Varför blir jag inte lyssnad till?

Varför blir jag inte lyssnad till? Patientens upplevelser av och vårdpersonalens attityder till långvarig smärta Ann Grüneberger Anita Johansson Fristående kurs; Omvårdnad 61-90 hp Vetenskapligt arbete 15 hp Vt 2009 Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823 301 18 Halmstad

Why am I not heard? Patient s experiences of and health personnels attitudes towards chronic pain Ann Grüneberger Anita Johansson Separate course; Nursing Care 61-90 ECTS Scientific study 15 ECTS Spring 2009 School of Social and Health Sciences P O Box 823 SE-301 18 Halmstad

Titel Författare Sektion Handledare Examinator Varför blir jag inte lyssnad till? Patientens upplevelser av och vårdpersonalens attityder till långvarig smärta Ann Grüneberger Anita Johansson Sektionen för Hälsa och Samhälle Högskolan i Halmstad Box 823 301 18 Halmstad Gunvi Johansson, Universitetsadjunkt Annette W- Dahl, Universitetslektor Tid Vårterminen 2009 Sidantal 16 Nyckelord Sammanfattning Långvarig smärta, omvårdnad, patient, upplevelse, vårdpersonals attityder. Att leva med långvarig smärta är påfrestande och innebär ofta ett stort personligt lidande för den drabbade. Smärtan är subjektiv och multidimensionell, vilket gör den svår att förstå och hantera. En av förutsättningarna för en effektiv smärthantering är att vårdpersonalen inte har några fördomar eller förutfattade meningar, som färgar omvårdnadshandlingarna negativt. Syftet med litteraturstudien var att beskriva vårdpersonals attityder till patienten med långvarig smärta i rörelseapparaten samt smärtpatientens upplevelser av omvårdnaden. Resultet baseras på 11 vetenskapliga artiklar, och presenteras i fem teman: kommunikation, bekräftelse av smärtupplevelsen, förväntningar på smärta och smärthantering, kunskap och teamarbetet runt smärtpatienten. Resultatet visar att patienter ofta känner sig osedda och misstrodda, medan vårdpersonalen upplever en stor frustration i vårdsituationen. Utbildning påverkar attityder, tro och förväntningar på smärta och smärthantering. Kunskap om smärta och dess olika dimensioner anses vara en förutsättning för en effektiv smärthantering. Ytterligare forskning krävs för att klargöra vilka möjligheter det finns för vårdpersonal att få ökad kunskap samt hur kunskapen kan implementeras i det dagliga omvårdnadsarbetet. Utöver detta kan forskning av sjuksköterskans attityder som är direkt relaterade till patientens upplevelser av omvårdnad vara värdefull.

Title Author Department Supervisor Examiner Why am I not heard? Patient s experiences of and health personnels attitudes towards chronic pain Ann Grüneberger Anita Johansson School of Social and Health Sciences Halmstad University P O Box 823 SE-301 18 Halmstad Sweden Gunvi Johansson, Lecturer Annette W- Dahl, Senior Lecturer Period Spring 2009 Pages 16 Key words Abstract Attitudes of health personnel, chronic pain, experience, nursing, patient. Living with chronic pain is stressful and often involves a great deal of personal suffering. The pain is subjective and multidimensional, which makes it difficult to understand and manage. One of the preconditions for effective pain management is that health personnel do not have any prejudices or preconceptions that colour the care in a negative way. The purpose of the literature study was to describe health personnels attitudes to the patient with chronic pain in the locomotor system and the pain patient s experiences of the care. The result of the study, which is based on 11 scientific articles, is presented in five themes: communication, confirmation of the pain experience, expectations of pain and pain management, knowledge and teamwork around the patient with pain. The result shows that patients often feel unseen and discredited, while the health personnel feel a great frustration in the care situation. Education affects attitudes, beliefs and expectations about pain and pain management. Knowledge of pain and its dimensions is a prerequisite for effective pain management. Further research is to clarify what opportunities there are for the health personnel to increase their knowledge and how the knowledge can be implemented in the daily nursing work. In addition can research of the nurse's attitudes that are directly related to the patient s experiences of care be valuable.

Innehåll Inledning 1 Bakgrund 2 Syfte 4 Metod 4 Datainsamling 4 Databearbetning 5 Resultat 5 Diskussion 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 Konklusion 16 Implikation 16 Referenser Bilagor Bilaga I:1-2; Tabell 1: Sökhistoria Bilaga II:1-6; Tabell 2: Artikelöversikt

Inledning Långvariga smärttillstånd är enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) en av de vanligaste orsakerna till att människor söker vård. Mellan en tredjedel och hälften av den vuxna befolkningen i Sverige lider av långvarig smärta. Smärtan är också en av de främsta anledningarna till långvariga sjukskrivningar och förtidspensioneringar. I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (SBU, 2006) framkom att de samhällsekonomiska kostnaderna för långvarig smärta i Sverige år 2003 var cirka 87.5 miljarder kronor. Av dessa utgjorde 80 miljarder kronor indirekta kostnader som en följd av minskad produktion relaterad till arbetsfrånvaro, medan resterande belopp var direkta vårdrelaterade kostnader. Att leva med långvarig smärta är påfrestande och innebär ofta ett stort personligt lidande för de drabbade. Enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) är deras livskvalitet att jämställa med livskvaliteten hos de patienter som lider av svår cancersjukdom och kroniska hjärt- och kärlsjukdomar. Smärtan är en subjektiv upplevelse som signalerar att någonting inte står rätt till, men det är sällan som den orsakas av någon allvarlig sjukdom. I de fall utredningar inte ger någon diagnos eller förklaring till besvären, upplever patienterna ofta att de inte blir trodda eller tagna på allvar. Långvariga smärtor i muskler och skelett har enligt SBU (2006) visat sig ha ett starkt samband med psykiska besvär som till exempel depression, men det mesta tyder på att depressionen är en följd av att leva med ständig och ihållande smärta och inte tvärtom. Andra negativa konsekvenser som kan följa av att leva med ständig smärta (Medicinska rådet för långvarig smärta, 2005) är sömnstörningar, trötthet, minnes- och koncentrationssvårigheter samt ångestattacker. Där utredningar inte visar på någon konkret behandlingsbar orsak till smärtan, finns det oftast ingen bot, utan patienten är tvungen att hitta alternativa vägar för att kunna hantera smärtan. Det handlar om att acceptera och lära sig att leva med sin smärta. Enligt McCracken och Ecclestone (2003) kan patienten bara genom att acceptera smärtorna uppleva mindre smärta, oförmåga, depression och smärtrelaterad oro. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005, sid 11) ska sjuksköterskan ha förmåga att uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder. Att vårda patienter med långvarig smärta kan ofta upplevas som en utmaning för sjuksköterskan på en akutavdelning. Många sjuksköterskor känner sig frustrerade och otillräckliga i sina omvårdnadsåtgärder. Patientens subjektiva upplevelse av smärta kan vara svår för sjuksköterskan att hantera, eftersom den är så abstrakt. Det är lättare med konkreta symtom, som går att se och mäta objektivt. Enligt Redke (1999) är många läkare försiktiga med att ordinera starka opioider till patienten med långvarig smärta, eftersom det finns en rädsla för att göra patienten till narkoman. Detta leder ofta vid akut inläggning till restriktioner i ordinationen av potenta läkemedel och till nedtrappning enligt ett schema under några dagars tid. Sjuksköterskan får inte överskrida den ordinerade dygnsdosen, och därmed kan hon sättas i ett etiskt dilemma när hon trots starka smärtor hos patienten inte har befogenhet att ge mer smärtlindring. En känsla av hjälplöshet kan uppstå, där sjuksköterskan känner att hon sviker den sårbare och utsatte patienten. Även om det inte finns så mycket mer symtomlindring att erbjuda, är det vid sådana här tillfällen extra viktigt att all vårdpersonal är empatisk och bejakar patientens symtom. Det är först när patienten känner att personalen är närvarande i mötet och bryr sig (Malterud, 2004) som en relation av förtroende och tillit kan skapas. 1

Bakgrund International Association for the Study of Pain [IASP] (IASP, 2009) är en internationell organisation som fokuserar på forskning om och behandling av smärta. IASP definierar smärta som en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada (citerad och översatt av Medicinska rådet för långvarig smärta, 2005, sid 8). Enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) delas smärta in i tre huvudgrupper: den nociceptiva smärtan som är ett tecken på vävnadsskada orsakad av ett trauma eller sjukdom, den neurogena smärtan som orsakas av en skada eller funktionsstörning i nervsystemet samt den idiopatiska smärtan som inte kan förklaras. Smärtan är komplex och innefattar fysiska, psykiska, sociala och andliga/existentiella dimensioner. Den fysiska dimensionen av smärta (Brattberg, 1995) handlar om den smärta som går att beskriva fysiologiskt och som ofta beror på vävnadsskada. Den psykiska dimensionen kan relateras till oro, ångest, depression, dåligt självförtroende eller sömnsvårigheter. Smärtans sociala dimension har att göra med ensamhet, isolering och en känsla av att vara övergiven. När det gäller den andliga/existentiella dimensionen av smärta ställs livets mening på sin spets. Alla dessa olika dimensioner kan påverka smärtupplevelsen hos den enskilde individen, och enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) är det därför viktigt med ett holistiskt synsätt vid en individuell smärtbedömning. Smärta förknippas ofta med obehag. Den akuta smärtan har enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) en skyddande funktion och fungerar som en varningssignal. Den långvariga smärtan däremot fyller inte någon funktion. Med långvarig smärta avses smärta som varit ihållande eller återkommande under minst tre månaders tid. Begreppet kronisk smärta är synonymt med långvarig smärta, men eftersom det har en negativ klang och associerar till att situationen inte går att påverka, föredras numera begreppet långvarig smärta i klinisk praxis. Det är vanligast med långvarig smärta i rörelseapparaten, det vill säga i muskler, leder eller skelett, men smärtan kan även vara förlagd till huvud, buk och underlivsorgan. Utvecklingen av långvarig smärta har visat sig ha ett samband med fysiska, psykiska och sociala faktorer. Enligt Medicinska rådet för långvarig smärta (2005) ökar risken för att utveckla långvariga smärttillstånd med stigande ålder, frånvaro av socialt nätverk, fysisk inaktivitet, övervikt, rökning, sömnstörningar, tidigare smärtepisoder och en bakgrund med föräldrar eller syskon med långvarig smärta. Dessutom innebär tunga fysiska arbeten en ökad risk, men även låg arbetstillfredsställelse med små möjligheter att kontrollera den egna arbetssituationen och stora krav på den enskilde arbetstagaren kan vara riskfaktorer. Oro, rädsla, nedstämdhet och ångest kan enligt Brattberg (1995) förstärka och vidmakthålla smärtan. Enligt Malterud (2004) är obestämda kroniska hälsoproblem och osynliga symtom såsom långvarig smärta en utmaning för hälso- och sjukvården. Patienten förväntar sig att få en diagnos och behandling för att bli frisk. När alla utredningar visat normala fynd och inga objektiva sjukdomstecken kan påvisas, är det svårt för läkaren att sätta en medicinsk diagnos. Att inte få ett namn på sitt lidande och sina besvär är en stor påfrestning och ett nederlag för patienten med långvariga smärtor. Att få en diagnos kan göra att anhöriga och arbetskamrater får en större förståelse för besvären och lättare accepterar att den drabbade är ur funktion. 2

En diagnos är ett bevis på att tillståndet inte är påhittat eller psykiskt, och kan också upplevas som en garanti för att symtomen inte är tecken på en allvarlig sjukdom. För en person som lider av långvariga smärttillstånd (Redke, 1999) kretsar hela hans/hennes vakna tid kring smärtupplevelsen. Familjen blir påverkad, och genom deras reaktion kan den psykologiska aspekten och smärtans intensitet förstärkas. Att behandla smärtorna med läkemedel har även det en psykologisk effekt och kan förstärka sjukdomskänslan hos vårdtagaren. Enligt Redke (1999) bör läkaren därför vara så restriktiv som möjligt med ordination av läkemedel. I mötet med sjukvården träffar patienten på olika yrkeskategorier utöver sjuksköterskor såsom läkare, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Enligt Brattberg (1995) kan ett bra samarbete i teamet kring patienten med långvarig smärta öka förutsättningarna för en helhetssyn. För patienten är det viktigt att alla i personalgruppen har ett gemensamt synsätt och arbetar mot samma mål. Trots att det finns mycket information och forskning om långvarig smärta, brister det enligt Shaw (2006) ofta i kunskapen hos vårdpersonalen. Personalen förstår inte alltid den här typen av smärta, vilket leder till ineffektiv och otillräcklig smärthantering och en upplevelse av att det är svårt att arbeta med dessa patienter. Det är lättare att arbeta med patienter som har akut smärta, där smärtan är synlig och där det finns en tydlig orsak såsom operation eller skada. Enligt Malterud (2004) borde all vårdpersonal alltid utgå från att patienten har rätt och ta hans/hennes symtom på allvar även om läkaren inte kan ställa en diagnos. När detta inte görs upplever många patienter mötet med sjukvården som negativt och konfliktfullt. När patienten gång på gång söker vård för sina obestämda besvär kan å andra sidan vårdpersonalen uppleva patienten som hopplös, besvärlig och frustrerande, vilket kan resultera i en likgiltighet för symtomen. Långvarig smärta kan oftast inte botas, men den kan lindras på olika sätt. Enligt Tarzian och Hoffmann (2004) är långvarig smärta ofta underbehandlad framför allt hos äldre, och trots att vårdpersonal många gånger är medveten om detta görs det ändå inte något åt det. Vilket bemötande, prioritering, behandling och uppföljning patienter med smärta erhåller beror enligt Brattberg (1995) på vilken syn vårdpersonalen har på smärttillståndet. Olika smärttillstånd har olika status. De faktorer som höjer smärtans status är synlig smärta, smärta som kan förklaras och som har en diagnos samt smärta som går att behandla eller bota. Faktorer som i stället sänker smärttillståndets status är bland annat diffusa och oklara smärtor, långvariga smärtor, smärtor som inte lindrats av behandling samt psykosomatiska smärtor. För att kunna få en förbättrad och mer effektiv smärthantering är det enligt Tarzian och Hoffmann (2004) nödvändigt att vårdpersonalen först och främst försöker förändra sitt beteende. De måste bli mer uppmärksamma på hur smärthanteringen sköts, vilka brister i kunskap om långvarig smärta och utövande som finns och vilka attityder som kan hindra en effektiv smärthantering. Enligt Brattberg (1995, sid 112) är attityd en varaktig erfarenhetsmässig inställning till något. Attityder speglar ens uppfattning om något, om man är för eller emot något. Det vi upplever och de handlingar vi utför färgas av våra attityder. Varje patients upplevelse är unik, och enligt Clarke och Iphofen (2005) måste den omvårdnad som ges vara individuell och utgå från den enskilde patientens behov. Det är därför viktigt att vårdpersonalen inte har några fördomar eller förutfattade meningar, som färgar omvårdnadshandlingarna negativt. Enligt Shaw (2006) påverkar vårdpersonalens bakgrund och kunskap deras etiska och moraliska beslutsfattande och uppträdande mot patienter med långvarig smärta. För den vårdbehövande patienten (Shaw, 2006) betyder personalens attityd mer än deras skicklighet och kunskap. 3

Vårdpersonalens inställning till långvarig smärta och tro på patienten har enligt Ostelo, Stomp-van den Berg, Vlaeyen, Wolters och de Vet (2003) stor betydelse för hur patienten lyckas klara av att leva med sin ihållande smärta. För att smärthanteringen överlag ska kunna bli mer effektiv, finns det därför ett stort behov av att klargöra vårdpersonalens attityder till patienten med långvarig smärta samt smärtpatientens upplevelser av given omvårdnad. Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vårdpersonals attityder till patienten med långvarig smärta i rörelseapparaten samt smärtpatientens upplevelser av omvårdnaden. Metod Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie. Metoden för litteraturstudien utgick från Fribergs (2006) modell för litteraturbaserade examensarbeten, och syftar till att kartlägga befintlig kunskap och forskning inom problemområdet som ett led i att skapa förutsättningar för kommande forskning och studier. Datainsamling Efter att ha identifierat problemområdet och syftet bestämdes vilka sökord som skulle användas i sökningarna efter relevanta vetenskapliga artiklar. Olika kombinationer av sökorden smärta, kronisk smärta, smärthantering, omvårdnad, attityder, upplevelse, tro, relation, patient, sjuksköterska, vårdpersonal, undersökning och empowerment användes och varierades med den booleska sökoperatören AND i databaserna Cinahl, PubMed och Academic Search Elite. Sökorden omvandlades då detta var möjligt till Major Headings i Cinahl, MeSH-termer i PubMed och till Subject Terms i Academic Search Elite. Sökningarna utfördes 090302 och 090401. De inklusionskriterier som användes i de olika sökningarna var att artiklarna skulle ha ett abstrakt, vara skrivna på engelska och vara publicerade mellan 1998-2009. Artiklarna skulle vara peer reviewed i Academic Search Elite och research i Cinahl. Motsvarande var inte möjligt att välja i PubMed. Exklusionskriterierna var att artiklarna inte skulle vara reviewartiklar eller handla om ett specifikt sjukdomstillstånd eller cancerrelaterad långvarig smärta. Datainsamlingen resulterade i sammanlagt 170 träffar. Totalt lästes 33 abstrakt som utifrån titelns innehåll verkade stämma överens med studiens problemområde och syfte. Av dessa valdes 18 artiklar ut till urval 1. De artiklar som fanns tillgängliga elektroniskt i fulltext skrevs ut, och övriga beställdes via biblioteket på Högskolan i Halmstad. De valda artiklarna lästes igenom noggrant, sammanfattades och diskuterades för att bestämma hur de svarade mot syftet. Artiklarnas vetenskaplighet granskades enligt Carlssons och Eimans (2003) bedömningsmallar för studier med kvalitativ och kvantitativ metod. Artiklarna graderades från I till III, där grad I innebär en hög vetenskaplig kvalitet och grad III en låg kvalitet. De artiklar som valdes bort inför urval två hade låg vetenskaplig grad, var reviewartiklar eller svarade inte mot syftet. 11 artiklar gick vidare till urval 2, och av dessa värderades nio artiklar till grad I och två till grad II. Materialet innehöll sju kvalitativa artiklar och fyra kvantitativa. 4

Databearbetning De valda artiklarna till urval 2 lästes igenom noggrant ytterligare en gång. En systematisk artikelöversikt gjordes, där publikationsår, land, författare, titel, syfte, metod, urval, slutsats och vetenskaplig kvalitet redovisades, se tabell 2, bilaga II. Den följande granskningen av artiklarna syftade till att få fram relevant fakta för litteraturstudiens resultat. Likheter och olikheter söktes i artiklarna och sammanställdes. Utifrån granskningen framkom fem tema, vilka presenteras i resultatet som kommunikation, bekräftelse av smärtupplevelsen, föväntningar på smärta och smärthantering, kunskap samt teamarbetet runt smärtpatienten. Resultat Studiens resultat redovisas utifrån en beskrivning av vårdpersonals attityder till patienten med långvarig smärta samt smärtpatientens upplevelser av omvårdnaden. Som grund för resultatet har artiklar som utgått från både vårdpersonalens och patientens perspektiv använts. I begreppet vårdpersonal innefattas följande personalgrupper: undersköterska, sjuksköterska och läkare. Fem olika tema framkom vid analysen. Dessa var kommunikation, bekräftelse av smärtupplevelsen, föväntningar på smärta och smärthantering, kunskap och teamarbetet runt smärtpatienten. Kommunikation Det framkom i flera studier att patienter med långvarig smärta hade stort behov av att tala om sin smärta (Blomqvist, 2003; Steihaug, Ahlsen & Malterud, 2002; Weiner & Rudy, 2002; Walker, Holloway & Sofaer, 1999). Att bli lyssnad på var enligt Steihaug, et al. (2002) en förutsättning för att känna sig respekterad och tagen på allvar. Vårdpersonalens sätt att uttrycka sig, deras val av ord och kroppsspråk var avgörande för patienternas upplevelse av vårdpersonalens intresse och engagemang. En dialog (Walker et al., 1999), som byggde på ömsesidig respekt och förtroende i förhållandet till läkaren, värderades högt av patienten med långvarig smärta. Det framkom i en studie av Walker, et al. (1999) att patienterna i mötet med sjukvården upplevde en bristfällig kommunikation och förståelse, och detta kunde leda till att de kände sig nedvärderade och inkompetenta. En man som deltog i denna studie upplevde att vårdpersonalens maktposition i sig utgjorde ett hinder i bekräftelsen av hans subjektivt upplevda smärta, då vårdpersonalen behandlade honom som om han inte hade förmåga att förstå och ta till sig information. Han ville att samtalet skulle vara på hans nivå, så att han kunde känna sig delaktig. Att inte bli lyssnad på (Clarke & Iphofen, 2008) väckte känslor såsom ilska, frustration och vemod. Vårdpersonalen i Weiner och Rudys (2002) studie ansåg att de många gånger inte lyssnade tillräckligt, när patienten ville tala om sin smärta. Patienterna i samma studie upplevde dock att vårdpersonalen lyssnade på dem i högre grad jämfört med hur vårdpersonalen uppfattade det. En sjuksköterska i studien av Nash, Yates, Edwards, Fentiman, Dewar, McDowell, et al. (1999) påtalade hur viktigt det var att inte uttrycka sig nedvärderande i samtalet med patienter och kolleger. Ett exempel på detta var uttrycket klaga på smärta som av sjuksköterskan upplevdes ha en negativ innebörd. 5

En förutsättning för en effektiv smärthantering var att smärtan överhuvudtaget kommunicerades. Ett stort problem var enligt Blomqvist (2003) när patienterna inte kunde uttrycka sig verbalt. Det var då nödvändigt att vårdpersonalen var empatisk och bedömde smärtan utifrån patienternas kroppsspråk. I samma studie påtalades också att det lades ett stort ansvar på personalen som vårdade de boende på sjukhem att rapportera smärtan vidare till ansvarig sjuksköterska. Det fanns annars en risk för att sjuksköterskan inte blev tillräckligt uppmärksammad på de boendes smärta, eftersom det var personalen som tillbringade mest tid med de boende som i störst utsträckning såg hur ont de hade. Weiner och Rudy (2002) tog i sin studie upp att många vårdtagare inte påtalade att de hade smärta. Anledningen till detta var rädsla hos vårdtagarna för att deras klagomål ändå inte skulle uppmärksammas. De var även rädda för att bli mer beroende av vårdpersonalen och känna att de var till besvär. Känslan av att vara till besvär framkom också i Clarke och Iphofens (2008) och Blomqvists (2003) studier. En av anledningarna till att vårdtagarna inte fick tillräcklig smärtlindring var enligt Blomqvist (2003) och Weiner & Rudy (2002) att sjuksköterskorna ignorerade eller uppmärksammade smärtan otillräckligt. Detta kunde bero på en känsla av resignation hos personalen. Vårdpersonalens reaktioner på patientens upplevda smärta (Werner & Malterud, 2005) kunde också göra att patienten ignorerade eller förnekade sin smärta. I en studie av Thunberg, Carlsson och Hallberg (2001) framkom att många av vårdpersonalen ansåg att patienten hade ett eget ansvar för sin hälsa. Patienten kunde i stället för att fortsätta vara sjuk välja att förbättra sin hälsa genom att vara följsam och acceptera den erbjudna behandlingen. I Blomqvists studie (2003) togs den självförvållande smärtan upp. Orsaken till denna smärta kunde hittas i patientens livsstil, det vill säga i faktorer som inaktivitet, övervikt och rökning. I Werner och Malteruds studie (2005) framkom liknande resultat där psykologiska fel, svaghet eller dåliga vanor kunde ses som en orsak av personalen, medan patienterna vidhöll att smärtan var verklig och i grund och botten hade fysiologiska orsaker. Enligt Blomqvist (2003) såg vårdpersonalen dessa patienter som både fysiskt och psykiskt krävande, och personalen kunde bli irriterade och frustrerade när vårdtagarna, trots att de ansågs ha förmåga att hjälpa till i omvårdnaden, inte var samarbetsvilliga. I studien av Wilsey, Fishman, Ogden, Tsodikov och Bertakis (2008) framkom att vårdpersonalen även kunde bli irriterade vid upprepade möten med patienter med långvarig smärta, och detta hindrade patienterna att till viss del uttrycka sina behov. På liknande vis kunde patienterna enligt Werner och Malterud (2005) uppleva frustration vid upprepade läkarbesök där behandlingarna blev resultatlösa, vilket ledde till en känsla hos patienterna av att vara problematiska och till besvär. Personalen kunde uppleva att patienterna överdrev sin smärta för att få uppmärksamhet (Wilsey et al., 2008; Blomqvist, 2003). I Blomqvists studie (2003) såg vårdpersonalen dessa patienter som klagande och krävande, och att de var fixerade vid sin smärta. Detta gjorde att de misstrodde patienterna. Vårdpersonalen ansåg att orsakerna till att patienterna överdrev sin smärta och därigenom försökte påkalla uppmärksamhet var att de var ensamma, ledsna eller uttråkade. 6

Bekräftelse av smärtupplevelsen Flera studier har visat att det var mycket viktigt för patienten med långvarig smärta att få sin smärta bekräftad (Clarke & Iphofen, 2008; Wilsey et al., 2008; Werner & Malterud, 2005). Bekräftande attityder i mötet med sjukvården ansågs öka patientens styrka och självförtroende. Enligt Werner och Malterud (2005) kunde vårdpersonalens bekräftelse av patientens lidande minska patientens energikrävande kamp för att bli uppfattad som trovärdig. Detta kunde leda till att patienten i stället kunde koncentrera sig på att anpassa sig och lära sig leva med långvarig smärta. Enligt Steihaug, et al. (2002) var det viktigt för smärtpatienterna att bli accepterade och respekterade för den person de var, trots att smärtan inte kunde förklaras. Vidare framkom det i den föregående studien att läkarens ärlighet värderades högt av patienten med långvarig smärta. Patienten ansåg att läkaren ingav respekt, när han var ärlig och förklarade att han inte visste orsaken till besvären. Vårdpersonalen i en studie av Thunberg, et al. (2001) poängterade vikten av att tro på patientens upplevelse av smärta. En sjuksköterska i den föregående studien arbetade på en smärtklinik, och hon menade att klinikens policy var att tro på och ta smärtpatienten på allvar. Läkarna på smärtkliniken, som hade samma inställning, påtalade att utgångspunkten för ett bra möte måste vara 100 % respekt för patientens beskrivning och upplevelse av smärtan. En av läkarna poängterade vidare att vårdpersonalen inte hade några förutfattade meningar när det gällde att behandla långvarig smärta. Att inte all vårdpersonal hade samma inställning påvisades i flera studier (Clarke & Iphofen, 2008; Wilsey et al., 2008; Blomqvist, 2003; Weiner & Rudy, 2002; Thunberg et al., 2001; Nash et al., 1999; Dalton, Carlson, Mann, Blau, Bernard & Youngblood, 1998). I en studie av Dalton, et al. (1998) visade det sig till exempel att 23 av de 29 deltagande sjuksköterskorna misstrodde patienternas klagan över smärta. I studierna av Werner och Malterud (2005) och Steihaug, et al. (2002) berättade deltagarna om sina erfarenheter av möte med sjukvården, om alla de gånger de blivit missförstådda eller misstrodda av vårdpersonalen. Deltagarna menade att det här fanns en risk för att självaktningen försvann. Enligt Walker, et al. (1999) kunde patienterna känna sig förolämpade och misstrodda, när de inte togs på allvar. Att uppleva att hela livet rasat samman av att leva med långvariga smärtor och samtidigt få beskedet av en ortopedläkare att det inte fanns något fel, upplevdes som väldigt förnedrande av en patient i den föregående studien. Patienterna upplevde ofta att vårdpersonalen misstrodde deras upplevelse av smärta, när det inte fanns någon förklaring till besvären (Wilsey et al., 2008; Werner & Malterud, 2005; Steihaug et al., 2002; Weiner & Rudy, 2002; Walker et al., 1999). Detta kunde leda till att många patienter hade svårt att hantera sin situation och blicka framåt. Patienterna uttryckte en rädsla för att personalen skulle tro att smärtan var påhittad, och när läkarna (Werner & Malterud, 2005; Thunberg et al., 2001; Walker et al., 1999) misslyckades med att sätta en medicinsk diagnos söktes i stället efter en psykologisk eller psykiatrisk förklaring för att på så vis leda över ansvaret till någon annan specialist. Att bli misstrodd (Clarke & Iphofen, 2008) kunde leda till att patienten upplevde frustration, och detta hade en negativ effekt i vårdmötet, där känslan av att bli bortstött blev framträdande. En diagnos (Thunberg et al., 2001) ansågs ge vägledning för vilken behandlingstrategi som skulle väljas. Det var nödvändigt att vårdpersonalen var professionell och objektiv i mötet med smärtpatienten. Det uppgavs i de fall det inte fanns någon diagnos att tillgå vara viktigt att vårdpersonalen inte var alltför empatisk och blandade in sina egna känslor för mycket. Risken upplevdes annars vara stor att vårdpersonalen kom för nära patienten och gick med på allt som hon eller han sade. 7

Enligt Wilsey, et al. (2008) och Weiner & Rudy (2002) upplevde patienterna i större utsträckning än personalen att det var tvunget att ha en diagnos för att bli trodd på. Detta resultat skiljde sig från Blomqvists studie (2003), där vårdpersonalen hade olika syn på patienterna beroende på om de hade en diagnos eller inte. Patienter med en känd diagnos upplevdes som tålmodiga och att de kämpade på, medan de utan fastställd diagnos upplevdes som klagande. Två av informanterna i Clarke och Iphofens studie (2008) skiljde sig från de andra genom att inte ha upplevt att bli misstrodda, då de hade en fysiskt synlig skada sedan tidigare. Enligt Werner och Malterud (2005) upplevde patienten med smärtproblematik att läkarbesöken var en kamp för att bli trodd på och för att kunna få en bra undersökning och bedömning. Känslan av att inte bli tagen på allvar och rädslan för att läkaren skulle uppfatta patienten som simulant förstärktes om antalet läkarbesök behövde bli många, utan att något resultat eller behandling relaterat till smärtan kom fram. Rädslan för att inte bli trodd på och lyssnad till gjorde att de upplevde att de behövde lägga tid på att se rätt ut vid läkarbesöket. Kvinnornas sätt att handla inför läkarbesök kunde ses som ett försök att passa in i rollen som smärtpatient och att anpassa sig till de oskrivna regler som fanns i samband med ett läkarbesök. De fick inte vara sminkade och se för välmående ut eller vara klädda för snyggt. Dessutom fick de inte verka för starka, för svaga eller för sjuka. På liknande vis upplevde patienterna i studien av Nash, et al. (1999) att deras kroppsspråk och beteende påverkade sjuksköterskans beslut att administrera analgetika. Signalerade patientens kroppsspråk liten smärta, gavs minskad dos analgetika. Förväntningar på smärta och smärthantering De granskade studierna har visat på skillnader i patientens och vårdpersonalens förväntningar på smärthanteringen. En effektiv smärthantering (Nash et al., 1999) som resulterade i ökad rörlighet, kunde leda till ökat självförtroende, självständighet och oberoende hos patienterna. Patienterna upplevde härigenom att de hade mer kontroll över sin situation. Vårdpersonalen i studien av Thunberg, et al. (2001) ansåg att den behandling som erbjöds för det mesta var symtominriktad, och patienterna behövde därför inte vara så aktiva. Liknande framkom i studien av Walker, et al. (1999), där patienterna ansåg att sjukvården uppmuntrade passivitet och maktlöshet. I stället för att läkaren skulle lägga all energi på att söka efter en botande behandling som inte existerade, kunde kraften läggas på att hitta alternativa vägar för patienten att hantera sin smärta. Vårdpersonalen i Blomqvists (2003) och Weiner & Rudys (2002) studier ansåg att det var normalt att ha ihållande smärta när man var äldre. I studien av Dalton, et al. (1998) ansåg 23 av de 29 deltagande sjuksköterskorna att smärtan hos äldre inte kunde förändras. Liknande resultat framkom i Weiner och Rudys (2002) studie, där många äldre patienter med långvarig smärta trodde att deras smärttillstånd var oföränderligt. Smärtan relaterades till åldrandet. Det var normalt att ha ihållande smärta vid hög ålder, och många äldre tyckte att det var onödigt med smärtlindring, eftersom de ändå var mer eller mindre rörelseinskränkta och i behov av hjälp. Att många patienter inte förväntade sig att bli smärtfria visades också i en studie av Hutchcroft, Peacock, Wright, Jenkins, Smith och Zinober (1999). I studien behandlades endast hälften av patienterna med långvarig smärta med opioider. Här lades ingen skuld på vårdpersonalen, utan patienterna var av den uppfattningen att vårdpersonalen gjorde så gott de kunde. Detta framkom även i Clarke och Iphofens studie (2008). Andra studier (Thunberg et al., 2001; Walker et al., 1999) visade att många patienter, framför allt i mötet med sjukvårdens smärtspecialister, hade stora förväntningar på att bli behandlade och botade. 8

Läkarna däremot hade låga förväntningar på de behandlingar som erbjöds patienterna, och detta hade enligt Walker, et al. (1999) ett samband med läkarnas bristande förståelse för smärtupplevelsen. De flesta patienterna i studien upplevde också att behandlingen inte hjälpte. När behandlingen inte gav resultat upplevde patienterna att vårdpersonalen anklagade dem för att det var deras eget fel att de hade smärta. Patienterna (Werner & Malterud, 2005; Steihaug et al., 2002) kunde även skuldlägga sig själva, när de inte blev smärtfria eller friska. Att vårda patienter med långvarig smärta (Blomqvist, 2003; Walker et al., 1999) upplevdes ofta som svårt av vårdpersonalen, framför allt i de fall patienterna hade förväntningar på att bli botade. Vårdpersonalen (Blomqvist, 2003) kände sig ofta otillräckliga och begränsade i sin förmåga att hjälpa och lindra smärta. En orsak uppgavs vara att biverkningar begränsade valet av analgetika. Dessutom visste personalen ibland inte hur de skulle gå tillväga för att lindra smärtan. Denna otillräcklighet ledde ofta till spänning och frustration vid mötet mellan patienten och vårdpersonalen. Många sjuksköterskor (Dalton et al., 1998) var av den uppfattningen att patienterna inte kunde förvänta sig att vara smärtfria. Samtliga sjuksköterskor i studien ansåg att patienten inte själv kunde lösa smärthanteringsproblem, utan behövde hjälp av läkare och sjuksköterskor. Förutom analgetika fanns det olika strategier för att hantera smärtan såsom sjukgymnastik, mobilisering enligt patientens förutsättning och vila. I Blomqvists studie (2003) framkom att många av vårdpersonalen litade mycket på analgetika. Personalen var för övrigt inte så aktiv i smärtlindringen hos de patienter som hade självförvållad smärta och de som försökte stå ut med och dölja sin smärta. Patienterna upplevde ofta att deras smärtor inte prioriterades (Wilsey et al., 2008; Walker et al., 1999). Det var långa väntetider för remisser och konsultationer, undersökningar och att få svar på undersökningar. Trots upprepade nederlag fanns ändå hoppet kvar hos patienterna (Walker et al., 1999), vilket ledde till att de utsatte sig för fler undersökningar och tester i hopp om att få en effektiv behandling och bli botade. I en studie där Wilsey, et al. (2008) undersökte vilka hinder som fanns för en effektiv smärthantering inom akutsjukvården, var läkare, sjuksköterskor och patienter överens om att långvarig smärta hade låg prioritet på akutmottagningarna. Enligt patienterna i studien kunde detta dels bero på tidsbrist hos personalen, men detta var inte sjuksköterskorna lika övertygade om. Att tidsbrist kunde vara en anledning till otillräcklig smärthantering uttrycktes av vårdpersonalen i flera studier (Blomqvist, 2003; Weiner & Rudy, 2002; Dalton et al., 1998). Detta höll även patienterna i Weiner och Rudys (2002) studie med om. Trots att vårdpersonalen (Thunberg et al., 2001) ansåg att de gav optimal vård för patienter med långvarig smärta, fanns det ändå en önskan att förbättra vården. Det upplevdes frustrerande att inte se goda resultat av den givna behandlingen. I studien av Walker, et al. (1999) framkom att patienterna upplevde att läkarna tappade intresset för patienten med långvarig smärta, när de inte hade lyckats att diagnostisera och behandla smärtan tillfredsställande. Detta gjorde att patientens tilltro minskade. Liknande resultat sågs också i Werner och Malteruds studie (2005). Patienterna upplevde vid upprepade besök hos läkaren att läkaren blev mer och mer ovillig till att skriva ut smärtlindring eller remittera till sjukgymnast, eftersom tidigare besök inte resulterat i någon förbättring. Att vara snabb och omgående skriva ut recept på analgetika upplevdes av patienterna vara en snabb lösning på problemet och ett tecken på läkarens bristande intresse. 9

I studien av Wilsey, et al. (2008) framkom att sjuksköterskorna i stor utsträckning ansåg att de patienter som sökte till akutmottagningarna för sina smärtor hade missbruksproblem. Patienterna upplevde att personalen stämplade dem som dåliga patienter eller drogsökare, något som inte läkarna höll med om lika mycket. Patienterna uttryckte mer rädsla för att utveckla ett opioidberoende än vad vårdpersonalen gjorde. I Weiner och Rudys studie (2002) framkom på liknande vis att patienterna ville undvika att ta starka läkemedel, eftersom de var rädda för att bli missbrukare. Denna rädsla för missbruk hade inte sjuksköterskorna i lika stor utsträckning. Sjuksköterskorna i studien av Nash, et al. (1999) hade olika syn på smärthantering och missbruk. En del sjuksköterskor uttryckte rädsla för att patienten skulle bli missbrukare, och detta påverkade deras beslutsfattande omkring smärthantering. Misstron grundade sig då bland annat på patientens fysiskt mätbara värden som till exempel blodtryck och puls samt hur patienten förhöll sig till smärtlindring som att hålla exakt tid mellan doserna. Andra sjuksköterskor i samma studie ansåg att detta synsätt var föråldrat. Kunskap Enligt Thunberg, et al. (2001) var det viktigt att vårdpersonalen hade kunskap om smärta och smärthantering. Kunskap gav ökad förståelse för sambandet mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Utbildning (Dalton et al., 1998) visade sig påverka sjuksköterskornas attityder, tro och förväntningar om smärta och smärthantering. Fortbildning (Nash et al., 1999) i smärta och smärtlindring sågs som viktig för att förnya sina kunskaper, vilket i sin tur gagnade patienten i form av god kvalitet på omvårdnaden. Efter att ha gått en teoretisk utbildning (Dalton et al., 1998) ökade andelen sjuksköterskor som ansåg att smärta var subjektiv, att smärtan kunde förändras och som trodde på patientens upplevelse av smärta. Fler sjuksköterskor kom också till insikt om smärtans olika dimensioner, att patienten skulle kunna bli smärtfri och vara mer delaktig i sin smärthantering. Kunskap, självförtroende och erfarenhet (Nash et al., 1999) var de tre grundpelarna i sjuksköterskans beslutsgrund kring administrering av smärtlindring. Kunskapen avspeglades i sjuksköterskans frågor till patienten om smärta, och förebyggande av eventuell kommande smärta baserade sig även på erfarenhet kring vårdsituationen. De mer erfarna sjuksköterskorna insåg vikten av att förebygga smärtan. Det var enligt Thunberg, et al. (2001) viktigt att även patienterna hade kunskap om smärta och smärthantering. Information (Blomqvist, 2003; Steihaug et al., 2002; Thunberg et al., 2001; Hutchcroft et al., 1999; Walker et al., 1999) var nödvändig och en förutsättning för att patienten skulle kunna få kontroll över sin situation. Enligt Steihaug, et al. (2002) och Thunberg, et al. (2001) handlade det om att öka patienternas känsla av livskvalitet genom att ge dem förståelse för hur de kunde hantera och leva med sin smärta. Det mest optimala var att kombinera både muntlig och skriftlig information (Hutchcroft et al., 1999). Patienterna i den föregående studien upplevde att den information som gavs var bristfällig och otillräcklig, och att den kunde förbättras. Teamarbetet runt smärtpatienten Vikten av att ha en helhetssyn på patienten med långvarig smärta betonades i ett flertal studier (Thunberg et al., 2001; Nash et al., 1999; Dalton et al., 1998). Det mest optimala var att olika professioner såsom sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och ibland även psykologer samarbetade med patientens bästa i fokus, men detta gjordes inte alltid enligt 10

Thunberg, et al. (2001). I studien av Walker, et al. (1999) uplevde en kvinna som var inlagd på en ortopedavdelning för sin långvariga smärta att vårdpersonalen inte hade en helhetssyn, utan bara fokuserade på delar. Detta gjorde att hon kände sig anonym, betydelselös och inte behandlad som en hel person. I de fall det inte fanns någon fysiologisk orsak till smärtan söktes i stället efter en psykologisk eller psykiatrisk förklaring. Enligt Thunberg, et al. (2001) var det dock känsligt och inte vidare populärt att läkaren klampade in på någon annans område. Vid uppskattning och behandling av smärtan var det viktigt att se sambandet med de psykologiska, sociala och etiska faktorerna. Att bara ta värktabletter utan att förändra sin livsstil var otillräckligt. Det var nödvändigt att alla i teamet hade kunskap och en gemensam strategi, men här fanns stora brister. En gemensam grundtanke (Nash et al., 1999) underlättade den goda lindringen. Viljan att se och förstå smärtan som multidimensionell ökade engagemanget och underlättade för goda strategier i förhållande till smärtan och dess behandling. Enligt Dalton, et al. (1998) ansåg 22 av 29 sjuksköterskor att smärta inte hade en psykosocial och en psykologisk innebörd, och 12 av de deltagande sjuksköterskorna ansåg inte att smärtan var subjektiv. Detta skiljde sig från studien av Thunberg, et al. (2001), där smärtan sågs som subjektiv och därmed svår för vårdpersonalen att uppskatta och sätta sig in i. Här betonades att det var viktigt med kontinuitet och uppföljning för att smärthanteringen skulle bli effektiv och tillfredsställande, och att detta var primärvårdens ansvar. I en studie av Wilsey, et al. (2008) ansåg de läkare och sjuksköterskor som arbetade på olika akutmottagningar att en orsak till att patienten med långvarig smärta valde att söka akut istället för att vända sig till primärvården för sina besvär, var att patienten saknade kontakt med en primärvårdsläkare. Detta höll dock inte patienterna i studien med om i samma utsträckning. Enligt Thunberg, et al. (2001) hade läkarna i teamet den största makten med rätt till och möjlighet att kontrollera sin personal. I de fall åsikterna om patientens besvär eller diagnos gick isär, var det den ansvarige läkaren som i slutändan hade företräde till tolkning. Andra yrkeskategorier hade då svårt att få gehör och respekt för sina åsikter. Sjuksköterskorna i studien av Nash, et al. (1999) upplevde att läkarnas restriktiva ordinationer av analgetika kunde vara hinder för en effektiv smärthantering, eftersom det begränsade sjuksköterskornas möjlighet till adekvat smärtlindring. Detta skapade frustration och en känsla av att vara otillräcklig. Sjuksköterskorna i studien av Dalton, et al. (1998) uppgav att hinder för en effektiv smärthantering kunde relateras till antingen ekonomi eller värderingar. Det kunde vara brist på resurser eller kollegernas syn på smärthantering. Det var viktigt att få stöd från sina kolleger i beslutsfattandet kring smärthantering. Att arbeta med kolleger (Nash et al., 1999), som hade andra värderingar och som inte hade tillräcklig kunskap om smärthantering, skapade frustration och irritation hos många sjuksköterskor. Ett exempel på detta kunde vara sjuksköterskornas misstro av smärtan och upplevelse av att de andra sjuksköterskorna personligen hade kommit patienten för nära i relation till yrkesrollen. Sjuksköterskorna ansåg att det var nödvändigt att samarbeta (Thunberg et al., 2001; Nash et al., 1999) även med andra yrkeskategorier för att kunna åstadkomma en god och effektiv smärtlindring. Hos teamet fanns de delar som på ett positivt sätt kunde stärka sjuksköterskan i hennes/hans beslutsgrund vid administrering av smärtlindrande. 11

Diskussion Metoddiskussion Från början var avsikten och litteraturstudiens syfte att beskriva sjuksköterskans attityder till patienten med långvarig smärta samt smärtpatientens upplevelser av omvårdnaden. Syftet fick dock ändras, eftersom det bara var ett fåtal artiklar som enbart fokuserade på sjuksköterskans attityder. Utifrån det nya syftet valdes i stället studier där det utöver sjuksköterskan även ingick övrig vårdpersonal såsom undersköterskor och läkare. Sökningen efter relevanta artiklar gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och Academic Search Elite, eftersom de täcker ämnesområdena omvårdnad och medicin. Artikelsökningen inleddes med en bred pilotsökning på chronic pain, och detta resulterade i oändligt många träffar. Eftersom det från början var tänkt att studien skulle begränsas till att enbart handla om långvarig smärta i ländryggen, lades därefter passande sökord till i olika kombinationer, men detta resulterade i få träffar. Därför valdes att inte specificera sökningarna till ett visst smärtområde. I sex av åtta sökningar inkluderades sökordet chronic pain och i sex sökningar sökordet attitude of health personnel, eftersom dessa ansågs vara studiens huvudbegrepp. I de två sökningar där inte chronic pain ingick, användes i stället sökordet pain. Detta var för att utöka och få bredd på sökningen för att inte gå miste om artiklar som svarade mot syftet. Eftersom begreppet kronisk smärta numera inte används i klinisk praxis i Sverige, har chronic pain i stället översatts med långvarig smärta. Datainsamlingen resulterade i sammanlagt 170 träffar, varav några var reviewartiklar och valdes bort omgående. Utifrån titelns innehåll exkluderades direkt artiklar som handlade om ett specifikt sjukdomstillstånd eller cancerrelaterad långvarig smärta. På grund av begränsade språkkunskaper exkluderades även artiklar med andra publikationsspråk än engelska. 33 abstrakt lästes igenom, och 18 artiklar gick vidare till urval1. Efter ytterligare granskning gick 11 artiklar vidare till urval 2 för att vara med i litteraturstudiens resultat. Dessa 11 artiklar, som handlade om långvariga smärtor i rörelseapparaten, svarade mot syftet och var vetenskapliga. Samtliga studier förutom två var av vetenskapsgrad I, vilket kan anses som en styrka. Det ansågs vara viktigt att majoriteten av de valda artiklarna var kvalitativa, eftersom det handlade om att belysa patienters och vårdpersonals erfarenheter och upplevelser av långvarig smärta. Av de sju artiklarna med en kvalitativ ansats belyser fyra artiklar patientens upplevelser, medan resterande artiklar utgår från vårdpersonalens perspektiv. Den förförståelse som grundas på kunskap och många års erfarenhet av att arbeta med patienter med långvarig smärta kan ha haft betydelse för hur data hanterades vid analys och därmed för litteraturstudiens resultat. Denna förförståelse kan ses både som en styrka och svaghet. Styrkan ligger i upmärksammandet av ett verkligt problem och sökning av svar utifrån tidigare erfarenheter. Svagheten ligger då givetvis i att förförståelsen kan ha styrt sökandet och valet av artiklar. Det kan även ses som en svaghet att bara elva artiklar inkluderades i resultatet, men det försvaras med att de utvalda artiklarna anses vara av hög kvalitet och ger ett omfattande och bra underlag i resultatredovisningen. Två av artiklarna är skrivna av samma författare och inriktar sig enbart på kvinnors upplevelser. Då artiklarna har olika medförfattare och olika infallsvinklar utifrån patient- och personalperspektiv sker dock ingen upprepning, utan ny relevant fakta tillkommer. En svaghet kan anses vara att fyra artiklar är av äldre datum, cirka 10 år gamla. Beslutet att ändå ha med dessa artiklar i litteraturstudiens resultat grundas på att de trots sin ålder i högsta grad är relevanta, då de i jämförelse med artiklar av senare datum kan kopplas till de förhållanden som gäller idag. 12

De valda artiklarna visade sig vara relativt lika innehållsmässigt, vilket underlättade indelningen av resultatet i olika tema. Ett och samma resultat kunde dock ibland höra ihop med flera tema. De studier som resultaten är baserade på är utförda i Sverige, Norge, USA, Storbritannien och Australien. Det kan vara en styrka att samtliga länder tillhör västvärlden och har liknande sjukvård, eftersom detta västerländska perspektiv lättare kan appliceras till svenska förhållanden. Resultatdiskussion Av de elva artiklar som ingick i resultatet uppnådde nio artiklar vetenskapsgrad I, vilket enligt Carlsson och Eiman (2003) innebär att de har en hög vetenskaplig kvalitet. Två artiklar uppnådde grad II, vilket får anses vara av godkänd kvalitet. Samtliga artiklar utom en blev granskade en gång. Det kan anses som en svaghet med endast en artikelgranskning, men vid genomgången efter den individuella artikelgranskningen rådde överensstämmelse om de enskilda artiklarnas vetenskapliga kvalitet. Anledningen till att en artikel granskades två gånger var att det ansågs vara osäkert om den uppfyllde kraven för att gå vidare till urval 2. Den vetenskapliga granskningen visade att samtliga kvantitativa resultatartiklarna förutom en studie med 29 deltagare hade ett tillräckligt stort urval. Antalet deltagare i de kvalitativa studierna varierade från åtta till 52. Detta får anses vara ett tillräckligt stort urval i beskrivelsen av subjektiva upplevelser. En svaghet för litteraturstudien kan vara bortfallet i fyra av artiklarna. I den ena av artiklarna var bortfallet 34/86. Då denna studie var kvalitativ och hade så stort deltagarantal som 52 samt överenstämde med de andra artiklarnas resultat., ansågs studiens resultat ändå vara tillförlitligt. I den andra studien fanns inget bortfall trots att så många som 225 informanter deltog. Detta kan upplevas osannolikt, men samtidigt framkommer det inte hur många som erbjöds att delta i studien. I de resterande två studierna angavs inte om bortfall förekom. Samtliga resultatartiklar uppvisade dock god kvalitet. En styrka för litteraturstudien var att endast två av 11 studier saknade etiska ställningstaganden. Patienter med långvarig smärta i rörelseapparaten orsakad av artros, diskbråck, osteoporos och degenerativa förändringar är vanligt förekommande på ortopedkliniker. De som söker vård akut klarar inte längre av att hantera smärtan i hemmet. Vid inläggning sker vanligtvis ingen ändring av tidigare analgetika, utan patienterna ordineras utöver värktabletter smärtstillande morfinpreparat i olika former vid behov. De stannar några dagar på avdelningen, och skrivs därefter ut med oförändrad ordinarie analgetikabehandling. Detta är inte tillfredsställande. Det saknas ofta en handlingsplan för inneliggande patienter med långvarig smärta. Förutom symtomlindring behövs ett vidgat perspektiv på behandling eller nya strategier för att hantera smärtan. I dagens patientcentrerade sjukvård ska vårdpersonalen göra sitt yttersta för att tillgodose patientens individuella behov. För att kunna uppfylla detta (Medcinska rådet för långvarig smärta, 2005) måste vårdpersonalen ha ett holistiskt synsätt, vilket även betonas i studierna av Thunberg, et al. (2001) och Nash, et al. (1999). Vårdpersonalen måste ha kunskap om smärtans olika dimensioner för att smärthanteringen ska kunna bli effektiv. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005, sid 11) ska sjuksköterskan ha förmåga att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga. De fysiska omvårdnadsbehoven tillgodoses, men däremot brister det enligt Redke (1999) och Brattberg (1995) i uppmärksammande och omhändertagande av de psykiska omvårdnadsbehoven. Patienterna får därmed inte den hjälp de så väl behöver, vilket resulterar 13