Patientsäkerhetsberättelse År 2013

Patientsäkerhetsberättelse År 2013 2014-02-21 Revideras senast 2015-02-27 Sören Akselson Chefsöverläkare 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 8 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 9 Uppföljning genom egenkontroll 10 Samverkan för att förebygga vårdskador 11 Riskanalys 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Samverkan med patienter och närstående 12 Sammanställning och analys 12 Resultat 12 Övergripande mål och strategier för kommande år 14 2

Sammanfattning Sedan tidigare har kliniken fokus på patientsäkerhetsarbetet. Det återspeglas bland annat i den organisatoriska struktur som arbetet med patientsäkerhet har på kliniken. Matrisorganisationen syftar till att patientsäkerhetsarbetet ska ingå i varje medarbetares arbetsuppgift och prägla vårdkulturen. Kliniken har inrättat ett flertal råd som ska kunna bereda ärenden till ledningsgruppen och ge stöd till verksamheten. Den tidigare patientsäkerhetsgruppen heter numer patientsäkerhetsrådet. Under året har gruppen beslutat att anpassa beteckningarna av medlemmarna i organisationen till terminologin i motsvarande organisationer, barnsamordnare och patient och närståendesamordnare samt miljösamordnare. Patientsäkerhetsambassadörer heter nu patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetssamordnare betecknas numera patientsäkerhetsombud. Patientsäkerhetsrådet har möten en gång i veckan. Vid dessa diskuteras aktuella ärenden inom de olika sektionerna. Informationen återförs till enheterna av de deltagande patientsäkerhetssamordnarna. Patientsäkerhetssamordnarna tillsammans med patientsäkerhetsombuden på enheterna sprider information om patientsäkerhet och bidrar till att successivt öka patientsäkerhetskulturen på kliniken. En rad egenkontrollåtgärder har genomförts under år 2013. En intern revision av journaldokumentation inom alla öppenvårdsenheter har påbörjats. Resultatet har återkopplats till enhetschefer. Det finns en potential till förbättring som kan åstadkommas med relativt enkla medel. Det finns ett utbildningsbehov i journalföringsfrågor och en utbildning har börjat skisseras. Uppföljning av revisionen sker 2014 och fortlöpande under kommande år. Antalet avvikelserapporteringar har under året ökat med 28 procent vilket är glädjande. Målsättning är att vi ska nå upp till i genomsnitt en rapport per anställd. Intrycket är att avvikelserapportering uppfattas som en alltmer självklar del av arbetet och att rapporterna ofta leder till påtagliga resultat. Under året har kliniken deltagit i arbetet med psykiatrins förändring i Stockholm och med förberedelser gällande flytt av slutenvården till Sabbatsbergsområdet. I dessa diskussioner har patientsäkerhetsfrågor haft sin givna plats. Antalet klagomål till Patientnämnden minskade under föregående år men visar i år en mindre ökning. Antalet klagomål per tusen av klinikens patienter är 6,1 stycken. Antalet lex Maria-anmälningar ligger i nivå med tidigare år, 19 stycken. Antalet suicid var 18 jämfört med 14 år 2012. 3

Intresset för patientsäkerhetsutbildning är stort inom kliniken. Tyvärr har det inte funnits utbildningsplatser för alla som önskat gå utbildningen. NSP har nu cirka 35 utbildade metodspecialister. SBAR, ett strukturerat sätt att kommunicera infördes under år 2012. En förbättrad kommunikation minskar risken för missförstånd och bidrar till att risker vid vårdens övergångar minskar. Bergenmodellen har bidragit till att stärka patientsäkerheten dels genom att medarbetare får utökade kunskaper om Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård och genom att bidra till en våldsförebyggande avdelningsatmosfär och miljö. 4

Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetsarbetet inom Norra Stockholms psykiatri styrs via ledningssystem och organisationens utformning. I JURIS på intranätet samlas klinikens övergripande rutiner liksom enheternas rutiner. Övriga delar av NSP:s ledningssystem återfinns på intranätet lätt tillgängligt för alla medarbetare. Varje medarbetare ska ha kännedom om patientsäkerhetsarbetet och kunna göra en avvikelserapport i avvikelsehanteringssystemet. Målsättningen är minst en avvikelserapport per medarbetare och år. Medarbetarna uppmuntras att notera och dokumentera risker. Rutiner ska följas och genvägar undvikas. En ökad patientsäkerhet medför lägre kostnader och underlättar arbetet. Norra Stockholms psykiatri är en stor klinik med cirka 860 tillsvidareanställda medarbetare. Kliniken ingår i Stockholms Läns sjukvårdsområde, SLSO, som är vårdgivaren. Oaktat att lagtexten föreskriver att det är vårdgivaren som har skyldighet att skriva en patientsäkerhetsberättelse har NSP tagit fram en egen berättelse redan första året då patientsäkerhetslagen trädde i kraft år 2011. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Klinikens övergripande organisatoriska struktur för patientsäkerhetsarbetet. ANSVAR STÖDFUNKTION Enhetschef Medicinsk ansvarig läkare MAL Sektionschef Alla medarbetare Verksamhetschef Chefsöverläkare Patientsäkerhetsombud Patientsäkerhetssamordnare Patientsäkerhetsrådet 5

Handläggning enhetsnivå Enhetschef/chefsjuksköterska och medicinsk ansvarig läkare (MAL) utgör den primära handläggningsnivån för avvikelser och ansvarar för analys, kategorisering och att genomföra åtgärder. På denna nivå ligger även ansvar för att rutiner implementeras och efterföljs samt att vid behov initiera uppdateringar av lokala rutiner. Patientsäkerhetsombud Patientsäkerhetsombud ska: stödja medarbetarna på enheten i patientsäkerhetsarbetet. förmedla att avvikelser i huvudsak inte beror på den enskilda individen utan på underliggande faktorer i organisationen där den enskilde är den utlösande faktorn i ett komplext system. motivera sina medarbetare att rapportera avvikelser. regelbundet föra en dialog kring patientsäkerhetsarbetet exempelvis vid personalmöten och planeringsdagar. stödja enhetschefen/chefssjuksköterskan/mal och föreslå händelseanalyser vid allvarliga och systematiskt återkommande avvikelser. följa upp och utvärdera patientsäkerhetsarbetet på enheten. vid behov ingå i analysteam tack vare kännedom om den lokala verksamheten. delta i nätverk för patientsäkerhetsombud och samordnare. Handläggning sektionsnivå Sektionschef och patientsäkerhetssamordnaren har regelbundna systematiska genomgångar av rapporter och åtgärder. Sektionschefen kan ge uppdrag för riskanalys och händelseanalys inom den egna verksamheten. Om händelsen har ett klinikövergripande intresse kan ärendet föras över till klinikens patientsäkerhetsgrupp. På sektionsnivå ligger också ansvar för att sektionsövergripande rutiner implementeras och efterföljs liksom för att vid behov initiera uppdateringar av dessa. Patientsäkerhetssamordnare Klinikens patientsäkerhetssamordnare har genomgått utbildning i händelse och riskanalys. Inom varje sektion finns minst en samordnare. Patientsäkerhetssamordnarens uppgifter är: att stödja sektionschef/enhetschef/mal i patientsäkerhetsarbetet. att utgöra en länk mellan sektionen och klinikens patientsäker- 6

hetsgrupp. att driva/ansvara nätverk för patientsäkerhet för patientsäkerhetsombuden. att delta i nätverk för samordnare på SLSO. att följa utvecklingen av patientsäkerhet på Insidan, i medier och konferenser. att följa upp och utvärdera verksamhetens utveckling avseende patientsäkerhet. att vara metodspecialister vid genomförandet av händelseanalyser. att föra en aktiv dialog med ledningen för att få deras helhjärtade stöd och engagemang. att medverka i klinikens patientsäkerhetsgrupp och sektionens analysgrupp. att medverka i utbildningen av nya patientsäkerhetsombud och i uppdatering av de gamla. Handläggning kliniknivå Patientsäkerhetsrådet Klinikens övergripande patientsäkerhetsråd består av chefsöverläkaren och patientsäkerhetssamordnarna från sektionerna. Gruppen sammanträder en gång per vecka och har följande uppgifter: att vara drivande inom kliniken för att få sektionernas arbete att genomsyras av patientsäkerhetstänkande, uppdatera kunskap inom området och att sprida densamma. att bevaka hur patientsäkerhetsarbetet och bedrivs och fungerar inom kliniken. att samordna genomförandet av uppdragen av händelse - och riskanalys och att återföra information från händelseanalyser och beslut från IVO till respektive sektionschef. att ta fram övergripande statistisk bearbetning av rapporter ur Händelsevis. att utse team- och analysledare för risk- och händelseanalyser, enligt rutin. Kliniken försöker att stimulera varje medarbetare att delta i patientsäkerhetsarbetet. Varje sektion inom NSP ska ha en struktur för patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsarbete syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. Det är centralt att alla i ledningsfunktioner framhåller vikten av patientsäkerhetsarbete, driver och stödjer sina medarbetare i detta arbete på sektioner och enheter. Vårdprogram, riktlinjer och rutiner utgör viktiga stöd för en god och 7

säker vård och arbetet med att implementera dessa ingår i patientsäkerhetsarbetet. Rutiner och metoder ska vara kända av alla medarbetare. JURIS används för information om gällande lagar, förordningar, föreskrifter och lokala rutiner/instruktioner. Vid större organisatoriska förändringar ska riskanalys genomföras. En riskanalys kan vara befogad exempelvis om man noterat upprepade risker och tillbud vid en specifik arbetsprocess, eller vid införandet av en ny behandlingsmetod. Uppdragsgivare för riskanalys är verksamhetschef eller chefsöverläkare, samt på sektionsnivå sektionschef. Riskanalysen genomförs av personer med erfarenhet av processen som ska analyseras med en utbildad teamledare. Struktur för uppföljning/utvärdering Avvikelsehantering sker enligt klinikens rutiner i Händelsevis/Flexite. På sektionsnivå följs flödet och sektionschefen kan initiera åtgärder och återkoppling. Patientsäkerhetsrådet följer avvikelserapporteringen och återför statistik på kliniknivå. Chefläkare (SLSO) fattar via verksamhetschef eller chefsöverläkare beslut om lex Maria anmälan. IVO:s beslut enligt lex Maria och enskilda klagomål underställs sektionschef, klinikens ledningsgrupp och patientsäkerhetsrådet. Besluten delges medarbetarna och kan ge anledning till förändringsåtgärder. 8

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsrådet har sammanträtt varje vecka. Information från och till sektionerna och därmed enheterna har skett med hjälp av samordnarna. Inom sektionerna har regelbundna möten mellan patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetsombuden skett. Efterfrågan om metodspecialistutbildning i patientsäkerhet och händelseanalys är stor inom kliniken vilket är glädjande. Tyvärr har alla intresserade inte kunnat beredas plats på SLSO:s utbildningar på grund av stor efterfrågan. För närvarande är cirka 35 medarbetare utbildade. Riskinventeringar har genomförts på enheter inom slutenvården och öppenvården. För att komma till rätta med riskmoment i verksamheten förordas att fler riskanalyser görs. Ett flertal riskanalyser har genomförts liksom flera händelseanalyser. Inom sektionerna har patientsäkerhetssamordnarna ordnat interna utbildningar. Ett system för avvikelsehantering för patienter och närstående har införts. Systemet är kopplat till organisationen för patient- och närståendesamordnare. Inom kliniken finns på varje sektion samordnare som ska främja samarbetet med patienter och närstående. På varje enhet både inom öppen- och slutenvården finns en brevlåda dit patienter och närstående kan lämna in sina synpunkter. Det har kommit in relativt få ärenden via brevlådorna. Det finns samrådsgrupper, forum, för patienter och närstående i psykosöppenvården och på affektiva mottagningar. Inom heldygnsvården finns patientforum för åtta av totalt nio avdelningar Patientforum har inneburit en direktkontakt med patienter och närstående vilket resulterat i förändringar och förbättringar. Bergenmodellen har etablerats inom slutenvården sedan ett flertal år. Den bedöms ha stor betydelse för patientsäkerheten, inte minst genom förebyggande förhållningssätt minska antalet tvångsåtgärder. Utbildningen ger också grundläggande kunskap om tvångslagstiftningen. Nyanställda skickas till kursen kontinuerligt. Kliniken har en organisation som syftar till att barns behov av information, råd och stöd om barnets föräldrar har en psykisk störning. Enheterna har två barnombud och sektionerna har en samordnare vardera och kliniken har en övergripande barnsamordnare. Det är i vårdens övergångar många misstag görs p.g.a. brister i informationsöverföringen. För att minska risken för kommunikationsmissar har NSP infört SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) systemet för kommunikation. Nyckelpersoner på alla enheter har gått utbildningen och utbildar i sin tur resten av medarbetarna. 9

Suicidpreventiva gruppen som startade 2012 har som syfte att förhindra suicid genom ett strukturerat arbetssätt bland annat genom kompetensutveckling och stöd till personal. Man etablerar vid behov individuellt stöd, genomför debriefing och retrospektiv genomgång efter suicid och utbildningar. Uppföljning genom egenkontroll Klinikens verksamhet ska belysas genom egenkontroll enligt Socialstyrelsens föreskrift 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. NSP har en rad olika sätt att säkerställa verksamhetens kvalitet genom egenkontroll. Nedan ges exempel på egenkontroll. Kliniken rapporterar i kvalitetsregisterna BipoläR, ECT-registret, PsykosR och BUSA. På SLSO-nivå görs fortlöpande statistik avseende de psykiatriska klinikernas dokumentation av suicidriskbedömningar, vårdplaner och LPT dokumentation. Jämförelse mellan verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat görs främst i form av ekonomiska resultat, antal besök etc. I SLSO:s kvalitetsbokslut återfinns vissa jämförande siffror. Den årliga medarbetarenkäten genomförs inom SLSO:s enheter. Inom kliniken genomförs lokala patientenkäter på vissa enheter inom slutenvården. Enheterna kan via samrådsgrupper, patientforum med patienter och närstående fånga upp viktiga synpunkter på verksamheten. Via patient- och närståendeutbildning fångas synpunkter upp. En revision av dokumentationen i patientjournalen genomfördes under året och omfattade den största andelen av öppenvårdsmottagningarna. Revisionen planeras att bli permanent och kompletteras med utbildning i journaldokumentation. Resultatet har återkopplats till enhetscheferna på mottagningarna och det bedöms finnas goda möjligheter att förbättra resultaten till nästa revision under år 2014. Journaldokumentationen visar stor variation i följsamhet till Patientdatalagen mellan olika mottagningar och personalkategorier. Här finns det nu ett identifierat utbildningsbehov. Vissa aspekter av LPT-dokumentationen granskas regelmässigt av slutenvårdssekreterare. Cheföverläkaren gör stickprovskontroller och i samband med ärenden genomförs granskning. Personalens förhållningssätt till 10 patientsäkerhetsaspekter som kan

leda till brister i verksamhetens kvalitet kan framkomma i samband med ärenden såsom lex Maria eller enskilda klagomål. I medarbetarenkäten framkommer attityder och inställningar i patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetsombud kan fånga upp och påverka negativa inställningar som kan hota patientsäkerheten. Ärenden från Patientnämnden och IVO delges sektionschefer och medarbetare för analys och eventuella förändringsåtgärder. Avvikelsehanteringen innefattar analys och åtgärder. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkansöverenskommelser finns mellan NSP och våra stadsdelar i Stockholms stad och Ekerö kommun. Samarbetet med kommunen är en prioriterad uppgift och en förutsättning för ett gott omhändertagande av de patienter som har behov av kommunala insatser. Riskanalys Vid varje större organisationsförändring ska riskanalys genomföras. En riskanalys kan vara befogad exempelvis om man noterat upprepade risker och tillbud vid en specifik arbetsprocess eller vid införande av en ny behandlingsmetod. Uppdragsgivare för riskanalys är verksamhetschef eller chefsöverläkare samt sektionschef. Riskanalysen genomförs av personer med erfarenhet av processen som ska analyseras tillsammans med en teamledare med metodspecialisutbildning. Händelseanalys Utifrån avvikelsesystemet framkommer ibland händelser som medfört att en patient skadats eller kunnat skadas. Dessa händelser kan utifrån speciell systematik utredas för att kunna ge svar på frågor om hur det kunnat hända och hur det kan förhindras att upprepas och avge förändringsförslag. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Rapportering av avvikelser sker genom Händelsevis och all personal har skyldighet att anmäla. Enhetschef/chefsjuksköterska/MAL handlägger primärt ärendet. I allmänhet kan analysen leda till snabb identifiering av orsaken och en snar åtgärd på enheten. Ansvaret för att uppföljning av åtgärdernas effekt ligger i första hand på den lokala chefen och sektionschefen. Avvikelserapporter som inkommit liksom genomförda åtgärder rapporteras vid personalmöten på enheterna. Vid allvarliga händelser, upprepade mindre allvarliga avvikelser eller sådana av generellt intresse, ska händelseanalyser genomföras. Chefsö- 11

verläkaren/verksamhetschef kan ge uppdrag om att genomföra händelse- och/eller riskanalys. Sektionschefen har motsvarande möjlighet inom sektionen. På sektionsnivå följs flödet och sektionschefen kan initiera åtgärder och återkoppling. Patientsäkerhetsgruppen följer avvikelserapporteringen och återför statistik på kliniknivå. Chefläkare (SLSO) fattar via verksamhetschef eller chefsöverläkare beslut om lex Maria-anmälan. Klagomål och synpunkter Kliniken har flera ingångar för klagomål och synpunkter. Funktionsbrevlådan via internet, enskilda klagomål via IVO, klagomål via Patientnämnden, via avvikelsehanteringssystemet för patienter och närstående, via samrådsgrupper eller direkt till kliniken. Synpunkterna är viktiga och hanteras i första hand på enhetsnivå och rapporteras till sektionschef. Beslut från IVO och Patientnämnden återkopplas till berörd enhet och om det föreligger ett intresse på kliniknivå delges det klinikens ledningsgrupp. Samverkan med patienter och närstående I lokala samrådsgrupper kan aktuella problem belysas och ge möjlighet till åtgärder direkt. I det övergripande Patient- och närståenderådet diskuteras problem och möjligheter för deras lösning. Sammanställning och analys Sektionscheferna har överblick över avvikelserapporterna inom sektionen och kan i de fall ett mönster utkristalliseras initiera en händelseeller riskanalys. Avvikelserna rapporteras till sektionens patientsäkerhetsambassadör som i sin tur rapporterar till klinikens patientsäkerhetsgrupp. Klinikens ledningsgrupp får information från sektionschef och/eller chefsöverläkare. Resultat Under året har 19 (förra året 20) lex Maria-anmälningar gjorts. Av dessa utgör 17 lex Maria p.g.a. suicid (förra året 14). Inga signifikanta skillnader kan noteras under de senaste fem åren. Avvikelserapporterna har under 2013 ökat med 29 procent. Under år 2012 var antalet 548 och 2013 706. Ökningen är glädjande och sannolikt ett uttryck för ökad insikt om rapporteringens betydelse för patientsäkerheten. Ovannämnda siffror gäller de rapporter som redan handlagts inom kliniken. Motsvarande siffror på antalet skrivna rapporter är 12

för år 2012 589 och för 2013 783. Det motsvarar en ökning med 33 procent. Målsättningen är att genomsnittligt ska varje anställd rapportera en gång per år. Antalet tillsvidareanställda inom kliniken är 863. Det återstår således en del men vi är på god väg. Patientnämndens statistik för 2013 använder regelmässigt antal klagomål som grund. I tidigare patientsäkerhetsrapporter från NSP har antalet ärenden legat som grund för vår statistik. Ett ärende kan rendera upp till två klagomål varför antalet klagomål blir fler än antalet ärenden. Statistiken är alltså inte direkt jämförbar med tidigare års. Kvalitetsindex Under år 2013 var antalet klagomål 127 fördelat på totalt 20636 patienter. Räknat som andel av det totala antalet patienter som NSP har behandlat i öppen- eller slutenvård under 2013 utgör antalet klagomål via Patientnämnden 6,1 promille. Detta är en låg siffra jämfört med de andra av SLSO:s allmänpsykiatriska kliniker. Funktionsbrevlåda I slutet av år 2012 infördes en funktionsbrevlåda dit allmänheten via internet kan ställa frågor om klinikens verksamhet. Under år 2013 inkom 537 mail med ett brett spektrum av frågeställningar som kunnat vidarebefordras till lämplig person. Tillgänglighet för allmänheten har ökat med denna funktion. Suicidpreventiva gruppen genomförde en obligatorisk kurs i strukturerad suicidriskbedömning vid fyra tillfällen under 2013. Flera utbildningar i dokumentation av suicidrisk har genomförts. Även en kurs i samtalsmetodik för arbete med suicidnära patienter genomförts. Ett flertal insatser av debriefing och retrospektiva genomgångar i samband med suicid har genomförts. Bergenmodellen har lyckats väl med att utbilda alla enheter inom slutenvården. Den absoluta majoriteten av de anställda vid slutenvårdenheterna är utbildade och deltar i workshops där informationen repeteras. En grundkurs på fyra dagar har genomförts för nyanställda under året. Antalet enskilda klagomål enligt Patientsäkerhetslagen var under året 28 stycken, förra året 23. SBAR för säker rapportering. Införande av SBAR Situation, Bakgrund, Aktuellt Rekommendation, kommer sannolikt att medföra en minskning av risker för kommunikationsmissar som leder till vårdskada. En extern webbplats introducerades hösten 2013. Under oktober till december var antalet unika besök cirka 3000 per månad. Förhopp- 13

ningsvis har webbplatsen nu, och kommer att få, betydelse för tillgängligheten för vårdinsatser för patienter och stöd för närstående. Chölens hörna är en stående spalt på intranätets första sida som innehåller påminnelser om patientsäkerhet ur olika aspekter. Övergripande mål och strategier för kommande år Under år 2014 fortsätter den kontinuerliga interna revisionen av journaldokumentationen, sannolikt kompletterad med utbildning. Dokumentationen av LPT-beslut kommer att underlättas tack vare att SLSO inför statistikredskap som är enkla att hantera. De ökande siffrorna för avvikelserapporteringen är glädjande. Det finns sannolikt flera orsaksfaktorer. Klinikledningen stödjer i olika sammanhang till ökad rapportering. Det har blivit alltmer tydligt för alltfler att avvikelserapportering utgör en viktig del i patientsäkerhetsarbetet. Rapporteringen börjar bli en naturlig del av vårdarbetet. Patientsäkerhetskulturen kommer att ytterligare stärkas under 2014. Suicidriskbedömningar har varit i fokus under några år och stora utbildningsinsatser har gjorts liksom att nya sök ord har införts i journalsystemet. Satsningen på detta fortsätter under året. SBAR kommer förhoppningsvis att minska risken för informationsmissar och därmed risken för vårdskador. Det stora intresset för patientsäkerhetsutbildningar, både interna och externa, är glädjande. Med fler utbildade förbättras sannolikt patientsäkerhetskulturen. Vi hoppas på fortsatt ökning av avvikelserapportering. Den absoluta förutsättningen för utökad patientsäkerhet utgår från medarbetares kunskap och inställning. Med de utmärkta medarbetare vi har på kliniken finns det gott hopp om att vi aldrig ska ta genvägar att vi alltid ska följa rutinerna och att vi därför år för år successivt minskar riskerna för vårdskador. 14