Patientsäkerhetsberättelse År 2014

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse År Revideras senast Sören Akselson Chefsöverläkare 1

2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Handläggning enhetsnivå... 5 Patientsäkerhetsombud... 5 Handläggning sektionsnivå... 5 Patientsäkerhetssamordnare... 5 Handläggning kliniknivå... 6 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 7 Patientsäkerhetsrådet... 7 Riskinventeringar... 7 Bergenmodellen... 7 Barnombud... 8 Inflytandesamordnarfunktionen... 8 SBAR... 8 Suicidpreventiva gruppen... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 9 Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Händelseanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Sammanställning och analys Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år

3 Sammanfattning Sedan tidigare har kliniken fokus på patientsäkerhetsarbetet. Det återspeglas bland annat i den organisatoriska struktur som arbetet med patientsäkerhet har på kliniken. Matrisorganisationen syftar till att patientsäkerhetsarbetet ska ingå i varje medarbetares arbetsuppgift och prägla vårdkulturen. Kliniken har inrättat ett flertal råd som ska kunna bereda ärenden till ledningsgruppen och ge stöd till verksamheten. Den tidigare patientsäkerhetsgruppen heter sedan 2013 patientsäkerhetsrådet. Det har tillkommit ett revisionsråd som ska svara för planering och eventuellt genomförande av interna revisoner, egenkontroll. Patientsäkerhetsrådet har möten cirka en gång i veckan. Vid dessa diskuteras aktuella ärenden inom de olika sektionerna. Informationen återförs till enheterna av de deltagande patientsäkerhetssamordnarna. Patientsäkerhetssamordnarna tillsammans med patientsäkerhetsombuden på enheterna sprider information om patientsäkerhet och bidrar till att successivt öka patientsäkerhetskulturen på kliniken. En rad egenkontrollåtgärder har genomförts under år En intern revision av journaldokumentation inom alla öppenvårdsenheter har genomförts. Resultatet har återkopplats till enhetschefer och medicinskt ansvariga överläkare. Ett för SLSO gemensamt utbildningspaket för all personal har genomförts under året, det så kallade värdelyftet. Det har under året ägnats åt hur dokumentationen ska se ut. Uppföljning av revisionen har skett under 2014 och planeras vara fortlöpande under kommande år. Antalet avvikelserapporteringar har under året ökat med 41 procent vilket är glädjande. Vi har nått upp till målsättningen om i genomsnitt en rapport per anställd. Intrycket är att avvikelserapportering uppfattas som en alltmer självklar del av arbetet och att rapporterna ofta leder till resultat. Under kommande år ska rapporteringen öka ytterligare. Under året har kliniken deltagit i arbetet med psykiatrins förändring i Stockholm och med förberedelser gällande lokalförändringar och ändring av organisationens inriktning. I dessa diskussioner har patientsäkerhetsfrågor haft sin givna plats. Antalet klagomål till Patientnämnden minskade under 2013 men visar i år en mindre ökning. Antalet klagomål per tusen av klinikens patienter är 6,7 vilket är en viss ökning jämfört med tidigare år. Antalet lex Maria-anmälningar ökade tyvärr, 26 lex Marior jämfört med år 2013, 18. Antalet suicid var 24 jämfört med 17 år Vi har ännu inga kända orsaker till ökningen. Intresset för patientsäkerhetsutbildning är stort inom kliniken. Tyvärr har det inte funnits utbildningsplatser för alla som önskat gå utbildningen. NSP har nu cirka 35 utbildade metodspecialister. Bergenmodellen har bidragit till att stärka patientsäkerheten dels genom att medarbetare får utökade kunskaper om Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård och genom att bidra till en våldsförebyggande avdelningsatmosfär och miljö. Bergenutbildningen är ett stående inslag i slutenvårdspersonalens utbildning både grundutbildning och uppföljande workshops. 3

4 Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetsarbetet inom Norra Stockholms psykiatri styrs via ledningssystem och organisationens utformning. I JURIS på intranätet samlas klinikens övergripande rutiner liksom enheternas rutiner. Övriga delar av NSP:s ledningssystem återfinns på intranätet lätt tillgängligt för alla medarbetare. Varje medarbetare ska ha kännedom om patientsäkerhetsarbetet och kunna göra en avvikelserapport i avvikelsehanteringssystemet Händelsevis. Målsättningen är minst en avvikelserapport per medarbetare och år. Medarbetarna uppmuntras att notera och dokumentera risker. Rutiner ska följas och genvägar undvikas. En ökad patientsäkerhet medför lägre kostnader och underlättar arbetet. Norra Stockholms psykiatri är en stor klinik med cirka 860 tillsvidareanställda medarbetare. Kliniken ingår i Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, som är vårdgivaren. Oaktat att lagtexten föreskriver att det är vårdgivaren som har skyldighet att skriva en patientsäkerhetsberättelse har NSP tagit fram en egen berättelse redan första året då patientsäkerhetslagen trädde i kraft år Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Klinikens övergripande organisatoriska struktur för patientsäkerhetsarbetet: 4

5 Handläggning enhetsnivå Enhetschef/chefsjuksköterska och medicinsk ansvarig läkare (MAL) utgör den primära handläggningsnivån för avvikelser och ansvarar för analys, kategorisering och att genomföra åtgärder. På denna nivå ligger även ansvar för att rutiner implementeras och efterföljs samt att vid behov initiera uppdateringar av lokala rutiner. Patientsäkerhetsombud Patientsäkerhetsombud ska: stödja medarbetarna på enheten i patientsäkerhetsarbetet. förmedla att avvikelser i huvudsak inte beror på den enskilda individen utan på underliggande faktorer i organisationen där den enskilde är den utlösande faktorn i ett komplext system. motivera sina medarbetare att rapportera avvikelser. regelbundet föra en dialog kring patientsäkerhetsarbetet exempelvis vid personalmöten och planeringsdagar. stödja enhetschefen/chefssjuksköterskan/mal och föreslå händelseanalyser vid allvarliga och systematiskt återkommande avvikelser. följa upp och utvärdera patientsäkerhetsarbetet på enheten. vid behov ingå i analysteam tack vare kännedom om den lokala verksamheten. delta i nätverk för patientsäkerhetsombud och samordnare. Initiera, närvara och dokumentera så kallade riskronder d.v.s. systematiskt gå igenom patientsäkerhetsrisker på enheten. Handläggning sektionsnivå Sektionschef och patientsäkerhetssamordnaren har regelbundna systematiska genomgångar av rapporter och åtgärder. Sektionschefen kan ge uppdrag för riskanalys och händelseanalys inom den egna verksamheten. Om händelsen har ett klinikövergripande intresse kan ärendet föras över till klinikens patientsäkerhetsgrupp. På sektionsnivå ligger också ansvar för att sektionsövergripande rutiner implementeras och efterföljs liksom för att vid behov initiera uppdateringar av dessa. Patientsäkerhetssamordnare Klinikens patientsäkerhetssamordnare har genomgått utbildning i händelse och riskanalys. Inom varje sektion finns minst en samordnare. Patientsäkerhetssamordnarens uppgifter är: att stödja sektionschef/enhetschef/mal i patientsäkerhetsarbetet. att utgöra en länk mellan sektionen och klinikens patientsäkerhetsgrupp. att driva/ansvara nätverk för patientsäkerhet för patientsäkerhetsombuden. att delta i nätverk för samordnare på SLSO. att följa utvecklingen av patientsäkerhet på Insidan, i medier och konferenser. att följa upp och utvärdera verksamhetens utveckling avseende patientsäkerhet. att vara metodspecialister vid genomförandet av händelseanalyser. att föra en aktiv dialog med ledningen för att få deras helhjärtade stöd och engagemang. att medverka i klinikens patientsäkerhetsgrupp och sektionens analysgrupp. 5

6 att medverka i utbildningen av nya patientsäkerhetsombud och i uppdatering av de gamla. Handläggning kliniknivå Patientsäkerhetsrådet Klinikens övergripande patientsäkerhetsråd består av chefsöverläkaren och patientsäkerhetssamordnarna från sektionerna. Gruppen sammanträder en gång per vecka och har följande uppgifter: att vara drivande inom kliniken för att få sektionernas arbete att genomsyras av patientsäkerhetstänkande, uppdatera kunskap inom området och att sprida densamma. att bevaka hur patientsäkerhetsarbetet och bedrivs och fungerar inom kliniken. att samordna genomförandet av uppdragen av händelse - och riskanalys och att återföra information från händelseanalyser och beslut från IVO till respektive sektionschef. att ta fram övergripande statistisk bearbetning av rapporter ur Händelsevis. att utse team- och analysledare för risk- och händelseanalyser, enligt rutin. Kliniken försöker att stimulera varje medarbetare att delta i patientsäkerhetsarbetet. Varje sektion inom NSP ska ha en struktur för patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsarbete syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser. Det är centralt att alla i ledningsfunktioner framhåller vikten av patientsäkerhetsarbete, driver och stödjer sina medarbetare i detta arbete på sektioner och enheter. Vårdprogram, riktlinjer och rutiner utgör viktiga stöd för en god och säker vård och arbetet med att implementera dessa ingår i patientsäkerhetsarbetet. Rutiner och metoder ska vara kända av alla medarbetare. Ett internetbaserat system, JURIS, används för information om gällande lagar, förordningar, föreskrifter och lokala rutiner/instruktioner. Under år 2015 kommer ett nytt dokumenthanteringssystem, Dokumenta, att införas. Vid större organisatoriska förändringar ska riskanalys genomföras. En riskanalys kan vara befogad exempelvis om man noterat upprepade risker och tillbud vid en specifik arbetsprocess, eller vid införandet av en ny behandlingsmetod. Uppdragsgivare för riskanalys är verksamhetschef eller chefsöverläkare, samt på sektionsnivå sektionschef. Riskanalysen genomförs av personer med erfarenhet av processen som ska analyseras med en utbildad team/analysledare. Struktur för uppföljning/utvärdering Avvikelsehantering sker enligt klinikens rutiner i Händelsevis/Flexite. På sektionsnivå följs flödet och sektionschefen kan initiera åtgärder och återkoppling. Patientsäkerhetsrådet följer avvikelserapporteringen och återför statistik på kliniknivå. 6

7 Chefläkare (SLSO) fattar via verksamhetschef eller chefsöverläkare beslut om lex Maria anmälan. Interna utredningar och/eller händelseanalyser genomförs och kompletteras lex Maria anmälningar. IVO:s beslut enligt lex Maria och enskilda klagomål underställs sektionschef, klinikens ledningsgrupp och patientsäkerhetsrådet. Besluten delges medarbetarna och kan ge anledning till förändringsåtgärder. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsrådet Patientsäkerhetsrådet har sammanträtt i stort sett varje vecka. Information från och till sektionerna och därmed enheterna har skett med hjälp av patientsäkerhetssamordnarna. Inom sektionerna har regelbundna möten mellan patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetsombuden skett. Intensiteten har varierat mellan de olika sektionerna. Efterfrågan om metodspecialistutbildning i patientsäkerhet och händelseanalys är stor inom kliniken vilket är glädjande. För närvarande är cirka 35 medarbetare utbildade. Under året har av olika anledningar inte alla funktioner kunnat fyllas. Det finns ett behov att en samordnare med övergripande funktion och som har en andel av sin arbetstid avsatt för patientsäkerhetsarbete. Förhoppningsvis kan en sådan funktion komma till stånd under år Riskinventeringar Riskinventeringar har genomförts på enheter inom heldygns- och öppenvården. För att komma till rätta med riskmoment i verksamheten förordas att fler riskanalyser görs. Flera riskanalyser har genomförts dels klinikövergripande och dels inom sektionerna främst inom affektiva sektionen. Inom sektionerna har patientsäkerhetssamordnarna ordnat interna utbildningar. Ett system för avvikelsehantering för patienter och närstående har införts. Systemet är kopplat till organisationen för patient- och närståendesamordnare. Inom kliniken finns på varje sektion samordnare som ska främja samarbetet med patienter och närstående. På varje enhet både inom öppen- och heldygnsvården finns en brevlåda dit patienter och närstående kan lämna in sina synpunkter. Det har kommit in relativt få ärenden via brevlådorna. Det finns samrådsgrupper, forum, för patienter och närstående i psykosöppenvården och på affektiva mottagningar. Inom heldygnsvården finns patientforum för åtta av totalt nio avdelningar Patientforum har inneburit en direktkontakt med patienter och närstående vilket resulterat i förändringar och förbättringar. Bergenmodellen Bergenmodellen har etablerats inom heldygnsvården sedan ett flertal år. Den bedöms ha stor betydelse för patientsäkerheten, inte minst genom förebyggande förhållningssätt minska antalet tvångsåtgärder. Utbildningen ger också grundläggande kunskap om tvångslagstiftningen. Nyanställda skickas till kursen kontinuerligt. Ett stor antal utbildningar har genomförts under året. 7

8 Barnombud Kliniken har en organisation som syftar till att barns behov av information, råd och stöd om barnets föräldrar har en psykisk störning. Enheterna har två barnombud och sektionerna har en samordnare vardera och kliniken har en övergripande barnsamordnare. Inflytandesamordnarfunktionen Inom NSP finns en övergripande inflytandesamordnare som ska: Utveckla och stödja patient - och närståendeutbildningar Verka för att det finns samrådsgrupper inom alla enheter Utveckla och stödja nya former av patient/närståendeinflytande Fungera som informationsbärare inom sektionen samt ansvara för att informationsmaterialet tas fram och hålls aktuellt Verka för att hitta former för att ta emot patienters och närståendes synpunkter på vården Verka för att patient- och närståendeombud utses samt vara stöd och resurs för dessa Under året har åtta av tio avdelningar inom kliniken haft regelbundna patientforumsmöten och enheterna (öppenvårdsmottagningarna) inom psykos- samt affektiva sektionen haft regelbundna samrådsgruppsforum med minnesanteckningar, sammanställda årsrapporter samt årsmöten. SBAR Det är i vårdens övergångar många misstag görs p.g.a. brister i informationsöverföringen. För att minska risken för kommunikationsmissar har NSP infört SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) systemet för kommunikation. Nyckelpersoner på alla enheter har gått utbildningen och utbildar i sin tur resten av medarbetarna. Under 2014 har SBAR aktiviteten sannolikt minskat. Suicidpreventiva gruppen Inom NSP finns en suicidpreventiv grupp som arbetar aktivt med suicidprevention genom att stödja och utbilda personal som möter suicidnära patienter och deras närstående. Syftet med gruppens verksamhet är att förhindra suicid och minska konsekvenserna av fullbordade suicid genom ett strukturerat arbetssätt som innebär: kompetensutveckling, handledning och stöd till personal omvårdnad med medvetenhet och säkerhet i mötet med en suicidnära patient och dennes närstående tydliga, kliniskt användbara och lättillgängliga rutiner för suicidpreventivt arbete på intranätet. Rutinerna tar sin utgångspunkt i det regionala vårdprogrammet noggranna suicidriskbedömningar som dokumenteras på ett tydligt och strukturerat sätt genomgångar efter suicid och suicidförsök- stöd till närstående vid behov etikkaféer öppna för all personal där etiska frågeställningar diskuteras 8

9 De utbildningar som erbjuds är: Kurs i suicidriskbedömning (3 timmar) som är obligatorisk för all personal oavsett yrkeskategori och som bygger på rollspel. Ges en gång per månad. Kurs i dokumentation av suicidrisk. Ges vid behov. Kurs i samtalsmetodik för arbete med suicidnära patient (4 halvdagar). Ges en gång per termin. Kurs i existentiell hälsa. Ges en gång per år. Alla enheter inom NSP har kontaktpersoner som ingår i det suicidpreventiva nätverket. Kontaktpersonernas uppgift är bland annat att fånga upp frågor som handlar om suicid, påminna om rutiner som finns på intranätet, uppmärksamma utbildningsbehov och behov av stöd till personal och informera nyanställda om de utbildningar som erbjuds. Nätverket träffas två till tre gånger per termin. Kontaktpersonerna har förtur till kursen i samtalsmetodik. Uppföljning genom egenkontroll Klinikens verksamhet ska belysas genom egenkontroll enligt Socialstyrelsens föreskrift 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. NSP har en rad olika sätt att säkerställa verksamhetens kvalitet genom egenkontroll. Nedan ges exempel på egenkontroll. Kliniken rapporterar i kvalitetsregisterna BipoläR, ECT-registret, PsykosR och BUSA. På SLSO-nivå görs fortlöpande statistik avseende de psykiatriska klinikernas dokumentation av suicidriskbedömningar, vårdplaner och LPT dokumentation. Jämförelse mellan verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat görs främst i form av ekonomiska resultat, antal besök etc. I SLSO:s kvalitetsbokslut återfinns vissa jämförande siffror. Den årliga medarbetarenkäten genomförs inom SLSO:s enheter. Inom kliniken genomförs lokala patientenkäter på vissa enheter inom heldygnsvården. Under 2014 har två journalrevisioner genomförts med syftet att dokumentationen blir enhetlig och följer Patientdatalagen. Revisionsverksamheten som bedrivs genom revisionsrådet avses att bli ett reguljärt inslag i egenkontrollen. Initiativ har tagits för att motsvarande systematiska uppföljning ska göras inom alla SLSO:s psykiatriska kliniker. Vissa aspekter av LPT-dokumentationen granskas regelmässigt av slutenvårdssekreterare. Genom några Qlikview-applikationer kan en rad LPT beslut följas på daglig basis. Varje vecka sker ett utskick till medicinskt ansvariga överläkare i slutenvården med statistik om i vilken omfattning ett antal beslut har genomförts på de olika avdelningarna. Cheföverläkaren gör stickprovskontroller och i samband med ärenden till exempel lex Mariaanmälningar eller yttranden till IVO genomförs granskning av journaldokumentationen inkluderat dokumentationen som rör tvångsvården. 9

10 Personalens förhållningssätt till patientsäkerhetsaspekter som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet kan framkomma i samband med ärenden såsom lex Maria eller enskilda klagomål. Patientsäkerhetssamordnare och patientsäkerhetsombud kan fånga upp och påverka negativa inställningar som kan hota patientsäkerheten. Ärenden från Patientnämnden och IVO delges sektionschefer och medarbetare för analys och eventuella förändringsåtgärder. Avvikelsehanteringen innefattar analys och åtgärder. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkansöverenskommelser finns mellan NSP och våra stadsdelar i Stockholms stad och Ekerö kommun. Samarbetet med kommunen är en prioriterad uppgift och en förutsättning för ett gott omhändertagande av de patienter som har behov av kommunala insatser. Riskanalys Vid varje större organisationsförändring ska riskanalys genomföras. En riskanalys kan vara befogad exempelvis om man noterat upprepade risker och tillbud vid en specifik arbetsprocess eller vid införande av en ny behandlingsmetod. Uppdragsgivare för riskanalys är verksamhetschef eller chefsöverläkare samt sektionschef. Riskanalysen genomförs av personer med erfarenhet av processen som ska analyseras tillsammans med en teamledare med metodspecialistutbildning. Händelseanalys Utifrån avvikelsesystemet framkommer ibland händelser som medfört att en patient skadats eller kunnat skadas. Dessa händelser kan utifrån speciell systematik utredas för att kunna ge svar på frågor om hur det kunnat hända och hur det kan förhindras att upprepas och avge förändringsförslag. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Rapportering av avvikelser sker genom Händelsevis och all personal har skyldighet att anmäla. Enhetschef/chefsjuksköterska/MAL handlägger primärt ärendet. I allmänhet kan analysen leda till snabb identifiering av orsaken och en snar åtgärd på enheten. Ansvaret för att uppföljning av åtgärdernas effekt ligger i första hand på den lokala chefen och sektionschefen. Avvikelserapporter som inkommit liksom genomförda åtgärder rapporteras vid personalmöten på enheterna. Vid allvarliga händelser, upprepade mindre allvarliga avvikelser eller sådana av generellt intresse, ska händelseanalyser genomföras. Chefsöverläkaren/verksamhetschef kan ge uppdrag om att genomföra händelse- och/eller riskanalys. Sektionschefen har motsvarande möjlighet inom sektionen. Det har endast genomförts någon enstaka händelseanalys under Anledningen är till stor del att det är svårt att rekrytera analysledare. Även om intresset och kompetensen finns kan det vara svårt att kunna frigöra sig från sina ordinarie arbetsuppgifter. Här finns en betydande förbättringspotential genom att kliniken har en överordnad patientsäkerhetssamordnare som har tid avsatt för bland annat arbete med risk- och händelseanalys. På sektionsnivå följs flödet och sektionschefen kan initiera åtgärder och återkoppling. Patientsäkerhetsgruppen följer avvikelserapporteringen och återför statistik på kliniknivå. Chefläkare (SLSO) fattar via verksamhetschef eller chefsöverläkare beslut om 10

11 lex Maria-anmälan. Hantering av klagomål och synpunkter Kliniken har flera ingångar för klagomål och synpunkter. Funktionsbrevlådan via internet, enskilda klagomål via IVO, klagomål via Patientnämnden, via avvikelsehanteringssystemet för patienter och närstående, via samrådsgrupper eller direkt till kliniken. Sociala medier har fått ökad betydelse för kommunikationen med allmänheten och med vårdgrannar. Synpunkterna är viktiga och hanteras i första hand på enhetsnivå och rapporteras till sektionschef. Beslut från IVO och Patientnämnden återkopplas till berörd enhet och om det föreligger ett intresse på kliniknivå delges det klinikens ledningsgrupp. Sedan 2014 finns Norra Stockholms psykiatri i sociala medier. Kliniken har konton på Facebook, Twitter och YouTube. Syftet är bland annat att kunna nå vårdgrannar och arbetssökande. Men en viktig del är via sociala medier kunna ge patienter information om psykiatrins utbud och möjligheter kunnat delges och att kanske avdramatisera psykiatrin och minska stigmatisering av psykisk sjukdom. Samverkan med patienter och närstående I lokala samrådsgrupper kan aktuella problem belysas och ge möjlighet till åtgärder direkt. I det övergripande Patient- och närståenderådet diskuteras problem och möjligheter för deras lösning. Sammanställning och analys Sektionscheferna har överblick över avvikelserapporterna inom sektionen och kan i de fall ett mönster utkristalliseras initiera en händelse- eller riskanalys. Avvikelserna rapporteras till sektionens patientsäkerhetssamordnare som i sin tur rapporterar till klinikens patientsäkerhetsgrupp. Klinikens ledningsgrupp får information från sektionschef och/eller chefsöverläkare. Resultat En nationell mätning av patientsäkerhetskulturen genomfördes NSP har tidigare varit med i motsvarande mätning under Det finns alltså möjligheter att jämföra med den tidigare mätningen och att jämföra med andra kliniker både i Stockholm och ute i landet. Resultatet för NSP:s räkning har visat att det sammantagna säkerhetsmedvetandet har ökat liksom den självskattade patientsäkerhetsnivån Under året har 26 (förra året 18) lex Maria-anmälningar gjorts. Av dessa utgör 24 anmälningar på grund av suicid (föregående år 17). Antalet suicid ökade under 2014 och det var det största antalet suicid som noterats sedan Orsak till detta kan man bara spekulera om, till exempel ett ökat patientflöde eller en slumpmässig variation. För att förhoppningsvis förstå detta bättre projekteras en studie om de senaste årens suicidhändelser. Avvikelserapporterna har under 2014 ökat med 41% procent. Under år 2013 var antalet 706 och Ökningen är glädjande och sannolikt ett uttryck för ökad insikt om rapporteringens betydelse för patientsäkerheten. Målsättningen att genomsnittligt varje anställd ska rapportera en gång per år har nu uppfyllts med råge. Genom- 11

12 snittligt skrivs det alltså mer än en avvikelserapport per anställd. Patientnämndens statistik för 2014 använder regelmässigt antal klagomål som grund. Antalet klagomål var 151 jämfört med Det innebär en ökning med 19 procent. Klagomålen ökade på alla sektioner utom psykossektionen. Äldrepsykiatriska sektionen hade endast tre klagomål. Kvalitetsindex Under år 2014 var antalet klagomål 151 fördelade på totalt patienter. Räknat som andel av det totala antalet patienter som NSP har behandlat i öppen- eller slutenvård under 2014 utgör antalet klagomål via Patientnämnden 6,7 promille. Det är en ökning från 2013 då andelen var 6.1 promille. Under 2014 genomfördes Journalrevisioner i huvudsak inom öppenvården. Nu har för första gången resultaten kunnat jämföras med tidigare mätning. Resultatet har återkopplats till enhetscheferna på mottagningarna och det bedöms finnas goda möjligheter att förbättra resultaten till nästa revision under år Journaldokumentationen visar stor variation i följsamhet till Patientdatalagen mellan olika mottagningar och personalkategorier. Här finns det nu ett identifierat utbildningsbehov. Preliminära jämförelsesiffror mellan revisonerna 2013/2014 och 2014 visar generella förbättringar av dokumentationskvalitén. Totalt noterades en förbättring av dokumentationen enligt Patientdatalagen på 25 procent. Revisionen planeras att bli permanent återkommande minst årligen. Funktionsbrevlåda Sedan införandet i slutet av år 2012 har NSP en funktionsbrevlåda dit allmänheten via internet kan ställa frågor. Under år 2014 inkom 553 mail med ett brett spektrum av frågeställningar som kunnat vidarebefordras till lämplig person. Året före inkom 537, alltså har en viss ökning skett. Tillgängligheten för allmänheten har ökat med denna funktion. En del av de inkommande frågorna har ställts av patienter som till exempel har kunnat hänvisas till rätt instans eller där en mottagning har kunnat ordna med hembesök. Sedan NSP:s externa webbplats introducerades hösten 2013 har antalet unika besökare ökat från 3000 till 4600 per månad år Totala antalet var Suicidpreventiva gruppen Kliniken har ett omfattande obligatoriskt utbildningsprogram om suicidriskbedömning som ges under 1 gång per månad under 3 timmar och som erbjuds alla anställda. Hittills har cirka 1000 personer utbildats under de senaste fyra åren. Innehållet i utbildningen avser bland annat att skapa ett bekvämt samtalsklimat med patienten i suicidfrågor. Sedan 10 år har en 4 halvdagars kurs i samtalsmetodik för medarbetare som arbetar med patienter. Hittills har cirka 300 personer genomgått kursen. En retrospektiv genomgång har gjorts av alla suicid på kliniken. I klinkens program för journalrevision ingår kvantitativ och kvalitativ granskning av suicidriskbedömning Bergenmodellen har lyckats väl med att utbilda alla enheter inom slutenvården. Majoriteten av de anställda vid slutenvårdenheterna är utbildade och deltar i workshops där informationen repeteras. Under året genomfördes 91 workshops. Tre grundkurser omfattande fyra dagar har genomförts för nyanställda under året. En speciell kurs för läkare genomfördes vid 4 tillfällen liksom flera föreläsningar för studenter. 12

13 Antalet enskilda klagomål enligt Patientsäkerhetslagen var under stycken, förra året 28. En liten minskning alltså. SBAR för säker rapportering. Införande av SBAR Situation, Bakgrund, Aktuellt Rekommendation, kommer sannolikt att medföra en minskning av risker för kommunikationsmissar som leder till vårdskada. Vi bör under året påminna om att rapporteringar av patienter bör följa SBAR systemet och kanske göra nya utbildningssatsningar eftersom intresset för rapportering enligt SBAR har minskat. Övergripande mål och strategier för kommande år Under år 2014 fortsätter den kontinuerliga interna revisionen av journaldokumentationen. Den preliminära jämförelsen med revisonen 2013 visar en förbättring som ett resultat av revisionen och de ansträngningar som chefer och medarbetare lagt ner. Dokumentationen av LPT-beslut underlättas tack vare att SLSO har infört statistikredskap som är enkla att hantera. De ökande siffrorna för avvikelserapporteringen är glädjande. Det finns sannolikt flera orsaksfaktorer. Det har blivit alltmer tydligt för alltfler att avvikelserapportering utgör en viktig del i patientsäkerhetsarbetet och att rapportering ska ske rutinmässigt. Rapporteringen börjar bli en naturlig del av vårdarbetet. Den absoluta förutsättningen för ökad patientsäkerhet utgår från medarbetares kunskap och inställning. Det ökande antalet avvikelserapporter inte minst riskavvikelser talar starkt för att patientsäkerhetskulturen har stärkts. Patientsäkerhetskulturen kommer förhoppningsvis att ytterligare stärkas under Det ökade antalet suicid under 2014 bekymrar. Det framkommer ingen tydlig orsak till den tråkiga utvecklingen. Förhoppningsvis kan en projekterad utredning kring suicid under de senaste fem åren sprida något ljus över eventuella samband. Under år 2015 hoppas vi att kliniken kan anställa en patientsamordnare med en klinikövergripande funktion. Kliniken behöver en medarbetare som kan disponera sin tid och fokusera på viktigt patientsäkerhetsarbete. 13