Gramnegativa bakterier som producerar ESBL ett växande resistensproblem. ESBL i praktiken - erfarenheter från Uppsala. Nya fall per månad maj05-aug07

Transkript

1 Gramnegativa bakterier som producerar ESBL ett växande resistensproblem Epidemiologi, diagnostik och smittvägar Åtgärder för att minska smittspridning ESBL i praktiken - ta del av Uppsalas erfarenheter av ESBL-utbrott Åtgärder på sjukhus med initialt ESBL utbrott ESBL i praktiken - erfarenheter från Uppsala Nya fall per månad maj5-aug7 Resistensmönster Maj 25 Juli Sept Nov Jan 26 Mars Maj Juli Sept Nov Jan 27 Mars Maj Juli Penicillins R Cephalosporiner R inklusive cefepim R Ciprofloxacin R Monobactamer R Trim/sulfa R Nitrofurantion R Tobramycin R Tigecyclin I Gentamicin S Amikacin S Carbapenems S - imipenem, meropenem Colistin S Fosfomycin S 3 1

2 ESBL screening i Uppsala LB buljong till PCR för CTX-M 1 ESBL- test Mac Conkey med ceftalapp Jäsning Extended spectrum ß-lactamas Hundratals enzymer av tre stora klasser och med olika substratprofiler : TEM SHV CTX-M är främst cefalosporinaser, på plasmid med flera andra resistensgener ESBL Internationell epidemiologisk trend CTX-M snabbast spridning, ökande prevalens Från ESBL-producerande K. pneumoniae till ESBL - prod E.coli Från nosokomiala utbrott till polyklonala ESBL-E.coli isolat bland befolkningen Referenser: N Woodford, JAC, 24 JD Pitout, JAC, 25 The CTX-M pandemic Från Klebsiella till E.coli Canton R, Curr Opinion Microbiology, 26, 9: R Canton et al, Curr Opinion Microbiology, 26, 9:

3 ESBL i Sverige Epidemiologiska data britsfällig relativt övriga Europa CTX-M dominerar i Sverige 22 rapport om nosokomialt utbrott två kloner ESBL-E.coli i Stockholm 18 isolat Fang, H, JCM, alla ESBL- E.coli/klebsiella isolat KUS (Solna + HS) 166 isolat. Polyclonalt, CTX-M-15 dominerar, de flesta från öppenvård Titelman E, SSAC, 26 Anmälningsplikt SoS beslut 9 februari 27 Enterobacteriaceae producerar ESBL anmälas av läkare på mikrobiologiska lab Klebsiella pneumoniae ESBL CTX-M-15 lokalt anmälningspliktig i Uppsala län för både behandlande läkare och mikrobiologiska lab gäller fortsatt Rapporterade fall av ESBL uppdelade per art och landsting (källa: Smittskyddsinstitutet) E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Annan enterobacteriacae Saknas/okänd Ålders- och könsfördelning för rapporterade fall av ESBL (källa: Smittskyddsinstitutet) Antal fall av ESBL Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Antal ESBL fall Kvinna Man Ej rapporterat Åldersgrupp Utbrottsstammen med PFGE K. pneumoniae ESBL 244 fall provlokal första pos odl blod luftv screen sår urin 3

4 Smittvägarna kontakt via händer kläder förorenade ytor förorenade föremål Fekal-oral smitta Riskfaktorer Diarré Sondmatning Endoskopi Kvarkateter urin ANTIBIOTIKA! Riskmoment smutsiga handskar smutsiga händer våra och patientens slask med urin och avföring Sjukhusutbrott Enterobacteriaceae ESBL internationellt perspektiv Utbrott av nosokomiala infektioner med multiresistenta K. pneumoniae på intensivvårdsavdelningar - ofta med ESBL Många nedsatta mottagliga patienter Hög antibiotikaanvändning Referenser: Montgomerie, JZ 1979 Reviews Inf Dis Podshun, R 1998 Clin Microbiol Rev Handläggning av K. pneumoniae ESBL Lokalt anmälningspliktig och smittspårningspliktig from 18/9 26 Screening i feces för att identifiera assymptomatiska bärare Ögonblicksbild av högriskavdelningar När vi får spridning av resistenta bakterier i vården är det ett mått på att vården inte fungerar handhygien och skyddskläder försummas trängsel underbemanning otränad personal alla kategorier Harbarth, S 1999 Infect Control Hosp Epidemiol Kibbler, CC 1998 J Hosp Infect 4

5 Åtgärdsplan oktober punkter Kortsiktigt mål: Målsättning att förhindra smittspridning av K. pneumoniae ESBL inom sjukhuset Långsiktigt mål: En kultur för antibiotikaanvändning och hygien skapas som minskar risken för framtida epidemier av multiresistenta mikroorganismer Styrgrupp 2 chefsläkare chefssjuksköterska informationschef 2 divisionschefer adjungerad: hygienöverläkare ger uppdrag till arbetsgruppen utreder patientlogistik informerar inom och utom sjukhuset ger uppdrag till arbetsgruppen ESBL arbetsgruppen Information Aktuellt om klebsiella Ordf: Chefsläkare Smittskydd Infektion Mikrobiologi STRAMA Vårdhygien Vårdchef Information och länkar på Navet frågor och svar aktuella dokument Veckobrev till alla chefer Information till media och till regionen Smittskyddsblad till patient och behandlande läkare Allmän patientinformation om handhygien Ny patient Högriskpatient = sår, KAD, diarré Patienten prioriteras för enkelrum Undersökningar och behandlingar på rummet. De basala hygienrutinerna gäller som för alla patienter Får vara i matsal, sjukgymnastik mm, med god handhygien (undantag: pat m diarré) missat: pat m demens, stomi Nytt fall patient forts Journalmärkning, Sminet-anmälan Smittspåra pat som delat rum och vistats på samma avdelning under senaste veckan. Odlingar: urin feces sår 5

6 Avdelningar med många fall Geriatriska avdelningar multisjuka, omvårdnadskrävande, dementa pat Kirurgiska avdelningar - immunosupprimerade pat Bidragande faktorer: Överbeläggningar, omflyttningar, utlokaliserade patienter Patienten är koloniserad = bärare i tarmen på huden särskilt i perineum i kateterurin ( i sår ) ( i luftvägarna ) Många fler koloniserade än infekterade Antibiotika lyfter fram de resistenta stammarna Patienter med nedsatt infektionsförsvar sjuknar Miljöspridning? > 25 miljöodlingar 2 omgångar på geriatrisk medicinsk avdelning 2 omgångar på urologiska avdelning Fynd på en toalett, en patienttelefon. Slutsats: Ingen utbredd spridning via miljön Smittvägarna direkt eller indirekt kontaktsmitta händer kläder förorenade ytor : matbord, toaletter... förorenade föremål; omläggningar, KAD-hantering Fekal- oral smitta via patienter eller personal Riskmoment smutsiga handskar smutsiga händer våra och patientens slask med urin och avföring Besökande God handhygien ej i förråd, kök inte sitta i sängen 6

7 Personal Hygienreglerna gäller! Muntlig tillsägelse Skriftlig erinran.. Basala hygienrutiner God handhygien Skyddshandskar Skyddskläder Ibland stänkskydd: munskydd/skydds glasögon, visir När ska rutinerna tillämpas? Avdelningen I ALLA vårdsituationer hos ALLA patienter. Gäller ALLA yrkesgrupper inom vården. Hygienrond årligen protokoll, rapport Utbildning av hygienombud Mätning av följsamhet till hygienregler Spritförbrukning (Beläggningsrapporter) Enkelrumsinventering Läkarmöten 17 screeningodlingar Screeningodlingar för ESBL hittills st In- och utskrivning >3d vård alla avd 26 okt 26-1 feb Veckovis kirurgi och geriatrik avd 1 feb -1 mars 27, når 5% av pat på dessa avd Tillägg utskrivning kirurgi och geriatrik 2 mars

8 Nya fall per månad maj5-apr7 Mera handsprit! M 25 J S N J 26 M M J S N J 27 M SCREEN KLIN Q Q2-5 Q3-5 Q4-5 Q1-6 Q2-6 Q3-6 Q4-6 Q1-7 Q2-7 Vårddagar Liter handsprit Milliliter per patient och dag Optimal spritförbrukning? ml / vårddag median (range) IVA 221 (14-452) kirurgi 79 (3-332) medicin 61 (23-176) Mannerquist 26 Enkelrumsinventering Akademiska sjukhuset januari 27: 26 % (27 st) av vårdplatserna utgörs av enkelrum. Hälften 13 % (11 st) av dessa har egen dusch och toalett 26: Ökning 1 % -> 13 % av vårdplatser blivit enkelrum Fler åtgärder Punktprevalens antibiotikaanvändning nationellt hösten 26 STRAMA behandlingsprogram och utbildning Punktprevalens vårdrelaterade infektioner februari 27 Vad återstår? Punktprevalens KAD-användning våren 27 Utbildning om kvarkateterns risker våren och hösten 27 primärvård och Akademiska 8

9 Åtgärder på sjukhus med initialt ESBL utbrott Utbrott eller anhopning? Två patienter med samma bakterieart och likartat resistensmönster kan vara del av ett lokalt utbrott även om de finns i olika delar av vården Kliniska odlingar räcker inte för att hitta alla länkar i kedjan 9