god tillgång till kuratorer och psykologer på KNVC med ganska korta väntetider till individuell KBT. Erfarenheten är också att remitterande läkarna får bra feedback från kuratorn vilket ger behandlande läkare bättre möjlighet att utvärdera och följa upp patienter. Det kan ha haft betydelse vid terapivalet. Erfarenheter är också att de flesta patienterna blev nöjda med att träffa kuratorn vilket också kan ha påverkat terapivalet. Slutligen är erfarenheten också att läkaren vid remittering till internetbaserad KBT inte får någon feedback vilket försvårar möjligheten till uppföljning av patienten. Det kan också ha påverkat läkarnas val av behandlingsmetod. 19

Med tanke på att det finns ett flertal studier som visar goda effekten av internetbaserad KBT och interpersonell terapi kan vara önskvärt med en ökad användning av dessa metoder av läkarna på KNVC i behandlingen av patienter med depression [10,13,19,20,21]. När det gäller uppföljningen visar studien att 72 procent av patienterna hade haft återkommande läkarkontakt och att i 89 procent av besöken angavs uppföljning som en åtgärd. Vidare framkom att ytterligare patienter skulle följas upp inom psykiatrin eller utanför tidsramen för det här projektet, hur stor andel det rör sig kan inte besvaras med det upplägg studien har. I en systematisk litteraturöversikt som har studerat regelbundna täta återbesök visar sig att symtomen minskar lika mycket bland dem som fått placebobehandling och haft täta återbesök som bland dem som fått SSRI och haft återbesök [25]. Andra studier har bevisat också att återbesöket/ uppföljningen i sig har terapeutiska effekter [3,17,26]. Studiens styrkor och svagheter En styrka är att resultatet är intressant ur ett allmänmedicinskt perspektiv. Patienter med depressiva symtom söker på vårdcentralen och det är vi allmänläkare som brottas med frågan om hur vi bäst kan behandla dem. Studien ger en överblick över hur man på den studerade vårdcentralen handlägger detta tillstånd. Resultatet stämmer också väl överens med det man sett i tidigare undersökningar när det gäller prevalensen, kön- respektive åldersindelningen. En svaghet är att det en deskriptiv journalstudie med ett litet antal patienter. Ingen power analys har gjorts och inga statistiska beräkningar för att identifiera signifikanta skillnader mellan olika grupper har gjorts. På grund av projektets tidsramar, har studien begränsats till 50 patienter under 1 år. Patienturvalet var emellertid slumpmässigt vilket gör det sannolikt att de inkluderade patienterna är representativa för hela studiepopulationen av patienter med diagnosen Depressiv episod på KNVC. När det gäller åldersindelningen av studiedeltagarna framkommer att åldersgrupperna omfattat olika många år vilket torde ha påverkat antal patienter och därigenom antalet besök vilket gör svårt att jämföra grupperna. Även om resultatet stämmer väl överens med andra studier går det inte att dra slutsatser om situationen på andra vårdcentraler. 20

En annan svaghet gällande studien är att om en åtgärd bara dokumenteras i löpande journaltext finns en risk för att detta inte noteras vid journalgranskningen, vilket kan leda till att de blir underrepresenterade i resultaten. Detta eftersom åtgärder som kan dokumenteras under färdiga sökord är lättare att hitta. Implikationer Studien kan ses som ett kvalitetsarbete på vårdcentralen och ligga till grund för diskussioner av om det finns behov av att förändra arbetssättet. Vid det gäller det lokala utvecklingsarbetet på KNVC kommer läkarna att ta del av statistiken som kommit fram i denna studie. Det kan leda till en fortsatt intern diskussion i första hand kring rekommendationerna gällande internetbaserad terapi och vidare utveckling av strategier/rutiner för användning av denna resurs. Framtida studier Det skulle vara intressant att utveckla studien till en prospektiv studie där alla patienter med diagnosen Depressiv episod som sökt KNVC år 2011 inkluderas och att följa upp dem och deras vård under de kommande åren. Slutsats Diagnosen Depressiv episod var relativt vanlig och omfattade 3 procent av vårdcentralens patienter och besök. Det var fler kvinnor än män som fått denna diagnos. De vanligaste åtgärderna var läkemedelsbehandling, individuell KBT och uppföljningsbesök som tillhör behandlingar som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av gruppen. 21

Referenslista 1. Läkemedelsverket 5: 2004. Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre Behandlingsrekomendationer 2. Rigmor Stain et. Al. Vårt århundrades största utmaning för hälsovårdande myndigheter. Läkartidningen nr 49 2011, Volym 108 3. Socialstyrelsen. Centrala rekommendationer i riktlininjerna får vård av depression och ångestsyndrom 2011 4. Statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu). Behandling av depression sjukdomar. En systematisk litteraturöversikt 2004 5. WHO-International statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th Revision (ICD 10) 6. Internetmedicin Depression hos vuxna. [Uppdaterad 2011-10-26; Citerade 2012-04- 10]. Tillgänglig från: www.internetmedicin.se 7. Simon GE et al. Understanding cross-national differences in depression prevalence. Psychological Medicine 2002 8. P. Nettelbladt, M. Bogren, C. Mattisson. Lundbystudien, Institutionen för kliniska vetenskaper, Universitetssjukhuset Lund 1997 9. Wittchen HU, ET. al. Size and burden of mental disorders in Europe a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2005; 15:357-76. 10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Rekommendationer depression behandling vuxna2010 11. Patten SB. Major Depression prevalence is very high, but the syndrome is a poor proxy for community populations clinical treatment needs. Can Journal Psychiatry 2008 12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Tillstånds- och åtgärdslistan 2010 13. Statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu). Datorbaserad beteendeterapi vid ångestsyndrom eller depression 2007 14. Chong WW, Aslani P, Chen TF. Effectiveness of interventions to improve antidepressant medication adherence: a systematic review. International Journal Clinical Practice 2011 15. Nicola J. Wiles el al. Severity of depression and response to antidepressants: GENPOD randomized control trial. The British Journal of Psychiatry 2011 16. Åke Nygren, Maria Wiklander, Marie Åsberg. Rehabiliteringsrådet föreslår kvalitetsregister och kunskapscenter. Läkartidningar nr 36 2011,Volym 108 17. Fournier JC et al. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010 18. Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Sjukskrivning vid depression episod.2010 22

19. Statens beredning för medicinsk utvärdering(sbu). Behandling av depression sjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Rapport 166 2004:3 20. Hollon, SD, Stewart, MO, Strunk, D. Enduring effects for cognitive behavior therapy in the treatment of depression and anxiety. Annu Rev Psychol. 2006; 57:285-315. 21. Cuijpers, P, van Straten, A, van Schaik, A, Andersson, G. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. British Journal of General Practice. 2009. 22. de Mello, MF, et al. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005; 255(2):75-82. 23. Solberg LI el al. Effect of improved primary care access on quality of depression care. Ann Fam Med 200 24. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002; 288(14):1775-9 25. Katon W et al. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression: a randomized trial. Arc Gen Psychiatry 1999 Dec 26. Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: metaanalysis. Br J Psychiatry 2007,190 27. Malt U et al. The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (NORDEP) I: a randomized double blind study. BMJ 1999,318 23

Bilaga 1 2012-05-08 Kvalitetsarbete pågår på Kallhälls Nya Vårdcentral gällande behandling och uppföljning av patienter med depression diagnos under perioden 2011-01-01 och 2011-12-31. Arbetet innebär genomläsning av patientjournaler. Vid eventuella frågor är ni välkomna att kontakta mig. Anders Norlin Verksamhetschef Kallhälls Nya Vårdcentral Emilia Danes Projektansvarig, ST läkare Kallhälls Nya Vårdcentral Tfn 08-587 220 00 24