Registrering av kvalitetsindikatorer avseende patienter med KOL på Tensta Vårdcentral under 2012

Rapport VESTA 2013 Registrering av kvalitetsindikatorer avseende patienter med KOL på Tensta Vårdcentral under 2012 - en kvantitativ journalstudie Fotini Eleftheriadou, ST-Läkare, Tensta Vårdcentral September 2013 Klinisk handledare: Helena Paravati Specialist i allmänmedicin Tensta Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Bo Christer Bertilson M.D, Ph. D CeFAM, Karolinska Institutet

Sammanfattning Bakgrund KOL är en progredierande inflammatorisk lungsjukdom som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Majoriteten av patienterna med KOL sköts av primärvården. Kvalitetsindikatorer som bedöms viktiga för en god vårdkvalitet hos patienter med KOL innefattar andel patienter med registrerad tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri. Syfte/Frågeställningar Syftet var att granska registreringen av de ovan angivna kvalitetsindikatorer på Tensta Vårdcentral. Dessutom att undersöka om det finns skillnad i registreringen mellan Medrave 4 och läkar- och/eller sjuksköterskejournaler. Metod Studien var en kvantitativ deskriptiv journalstudie. I studien omfattades alla patienter med ICD- 10 diagnos KOL (J44-) på Tensta Vårdcentral under perioden 120101 121231. Dessa bestod av 132 patienter som alla inkluderades oavsett ålder och kön. Datainsamling skedde först med hjälp av Medrave 4, i nästa steg kontrollerades och kompletterades samma data genom genomläsning av läkar- och sjuksköterskejournaler. Data som extraherades var ålder, kön och uppgift om tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri. Excel, statistikprogrammet PAST och hemsidan www.vassarstats.net användes för statistiska beräkningar. Resultat Enligt Medrave 4 hade 67 % tobaksanamnes, 16 % motionsvanor, 74 % BMI, 11 % KOLstadium och 45 % spirometri. Efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna hade 84 % tobaksanamnes, 44 % motionsvanor, 75 % BMI, 30 % KOL-stadium och 48 % spirometri. Signifikant skillnad förelåg i registrering av tobaksanamnes, motionsvanor och KOL-stadium mellan Medrave 4 och efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna. Slutsats Registreringen av kvalitetsindikatorer är högre i läkar- och sjuksköterskejournaler än vad Medrave 4 visar, framförallt gällande motionsvanor, KOL-stadium och spirometri. Trots detta uppvisar Tensta Vårdcentral bristande följsamhet till nationella vårdprogram och bör kunna förbättra vårdkvaliteten. MeSH termer: KOL, Kvalitetsindikatorer, Registrering, Patientjournaler 2

Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och Metod... 7 Statistisk analys... 8 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 12 Styrkor och svagheter... 15 Slutsats... 16 Referenser... 17 Bilagor... 20 3

Bakgrund Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är ett växande folkhälsoproblem, som till stor del sköts av primärvården. Förekomsten av KOL ökar med stigande ålder [1] och i Sverige uppskattas den till 8 % hos befolkningen över 46 år [2]. Över 2500 personer per år dör av KOL i Sverige enligt Hjärt- och Lungfonden [3]. WHO (World Health Organisation) beräknar att år 2020 kommer KOL vara den femte vanligaste sjukdomsbördan [3] och den tredje vanligaste dödsorsaken [4]. Huvudkarakteristikum för KOL är kronisk luftvägsobstruktion [5]. Luftvägsobstruktionen orsakas av bronkiolit samt av emfysem i lungvävnaden [5]. Inflammationen i lungvävnaden är progredierande, vilket leder till att luftvägsobstruktionen är irreversibel. Lungfunktionen normaliseras inte ens efter behandling [5]. Med tanke på denna irreversibilitet är en optimal vårdkvalitet av stor vikt för patienter med KOL. Kvalitetsindikatorer används för bedömning av vårdkvaliteten. I Sverige har Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) utarbetat ett nationellt vårdprogram som beskriver vilka kvalitetsindikatorer som kan mätas för att bedöma vårdkvaliteten hos patienter med KOL[14]. Kvalitetsindikatorer som bedöms viktiga för en god vårdkvalitet hos patienter med KOL innefattar andel patienter med registrerad tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri. Diagnosen KOL ställs utifrån spirometri, när FEV1/VC- kvoten är < 70 % efter bronkdilaterande behandling [5,6]. FEV1/VC kvoten sjunker med åldern, varför man i Svenska nationella riktlinjer och vårdprogram valt att sätta gränsen till < 65 % för patienter över 65 år [7]. Spirometri ligger också till grund för bedömningen av luftvägsobstruktionens svårighetsgrad. Ju lägre FEV1 desto svårare bedöms sjukdomen vara [5]. Beroende på svårighetsgraden delas KOL in i fyra stadier, som är basen för rekommendationer om farmakologisk behandling [5]. För att kunna beskriva prognos, följa upp sjukdomens progress och utvärdera eventuell ändring av behandling, är spirometri och stadieindelning vid diagnos samt regelbundna uppföljningar med spirometri av vikt. Tobaksrökning utgör den huvudsakliga orsaken till KOL [1,8]. Andelen rökare som utvecklar KOL enligt en rapport från OLINT studierna (Obstructive Lung Disease in Northern 4

Sweden) är 50 % [8]. Prognosen av KOL påverkas negativt vid fortsatt rökning, 1 av 3 rökare med lindrig till måttlig KOL utvecklar svår KOL inom 5 år [9]. Rökstopp hos patienter med KOL kan bromsa upp sjukdomen och resultera i längre livslängd [2]. Av dessa anledningar är rökstopp första prioritet vid behandling av KOL, övrig terapi har i jämförelse med rökstopp visat sig ha marginella effekter [5]. Det är av vikt att läkaren frågar om rökning och uppmanar till rökstopp vid utredning och behandling av patienter med KOL. Det har visat sig att även ett kort 3-minuters rökavväjningssamtal kan resultera i rökstopp hos 5-10 % av personerna [4]. BMI (Body Mass Index) är en annan faktor som är viktig att mäta vid diagnos och uppföljning av patienter med KOL, då den påverkar överlevnaden [5]. KOL är ofta associerat med ett funktionellt undernäringstillstånd [10]. Man har sett att en stor andel patienter med KOL minskar i vikt och har en ökad dödlighet i samband med denna viktminskning [11]. Patienter med KOL har en nedsatt kardiovaskulär kapacitet och en skelettmuskeldysfunktion [5]. Med tiden drabbas de av andnöd vid ansträngning och nedsatt fysisk arbetsförmåga [11], som kan medföra att de blir stillasittande och få en försämrad livskvalitet. För att motverka detta är det viktigt att patienter med KOL blir tillfrågade om och uppmuntras till fysisk aktivitet. Fysisk träning kan rekommenderas till alla patienter med KOL oberoende av sjukdomsgrad och ålder [12, 13]. Enligt GOLD- (The Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) rekommendationerna bör alla patienter med KOL som har ett FEV1 < 80 % med nedsatt fysisk förmåga och livskvalitet erbjudas rehabilitering [5]. Således finns det flera faktorer som man behöver kartlägga både vid diagnos och vid uppföljning för att kunna ge patienter med KOL optimal vård. Tidigare studier som har gjorts har visat att vården av patienter med KOL inte är i enlighet med gällande vårdprogram, och att det behöver förbättras [15-19]. Dessa studier har visat att ungefär hälften av patienterna med KOL har dokumentation om spirometri, KOL-stadium och BMI [15, 16, 19]. Man har även konstaterat dålig följsamhet i att följa upp patienter med KOL [15, 17] samt dålig dokumentation om tobaksanamnes [17, 18]. Vid tidigare kvalitetsgranskning på Tensta Vårdcentral genom Medrave 4, har man funnit att Tensta Vårdcentral har en otillfredsställande registrering av kvalitetsindikatorer avseende patienter med KOL. Det är dock okänt om information i Medrave 4 överensstämmer med 5

dokumentation i journalanteckningar, detta eftersom Medrave 4 endast kan läsa information om den är registrerad under rätt sökord. Det innebär att all dokumentation som inte förs in under rätt sökord tappas bort, vilket kan misstolkas som dålig följsamhet till nationella vårdprogram vid kvalitetsgranskning. Dålig följsamhet till nationella vårdprogram kan i sin tur leda till både försämrad vårdkvalitet och ekonomi för vårdcentralen eftersom primärvården i Stockholms Läns Landsting har ett system där vårdcentraler får bonus eller vite beroende på hur dokumentationsfrekvensen av olika kvalitetsindikatorer är i Medrave 4. Att granska registrering av kvalitetsindikatorer som är viktiga för god vårdkvalitet av patienter med KOL på Tensta Vårdcentral under 2012, genom manuell genomläsning av journaler kan leda till ökad kunskap om hur vården av patienter med KOL kan förbättras. Syfte Syftet med denna studie är att granska registreringen av kvalitetsindikatorer som är viktiga för en god vårdkvalitet och som påverkar prognosen av KOL, avseende patienter med KOL på Tensta Vårdcentral under 2012, med utgångspunkt i nationella vårdprogrammet utarbetat av Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) [14]. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med diagnos KOL på Tensta Vårdcentral, oavsett ålder eller kön, under perioden 120101 121231 har i Medrave 4 respektive läkar- och/eller sjuksköterskejournal registrerad: a. Tobaksanamnes? b. Motionsvanor? c. BMI? d. KOL - Stadium? e. Spirometri? 2. Föreligger skillnad i andel patienter med registrerad tobaksanamens, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och årlig spirometri mellan Medrave 4 och läkar- och/eller sjuksköterskejournaler? 6

Material och Metod Studien är en kvantitativ deskriptiv journalstudie och samtidigt ett kvalitetsarbete för Tensta Vårdcentral. På Tensta Vårdcentral finns det ca 15000 listade patienter, populationen är mångkulturell och de flesta patienterna har utländsk bakgrund. Inklusionskriterier var alla patienter med ICD- 10 diagnos KOL (J44-) på Tensta Vårdcentral under perioden 120101 121231. Dessa bestod av 132 patienter som alla inkluderades i studien oavsett ålder och kön. I studien studerades både läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna. Exklusionskriterier var patienter med nydiagnostiserad KOL under perioden 120101 121231, då de inte hade uppgift om årlig spirometri. Slutligen exkluderades även 5 patienter på grund av fel diagnos, då granskningen visade att diagnosen inte stöddes av spirometriresultat eller att diagnos hade satts utan att patienten genomfört spirometri. Urvalsprocessen och bortfallet redovisas nedan i Figur 1. 132 patienter med KOL 24 exkluderas pga ny diagnos 5 bortfall pga fel diagnos 103 analyseras Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen Begrepp och utfallsvariabler angående dokumentation definieras enligt nedan. Tobaksanamnes definieras som ja om det finns antecknat i journalen under perioden 120101 121231 om patienten tillfrågats om de använder tobak eller inte, och som nej om det inte finns någon anteckning gällande tobaksanamnes, det vill säga patienterna har inte blivit tillfrågade. Motionsvanor definieras som ja om det finns antecknat i journalen under perioden 120101 121231 om patienten tillfrågats om de motionerar eller inte, och som nej om det inte finns någon anteckning gällande motionsvanor, det vill säga patienterna har inte blivit tillfrågade. BMI definieras som ja om BMI eller längd och vikt finns antecknade i journalen under perioden 120101 121231 och som nej om det inte finns någon anteckning gällande BMI eller längd och vikt. KOL-stadium definieras som ja om stadium finns antecknat i journalen under 7

perioden 120101 121231 och som nej om det inte finns någon anteckning. Spirometri definieras som ja om det finns spirometri gjord under perioden 120101 121231 och som nej om ingen eller äldre spirometri finns. Informationen angående dokumentationen kommer att kodas enligt Tabell 1. Tabell 1. Variabler som beskriver journaldokumentationen avseende fem kvalitetsindikatorer. Läkar- och/eller sjuksköterskejournaler Registering Ja Nej Tobaksanamnes 1 0 Motionsvanor 1 0 BMI 1 0 KOL-stadium 1 0 Spirometri 1 0 Datainsamlingen skedde först med hjälp av Medrave 4. Medrave 4 är ett program som extraherar uppgifter ur olika datasystem. På Tensta Vårdcentral används journalsystemet Take Care. De data som extraherades ur journalerna var ålder, kön och uppgift om tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri. I nästa steg kontrollerades och kompletterades samma data genom genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler. All data avidentifierades och varje patient kodades till ett löpande kodnummer och registrerades i ett Excelark. Varken patientens personnummer eller namn fanns i Excelarket. Kodlistan förvarades låst på vårdcentralen under pågående arbete och förstördes efter avslutad studie. Statistisk analys Patientandelen där dokumentation fanns om ovanstående kvalitetsindikatorer i Medrave 4 respektive i läkar- och sjuksköterskejournaler identifierades och redovisades statistiskt enligt nedan. Ålder presenterades i form av medelvärde, median och standardavvikelse. Kön samt data om andel patienter med registrerad tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri var på nominalnivå och redovisades deskriptivt i form av tabell. 8

Skillnaden i andel patienter med registrerad tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOLstadium och spirometri mellan Medrave 4 och läkar- och sjuksköterskejournaler värderades med McNemars test. Signifikansnivå p < 0,05 användes. Excel, statistikprogrammet PAST och hemsidan www.vassarstats.net användes för de statistiska beräkningarna. Etiska överväganden Studiedeltagarna, som var läkarkollegor och sjuksköterskor på vårdcentralen samt patienter utsattes för integritetstrång, då journaler lästes av studieledaren som inte var behandlande läkare. Projektet syftade inte till att påverka individer, och vikten av nyttan, som är att förbättra kvalitén på vården, bedömde överväga risken för integritetsintrång. Studiedeltagarna informerades om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte genom anslag som fanns i väntrummen (Bilaga 1). Läkarkollegorna och sjuksköterskorna informerades om studien muntligen. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren fick läsa datajournalerna och loggas in i journalsystemet som behörig. Journalerna genomlästes bara för att ta reda på om det fanns något antecknat om ovanstående faktorer eller inte och kodades direkt till en siffra. Detta material hanterades endast av studieledaren som skrivit under sekretessavtal. Material och kodnyckel förvarades inlåst på Vårdcentralen och var endast åtkomligt för studieledaren. Materialet förstördes efter avslutat projekt. Analys av materialet skedde på gruppnivå, så att inga enskilda studiedeltagare kunde identifieras vid presentation av resultaten. 9

Resultat Under studieperioden hade 132 patienter diagnosen KOL på Tensta Vårdcentral, 29 av dessa exkluderades från studien, varav 5 var bortfall på grund av fel diagnos. De 103 patienter som analyserades var 56 kvinnor och 47 män. Medelåldern i studiepopulationen var 68 år (standardavvikelse 12 år) och medianen 67 år (Figur 2). 25 20 17 20 Män Kvinnor Procent 15 10 9 13 9 12 5 0 6 5 4 2 2 1 1 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Åldersgrupper Figur 2. Åldersfördelning hos patienter med KOL på Tensta Vårdcentral, under perioden 120101-121231, uppdelat på kön, angivet i andel patienter (n =103) Andel patienter med diagnos KOL på Tensta Vårdcentral som i Medrave 4 respektive efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler har registrerad tobaksanamnes, motionsvanor, BMI, KOL-stadium och spirometri visas i Tabell 2. Jämförelse mellan Medrave 4 och efter journalgenomläsning En signifikant skillnad förelåg i registreringen av tobaksanamnes, motionsvanor och KOLstadium mellan Medrave 4 och efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna (Tabell 2). Ingen signifikant skillnad förelåg i registreringen av BMI och spirometri mellan Medrave 4 och efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler (Tabell 2). 10

Tabell 2. Registrerade kvalitetsindikatorer i Medrave 4 respektive efter journalgenomläsning samt jämförelse mellan registrerade kvalitetsindikatorer enligt Medrave 4 och efter journalgenomläsning, på Tensta Vårdcentral under period 120101-121231, uttryckt i antal patienter (andel) (n=103). Medrave 4 (%) Efter journalgenomläsning (%) p-värde Tobaksanamnes 69 (67) 87 (84) 0.000008* Motionsvanor 16 (16) 44 (44) <0.000001* BMI 76 (74) 77 (75) 1 KOL-stadium 11 (11) 31 (30) 0.000002* Spirometri 46 (45) 49 (48) 0.25 *p <0.05 11

Diskussion Huvudfyndet i studien var att signifikant skillnad förelåg i registreringen av tobaksanamnes, motionsvanor och KOL-stadium mellan Medrave 4 och efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna. Fler patienter har registrerad tobaksanamnes, motionsvanor och KOL-stadium i läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna än vad Medrave 4 visar. Tidigare studier där man jämför resultat från Medrave 4 med resultat efter genomläsning av journaler har inte kunnat hittas. Ett annat fynd var ett bortfall av 5 patienter på grund av fel diagnos. Diagnosen stöddes antigen inte av spirometriresultaten eller hade satts utan att patienten genomfört spirometri. Detta bortfall visar bristande kunskap hos vårdpersonalen i hur KOL diagnostiseras. Tobaksanamnes I studien framgick att nästan en femtedel av patienterna med KOL saknade information gällande sina tobaksvanor. Även om dokumentationsfrekvensen i läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna var högre än i Medrave 4, är detta inte tillfredsställande. Resultaten både stöds av och stödjer tidigare studier, andel patienter med dokumentation i dessa studier var mellan 55 % - 85 % och ansågs som låg [15,17,18]. Med tanke på att tobaksrökning utgör den huvudsakliga orsaken till KOL och att andelen rökare som utvecklar KOL är 50 % enligt en rapport från OLINT - studierna [1,8], borde andel patienter med registrerad tobaksanamnes på Tensta Vårdcentral vara högre. Det är av vikt att identifiera de patienter med KOL som röker och erbjuda rökavvänjning, både för att prognosen påverkas negativ vid fortsatt rökning [9] och för att första prioritet vid behandling av KOL är rökstopp [5]. Orsakerna till den låga följsamheten gällande tobaksanamnes kan vara flera. En av dessa kan vara att man har frågat, men glömt registrera det i journalen, en annan kan vara att man glömt bort att fråga och en tredje att informationen redan är känd hos vårdpersonalen sedan tidigare. Med tanke på att endast perioden 120101 121231 kontrollerades, så kan registrering ha gjorts tidigare eller senare år. Motionsvanor Vad gäller motionsvanor framgick av studien att registrering fanns hos 44 % patienterna efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler. Även här var dokumentationsfrekvensen högre än i Medrave 4, men får ändå anses vara låg. Detta med 12

tanke på att patienter med KOL med tiden drabbas av andnöd vid ansträngning och nedsatt fysisk arbetsförmåga [11], vilket kan medföra en försämrad livskvalitet. Det har visat sig att fysisk träning har en gynnsam effekt på dyspnén, den funktionella arbetsförmågan och hälsorelaterade livskvaliteten [2]. Även här kan det finnas flera förklaringar till den låga följsamheten, såsom att man har frågat men glömt registrera det i journalen, att man glömt bort att fråga eller att informationen redan är känd hos vårdpersonalen sedan tidigare. Registrering kan ha gjorts tidigare eller senare år, med tanke på att endast perioden 120101 121231 kontrollerades, men även om det är så, så är ändå resultaten otillfredsställande med tanke på att det är viktigt att följa upp motionsvanor varje år samt att uppmuntra till fysisk aktivitet vid varje besök. BMI Efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler fann man att 75 % av patienterna med KOL hade registrerat BMI. Man fann igen signifikant skillnad mellan Medrave 4 och läkar- och/eller sjuksköterskejournalerna, en anledning till detta är att registreringen görs rätt då det finns en speciell ruta i journalanteckningen för registrering av BMI eller vikt och längd, som bara tillåter registrering av siffror. Det finns inga siffror i nationella vårdprogram som anger hur stor andel av patienter med KOL bör ha registrerad BMI. Vid två tidigare svenska studier där man undersöker vårdkvaliteten för patienter med KOL, fann man att 29 % respektive 53 % av patienterna hade registrerad BMI. Förhållandevis får registreringen av BMI på Tensta Vårdcentral anses vara tillfredsställande. Den förhållandevis höga registreringen av BMI, kan betyda att tillfredsställande rutiner finns för registrering av BMI hos patienter med KOL, men inte nödvändigtvis. Patienter med KOL besväras ofta även av andra hälsoproblem. Vid ett besök kan, förutom KOL, samtidigt undersökas flera andra hälsoproblem. De goda rutinerna gällande registrering BMI kanske avser någon av de andra hälsoproblemen, varför det inte nödvändigtvis betyder att tillfredsställande rutiner finns för registrering av BMI hos patienter med KOL. Detta kan betyda att patienter som inte besväras av andra hälsoproblem kanske har sämre registrering av BMI. Oavsett vilket är det viktigt att betona att BMI är en viktig parameter i omhändertagandet av patienter med KOL. BMI är en viktig prognostisk faktor som påverkar både livskvaliteten och överlevnaden [2,5]. 13

KOL-stadium Endast 30 % av patienterna, efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler, hade registrerat KOL-stadium. Även här var dokumentationsfrekvensen högre än i Medrave 4, men det ändrar inte det faktum att registreringen av stadium är låg. Med tanke på att stadiet beskriver sjukdomens svårighetsgrad och dess progress samt ligger till grund för den farmakologiska behandlingen, borde registreringen vara betydligt högre [5]. Jämfört med en tidigare studie var motsvarande procenttal 52 % [15]. Orsakerna till låga registeringen kan vara flera. Den viktigaste är nog att spirometri, som är ett krav för att bestämma KOL-stadium som baseras på spirometrivärden, kanske inte har utförts. En annan orsak kan vara bristande kunskap i tolkning av spirometri, i hur stadieindelningen görs och om att KOL-stadium är avgörande för att bestämma den farmakologiska behandlingen. Följaktligen kan man anta att den farmakologiska behandlingen på Tensta Vårdcentral inte är i enighet med Läkemedelverkes rekommendationer, då dessa baseras på KOL-stadium [5]. Några säkra slutsatser om detta kan dock inte dras då detta inte undersöks i denna studie. Ytterligare en orsak kan vara att stadium är känt sen tidigare och är oförändrat vid besöket, vilket leder till att man endast noterar att patienten är oförändrad i sin KOL, utan att nämna stadium. Spirometri Inte ens hälften av patienterna med KOL hade registrering av spirometri, ingen signifikant skillnad fanns mellan Medrave 4 och efter genomläsning av läkar- och/eller sjuksköterskejournaler. Med tanke på att spirometri är både ett krav för att ställa diagnos och en metod för att följa upp sjukdomens progress, då sjukdomens svårighetsgrad baseras på spirometrivärden, får registreringen av årlig spirometri på Tensta Vårdcentral anses vara låg. Resultaten i denna studie skiljer sig inte från motsvarande resultat, i tidigare studier, där andel patienter med KOL, som hade registrering av spirometri var mellan 45 % - 60 % [15, 17,19]. En förklaring till detta kan vara bristande kunskap och rutiner kring årlig uppföljning med spirometri hos patienter med KOL. En annan anledning kan vara att patienten har avstått från undersökningen eller att spirometri inte kan genomföras hos vissa patienter på grund av andra hälsoproblem som inskränker patienten till hemmet. En annan orsak som man måste ta hänsyn till är att spirometri är genomgången på annan vårdenhet, även om det sannolikt förkommer i låg utsträckning på Tensta Vårdcentral då man utför spirometrier på vårdcentralen. 14

Styrkor och svagheter Styrkor i studien var att samtliga patienter med KOL inkluderades, därmed behövdes inget stickprov. Granskningen baserades inte enbart på information från Medrave 4 utan kontrollerades och kompletterades genom manuell genomläsning av läkar- och sjuksköterskejournalerna, vilket minskade risken att missa data. Svagheter i studien var att i studien ingick även hemsjukvårdpatienter som uppskattas till ca 14 stycken. Hos dessa patienter noterades att det ofta saknades dokumentation om de kvalitetsindikatorer som undersöktes. Nästan alla saknade registrering av spirometri, detta för att de är rörelseinskränkta och inte kan ta sig till vårdcentralen. Detta tros ha påverkat resultaten då denna grupp inte kan anses som liten. Även om manuell genomläsning, som tidigare nämnts, anses vara en styrka, kan en svaghet finnas i att författaren kan ha missat information vid den manuella genomläsningen. Allt som görs i vården dokumenteras inte alltid. Det är omöjligt att mäta vad som sägs mellan patient och vårdpersonalen, om detta inte är dokumenterat. En studie där själva konsultationen registreras skulle kunna lösa detta problem. Inkorrekt dokumenterad diagnos kan ha lett till att patienter med KOL har missats då de inte kan identifieras av Medrave 4. Implikation Denna studie kommer användas för att förbättra vårdkvaliteten för patienter med KOL på Tensta Vårdcentral. Studien kommer ligga att till grund för ett lokalt vårdprogram som kommer utarbetas. Vårdprogrammet kommer bland annat bestå av åtgärder de svagheter man har hittat i studien för att förbättra vårdkvaliteten. Genomgång av vårdprogrammet kommer göras för all vårdpersonal på Tensta Vårdcentral. Framtida studier En uppföljande studie, två år efter att det lokala vårdprogrammet presenteras, skulle kunna göras för att undersöka om förbättring skett. En studie om vårdkvaliteten hos hemsjukvårdspatienter skulle kunna vara aktuell, då ett bifynd i denna studie var att hemsjukvårdspatienter ofta saknade registrering av kvalitetsindikatorer. Ytterliggare en studie som skulle kunna vara aktuell, är om följsamheten till Läkemedelverkets rekommendationer gällande den farmakologiska behandlingen hos patienter med KOL på Tensta Vårdcentral, med tanke på att KOL-stadium och spirometri är avgörande för att bestämma den 15

farmakologiska behandlingen. Ett flertal studier om vårdkvaliteten hos patienter med KOL har kunnat hittas. Slutsatsen hos alla dessa studier har varit låg följsamhet till riktlinjer. En studie som analyserar vilka faktorer som påverkar följsamheten, skulle kunna leda till ökad kunskap om hur följsamheten kan förbättras och leda därmed till förbättrad vårdkvalitet. Slutsats Studien visar att även om registreringen av kvalitetsindikatorer är högre i läkar- och sjuksköterskejournaler än vad Medrave 4 visar, framförallt gällande motionsvanor, KOLstadium och spirometri är låg i förhållande till nationella vårdprogram och Tensta Vårdcentral är därmed i behov av att förbättra vårdkvaliteten. 16

Referenser 1. Lindberg, Anne, och Lundbäck Bo. Underdiagnostiserad sjukdom med hög mortalitet. Prevalensen av KOL är starkt korrelerat med rökvanor och stigande ålder. Läkartidningen 2007; 104(13): 1032-1034 2. Behandling av astma och KOL, SBU rapport 151, 2000; Hämtad 26 feb 2013, från: http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/behandling-av-astma-och-kol/ 3. Hjärt Lungfondens KOL- rapport 2012 om svensk forskning kring lungsjukdomen 4. Rabe, Klaus F, Suzanne Hurd, Antonio Anzueto, Peter J Barnes, Sonia A Buist, Peter Calverley, Yoshinosuke Fukuchi, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive Summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176(6): 532 555. 5. Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL - Bakgrundsdokumentation. 2:2009;29-81. Hämtad: 2013-02-28, från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso---sjukvard/behandlings-- rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ KOL, Hjärt- Lungfonden, 2012; Hämtad 28 feb 2013, från: http://www.hjartlungfonden.se/hlf/bestall-trycksaker/rapporter/ 6. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); Hämtad 26 feb 2013 från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10272/2004-102- 6_20041027.pdf 7. Hemsida Vårdinformation i Stockholm. Bo Billing, överläkare, Lungkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Astrid Sjöström, distriktsläkare, Capio Ringens Vårdcentral, Olle Nyrén, distriktsläkare, Lisebergs Vårdcentral, Katarina Perlhagen, distriktsläkare, Boo Vårdcentral. KOL- Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom; [senast uppdaterad Maj 2011]; Hämtad 26 feb 2013 från 17

http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/andning/kol---kroniskt-obstruktivlungsjukdom/ 8. Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, Rönmark E, Jonsson AC, Jönsson E, Larsson LG, Andersson S, Sandström T, Larsson K; Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?-Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory Medicine Feb 2003 ;97(2):115-22. 9. Gilljam, Hans. Rökavvänjning viktigaste kausalbehandlingen vid KOL. Läkartidningen 2007;104(13): 1047-1049 10. Akner Gunnar. Undernäringstillstånd vid KOL. I: Larsson Kjell (red): KOL- Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom. Stockholm: Boehringer IngelheimAB; 2002: 155-161. 11. Prescott, E., T. Almdal, K. L. Mikkelsen, C. L. Tofteng, J. Vestbo, and P. Lange. Prognostic Value of Weight Change in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Results from the Copenhagen City Heart Study. European Respiratory Journal September 1, 2002; 20(3): 539 544. 12. Emtner, Margareta och Larsson, Kjell. Fysisk träning bör erbjudas alla KOL patienter oavsett sjukdomsgrad. Läkartidningen 2005; 120(10): 766-771 13. Berry, M J, W J Rejeski, N E Adair, and D Zaccaro. Exercise Rehabilitation and Chronic Obstructive Pulmonary Disease Stage. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine October 1999;160(4): 1248 1253. 14. Nationellt vårdprogram för KOL, 2011, Hämtad 26 feb 2013 från: http://slmf.se/kol/ 15. Löfdahl, Claes-Göran, Björn Tilling, Tommy Ekström, Leif Jörgensen, Gunnar Johansson, and Kjell Larsson. COPD Health Care in Sweden - A Study in Primary and Secondary Care. Respiratory Medicine March 2010; 104(3): 404 411. 18

16. Lisspers K, Ställberg B, Janson C. Omhändertagande av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i Uppsala Örebroregionen. En rapport från Praxisstudien astma/kol. Centrala samverkansnämnden för Uppsala Öreboregionen; 2007. 17. Weidinger, Paolina, J Lars G Nilsson, and Ulf Lindblad. Adherence to Diagnostic Guidelines and Quality Indicators in Asthma and COPD in Swedish Primary Care. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. May 200 18(5): 393 400. 18. Carlfjord, Siw, and Malou Lindberg. Asthma and COPD in Primary Health Care, Quality According to National Guidelines: a Cross-sectional and a Retrospective Study. BMC Family Practice (2008); 9: 36. 19. Lange, Peter, Finn Vejlø Rasmussen, Hanne Borgeskov, Jens Dollerup, Michael Skov Jensen, Klaus Roslind, and Lill Moll Nielsen. The Quality of COPD Care in General Practice in Denmark: The KVASIMODO Study. Primary Care Respiratory Journal: Journal of the General Practice Airways Group June 2007;16(3): 174 181. 19

Bilagor Bilaga 1 Anslag: På denna vårdcentral granskar vi datajournaler i syfte att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 20