Katastrofdrabbade föräldrar föräldraskap som risk- eller skyddsfaktor för utvecklandet av posttraumatisk stress

Institutionen för psykologi Psykologexamensuppsats, 30 hp Höstterminen 2008 Katastrofdrabbade föräldrar föräldraskap som risk- eller skyddsfaktor för utvecklandet av posttraumatisk stress Per Svensson Handledare: Timo Hursti Biträdande handledare: Leg. psyk. Kerstin Bergh Johannesson Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Examinator: Prof. Lennart Melin Opponenter: Kerstin Larm Lina Sagerlöv Gunnarsson

Sammanfattning Huvudsyftet med uppsatsen var att undersöka förekomsten av PTSDsymtom hos föräldrar som utsatts för en naturkatastrof och jämföra denna grupp med andra drabbade. Urvalet bestod av 2212 personer som exponerats för flodvågskatastrofen (tsunamin) den 26 december 2004. 1137 av dessa var föräldrar resande med barn. Då denna uppsats skrevs hade två enkäter besvarat, 14 och 34 månader efter katastrofen. I enkäterna ingick bl.a. en kartläggning av demografiska data, omständigheter kring katastrofen samt upplevda posttraumatiska stressymtom, vilka bl.a. mättes med en svensk version av Impact of Event Scale-Revised (IES-R). Föräldrar resande med barn under 18 år rapporterade vid båda mättillfällena en lägre nivå av PTSD-symtom än resenärer som inte identifierats som föräldrar. Kvinnor och lågutbildade rapporterade de högsta nivåerna av PTSD-symtom. Ålder förklarade ingen ytterligare varians i PTSD-symtom utöver andra relevanta bakgrundsvariabler. Föräldrar som förlorat barn rapporterade högre nivåer av PTSDsymtom än icke-förlustdrabbade föräldrar vid båda mättillfällena. Varken föräldrarnas eller barnens ålder förklarade ytterligare varians i PTSD-symtom utöver andra relevanta bakgrundsvariabler. Föräldrar som reste med barn under 18 år och som separerats från barn rapporterade vid båda mättillfällena förhöjda nivåer av posttraumatisk stress jämfört med de föräldrar som ej separerats från barn. Nivåerna av PTSD-symtom minskade genomgående från det första till det andra mättillfället. Mellan föräldragrupperna återfanns ingen skillnad avseende de bemästringsstrategier man tillämpat för sin överlevnad under tsunamin. Däremot återfanns en skillnad i hela urvalet mellan de som hänvisade till tur och tillfälligheter och de som hänvisade till den egna förmågan, där de lägsta nivåerna av posttraumatiska stressymtom rapporteras av den förstnämnda gruppen. Två hypoteser ställdes upp och besvarades: 1. De föräldrar som drabbats av förlust av barn kommer att rapportera signifikant förhöjda värden på den skala som mäter posttraumatisk stress (IES-R), jämfört med icke förlustdrabbade föräldrar. Denna hypotes stöddes av studien. 2. Ju större vikt man lägger vid den egna förmågan att klara sig i samband med mycket hotfulla händelser, t.ex. den här undersökta flodvågskatastrofen, desto högre genomsnittlig nivå av PTSD-symtom rapporterar man. Även denna hypotes fick stöd av studien. Nyckelord: Posttraumatisk stress, PTSD, IES-R, förälder, tsunami, flodvågskatastrofen, bemästringsstrategier.

Innehåll INLEDNING... 1 Bakgrund... 1 Summering av psykotraumatologins utveckling från 1880-talet till 1980... 1 Förberedelse för införandet av PTSD som diagnos i DSM... 3 PTSD i DSM... 4 Problematisering av PTSD-diagnosen... 6 Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD... 7 Teoretiska förklaringsmodeller... 9 Stress response syndrome-teorin... 9 Beteendeteoretisk förklaringsmodell... 9 Theory of shattered assumptions... 10 Ehlers och Clarks kognitiva modell... 10 Emotional processing theory... 11 Dual-representation theory... 12 Förlust och PTSD... 13 Förlust i form av dödsfall... 13 Riskfaktorer i samband med förlust... 13 Typ av dödsfall... 14 Relation till den omkomne: förlust och hot om förlust av barn... 14 Utmärkande karakteristika hos den efterlevande och den omkomne... 16 Sammanförande av vissa riskfaktorer hos den aktuella populationen... 17 Sociala omständigheter kring den efterlevande... 17 Syfte och frågeställningar... 18 METOD... 19 Design... 19 Urval... 19 Deskriptiva data... 21 Bortfall... 22 Mätinstrument... 22 Statistiska analyser... 23 RESULTAT... 24 Reaktion och återhämtning... 24 Fråga 1 och 4... 24 Föräldraskap... 24 Fråga 2... 26 Kön... 26 Utbildningsnivå... 27 Fråga 3... 29 Ålder... 29 Fråga 5... 30 Förlust 30 Fråga 6... 31 Fråga 7... 32 Ansvar 32 Fråga 8... 33 Separation 33 Fråga 9... 34 Ovisshet 34

Innehåll (forts.) Fråga 10... 35 Bemästringsstrategier och PTSD... 35 Fråga 11... 38 Bemästringsstrategier och föräldraskap... 38 DISKUSSION... 39 Frågeställningar och resultat... 39 Fråga 1... 39 Fråga 2... 40 Fråga 3... 40 Fråga 4... 40 Fråga 5 och hypotes 1... 40 Fråga 6 40 Fråga 7 41 Fråga 8 41 Fråga 9.. 41 Fråga 10 och 11 samt hypotes 2 41 Metoddiskussion... 42 Validitet och reliabilitet... 42 Extern validitet... 43 Analysproblematik... 43 Framtida studier... 44 Slutsatser... 44 REFERENSER... 46 BILAGOR 52

Inledning Att drabbas av en traumatisk händelse innebär att man som individ löper en förhöjd risk för att utveckla psykiska problem inom ett flertal olika områden och med diverse olika symtom (Friedman, Resick & Keane, 2007). En av de vanligaste störningarna då den traumatiska händelsen har karaktären av att vara plötslig och avgränsad är utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD (McFarlane & de Girolamo, 1996). Den naturkatastrof som utgör fokus för detta arbete, flodvågskatastrofen (tsunamin) i Indiska oceanen julen 2004, var en händelse som var av just sådan art och den kunde därför förväntas ge upphov till motsvarande typ av psykopatologi. Olika grupper i en befolkning har visat sig reagera med olika stor problematik då man drabbats av en naturkatastrof. Det är därför av stor vikt att de olika subgrupperna kan identifieras så att adekvata åtgärder kan sättas in för var och en av dessa grupper (Norris, Friedman & Watson, 2002). Att särskilt försöka identifiera drabbade med PTSD-problematik kan motiveras med att man bl.a. har funnit skillnader mellan individer som utsatts för ett trauma men som inte utvecklat PTSD och de som p.g.a. en traumatisk upplevelse drabbats av PTSD i form av en signifikant högre förekomst av suicidförsök, alkoholberoende eller alkoholmissbruk och psykiskt relaterad sjukhusvård (Foa, Stein & McFarlane, 2006). Ytterligare en aspekt som kan motivera en studie av detta slag är att PTSD i vissa fall tycks kunna förebåda annan komorbid psykisk problematik såsom egentlig depression och olika typer av ångestsyndrom (e.g. Breslau, Davis, Peterson et. al., 1997; Perkonigg, Kessler, Storz, et. al., 2000). Dessa resultat har styrkts av en nyligen genomförd studie efter orkanen Katrina som drabbade södra USA 2005. Man fann i denna studie att föräldrar och barn som inte utvecklade PTSD-symtom efter denna naturkatastrof inte heller tycktes utveckla någon annan psykisk problematik. Detta ansåg man tala för att det var av största vikt att spåra upp och behandla PTSD efter naturkatastrofer, för att motverka utvecklandet av andra komorbida psykiska besvär. I studien fann man även ett starkt samband mellan föräldrars och barns posttraumatiska psykiska problem, men man kunde inte uttala sig om kausaliteten i detta samband (Scheeringa & Zeanah, 2008). Bakgrund Summering av psykotraumatologins utveckling från 1880-talet till 1980 Ur ett etymologiskt perspektiv kan man spåra ordet trauma tillbaka till det grekiska ordet för sår. Denna ursprungligen medicinska term kom i slutet av 1800-talet att inkorporeras även i den psykologiska terminologin. Det första belägget för detta återfinns hos den tyske neurologen Herman Oppenheim som 1889 använde sig av termen traumatisk neuros, vilken åsyftade de symtom som uppstod som ett resultat av vad han ansåg var molekylära förändringar i det centrala nervsystemet. Denna biologiska förklaring till traumarelaterade stressymtom kom sedan att fortsätta att användas i olika former en god bit in på 1900-talet, och då främst inom den militärt inriktade psykiatrin. Man betonade således biologiska brister hos individen som förklaring till de beteenden som man tyckte sig kunna relatera till olika former av traumatiska upplevelser (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Parallellt med den biologiska förklaringsmodellen kom en mer psykologiskt inriktad teoribildning att växa fram, vilken initialt utvecklades av den franske neurologen Jean-Martin Charcot. Denne influerade i sin tur Pierre Janet, som kom att fokusera på traumarelaterad dissociation och traumatiska minnen, samt Gilles de la Tourette och Joseph Babinski, som å 1

sin sida betonade suggestionens betydelse för denna typ av problematik. Då de senare kom att utöva ett stort inflytande över psykiatrin i såväl Frankrike som Tyskland blev den psykologiska synen på posttraumatisk problematik präglad av utgångspunkten att denna i grunden berodde av individens egen viljestyrka. Man ansåg m.a.o. att individen själv kunde motstå de traumatiska symtomen, om bara viljan fanns (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Janet framhöll däremot den psykiska reaktionen som en effekt av traumats mycket starka inverkan. Denna styrka i intrycken resulterade i att de avskiljdes från individens medvetna minnen och medförde att denne inte själv kunde styra över deras påverkan. Det handlade således redan i detta arla skede inom teoribildningen kring den posttraumatiska stresspsykologin om antagandet om en bristande integration av de traumatiska minnena. Denna reaktion utmynnade, enligt Janet, i en minnesfobi riktad mot de traumatiska minnena, vilket i sin tur ledde till en fortsatt ofullkomlig integrering i individens förståelse av sin egen historia. De symtom som framhölls av honom utgjordes av påträngande och skrämmande perceptioner, tvångshandlingar samt återupplevande i form av olika somatiska reaktioner och ångestpåslag (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Janet baserade sin förklaringsmodell på förekomsten av vad han kallade idee fixe subconsciente, d.v.s. omedvetna och fixa föreställningar, vilka etablerats tidigare i livet. Hans uppfattning var således att den traumatiska händelsen i sig inte var den bakomliggande orsaken till de uppvisade symtomen. Janet noterade dock samtidigt de kvardröjande traumatiska minnenas inverkan, tillsammans med de föreställningar händelsen gett upphov till och den betydelse som den drabbade lade vid det inträffade (Jones & Wessely, 2007). Även Sigmund Freud kom i stor utsträckning att låta sig influeras av Charcots teorier och tillät sig att citera Janet då han tillsammans med Josef Breuer utvecklade sin initiala syn på hysterins orsaker. Freud kom sedermera att i stor utsträckning överge den antagna kopplingen mellan verkliga inträffade trauman och hysteriska reaktioner till förmån för sin teori kring de intrapsykiska konflikter som uppstår p.g.a. de sexuella och aggressiva idéer och impulser vilka undertrycks hos individen och som har sitt ursprung i den s.k. oidipala krisen. Detta ställningstagande till trots kom dock Freud att även fortsättningsvis ägna verkliga traumatiska händelsers påverkan ett visst intresse (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Hans slutsats blev att dessa resulterade i traumatiska neuroser, vilka orsakades av ett så stort samtidigt inflöde av yttre stimuli att dessa inte kunde hanteras och bortskaffas av psyket (Brewin, 2003). Dessa neuroser tar sig sedan, enligt Freud, bl.a. uttryck i att den traumatiska situationen återupplevs i form av påträngande drömmar, i ett kognitivt undvikande och i paralysering (Brewin, 2003; van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Freud särskiljde traumatiska neuroser från andra typer av neuroser då han ansåg att de symtom, inklusive eventuella drömmar, som den traumatiska händelsen gett upphov till inte kunde låta sig tolkas. Eftersom den drabbades fantasi inte bidragit till skapandet av symtomen hade de heller ingen omedveten innebörd. Enligt Freud ledde denna typ av neuroser till ett av tre möjliga utfall. Antingen klingade de av av sig själva efter en tid eller så blev de kroniska, alternativt så omformades de till en annan form av psykisk neuros, vilken Freud liksom Janet, kopplade till individens personlighet och tidigare livshistoria. Den sistnämnda utgången inträffade endast om detta kunde innebära fördelare för den drabbade såsom friställande från militärtjänst eller ekonomisk ersättning (Jones & Wessely, 2007). Den efterkommande psykoanalytiska teoriinriktningens grundläggande ståndpunkt kom att följa Freud i sin uppfattning att de uppvisade kvardröjande symtomen efter trauma hade ett intrapsykisk ursprung och att de var ett utslag av determinerande psykiska brister hos individen, varför de yttre händelsernas karaktäristika blev av underordnat intresse (Wilson, 1994). 2

Ytterligare en förgrundsgestalt inom forskningen kring de symtom som sedermera skulle komma att definieras som PTSD är Abraham Kardiner. Hans kartläggning av de posttraumatiska symtomen utgick från de observationer han gjorde hos amerikanska krigsveteraner efter första och under andra världskriget och omfattade såväl fysiologiska som psykologiska aspekter. Hos traumatiserade individer präglades de fysiologiska effekterna, enligt Kardiner, av en sänkt stimuluströskel och de psykologiska av en förhöjd benägenhet till rädsloreaktioner. Det fobiska förhållningssättet till traumat förklarade han med att individens ego på detta sätt skyddade organismen mot faror och sig själv mot hågkomster av den traumatiska händelsen (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Ett synsätt som i hög utsträckning följde Freuds baserat på det denne betecknade som traumatiska neuroser eller krigsneuroser (Wilson, 1994). Kardiner noterade även att traumatiserade individer tycktes ha fastnat i traumat och han delade Janets och Freuds inställning om att dessa individer handlar som om den traumatiska situationen aldrig upphörde. Detta tolkade Kardiner som att individens uppfattning om den yttre världen och om sig själv hade genomgått en permanent förändring (van der Kolk, Weisaeth & van der Hart, 1996). Förberedelse för införande av PTSD som diagnos i DSM Under andra världskriget kom brittiska studier av elitsoldater att bekräfta tidigare iakttagelser som pekade mot att alla individer tycktes kunna drabbas av någon form av psykiatrisk problematik om de utsattes för ett allt för stort mått av stress. Detta faktum pekade därmed bort från tanken att endast vissa mindre tåliga individer kunde bli offer för stressrelaterad problematik. Däremot vidhöll man uppfattningen att man måste bära på en viss predisposition för att tillståndet skulle bli kroniskt (Jones & Wessely, 2007). Inför den tredje utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) tillsatte American Psychiatric Association (APA) en särskild arbetsgrupp, the Committee on Reactive Disorders, för att bringa ordning i den disparata kunskap och de skiftande beteckningar som vuxit fram ur den empiriska forskningen kring olika traumatiskt relaterade stressymtom (Saigh & Bremner, 1999). Noterbart är att denna arbetsgrupp tillkom efter det att ett grundläggande förarbete gjorts av ett antal tongivande psykiatriska kliniker vars gemensamma nämnare initialt var en starkt kritisk hållning till det då pågående kriget i Vietnam. Dessa kritiker arbetade under den gemensamma beteckningen the Vietnam Veterans Working Group med det uttalade målet att få en posttraumatisk diagnos accepterad och införd i den kommande tredje utgåvan av DSM. Man valde dock att inte enbart fokusera på krigsrelaterade trauman utan knöt även forskare till gruppen som studerat andra orsaker till likartade typer av stressreaktioner. Detta gjordes för att skapa en så bred kunskapsbas som möjligt och för att på bred front kunna bemöta de som motsatte sig ett införande av en diagnos av detta slag i DSM. The Vietnam Veterans Working Group kom sedermera att utöva ett intimt samarbete med the Committee on Reactive Disorders (Scott, 1990). Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom, PTSD) kom till slut att bli den generella benämningen på de symtom som ansågs kunna följa av en händelse som låg utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Man specificerade även att denna typ av stressorer skulle väcka ett stort mått av obehag hos de flesta människor och att de inte kunde jämställas med normala förluster, kronisk sjukdom, affärsförluster och äktenskapliga konflikter. Man slog vidare fast att ett flertal olika typer av traumatiska händelser, såsom sexuella övergrepp, krigsrelaterade händelser, allvarliga olyckor och katastrofer kunde ge upphov till likartade psykiska symtom (Saigh & Bremner, 1999). Man fastställde vidare att problematiken kunde ha uppträtt akut, d.v.s. inom sex månader efter den traumatiska händelsen, eller att den kunde vara att betrakta som kronisk eller med fördröjd debut, om symtomen förekommit senare än sex månader efter traumat (Friedman, Resick & Keane, 2007). 3

PTSD i DSM I den definition av PTSD som kom att fastställas i DSM-III och som först publicerades 1980 ingick fyra separata diagnostiska kriteriekategorier (APA, 1980). Den första, kriterium A, innehöll kravet på att syndromet skulle ha föregåtts av en exponering som karaktäriserats av extrem stress och som, såsom nämnts ovan, låg utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Uppfyllandet av det andra kriteriet, B, krävde att den drabbade uppvisade minst ett av tre olika återupplevandesymtom. Dessa utgjordes av plågsamma och traumarelaterade tankar; mardrömmar; eller en plötslig känsla av att den traumatiska händelsen inträffar på nytt. Kriterium C rörde upplevd psykisk stumhet och innehöll tre olika symtom, varav den drabbade måste uppvisa minst ett. De tre symtomen var minskat intresse för viktiga aktiviteter; likgiltighet eller främlingsskap inför andra; och minskade affekter. Det sista kriteriet, D, krävde uppvisandet av minst två av sex specificerade symtom, vilka inte skulle ha funnits före den traumatiska händelsen. Dessa symtom var överdriven vaksamhet eller lättskrämdhet; sömnstörningar; skuld; minnes- eller koncentrationsproblem; undvikandebeteenden; eller ett förvärrande av förekommande symtom vid exponering för traumarelaterade stimuli (Saigh & Bremner, 1999). Då DSM-III skulle revideras såg man även över de diagnostiska kriterierna för PTSD. Kriterium A behölls intakt, men de övriga kriteriekategorierna förändrades i viss mån. Beträffande kriterium B modifierade man de tidigare specificerade tre återupplevandesymtomen med att införa kriterierna att den drabbade skulle uppleva återkommande och påträngande, plågsamma minnesbilder eller drömmar av den stressgenererande händelsen; återkommande psykiskt obehag som kunde kopplas till traumat; plötsliga handlingar eller känslor utifrån en upplevelse av att den traumatiska händelsen inträffar på nytt; eller intensivt psykiskt obehag vid exponering för traumarelaterade stimuli. Av dessa nu fyra kriterier skulle den drabbade uppvisa minst ett för att diagnos skulle kunna ställas. Likaså kriterium C utvecklades och kom nu att innefatta såväl tecken på psykologisk stumhet som undvikandebeteenden. Breddningen av kriteriet medförde att kraven för diagnos höjdes från uppfyllandet av ett av tre symtom till tre av sju. Dessa symtom formulerades som undvikande av tankar eller känslor som kunde associeras till traumat; undvikande av aktiviteter eller situationer som kunde framkalla traumarelaterade minnen; oförmåga att minnas någon viktig aspekt av traumat, s.k. psykogen amnesi; påtagligt minskat intresse för väsentliga aktiviteter; känslor av likgiltighet eller främlingskap inför andra; minskade affekter; eller en känsla av att sakna framtid. Rörande kriterium D beslöt man att utelämna skuld som ett symtom och renodlade symtomkategorin till att endast omfatta tecken på överspändhet. Kravet på att minst två av sex symtom skulle förekomma för att diagnos skulle kunna ställas bibehölls dock. De nu fastställda symtomen inom denna kategori var svårighet att somna eller orolig sömn; irritabilitet eller vredesutbrott; koncentrationssvårigheter; överdriven vaksamhet; lättskrämdhet; eller fysiologisk reaktivitet vid exponering inför en situation som återspeglar någon aspekt av den ursprungliga traumatiska händelsen. Denna reviderade upplaga av DSM, DSM-III-R, som publicerades första gången 1987, kompletterades även med summariska symtombeskrivningar rörande PTSD hos barn och unga, ett inslag som kom att ingå även i de kommande utgåvorna av DSM (APA, 1987; Saigh & Bremner, 1999). Till de ovan nämnda kriterierna lades också ett varaktighetskrav som fastställde att problematiken måste ha varat i minst en månad samtidigt som man strök den akuta varianten och endast fastställde att man vid diagnos skulle specificera om debuten varit fördröjd, d.v.s. uppträtt mer än sex månader efter traumat (Friedman, Resick & Keane, 2007). 4

Inför publiceringen av DSM-IV 1994 genomfördes omfattande litteraturgenomgångar och kliniska tester för att komplettera den tidigare forskning som gjorts kring PTSD. Man fann då bl.a. att det var långt vanligare att man som individ hade exponerats för en traumatisk händelse än man tidigare antagit. Man strök därför kravet under kriterium A på att den traumatiserande händelsen skulle ligga utanför vanliga mänskliga erfarenheter. Det slogs istället fast att den traumatiserande händelsen skulle innefatta upplevandet, bevittnandet eller konfronterandet med en eller flera händelser som innebar hot om eller inträffad död, allvarlig skada eller ett hot mot den egna eller andras fysiska integritet. Till kriteriet lades även att den drabbade måste ha reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. I den förklarande texten noterades att den exponering som ledde till en traumatisk reaktion kunde vara såväl direkt som indirekt och man poängterade bl.a. att ett sexuellt övergrepp inte nödvändigtvis behövde innefatta våld eller hot om våld för att resultera i traumatisk stress, varför t.ex. fler former av incestuösa handlingar kom att kunna utgöra en etiologisk grund för diagnos. Utöver detta omvärderade man fysiologisk reaktivitet som ett symtom på överspändhet, kriterium D, och valde istället att inkludera det i klustret av återupplevandesymtom, kriterium B. Den förra kriteriekategorin kom följaktligen att minskas med ett symtom och den senare att öka med ett symtom (APA, 2002; Saigh & Bremner, 1999), Tabell 1. Tabell 1 Diagnostiska kriterier för PTSD i DSM-IV Kriterium A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: (1) personen upplevde, bevittnat eller konfronterats med en händelse eller serie av händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende. B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt: (1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. (2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen. (3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar pånytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma. (4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen (5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen 5

Tabell 1 (forts.) Diagnostiska kriterier för PTSD i DSM-IV C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: (1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat (2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av traumat (3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen (4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter (5) känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra människor (6) begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna kärlek) (7) känsla av att sakna framtid (t.ex. inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller fler av följande kriterier: (1) svårt att somna eller orolig sömn (2) irritabilitet eller vredesutbrott (3) koncentrationssvårigheter (4) överdriven vaksamhet (5) lättskrämdhet E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än en månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Ytterligare förändringar som gjordes inför publiceringen av DSM-IV med avseende på PTSDdiagnosen var att ställa upp kravet på att störningen skulle innebära signifikant lidande eller försämrade funktioner inom viktiga livsområden och man återinförde den akuta subkategorin av diagnosen, vilken ställdes mot en kronisk variant av störningen. Dessa två senare kategorier särskiljs på basis av om symtomen varat mindre än tre månader eller tre månader eller längre. Kravet på att problematiken skulle ha varat i mer än en månad fastställdes och kom att utgöra en viktig distinktion gentemot en ny diagnos som infördes i denna utgåva av DSM, acute stress disorder (akut stressyndrom, ASD) för vilken det fastslogs att symtomen inte fick ha en längre varaktighet än fyra veckor och att de måste ha uppträtt inom fyra veckor efter den traumatiska händelsen. Det finns stora likheter mellan dessa båda syndrom, men de skiljer sig diagnostiskt på en punkt i det att för att diagnosen ASD skall kunna ställas krävs även uppvisandet av tre av fem specificerade dissociativa symtom, Bilaga 1. Problematisering av PTSD-diagnosen En faktor som förenar de två diagnoserna PTSD och ASD men som samtidigt ger dem en särställning i förhållande till alla andra i DSM specificerade diagnoser, med undantag för diagnosen maladaptiv stressreaktion, är att de inkluderar en hänvisning till yttre preciserade 6

händelser som avgörande för att diagnos skall kunna ställas. Konsekvensen av detta blir att man kan söka fastställa ett ansvar för att dessa händelser inträffat, vilket kausalt innebär att man i vissa fall även kan knyta den psykiska problematiken till en konkret person eller myndighet, d.v.s. den instans som kan anses ha gett upphov till den traumatiserande händelsen. Detta leder i sin tur till att man som drabbad kan utkräva ansvar och ersättning för det lidande som man tvingats utstå och som fastställs i och med att man får sin psykiatriska diagnos (Friedman, Resick & Keane, 2007). Diagnosen får därmed helt andra implikationer utöver de rent kliniska, såsom t.ex. moraliska, politiska och monetära. Det är också detta kriterium, A, som är ett av de mest kontroversiella i konceptualiseringen av PTSD och kritik har riktats mot det med hänvisning till att det både är för liberalt och för konservativt. Att kriteriet skulle vara för liberalt motiveras med att dess formulering medför att en mängd mycket disparata situationer kan utgöra grund för en diagnos. Kriteriet riskerar därmed att bli allt för allmängiltigt. Samtidigt har studier visat att man kan uppfylla samtliga symtomkriterier utan att vara berättigad till en diagnos eftersom ingen konkret utlösande traumatisk situation kan fastställas. Därmed kan kriteriet samtidigt ses som allt för snävt (Rosen & Lilienfeld, 2008). Den senare problematiken har även förklarats med att vissa av de i diagnosen ingående symtomkriterierna kan vara för allmänna, vilket tar sig uttryck i att de även återfinns och specificeras inom andra psykiatriska syndrom, samt att de diagnostiska kraven för uppfyllandet av dem inte är tillräckligt högt satta. Det har därför föreslagits att man i nästa utgåva av DSM skall exkludera vissa av de nu ingående symtomen från diagnoskriterierna och att kraven för uppfyllande av de återstående skall höjas (Spitzer, First & Wakefield, 2007). Ytterligare en aspekt av PTSD-syndromet som orsakat dispyter mellan olika åsiktsläger är hur man skall se på minnesfunktionen med avseende på trauman och traumatiska minnen. Två parallella diskussioner kan här skönjas. Dels den som rör i vilken utsträckning falska minnen kan inplanteras av en extern person, dels den som berör huruvida individen själv har en tendens att skapa fiktiva minnen för att göra ett förlopp eller en reaktion begriplig (Smeets, Merckelbach, Horselenberg & Jelicic, 2005). Till detta kan en kritik av den bristande operationaliseringen av amnesibegreppet läggas. För att hävda att amnesi kan förekomma i samband med trauman måste de mätinstrument som används vara såväl valida som reliabla med avseende på det begrepp som man har för avsikt att kartlägga. Kompletterande normer för vad som kan anses vara normal respektive patologisk amnesi bör likaså tas fram. Något som ännu återstår att göra (Read, 1999). Denna debatt har en särskilt relevans då diagnostiserande av störningen ifråga baseras på att en eller flera verkliga, traumatiserande händelser skall ha inträffat, såsom specificeras under kriterium A. För att så skall kunna ske retrospektivt måste den drabbades minnesfunktion vara tillförlitlig, alternativt så måste händelsen kunna bekräftas utifrån andra reliabla källor. Konstateras kan att diskussionen kring hur PTSD-syndromet skall presenteras i nästa utgåva av DSM har börjat och att den långlivade debatten kring människans förmåga att minnas, glömma och återupptäcka tidigare glömda traumatiska upplevelser långt ifrån är över. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD Konsekvenserna av ett trauma beror av ett flertal olika faktorer. Som tidigare påtalats är en av de vanligaste störningarna då den traumatiska händelsen har karaktären av att vara plötslig och avgränsad utvecklandet av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. De determinerande faktorer som främst brukar betonas är den inblandades grad av hjälplöshet, i vilken 7

utsträckning denne var förberedd på att händelsen kunde inträffa, om den föregicks av någon varning, samt exponeringens omfattning och varaktighet (McFarlane & de Girolamo, 1996). En rad olika riskfaktorer har associerats med PTSD, vilka i sin tur kan delas upp i subgrupper. En sådan indelning som har föreslagits är mellan sådana faktorer som är utmärkande för den traumatiska händelsen i sig, sådana som den drabbade bär med sig i form av egenskaper och tidigare erfarenheter samt sådana som tillkommer efter den traumatiska händelsen. Huvuddelen av de studier som har gjorts har fokuserat på s.k. peritraumatiska faktorer, alltså sådana som kan förknippas med det som skett under den aktuella händelsen och som kan sägas beteckna händelsens svårighetsgrad. Exempel på peritraumatiska faktorer som tycks medföra en förhöjd risk för påföljande PTSD är fysisk skada, om det inträffade kan betecknas som särskilt groteskt eller hänsynslöst, om man är direkt drabbad snarare än ett vittne, stora mått av ångest samt dissociation under traumat. Faktorer som man bär med sig in i händelsen och som tenderar att höja risken är att man är kvinna, ung, har låg inkomst, utbildning eller intelligens och om man tillhör en etnisk minoritet. Till denna typ av riskfaktorer kan även läggas ens tidigare psykiatriska historia och tidigare upplevda trauman. De riskfaktorer som framför andra lyfts fram som tillkommande efter traumat är brist på socialt stöd och sekundära stressorer av t.ex. ekonomisk art (Vogt, King & King, 2007). Ett förhöjt mått av socialt stöd har å andra sidan visat sig kunna utgöra en skyddsfaktor mot PTSD-problematik (Arnberg, 2007; Layne, Warren, Watson & Shalev, 2007). Tre olika aspekter kan särskiljas då man söker belysa den process som leder fram till en posttraumatisk stressreaktion. Dessa är input från omgivningen i form av en eller flera sammanlänkade händelser, den perception och omedelbara bedömning som genereras av händelsen samt de psykologiska reaktioner som händelsen ger upphov till och som beror av hur denna händelse uppfattas. Den första aspekten, intrycken av händelsen, skiljer sig från de två påföljande då den kan sägas vara objektiv i så måtto att den kan definieras och mätas oberoende av den som drabbats. Exempel på hur man brukar referera till denna kategori är stimulus, händelse, stressor, förlust och katastrof. Den andra kategorin relaterar till hur händelsen uppfattas av den drabbade och kan t.ex. betecknas som hotfull, förlustbringande, traumatisk eller övermäktig. Den sista kategorin berör det output i form av olika psykologiska reaktioner som kan observeras hos den drabbade och som kan exemplifieras med oro, sorg eller olika stressreaktioner (Green, 1990). Då PTSD-problematiken studeras kan det vara mycket vunnet med att hålla isär dessa olika aspekter för att undvika begreppsförvirring och sammanblandning av olika typer av prediktorer. Vanligtvis utgår man i denna typ av forskning från en enskild händelse eller kategori av händelser, den första kategorin, och ser till vilka psykologiska reaktioner som uppvisas i en viss population, den sista kategorin. Dessa reaktioner söker man sedan förklara utifrån vissa prediktorer eller riskfaktorer som eftersöks i såväl den första som den andra kategorin. Det är viktigt att inte förbise tidsfaktorn då man studerar PTSD-problematik. Först och främst kan konstateras att problematiken, som nämnts ovan, måste ha varat i mer än månad för att diagnos överhuvudtaget skall kunna ställas, vilket fastställs under kriterium E (APA, 2002). Så som konstaterats av Kessler med medarbetare (1995) då de undersökte förekomsten av PTSD i den amerikanska befolkningen sker ett spontant tillfrisknande hos merparten av dem som drabbas av PTSD. Man fann i denna studie att ca. 60% av de som uppvisar en PTSDproblematik återhämtar sig. Av studien framkom vidare att den genomsnittliga varaktigheten för PTSD var 36 månader hos dem som erhållit någon form av behandling och 64 månader hos dem som ej behandlats. Här kan påminnas om att PTSD betecknas som kronisk då symtomen varat tre månader eller längre och att problematiken då ofta tenderar att bli mycket långvarig (Foa, Stein & McFarlane, 2006). Att ett tillfrisknande sker i merparten av fallen 8

måste naturligtvis tas i beaktande då man genomför en PTSD-studie. Om studien inte görs relativt lång tid efter den traumatisk händelse så kan man på goda grunder anta att en relativt stor andel av den PTSD-problematik som framkommer också mer eller mindre spontant kommer att klinga av. Att olika mätpunkter kan ge stora skillnader i resultat lyfts även fram av en av konstruktörerna av det mätinstrument som använts i denna studie för att undersöka förekomsten av posttraumatiska stressymtom, Impact of Event Scale-Revised (IES-R). En av dess konstruktörer framhåller att det kan vara svårt att vid en viss tidpunkt avgöra om den observerade problematiken är ett tecken på PTSD eller om det kan anses vara en ickepatologisk traumatisk reaktion (Weiss, 2004). Därmed inte sagt att man inte skall försöka lindra och förkorta lidandet för dem som drabbats av denna typ av problematik. Teoretiska förklaringsmodeller Stress response syndrome-teorin Beträffande de förklaringsmodeller som presenterats i modern tid rörande PTSD-syndromet synes det lämpligt att utgå från Mardi Horowitz stress response syndrome-teori, vilken först presenterades i mitten av 1970-talet. I denna fokuseras på de två ingående symtomkriterierna vid posttraumatisk stress, påträngande återupplevande av den traumatiska händelsen och känslostumhet. Det förra kriteriet härleder Horowitz ur det psykologiska behovet hos individen av att få tidigare inhämtad information att stämma överens med den som tillkommit p.g.a. traumat. Så länge ingen sådan assimilation skett kommer de nya minnena att fortsätta att tränga sig på, d.v.s. medvetandegöras, för fortsatt psykologiskt bearbetning. Den känslomässiga stumheten såg Horowitz, felaktigt, som ett komplementärt men icke samtidigt tillstånd till återupplevandet och förklarades med att psyket hos den traumadrabbade befann sig i ett tillstånd av överbelastning varvid olika former av undvikande inträdde som en form av psykologiskt försvar. Av den senare delen av förklaringsmodellen framgår att Horowitz utgick från den psykodynamiska synen på denna typ av problematik. Pendlandet mellan de två beskrivna tillstånden såg han som kärnan i tillfriskningsprocessen, då jaget på detta sätt skyddas mot överbelastning men samtidigt ges tillfälle att successivt bearbeta den nya information som framkommit. Noterbart är att Horowitz lyfte fram de kognitiva aspekterna inom den traumarelaterade problematiken då han i sin förklaringsmodell involverade traumats påverkan på individens bild av sig själv, av omvärlden och av framtiden liksom i det att han lyfte fram inslaget av kognitiv förändring i återhämtningsprocessen (Brewin & Holmes, 2003). Beteendeteoretisk förklaringsmodell En annan av de förklaringsmodeller som formulerats för PTSD och som i viss mån återspeglas i Janoff-Bulmans och Ehlers och Clarks modeller, vilka presenteras nedan, är den beteendeteoretiska förklaringsmodellen, som baseras på inlärningsteori. Grunden för denna teori är Hobart Mowrers tvåfaktormodell som förenar teorierna kring klassisk och operant betingning. Den klassiska betingningen innebär i detta sammanhang att den starka känslomässiga reaktion i form av rädsla och ångest som kan uppstå i samband med en traumatisk situation associeras till en del av de stimuli som omedelbart föregick situationen. Sådana stimuli kan ha en mängd olika karaktäristika och behöver inte vara en del av det omedelbara hotet, utan kan också vara en del av den omgivande kontexten. Neutrala stimuli som genom temporal association kommit att förknippas med hotfulla stimuli betecknas som betingade. Denna betingning fortgår sedan även efter det att den traumatiska situationen upphört genom att nya neutrala stimuli associeras med olika betingade stimuli och de emotionella reaktioner dessa väcker. Den operanta betingning som kompletterar modellen innebär att de betingade stimuli som uppstått kommer att bibehålla sin rädslo- och 9

ångestgenererande förmåga genom att de på olika sätt undviks. Undvikandet leder till att den drabbade inte får möjlighet till nyinlärning utan istället upplever en kortsiktig positiv konsekvens i form av ångestreduktion. Den inlärning som därmed uppkommer innebär en bekräftelse av uppfattningen att olika betingade stimuli signalerar verklig fara och att undvikandet av dessa är funktionellt för att faran skall minska. Problematiken kommer enligt denna förklaringsmodell att vidmakthållas så länge ingen ny inlärning sker som kan leda till att betingade stimuli åter blir neutrala (Brewin & Holmes, 2003). Theory of shattered assumptions Ronnie Janoff-Bulman tar i sin förklaringsmodell, benämnd theory of shattered assumptions, fasta på antagandet om en psykologisk oförmåga att hantera ny information som inte överensstämmer med individens tidigare antaganden om sig själv och sin omvärld. Hon lägger fram tre grundantaganden som särskilt betydelsefulla då man försöker förstå en traumatisk händelses inverkan. Dessa rör händelsens påverkan på individens upplevelse av omvärlden som välvillig, på omvärlden som meningsfull och på individens inställning till värdet hos det egna jaget (Janoff-Bulman, 1992). Man kan i Janoff-Bulmans teori spåra tydliga influenser från andra s.k. schemamodeller vilka tar sin utgångspunkt i personlighets- och socialpsykologi. Schemana utgörs av de grundantaganden och föreställningar som styr vår perception och tolkning av inkommande information. Gemensamt för dessa modeller är antaganden om att traumatiska händelser ofta är inkompatibla med sedan tidigare existerande antaganden och att bearbetandet av en traumatisk upplevelse kräver någon form av modifiering av tidigare antaganden. Sådan modifiering sker antingen genom assimilation, d.v.s. ett införlivande av ny information i ett befintligt schema, eller ackommodation som innebär att ett befintligt schema förändras som ett resultat av den nytillkomna informationen. Fyra generella grundantaganden har föreslagits av Seymour Epstein: att världen är välvillig, att den är meningsfull, att det egna jaget har ett värde och att andra människor går att lita på. Dessa antaganden antas bli fundamentalt ifrågasatta vid en traumatisk händelse, vilket kan resultera i att den drabbade omvärderar delar av händelsen, t.ex. sin egen roll i det inträffade, för att upplevelsen skall kunna assimileras med tidigare antaganden. Alternativt kan den drabbade anpassa vissa av sina grundantaganden så att den traumatiska upplevelsen överensstämmer bättre med dessa, s.k. ackommodation (Cahill & Foa, 2007). Att vissa händelser får en så kraftig och långvarig effekt beror enligt Janoff-Bulman på att den drabbade både reagerar med ett mycket stort mått av ångest och rädsla inför det omedelbara hotet, vilket ofta innebär ett hot mot det egna eller någon annans liv, och med en inre, existentiell ångest som ett resultat av upplevelsen att ens tidigare föreställningar om den egna förmågan och omvärlden inte längre gäller. Janoff-Bulman benämner detta som the double dose of anxiety. Beträffande naturkatastrofer konstaterar hon att dessa ofta rubbar individens världsuppfattning p.g.a. sin slumpmässighet, men att de i regel inte har så stor negativ inverkan på tilltron till andra människor. I övrigt ansluter hon sig till inlärningsteorins antaganden om första och andra gradens betingning som förklaring till hur vissa stimuli kan komma att få en så starkt ångestframkallande effekt hos traumatiserade individer (Janoff- Bulman, 1992). Mer allmänt kan antas att om man som bemästringsstrategi primärt fokuserar på den egna förmågans betydelse för hur man klarar sig i en kritisk situation, så ökar risken för att en traumatisk upplevelse resulterar i ett tvivel på ens egna resurser. Ett sådant ifrågasättande av den egna förmågan bör med utgångspunkt i ovanstående modell i sin tur leda till ett större mått av PTSD-symtom. Ehlers och Clarks kognitiva modell Utpräglat kognitiva förklaringsmodeller baseras på antagandet att det är tolkningen av det som sker, snarare än händelsen i sig, som väcker de känslomässiga reaktionerna. Då 10

ångestreaktionen blir mer intensiv än nödvändigt eller pågår längre än vad som kan förväntas menar man inom denna teoribildning att det beror på tolkningsfel eller dysfunktionella tolkningar av det man upplever (Cahill & Foa, 2007). Anke Ehlers och David M. Clarks kognitiva modell för samman två kognitiva element. Det ena elementet är den traumautsattes tolkning av externa omvärldsrelaterade hot och interna självbildsrelaterade hot. Det andra elementet är den ofullständiga och icke integrerade minnesbilden som kan uppkomma vid ett trauma. Grundläggande för förklaringen till att vissa traumadrabbade individer inte återhämtar sig är antagandet om att de inte uppfattar det hot de utsatts för under den traumatiska händelsen som avgränsat i tiden. Det upplevs istället som ständigt pågående, även efter det att den drabbade lämnat den hotfulla situationen. Hotet får därför en karaktär av att vara kontinuerligt, övergripande och med vittgående konsekvenser för den drabbades framtid. Tolkningar görs, enligt Ehlers och Clark, i samband med traumatiska händelser av en mängd olika intryck. Dessa kan emanera från själva händelsen i sig och dess förlopp, de egna initiala psykiska reaktionerna, omgivningens samtidiga och påföljande reaktioner samt sekundära traumarelaterade stressorer, t.ex. fysiska men och psykosociala konsekvenser. Om tolkningarna är av negativ art tar de sig uttryck i de olika negativa känslor som utmärker syndromet. Dessa negativa känslor vidmakthålls sedan av de copingstrategier och de olika former av undvikande som individen använder sig av för att minska sitt lidande. Konsekvensen blir att de ursprungliga tolkningarna och minnesbilderna ej blir ifrågasatta och omvärderade. Enligt Ehlers och Clark, leder denna bristande bearbetning av den traumatiserande händelsen och ofullständiga minnesintegreringen till att PTSD-reaktionen kvarstår. Den ofullständiga integreringen av de traumatiska minnena förklarar enligt dem de svårigheter den drabbade kan ha att på eget initiativ återhämta minnen från den inträffade händelsen, samtidigt som sådana minnen återkommer utanför den drabbades kontroll. Likaså förklarar det varför minnena upplevs i nutid snarare än i dåtid och varför det är svårt att koppla dem till påföljande information om händelsens konsekvenser, liksom varför de så lätt väcker fysiska reaktioner som liknar dem som den drabbade upplevde under den traumatiska händelsen. Man ansluter sig vidare inom denna teoribildning till det inlärningsteoretiska synsättet i sitt antagande att det vid traumatiska händelser sker en särskilt stark koppling mellan obetingade och betingade stimuli, samt mellan stimuli och respons. Detta är, menar man, en adaptiv funktion för att människan snabbt skall varslas om fara, men som även kan få den maladaptiva följden att mycket vaga stimuli liksom stimuli som påverkar individen utan att denne är medveten om dem kan generera en stark fysisk och psykisk respons. Om den under traumat mottagna informationen bearbetas utifrån samtidigt inkommande sensoriska intryck, s.k. datastyrd bearbetning, är risken för en bristande integrering av händelsen i den autobiografiska minnesbanken avsevärt större, menar man, än om den mottagna informationen bearbetas konceptuellt, d.v.s. utifrån situationens betydelse för den drabbade och med syftet att organisera och förankra informationen i den rådande kontexten. En sådan datastyrd bearbetning leder i sin tur till en förhöjd risk för långvariga PTSD-symtom (Ehlers & Clark, 2000). Utifrån denna modell kan antas att om en katastrofdrabbad förälder tolkar sin upplevelse under traumat som en otillräcklig förmåga att skydda sitt barn, så är risken stor att detta leder till starka negativ känsloupplevelser och bristfälligt integrerade minnen av det inträffade. Detta kan i sin tur lägga grunden för en långvarig PTSD-problematik. Emotional processing theory Emotional processing theory tar sin utgångspunkt i två fundamentala antaganden. Det ena innebär att ångestproblematik ses som en konsekvens av i minnet bevarade patologiska rädslostrukturer. Sådana strukturer innehåller sammanlänkade representationer av fruktade stimuli och rädsloresponser, samt den betydelse som dessa ges. Då information från omgivningen matchar någon del av den information som lagrats i en sådan minnesstruktur 11

aktiveras denna, vilket resulterar i kognitiva, beteendemässiga och fysiologiska ångestreaktioner, såsom flykt- eller undvikandebeteenden och stresspåslag. Denna aktivering blir patologisk då stimuli som ingår i rädslostrukturen inte utgör en korrekt återgivning av omvärlden. Detsamma gäller då i sig ofarliga stimuli involverats i rädslostrukturen och på så vis väcker olika former av ångestreaktioner eller då de väckta reaktionerna motverkar ett mer adaptivt beteende. Modellens andra antagande slår fast att en framgångsrik behandling av en ångestproblematik implicerar ett modifierande av den patologiska rädslostrukturen. Detta uppnås genom att ny information, som inte är kompatibel med den tidigare lagrade felaktiga informationen, integreras i rädslostrukturen. Den felaktiga och patologiserande informationen kommer därmed att korrigeras eller elimineras, varvid problematiken klingar av (Cahill & Foa, 2007). Dual-representation theory Dual-representation theory utgår från antagandet om två parallella minnes- eller representationssystem, verbalt åtkomligt minne, verbally accessible memory (VAM), och minnen som är åtkomliga via situationsrelaterade faktorer, situationally accessible memory (SAM). Åtskiljande för dessa minnessystem är i vilken utsträckning den i minnessystemet lagrade informationen initialt processats på en medveten nivå. De minnen som lagras i VAM kan återhämtas om och när så önskas och de kan även kommuniceras verbalt till omgivningen. Dessa minnen har genomgått en relativt lång bearbetningsprocess på medveten nivå, varför de är relativt väl integrerade i den autobiografiska minnesbanken och den individuella kontexten. Dock är de inte så informationsmässigt omfattande eftersom de bygger på inkodning genom aktiv uppmärksamhet, en uppmärksamhet som kan vara såväl splittrad som avgränsad i en traumatisk och hotfull situation. Inkodningen i detta minnessystem, VAM, kräver också medveten bearbetning av stimuli i arbetsminnet, vars kapacitet ofta är begränsad då man upplever ett stort stresspåslag. Denna typ av minnen inbegriper både sådana primära emotionella upplevelser som väcks i den hotfulla situationen, t.ex. rädsla, hjälplöshet och ångest, och de sekundära emotionella upplevelser som uppstår som en konsekvens av det inträffade och den tolkning av detta som individen gör, t.ex. sorg och skuld. Till detta läggs även information om olika fysiska reaktioner, sensoriska intryck och den mening den drabbade ger det inträffade om sådan information medvetet noterats under traumat. De minnen som integrerats i SAM, vilka är mer omfattande och mindre disparata till sin karaktär, baseras på intryck som blivit avsevärt mindre bearbetade på en medveten nivå. Exponeringen för dessa intryck, vilka t.ex. utgörs av synintryck och dofter, var allt för kortvarig eller perifer för att de skulle väcka den drabbades uppmärksamhet och de kom därför inte att ingå i VAM. Utmärkande för dessa minnen är att de ofta återkommer hos den drabbade som s.k. flashbacks, d.v.s. det som i DSM specificeras som påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner relaterade till den traumatiska händelsen. Dessa flashbacks skiljer sig från vanliga minnen i det att de är mer detaljerade och känsloladdade. De minnen som lagrats i SAM har p.g.a. det låga måttet av bearbetning inte kodats verbalt och kan därför inte heller nås på viljestyrd väg så som de minnen som lagrats i VAM. Återhämtandet av dessa minnen sker istället automatiskt, som ett resultat av att den traumatiserade individen befinner sig i en kontext som till sin karaktär eller innebörd påminner om den tidigare upplevda traumatiska händelsen. Denna likhet kan utgöras av såväl inre tillstånd och tankar hos den drabbade som av intryck som uppträder i den yttre miljön. Den autobiografiska integreringen av SAM-minnena är inte heller lika omfattande, varför de kan upplevas som fristående från andra mer ideografiskt förankrade minnen. De kan inte heller på samma sätt som VAM-minnena påverkas av nya intryck. De emotionella reaktioner som lagras i detta minnessystem utgörs endast av de s.k. primära emotioner som den drabbade upplevde under den traumatiska händelsen. Dock kan dessa även innefatta känsloupplevelser 12

som uppstått genom en mer komplex, om än icke medveten, situationsbearbetning, såsom t.ex. ilska och skam. Efter traumat följer vad man betecknar som en emotionell processfas vilken kan få tre olika utfall: fullbordan eller integrering, de traumatiska minnena har då tillfullo processats och integrerats i förståelsen av det inträffade, av den egna personen och av omvärlden; fortsatt kroniskt emotionellt processande av de minnen som lagrats i VAM och SAM; alternativt förtida inhibition av det emotionella processandet som är ett resultat av olika undvikandestrategier (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Brewin & Holmes, 2003). Förlust och PTSD Förlust i form av dödsfall PTSD bör särskiljas från andra psykologiska störningar utlösta av förluster av närstående då man numera inte per automatik betraktar sådana förluster som potentiella stressorer. Som framgått i redovisningen av hur definitionen av PTSD har förändrats har ett fokusskifte skett mot ett större betonande av den traumatiserande händelsens karaktäristika och den drabbades emotionella reaktion. Detta har medfört att händelser som i sig inte är att betrakta som extraordinära kan vara potentiellt traumatiserande då man tar de specifika omständigheterna och reaktionerna i beaktande. Dock framgår det av DSM-kriterierna för PTSD att exponering för död och dödsfall betraktas som en uttalad riskfaktor för vidare utvecklande av denna störning. Noterbart är att många av de symtom som är vanligt förekommande i samband med förlust av en nära anhörig sammanfaller med de symtom som är utmärkande för PTSD. Exempel på detta kan vara återkommande och påträngande minnesbilder, återkommande, oroande drömmar och dissociativa flashbackupplevelser, psykisk smärta då man på olika sätt blir påmind om den omkomne samt annan psykisk påverkan som t.ex. sömn- och koncentrationsproblem och irritabilitet (Rando, 1993; Stamm, 1999). Denna iakttagelse bekräftas av Eileen E. Rinear i hennes studier av föräldrar till barn som mördats. Hon konstaterar att dessa föräldrars reaktioner i större utsträckning liknar de man förknippar med PTSD än de symtom som förknippas med sorg och sorgearbete (Stevens-Guille, 1999). Det kan vidare vara på sin plats att framhålla distinktionen mellan PTSD och komplicerad sorg, complicated grief, tidigare benämnt traumatic grief. PTSD och komplicerad sorg visar upp en stor överensstämmelse. Båda syndromen inbegriper t.ex. olika former av återupplevande, undvikande och överdriven vaksamhet, men dessa likheter tar sig i viss mån olika uttryck. Återupplevande behöver vid komplicerad sorg exempelvis inte leda till förhöjd ångest utan kan i stället vara ett sätt att söka tröst genom att minnas den bortgångne. Likaså skiljer sig undvikandekriteriet åt ur ett kvalitativt perspektiv i det att det vid komplicerad sorg tar sig uttryck i ett socialt tillbakadragande emedan det vid PTSD utgör undvikanden av ångestväckande stimuli och snarare kan ta sig uttryck i form av emotionell stumhet. Den överdrivna uppmärksamhet som utgör ett symtom i båda syndromen tycks vid komplicera sorg syfta till att söka i omgivningen efter stimuli som kan återuppväcka minnet av den döda. Vid PTSD syftar det istället till att undvika stimuli som kan generera ångest (Gray, Prigerson & Litz, 2004). Riskfaktorer i samband med förlust Generellt har fyra kategorier lyfts fram rörande potentiella riskfaktorer i samband med förlust p.g.a. dödsfall. Dessa omfattar vilken typ av dödsfall det rör sig om, vilken relation den efterlevande hade till den omkomna, utmärkande karaktäristika hos den efterlevande samt sociala omständigheter kring den efterlevande (Parkes, 1985). Som ytterligare en riskfaktor kan man lägga till utmärkande karaktäristika hos den omkomna. 13

Typ av dödsfall Att svåra och plötsliga förluster kan ge upphov till allvarlig psykiatrisk problematik är väl känt (Parkes, 1985; Raphael, Martinek & Wooding, 2004). I en studie av en svensk population rörande sjuklighet hos efterlevande i samband med plötsliga dödsfall fann man att dödsfall beroende på olyckshändelse gav en signifikant förhöjd psykiskt relaterad sjuklighet, vilket däremot inte gällde för dödsfall efter en lång tids sjukdom (Lundin, 1984). I en annan svensk studie kring PTSD i hela befolkningen, med avseende på prevalens och riskfaktorer, kunde man konstatera att plötslig och oväntad förlust av en närstående tycktes kunna predicera förekomsten av PTSD. Till denna iakttagelse kan läggas det resultat som i samma studie pekar mot att PTSD-problematik prediceras av hur uppskakande, distressing, den traumatiska händelsens var för den drabbade (Frans, 2003). Noteras kan att då faktorerna plötslighet i förlusten, suddenness, och typ av dödsfall, som i sin tur delats upp i subgrupperna våldsamt, violent, eller naturligt, natural, studeras var för sig har man funnit att det är typ av dödsfall som är den faktor som tycks predicera eventuell PTSD-problematik (Kaltman & Bonanno, 2003). Det finns vidare indikationer på att inte bara direkt utan även indirekt exponering för ett plötsligt och oväntat dödsfall i familjen kan resultera i PTSD, d.v.s. man kan utveckla denna typ av problematik utan att själv ha behövt bevittna hur familjemedlemmen omkom (Amick-McMullan, Kilpatrick & Resnick, 1991). En förklaring till att plötslighet i dödsfallet har denna påverkan kan vara att den drabbade inte får samma tid på sig att mobilisera sina egna resurser, varvid denne upplever ett förhöjt mått av hjälplöshet (Rando, 1993). Detta kan i sin tur resultera i en mer negativ tolkning av den traumatiska händelsen. Något som enligt Ehlers och Clark torde öka risken för PTSD. Då Norris, Friedman, Watson, Byrne et al. (2002) gjorde en sammanställning av 160 katastrofrelaterade studier kunde man konstatera att den vanligaste psykiatriska konsekvensen som framkom av dessa var PTSD. Man har vidare funnit att det tycks föreligga ett signifikant samband mellan förekomsten av dödsfall eller skador bland närstående och utvecklandet av PTSD då man drabbas av en naturkatastrof (Armenian, Morikawa, Melkonian, et al., 2000; Basoglu, Salcioglu & Livanou, 2002; Caldera, Palma, Penayo & Kullgren, 2001). Relation till den omkomne: förlust och hot om förlust av barn Att mista ett barn har likaså konstaterats utgöra en typ av förlust som förhöjer risken för psykisk problematik (e.g. Lundin, 1984). Dock skall framhållas att resultaten från en stor del av de studier som gjorts på området kan ifrågasättas på metodologiska grunder, varför denna typ av förlusts verkliga inverkan till stor del fortfarande är outredd (Dijkstra, 2000). Att denna typ av förlust ändå skulle kunna vara särskilt problematisk kan bero på den speciella typ av ömsesidiga och känslomässiga bindning som finns mellan förälder och barn (Sanders, 1993). Denna bindning mellan barnet och föräldern har kommit att benämnas anknytning, attachment bond, och har i sin etologiska form utvecklats av John Bowlby. Han ansluter sig i denna teori till ståndpunkten att det yttersta syftet med våra medfödda beteenden, inklusive anknytningen mellan barn och föräldrar, är att säkra det genetiska arvet vilket bärs vidare av vår biologiska avkomma. Anknytningens främsta funktion är att påverka barnets och förälderns beteenden så att barnet på ett adaptivt sätt skyddas mot yttre hot (Bowlby, 1997; Cassidy, 1999). Bowlby fokuserade så gott som uteslutande på barnets anknytningsbeteenden då han formulerade sin teori. Förälderns beteenden mot barnet, vilket ofta är en spontan reaktion på barnets anknytningsbeteenden, benämnde han som omvårdnadsbeteenden, caregiving behavior. Bland dessa lyftes inte minst förälderns beredskap för att vid behov snabbt kunna återknyta den fysiska närheten till sitt barn fram (Bowlby, 1997). Denna del av teoribildningen har främst vidareutvecklats av Carol George och Judith Solomon. De utgår, liksom Bowlby, från ett etologiskt perspektiv och antar på samma sätt som han att det överordnade syftet med detta beteende är att skydda avkomman och fortlevnaden av de egna 14

generna. Enligt George och Solomon aktiveras omvårdnadsbeteendet av att föräldern uppfattar de intryck som emanerar från barnet eller den situation barnet befinner sig i som ett tecken på att barnet är utsatt för fara. De intryck som främst aktiverar denna typ av beteende är separationer, hot mot barnet och olika verbala och icke-verbala signaler från barnet då dessa indikerar obehag eller att barnet behöver hjälp. Ofrivillig separation och oförmåga att erbjuda skydd väcker känslor av ångest, sorg, ilska och förtvivlan hos föräldern. George och Solomon påpekar dock att man inte kan uttala sig om könsskillnader mellan föräldrarna inom ramen för denna teori eftersom fädernas interaktion med sina barn inte blivit tillräckligt undersökt (George & Solomon, 1999). Ju större hot mot barnets välbefinnande, desto starkare reaktioner, framför allt ångest, kan man anta väcks hos föräldern. Noterbart är även att föräldern snarare prioriterar att skydda sitt barn än sig själv, då den upplever att barnets eller bådas säkerhet är hotad (Weiss, 1993). Att föräldrar tycks ha ett starkt behov av att vara nära sitt barn i en traumatisk situation bekräftas av en studie som gjorts med utgångspunkt i det norska enkätmaterial som insamlats efter flodvågskatastrofen. Av denna framgår det att föräldrar som reste tillsammans med barn uppvisade fler posttraumatiska symtom om de inte varit tillsammans med och haft ansvar för sitt barn då flodvågen drog in än om man varit ansvarig för sitt barn (Nilsen, 2007). Detta resultat kan tas som intäkt för att man som frånvarande förälder upplever ett större mått av hjälplöshet än den förälder som var med då flodvågen kom. Då man undersökt anknytningens betydelse för reaktionen på ett plötsligt dödsfall har man funnit att anknytningen till den omkomne har en större påverkan än den relation denna och den efterlevande hade (Reed & Greenwald, 1991). Noteras kan att Bowlby anser att just naturkatastrofer har en särskild inverkan på föräldrar i det att de väcker ett mycket starkt och långvarigt behov av att hålla samman med eller söka återförening med sina barn, för att därigenom minska rädsloreaktionen hos föräldern (Bowlby, 1998). Att inte enbart förlust av barn utan även hot mot ens barns liv kan ge upphov till PTSD synes resultatet av en mindre studie peka mot. Denna studie jämförde två grupper av föräldrar vars barn antingen ansågs löpa en låg eller en hög risk att omkomma då de skrevs in för sjukhusvård. Av resultatet framgår att föräldrarna i högriskgruppen uppvisade en signifikant högre grad av PTSD än föräldrarna i lågriskgruppen. Noterbart är att föräldrarna i högriskgruppen uppvisade fler PTSD-symtom än de barn som ingick i samma grupp (Landolt, Boehler, Schwager, et al., 1998). Att föräldrar tycks reagera starkare än sina barn då deras barn utsätts för en traumatisk händelse har även bekräftats av andra studier (Barakat, Kazak, Meadows, et al., 1997; Stuber, Gonzales, Meeske, et al., 1994). Ett antagande som kan göras i detta sammanhang är att föräldrarna till barn som är under livshot utsätts för multipla trauman i det att detta hot väcker flera olika parallella reaktioner. Man torde i en sådan situation uppleva mycket starka negativa känslor av såväl skräck som hjälplöshet. Befinner man sig dessutom själv i en livshotande situation bör dessa starka känslor accentueras än mer. Det är därför rimligt att anta att de som samtidigt konfronteras med hot mot sitt eget liv och mot sitt barns liv bör uppvisa en större grad av posttraumatiska stressymtom än de som på samma sätt uppfyller kriterium A för PTSD, men som inte behöver uppleva att även deras barn är hotat. Som ett stöd för detta antagande kan framhållas det resultat som framkommit i en metastudie av Ozer, Best, Lipsey och Weiss (2003) och som indikerade att intensiva emotionella peritraumatiska responser som rädsla, skräck, hjälplöshet, skuld och skam medför signifikant fler PTSD-symtom eller en större risk för fullskalig PTSD. En annan metastudie som gjorts på området pekar mot att traumats svårighetsgrad, trauma severity, utgör en större riskfaktor för utvecklandet av PTSD än t.ex. pretraumatiska faktorer. I denna studie, som omfattade en 15

sammanställning av 49 studier, fann man att just denna riskfaktors korrelation med PTSD var.23 (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Till den psykobiologiska förklaringen av föräldrars starka reaktion på att förlora eller separeras från sitt barn kan en kulturell läggas, vilken tar fasta på den i västvärlden radikalt minskade barnadödligheten. Denna kan ha bidragit till att vi idag lägger avsevärt större vikt vid ett barns frånfälle än man gjorde under tidigare epoker eller gör i andra typer av samhällen. Detta kan exemplifieras med att vi numera arrangerar ungefär samma ceremonier för barn som för vuxna då de dör, vilket inte var kutym under tidigare århundraden, och att man vinnlägger sig om att bevara det omkomna barnets minne på olika sätt (Blauner, 2007). Med utgångspunkt i ovanstående kan konstateras att förlustdrabbade föräldrars uppvisar en särskilt stor sårbarhet och att verklig förlust och hot om förlust är två skilda förklaringsfaktorer. Då denna sårbarhet antas överskugga riskerna med eventuell peritraumatisk separation och ovisshet om närståendes öde har de frågeställningar som formulerats kring dessa två variabler avgränsats till att endast omfatta de icke förlustdrabbade föräldrarna. Det är således hot om förlust som därmed studerats. Utmärkande karaktäristika hos den efterlevande och den omkomne Omkommer barnet under våldsamma omständigheter kan detta ge upphov till långvarig PTSD-problematik. Denna problematik tycks dock skilja sig åt mellan kvinnor och män i det att kvinnor rapporterar ett initialt högre mått av PTSD. Det kan vidare existera en interaktion mellan kön och tid, då det finns indikationer på att männens problem ökar över tid emedan kvinnornas minskar (Murphy, Braun, Tillery, et al., 1999; Murphy, Johnson, & Lohan, 2002). Att kvinnor kan antas ha en större sårbarhet med avseende på PTSD har bekräftats av en nationell PTSD-studie som genomförts i USA. Man kunde av denna utläsa att kvinnor i större utsträckning än män rapporterade PTSD-symtom som en följd av naturkatastrofer och livshotande olyckor (Kessler, Sonnega, Bromet, et al., 1995). Det till synes större måttet av sårbarhet hos kvinnor bekräftades av en svensk studie i vilken man fann att kvinnors högre prevalens av PTSD kvarstod även då man kontrollerade för typ av trauma (Frans, 2003). Detta resultat har också framkommit vid ett flertal andra studier (Olff, Langeland, Draijer et al., 2007; Tolin & Foa, 2006). Betydelsen av det omkomna barnets respektive föräldrarnas ålder för föräldrarnas sorgereaktion har också undersökts varvid en korrelation mellan dessa två faktorer har framkommit. Resultaten pekar mot att ju äldre barnet är då det omkommer, desto starkare reagerar föräldrarna. Å andra sidan tycks föräldrarnas ålder då de förlorat ett barn ha en negativ korrelation med påföljande psykologisk problematik, d.v.s. ju högre ålder på föräldrarna desto lägre mått av problematik (Dijkstra, 2000; Gamino, Sewell & Easterling, 1998). En föreslagen förklaring till att det omkomna barnets ålder skulle korrelera med föräldrarnas reaktion är att den ömsesidiga anknytningen mellan barn och föräldrar blir starkare ju äldre barnet blir. Detta kan i sin tur bero på att barnets s.k. reproduktiva värde ökar ju äldre det blir. Med reproduktivt värde avses här i vilken utsträckning ens barn potentiellt kan antas bidra till kommande generationers fortlevnad. Denna förväntan antar man utvecklas kurvlinjärt och bör vara som högst under den tidigare delen av vuxenlivet. Motsvarande förväntan finns f.ö. på föräldrarna, vars reproduktiva värde sjunker ju äldre de blir. Denna teori kan även användas för att förklara könsskillnader i den psykologiska reaktionen (Archer, 1999). Att föräldrars reaktion korrelerar negativt med deras ålder har förklarats med att de med ökande ålder också tillgodogör sig fler och mer effektiva copingstrategier vilka de kan använda sig av för att hantera sin reaktion på förlusten (Dijkstra, 2000). 16