ALS-MNS uppdatering Allmänmedicin 10 samt 17/12-15 Rune Johansson NR-klin CSK
Bramwell: Textbook of infectious diseases
Motorneuronsjukdomar Poliomyelit Hereditär spastisk parapares Kennedys syndrom Spinal muskelatrofi ALS
Amyotrofisk lateral skleros klassisk ALS ( blandad bulbär och spinal bild) Progressiv spinal muskelatrofi (långsam progress) Progressiv bulbär pares Primär lateral skleros (Pseudobulbär pares) Beskrevs 1830 ( Bell)
ALS Debut vanligen i 45-75 års åldern Ngt vanligare hos män än kvinnor Finns i princip över hela världen dock ej beskriven bland samer eller eskimåer 2-4 personer/100 000 insjuknar varje år 6-9 personer/100 000 har sjukdomen
Epidemiologiska faktorer Ökad risk vid Familjär förekomst Man Högre ålder Rökning Högt fettintag Slank kroppskonstitution Minskad risk vid Mycket alkohol Mycket kaffe
Orsak OKÄND Virus, tungmetaller, spårämnesbrist?? Paraoxonaser - antioxidanter? Ärftlighet Hos 5-10% av ALS-patienter Den vanligaste nu kända orsaken till ALS är en nyupptäckt mutation i genen C9ORF72 på den korta armen av kromosom 9 (9p21.2) Mutation i genen för SOD1(superoxid dismutas) hos ca 6% av pat med familjär ALS OBS 90% har ingen påvisbar ärftlig orsak
Gener Cu-Zn Superoxide Dismutase Gene (5-6%) På kromosom 21 Kodar för protein SOD 1 som utgör 0,8% av alla proteiner i CNS Proteinet fungerar som scavenger ( städare) C9ORF72 gen kromosom 9 (12-14%) Koppling även till MSA, PSP, FTD TBK 1 Tank Binding Kinase type 1 (1-2%) Minst 5 genetiska markörer innebär minskad risk för ALS
Genetik Sverige - Umeå Johannes Mörtsell Malå Vad är sporadisk ALS? Familjär ALS med nedsatt penetrans? Polygen nedärvning med svaga gener från bägge föräldrar? De novo mutation? Koppling FALS FTD
Symtom vid insjuknande 1/3 svaghet i en arm/hand - finmotorik 1/3 svaghet i ben/ höft balans <1/3 svaghet i ansikts/mun/svalg muskulatur (dysartri/dysfoni/dysfagi) Hos enstaka pat svaghet i bröst/rygg/buk muskulatur ( Fascikulationer)
Symtom forts Smärtor Kramper Affektlabilitet Obstipation (sekundärt till immobilisering) Minne påverkas sällan EJ PÅVERKAN AV Känsel Glatt muskulatur Sfinktrar
WUSTL: Neuromuscular Disease center
Fascikulationer Tecken på 2:a motorneuronpåverkan vid MNS Vanligt och ofarligt vid stress, trötthet, ansträngning (myokymier)
Hankey/ Wardlaw; Clinical Neurology
Diagnostik Klinisk bild Labprov blod/likvor för att utesluta annat Vaskulit, myosit, borrelios, metabol rubbning ( CK ( serum), neurofilament (likvor)styrker i viss mån diagnosen MNS) MRT ( magnetkameraundersökning) tumor i bakre skallgropen/halsrygg? Lungrtg Neurografi EMG
Neurofysiologi Neurografi multifokal motorisk neuropati MMN, polyneuropati mm Decrement Myastenia gravis EMG- myopati, myosit, rizopati mm Stor hjälp för att utesluta viktiga diffdiagnoser MEN enda undersökning som kan påvisa starkt stöd för motorneurondiagnosen Denervationstecken
Omhändertagande Snabb kontakt med MNS / ALS team Psykologiskt stöd Symtomlindring Specifik sjukdomsbehandling Palliativt skede startar med diagnosbeskedet!
MNS team Sjuksköterska med neurologisk kompetens Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator Logoped Dietist Lungsjuksköterska Läkare
Träning? Går ej bygga upp muskler men lätt träning för att behålla kraften i befintlig muskulatur rekommenderas Kontrakturprofylax
Neuroprotektiv behandling Riluzol 100 mg/dag förlänger överlevnad med 10-21 mån vid tidig behandling (3 mån efter 18 mån i ursprungliga studier) Bättre effekt ju tidigare det sätts in Insätt behandling så tidigt som möjligt efter diagnosbesked Regelbundna labprover med tanke på biverkningar Blodstatus, leverstatus
Försämring Komplikationer Nutritionsproblem Dagtrötthet, respiratorisk insufficiens BiPAP Infektioner ffa pneumoni Salivinsöndring / slemproblem Smärta Spasticitet
Näring Energibehov ökar ca 10% pga sjukdomen Behov av mellanmål Dietist inkopplad snarast möjligt efter diagnos Regelbunden vikt Nutritionsplan? PEG tidigt om möjligt mindre risker
Andning Tidig kontakt med lungmedicin Vid tecken till nattlig desaturation / koldioxidretention övervägs BiPAP Slemproblematik Slemlösande medicin, inhalationer Hostmaskin? Syrgasbehandling??? Undviks!!! RISK FÖR KOLDIOXIDRETENTION
Hostmaskin KS, UAS, USÖ; Upplevelse av att det hjälper bättre än andra metoder/läkemedel avs sekretstagnation Indikation mkt vag Host-PEF <270 Sekretproblem Svårare att få fungera vid bulbär ALS Utvärdering??? Hur pat mår med maskinen. CSK idag 5 hostmaskiner behov?
Invasiv ventilation Sthlm 2007 0 pat, 2011 8 pat, 2015 16 pat ; Värmland 0 pat Volymmässigt ingen stor artikel men medialt intresse/ tryck från vissa patienter/anhöriga Etiskt svårt Livsförlängande Under tiden förloras motoriska funktioner, kommunikation och kognitiv funktion Går det avsluta?
Halmstrån Vitaminer, antioxidanter, kreatin (Minocyclin, COX-2 inhibitorer, ceftriaxon, antiepileptika, MS-preparat) Stamceller (nervceller från foster) DNA oligonukleotider Lockrop via Internet Inget vetenskapligt stöd för annan behandling än Riluzol för närvarande
Förlopp Fortskridande svaghet i extremiteter, bål, kranialnervsområde 9-12 Död i resp insuff / aspiration / infektion Överlevnadstid varierande; ofta 3-5 år Mortalitet mkt hög 5 år efter sjukdomsdebut
Frågor?
Diagnostiska kriterier LMN tecken inkluderande neurofysiologiskt stöd i icke symtomgivande muskel UMN Progression av symtom och klinisk bild Avsaknad av Känselstörning, sfinkterrubbning, synstörning, autonom störning, motorisk störning av parkinsonismtyp, alzheimerdemens Stöd av Fascikulationer, neurogena fynd vid ÈMG, normal motorisk o sensorisk ledningshastighet, inga konduktionsblock
http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser
Differentialdiagnoser MMN multifokal motorisk neuropati Myasthenia gravis Polyneuropati med motorisk dominans Myositer/myopatier ex inklusionskroppsmyosit Neuroborrelios Hyperparathyreoidism, monoklonal gammopati Tumor Pseudobulbär pares pga cerebrovaskulär sjukdom
Diffdiagnoser Infektioner Akut poliomyelit Postpolio med progressiv muskelatrofi HIV-1 (med vakuolär myelopati) HTLV-1 associerad myelopati (HAM, tropisk spastisk paraplegi) Neuroborrelios Spinal encephalitis lethargica, varicella-zoster, brucellos, cat-scratch disease, neurosyfilis, prion sjukdomar
Problem vid fortskridande sjukdom Saliv Slem Nutrition/ viktnedgång Trötthet Infektioner Andning
Diffdiagnoser Endokrina sjukdomar Diabetes amyotrofi Insulinom med neuropati Hyperthyreoidism med myopati Hyperparathyreoidism Hypokalemi (Conn`s syndrom) Exogena toxiner Pb (?), Hg(?), Cd, Al, As, Th, Mn, organiska växtgifter, neurolathyrism, konzo
Diffdiagnoser Traumatisk skada Elchock neuropati Strålningsinducerad radikulo-plexopati Vaskulära sjukdomar AVM Dejerine anterior bulbar artery syndrome Stroke Vaskulit
Differentialdiagnoser MND Anatomiska varianter/kompressions syndrom Arnold-Chiari-1 Tumör i fossa posterior/foramen magnum/halsrygg Diskbråck i halsryggen Meningiom i halsryggen Retrofaryngeal tumör Spinal epidural cysta Cervikal spinal stenos och/eller radikulopati Syringomyeli
Diffdiagnoser Neoplastiska syndrom KLL Intramedullärt gliom Lymfoproliferativa sjd med paraproteinemi och/eller oligoklinala band i CSF Pancoast tumör syndrom Paraneoplastisk encefalomyelit med framhornscellspåverkan Stiff-person-plus syndrom
Diffdiagnoser Myopatier Kakektisk myopati Myopati vid carcinoidsyndrom Dystrofin-brist myopati Inklusionskroppsmyosit Inflammatoriska myopatier Polymyosit Sarcoid myosit
Diffdiagnoser Förvärvade enzymdefekter GM2 gangliosidos ( hexosaminidas-a eller B brist) Familjär amyloid polyneuropati (FAP) Polyglucosan body disease Autoimmuna syndrom Monoklonal gammopati med motorisk neuropati MMN Dysimmuna LMNsyndrom ( med antigm1 m fl ak) CIDP o liknande syndrom MS Myastenia gravis
Symtom Varierande Kroppsdel / muskel ofta proximala muskler initialt 1:a eller 2:a motorneuronpåverkan Spasticitet, kramper, svaghet Svaghet, förtvinade muskler Olika förlopp mellan olika sjukdomsvarianter och mellan olika patienter