MRSA, VRE och ESBL Lokalt smittskyddsansvariga inom primärvården 11 november 2015 Ulla-Britt Thollström () Smittskydd Stockholm 2015-11-23 Sidan 1
Antibiotika resistenta bakterier Ökar i världen och i Sverige Gör bakterieinfektioner mer svårbehandlade I länder med hög antibiotikaanvändning är högre andel av bakterierna antibiotika resistenta Mycket få nya antibiotika på väg ut på marknaden Risk att vi tappar antibiotika som effektivt läkemedel SmittskyddStockholm/101108/ih 2015-11-23 Sidan 2
MRB i smittskyddslagen MRSA Meticillin resistenta Stafylokock Aureus Allmänfarlig VRE Vancomycin resistenta enterokocker - Anmälningspliktig ESBL Extended spectrum betalactamases Lab anmäler ESBL-carba- Anmälningspliktig 2015-11-23 Sidan 3
MRB i SLL 2007-2015 3000 2500 2000 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 1500 1000 500 0 6 12 16 30 MRSA VRE ESBL ESBLcarba
Andel MRSA+ isolat av invasiva S.aureusinfektioner i Europa 2011 2015-11-23 Sidan 5
MRSA och smittskyddslagen 1 januari 2000: Anmälningspliktig 1 juli 2004: Allmänfarlig sjukdom Smittspårning Förhållningsregler Informationsskyldighet Regelbundna återbesök Följsamhet till förhållningsregler 2015-11-23 Sidan 6
Vad är MRSA MRSA är en variant av Staphylococcus aureus. Förutom meticillinresistensen är den som övriga Staphylococcus aureus. Den kan inte behandlas med sedvanliga stafylokock-medel, penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer. 2015-11-23 Sidan 7
MRSA kan ge Bölder Svinkoppor Sårinfektioner Osteomyelit Sepsis Endocardit Lunginflammation 2015-11-23 Sidan 8
Mål med MRSA arbetet Förhindra smittspridning av MRSA inom vården Patienten ska ges en säker vård av god kvalité och god hygienisk standard (HSL) Patienterna ska inte behöva lämna sjukvården/sjukhuset med en svårbehandlad infektion Bevara b-laktamantibiotika som 1:a handsmedel vid stafylokockinfektioner SmittskyddStockholm/101108/ih 2015-11-23 Sidan 9
Sidan 10
MRSA fall i Sthlm 2000-20151031 800 700 600 500 400 300 200 100 100 167 206 237 272 319 360 353 349 387 420 517 612 644 719 676 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2015-11-23 Sidan 11
Hur har det blivit? Smittspridningen inom vården har minskat. Antalet MRSA odlingar har ökat. Följsamhet till klädregler och ringar/klockor har förbättrats. Basala hygien rutiner följs alltid?!?! Samhällsförvärvad MRSA har ökat 2015-11-23 Sidan 12
Samhällsförvärvad MRSA PVL-toxin producerande stammar = Panton-Valentine Leucosidine Cytotoxin som bildas av vissa stafylokocker. I Sverige ofta bölder. USA svåra fall av pneumonier hos unga personer. Förekommer i minst 40% av fallen i SLL 2015-11-23 Sidan 13
Olika odlingar Screening odling: intagnings odling, utlandsvårdade, vid misstanke om staff infektion. Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall, vid utskrivning, uppföljnings odlingar på sjukhem/äldreboende där person med MRSA bor. Allmän odling. 2015-11-23 Sidan 14
Sannolikt smittursprung MRSA 2015 halvår Slvård n=4 1% Okänd n=35 10% Öppenvård n=1 0% Äldreboende n=10 3% Samhälle n=89 27% Utland n=163 48% Fam n=35 11%
AD barn n =8 2% Fördelning av utl smittade 2014 arb/stud n=11 3% grav vård n=49 15% bor/bott n=80 24% sjukvård n=58 17% tillfälligt/sem n=129 39%
Beh- läkare ansvarar för Att informera patienten Ge förhållningsregler, se smittskyddsblad Justera ev. antibiotikabehandling Att smittspårning genomförs Att journalen märks med MRSA Remiss till MRSA-team Anmälan görs enligt Smittskyddslagen 2015-11-23 Sidan 17
Förhållningsregler du måste följa enligt smittskyddslagen Du måste komma på återbesök och lämna de prov som din läkare anser är nödvändiga. Du måste medverka i smittspårning. Det innebär att ge information för att vårdpersonalen ska kunna bedöma när, var och hur du kan ha smittats och om du kan ha smittat andra. Du måste berätta om din MRSA-smitta när du får sjukvård, tandvård och medicinsk fotvård. Detta gäller också om du får personlig vård eller omvårdnad på ett boende eller i hemmet. Får du enbart hjälp med att handla, städa, dela medicin eller gå på promenader behöver du i de flesta fall inte berätta om din MRSA-smitta. Har du riskfaktorer för smittspridning måste du berätta om din MRSA-smitta vid piercing, tatuering, massage, icke-medicinsk fotvård och liknande behandling av hud eller slemhinnor. Du kan också vänta med sådan behandling tills riskfaktorerna är borta.
Remiss till MRSA-team Är pat informerad? Har pat givit samtycke till att teamet får tillgång till aktuell vårdhändelse och provsvar? Remissen finns på Smittskyddstockholm.se 2015-11-23 Sidan 19
Uppföljning av MRSA-fall Nu följs alla MRSA fall. Pat som saknar riskfaktorer är aktuella för avskrivning. 3 neg prover tagna efter ett schema. Endast Smittskydd Stockholm och MRSA teamet kan avskriva patienter. 2015-11-23 Sidan 20
Bärarskap - Defenitioner Transient = tillfälligt bärarskap Odlingspositiv i prov från näsa och/eller svalg vid ett enda tillfälle. Negativ vid förnyad odling Koloniserad = MRSA bärare Positiv vid förnyad odl Positiv i andra lokaler t.ex sår Symtomgivande infektion t ex böld 2015-11-23 Sidan 21
600 Antal avskrivna 2010-20151007 500 transient n=119 400 300 Avskrivna n=1623 30 388 33 455 200 274 1 21 34 246 231 100 0 29 2010 2011 2012 2013 2014 20151106 2015-11-23 Sidan 22
Avskrivning Avskriver patienten från kontroller och förhållningsregler. Informerar patienten muntligt och skriftligt. Dokumenteras och dateras i patient journalen. Listor skickas till chefläkarna i SLL. Dokumenteras i Sminet. 2015-11-23 Sidan 23
VRE Anmälningspliktig (från både lab och behandlande läkare) Smittspårningsskyldig Fekal-oral smitta Kontaktsmitta ffa på sjukhus
När hittas VRE? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall och vid utskrivningsodling från slutenvård Allmän odling
450 VRE i SLL 2000-2015 (okt) 419 400 350 300 250 200 177 150 100 85 50 41 55 41 45 56 51 0 8 13 11 9 1 3 3 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Undersökningsmaterial vid VRE i SLL jan-aug 2015 n=42 45 40 35 30 Symptomfri smittbärare Akut sjukdom 25 20 15 10 5 0 Annat, ange vilket Feces Urin
Sannolikt smittland för VRE jan-aug 2015 5% Irland Okänt n=2 Storbritannien Sverige n=29 Thailand Egypten Grekland Tyskland Bosnien-Hercegovina USA Polen Turkiet Serbien 69%
ESBL Extended spectrum betalactamases Enzym som bärs av multiresistenta gramnegativa bakterier E.Coli (vanligast), Klebsiella, övriga tarmbakterier Ingår i tarmens (normala) bakterieflora Kan orsaka sjukdom på samma sätt som icke-resistenta tarmbakterier, men majoriteten är bärare utan symtom Smittspåras vid påvisad spridning i vården i samråd med Vårdhygien eller Smittskydd Stockholm Anmälningspliktig från lab, ej från läkare
Hur smittar ESBL? Smittvägen är vanligtvis fekal-oral, via händerna eller via livsmedel och vatten Direkt och indirekt kontaktsmitta Utlandsresor utgör en risk för smitta eftersom ESBL-producerande bakterier oftare förekommer utomlands.
När hittas ESBL? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall och vid utskrivningsodling från slutenvård Allmän odling
Forts. ESBL Informera patienten, smittskyddsblad finns på Anteckning i journalen och diagnos och diagnosnummer i slutanteckning vid slutenvård Varningsmärkning i journalen Ingen Sminet anmälan (endast från lab) Behandling och kliniskt omhändertagande som övrig UVI Känd ESBL-bärare behöver ej odlas igen, betraktas som fortsatt bärare.
3000 ESBL i SLL 2007-2015 (okt) 2500 Andel i blododl: - 2013: 4% - 2014: 3% - 2015: 3% 2000 1500 1000 500 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Remitterande enheter för ESBL-prov I SLL 2% 1% 3% 3% 47% 41% Öppenvård n=905 Äldreboende n=63 Slutenvård n=1035 Rättsmedicin n=1 Psykiatri n=2 Mödravård n=33 Kriminalvården n=5 Hemsjukvård n=19 Geriatrik n=60 Forskningsstudie n=60 3%
160 140 Antal fall ESBL sorterat på kön och ålder i SLL januari-augusti 2015 n=1684 Man Kvinna 120 100 80 60 40 20 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109
Undersökningsmaterial vid ESBL i SLL januari-augusti 2015 n=1684 3% 36% 56% Urin (56%) Sekret/sårskeret Annat t.ex. biopsi, ascites, svalg mm Sputum Feces (36%) Blod 3% 1%
Utbrott med ESBL Under åren 2010-2013 har flera utbrott förekommit på avdelningar för nyfödda på flera sjukhus i hela landet. Under åren 2005-2007 hade man vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala spridning inom sjukhusmiljön av ESBL-producerande Klebsiella pneumoniae. Många olika kliniker drabbades. En väsentlig orsak till smittspridningen anses ha varit bristande följsamhet till hygienrutiner. Senaste åren har vi i Stockholms län haft flera spridningar med både Klebsiella pneumoniae och E.coli på neonatal- och IVA-avdelningar, samt på flera äldreboenden.
Telefonsamtal till Smittskydd Stockholm från vårdcentral: Känt ESBL-bildande bakterie konstaterad hos gammelmorfar som familjen har delat stuga med under sommaren. På mammans initiativ fecesprovtagning i familjen; två barn och mamman är positiva. Pappan ej provtagen, jobbar som kock. Minsta pojken är möjligen lite lös i magen Vad göra? Restriktioner? Information? Kockarbete?
ESBLcarba
Andel karbapenemresistenta (R+I) Klebsiella pneumoniae 2013, blodisolat
ESBLCARBA ESBLCARBA - extended spectrum beta lactamase med karbapenemasaktivitet - är en grupp enzymer som bryter ner både betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) och antibiotika av klassen karbapenemer, t.ex. imipenem och meropenem. ESBLCARBA medför också ofta multiresistens mot andra antibiotikagrupper. Vid behandling av infektioner orsakade av ESBLCARBA-producerande Enterobacteriaceae finns ofta få behandlingsalternativ kvar. Klebsiella är vanligast Anmälningspliktig från både lab och behandlande läkare, smittskyddsanmälan skall fyllas i och skickas in Smittspårningsskyldig
Hur smittar ESBLCARBA? Vård på sjukhus utomlands är den viktigaste riskfaktorn för ESBLCARBA-bärarskap. I vårdmiljö kan patienter vara koloniserade både i tarm och luftvägar, urinvägar eller sår och kan då utgöra en risk för direkt och indirekt kontaktsmitta. I likhet med andra tarmbakterier kan också ESBLCARBA-bildande bakterier spridas fekalt-oralt, via händerna eller via livsmedel och vatten, framförallt i samband med utlandsresa.
När hittas ESBLCARBA? Screening odling: utlandsvårdade Smittspårning: odlingar runt nyupptäckta fall av ESBL och vid utskrivningsodling från slutenvård. Inga påvisade spridningar i SLL Allmän odling
ESBLcarba forts. Känd ESBLCARBA-bärare behöver inte odlas igen, betraktas som fortsatt bärare. Patienter med riskfaktorer (diarré, stomi, feacesinkontinens, KAD, stora sår, trachestomi) ska kohortvårdas i eget rum med egen dusch/toalett. Patienter utan riskfaktorer ska vårdas på enkelrum med egen dusch och toalett. Smittspårning på avdelningen när patienten vårdas där och 7 dagar efter. Kontakta alltid vårdhygien och infektionskonsult.
ESBLCARBA 100 90 80 70 60 50 40 30 Stockholm Sverige 20 10 0 2012 2013 2014 2015* Hög mortalitet vid klinisk infektion *jan-okt
Antal ESBLcarba jan-aug 2015 i SLL n=18 (tom okt 33 fal) 3 Man Kvinna 2 1 0 0-9 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Undersökningsmaterial och typ av infektion för ESBLCARBA i SLL jan-aug 2015 n=18 (tom okt 33 fal) 16 14 12 Akut sjukdom Smittbärare som ej haft symptom 10 8 6 4 2 0 Bronksekret / lavage (BAL) Feces Urin
Smittland för ESBLCARBA i SLL jan-aug 2015 n=18 (tom okt 33 fal) Brasilien; 1 Turkiet; 2 Colombia; 1 Thailand; 2 Egypten; 2 Grekland; 1 Syrien; 2 Indien; 1 Serbien; 1 Sverige; 5
12 ESBLcarba i SLL 2015 uppdelat på species och enzym n=18 (tom okt 33 fal) 10 Klebsiella pneumoniae Escherichia coli, Övriga Enterobacteriaceae Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae 8 Escherichia coli Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae 6 4 2 0 IMI-4 KPC NDM OXA VIM
Spridningar i SLL 2015-3 fall under aug-sep fördelat på 2 IVA enheter med samma rep PCR och PFGE, ingen gemensam vårdtid - Ev. 2 fall på VC, samma rep PCR, flera besök
Patientfall ESBLCARBA Maria 46 år har sök vårdcentralen x flera för återkommande urinvägsbesvär. Odling tas och visar växt av en E.coli-stam med ESBLCARBA som är nästintill totalresistent, men det finns behandlingsalternativ och hon blir besvärsfri. Maria är gift, tre barn i skolålder. Hon arbetar på förskola. Åtgärder?
Åtgärder? Informera patienten, se smittskyddsblad för läkare respektive patient på: Anteckning i journalen och diagnos och diagnosnummer i slutanteckning vid slutenvård Behandling och kliniskt omhändertagande som övrig UVI Anmälan i Sminet både från lab och läkare Varningsmärkning i journalen Ingen särskild uppföljning (klinisk uppföljning kan behövas), betraktas fortsatt som ESBL bärare Patienten ges inga förhållningsregler Hon får arbeta
Smycken?? Ringar och armband 2015-11-23 Sidan 55
Basala hygienrutiner Viktigaste åtgärden för att förebygga smittspridning i vårdarbete. Ska tillämpas oavsett om det finns en känd smitta eller ej. 2015-11-23 Sidan 56
MRSA,VRE och ESBL är en indikator! Om vi sprider MRSA, VRE och ESBL sprider vi också andra mikroorganismer... VI VET ALDRIG NÄR RISK FÖR SMITTA FINNS!!!! ALLA MÅSTE HA ETT HYGIENISKT ARBETSSÄTT FÖR ATT MINIMERA SMITTSPRIDNING!!!!!!! 2015-11-23 Sidan 57
E-utbildning i Basala hygienrutiner: http://www.vardgivarguiden.se/omraden/vardhygien/
Nytt handlingsprogram för MRB 2016 En arbetsgrupp med representanter från Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholms län har tagit fram ett nytt gemensamt handlingsprogram för MRSA, VRE, ESBLcarba och ESBL. Handlingsprogrammet är tänkt att ersätta de fem handlingsprogrammen för resistenta bakterier (MRSA, VRE, ESBLcarba, ESBL och handlingsprogrammet för screening av patient med vårdkontakt utomlands) och två PM om VRE+MRSA. Som bilagor läggs bl.a. olika blanketter inom området. Tanken med det nya gemensamma handlingsprogrammet är att det ska vara enklare att använda och att det ska framgå tydligt vad som skiljer sig i handläggningen vid bärarskap av de olika resistenta bakterierna. För att begränsa storleken har vi i stället för upprepningar hänvisat till andra PM inom handlingsprogrammet. Handlingsprogrammet har 18 PM (varav de flesta består av en sida) och 7 bilagor. Det är skrivet i en tänkt tidsordning från provtagning för att hitta bärarskapet fram till utskrivning och uppföljning.
Smittskydd Stockholms hemsida: 08-7373940