NEUROPSYKOLOGI vid epilepsi och epilepsikirurgi Hanna Ljung, 2019-04-12
Disposition I. Epilepsi klassifikation och kognition II. Epilepsi hos barn III. Epilepsi hos vuxna IV. Läkemedelsbehandling vid epilepsi V. Epilepsikirurgi VI. Sammanfattning
I. Epilepsi klassifikation och kognition
Vad är epilepsi? En plötslig överaktivitet av ett stort antal neuron i kortex Anfallsklassifikation: I. Lokalisation anfallsstart: fokal, generaliserad eller oklar anfallsstart II. Medvetande: intakt eller påverkat medvetande III. Kliniska symtom Orsaker: Genetisk epilepsi (tidigare idiopatisk) Strukturell/metabolisk (tidigare symtomatisk) Epilepsi av okänd orsak (tidigare kryptogen)
Vad är epilepsi? Ca. 10 % av befolkningen får ett epileptiska anfall under sin livstid 0,7 % av befolkningen i västvärlden har en aktiv epilepsi Epilepsidiagnos: två upprepade oprovocerade anfall (>24 h emellan) ett oprovocerat anfall med hög risk (>60 %) för nya anfall epilepsisyndrom 50 % får bara ett anfall - undvika konsekvenser av överdiagnostik
Hur behandlas epilepsi? Farmakologiskt 2/3 anfallsfria 1/3 terapirefraktära pseudo-terapirefraktära? Ketogen kost Neurostimulation: VNS, DBS, hippocampal stimulation m.fl. Genterapi Nya läkemedel Kirurgi
7 Syfte neuropsykologisk utredning Kartlägga kognitiv status vid diagnos Följa sjukdomsförlopp Kognitiv bedömning vid medicinjusteringar Bedömning avseende skolinsatser, återgång i arbete, sjukersättning Inför och efter epilepsikirurgi
8 Neuropsykologisk utredning vid epilepsi och epilepsikirurgi Vogt et al., Epilepsia, 2017
9 Kognitiva deficits vid epilepsi Vid onset: 70-80 % kognitiv påverkan inom en eller flera kognitiva domäner uppmärksamhet 50 % exekutiva funktioner 50 % episodiskt minne 50 % Kronisk TLE: >70 % minnespåverkan vid farmakorefraktär TLE Diskrepans förekomst och grad av kognitiv påverkan
Kognitiv dysfunktionvid epilepsi - multifaktoriell Statiska faktorer: - etiologi, ålder vid debut, lesion inklusive sida och lokalisation, utbildning, IQ Dynamiska faktorer: - antiepileptisk medicinering, interiktala/subkliniska EEG manifestationer, anfallskontroll, motivation, mående/psykiatri tid sen senaste anfall Sjukdomsförlopp: - förekomst av status epilepticus (SE), förekomst av generaliserat tonisktkloniskt anfall (GTK), skallskada, epilepsikirurgi
II. Epilepsi hos barn
Epilepsi hos barn Vanligaste barnneurologiska avvikelsen Ofta strukturell eller biokemisk orsak vid debut innan 2 års ålder (70 80 %) Stor skillnad i hur de svårbehandlade vs. välresponderade patienterna följs Epilepsisyndrom i barndomen: Bening ep: Rolandisk epilepsi (bening barnepilepsi), absensepilepsi m.fl. Maligna: Wests syndrom (inantila spasmer), Lennox-Gastauts, CSWS m.fl. Stor risk för samsjukklighet: ADHD, autism, CP, DCD m.fl. ¼ intellektuell funktionsnedsättning (IQ <70)
Starting at the beginning new onset epilepsy Kognitiva deficits tidigt i sjukdomen, innan år av anfall och innan medicinering PWE vs. kontroller, signifikanta skillnader (druge naïve, no lesion, vanlig skola, bara ep ) : beteende akademisk framgång, reaktionstid uppmärksamhet inlärning Behov av specialassistans i skolan: 51% PWE 27% kontroller Konklusion: kognitiva nedsättning redan vid onset och stor risk för skolsvårigheter Oostrom et al., Pediatrics, 2003
Kognition hos barn med new onset epilepsy
Childhood onset epilepsy vad händer sen? Prospektiv uppföljning 245 barn med ep i Finland:(<16 år; M age 4,7; major/minor imp): Resultat uppföljning 45-50 år: 60 % anfallsfria >10 år (gen/idiopatisk: 97 %; okänd orsak: 72 %; strukturella: 47 %) Neurologiska avvikelser och MRI-lesioner vanliga i alla grupper vs. kontroller Mortalitet högre PWE (9 %) vs. kontroller (1 %) Konklusion: Långtidsprognosen för barn med epilepsy är på gruppnivå god Etiologi viktigaste prediktorn för anfallsfrihet: genetisk/idiopatisk ep av okänd orsak alla i studien som inte var anfallsfria efter 50 år hade en strukturell skada Större risk för andra neurologisk sjukdomar i vuxen ålder, ej för somatiska sjukdomar Sillanpää et al., Epilepsia, 2015
Kognitiv utveckling hos barn efter anfallsdebut
Kognitiv utveckling - IQ
Psykiatri hos barn med new onset epilepsy
III. Epilepsi hos vuxna
20 Temporallobsepilepsi (TLE) Vanligaste formen av fokal epilepsi (70 %) Etiologi: feberkramper perinatala skador status epilepticus skallskadad limbisk encephalit (sen debut)
21 Temporallobsepilepsi (TLE) forts. Bevarad IQ Minnesproblemen vanligt 3 fenotyper: Minimal eller ingen kognitiv påverkan (d.v.s. som kan mätas) Minnessvårigheter Minnessvårigheter och nedsatta exekutiva Minnesproblemen materialspecifika: språkdominant (vä) TL: verbalt minne icke-språkdominant (hö) TL: bildminne
Progressiv minnespåverkan eller bara dålig utgångläge? Helmstaedter et al., Brain, 2009
Temporallobsepilepsi (TLE) forts. Andra psykologisk och psykiatriska tillstånd vanligt: Depression och ångest (höger TLE > vänster TLE) Social cognition deficits Vid TLE oftast negativa affekter och emotioner (höger TLE > vänster TLE) Psykos och schizofreni (vänster TLE > höger TLE) Personlighetsstörningar Aggressivitet
25 Frontallobsepilepsi (FLE) - Exekutiva funktioner - Uppmärksamhet - Beteende - Motivation - Drive - Social kontroll
Frontallobsepilepsi (FLE) forts. Ingen typisk kognitiv profil" eller beteendesyndrom har beskrivits för pat med FLE Kognitiva deficits varierande: uppmärksamhet till komplexa beteenden Kognitiva svårigheter vid FLE ännu svårare att visa hos barn Fokal, lesionell epilepsi kan man se lokalisationsspecifika kognitiva deficits Svårigheter med konfrontationsbenämning och verbalt flöde ofta en konsekvens av operation och ibland försämrad verbal IQ hos barn
Psychogenic non-epileptic seizures (PNES) Psykogena anfall är inte epilepsi ingen abnorm EEG-aktivitet / AEDs ingen verkan 75 % kvinnor onset ofta tidig vuxen ålder (ovanligt >55 år) Psykiatrisk sjukdom och personlighetsstörning överrepresenterade Trauma vanligare vid PNES än i resten av populationen Erfarenhet av epileptiska anfall inte ovanligt Ofta många års sjukdom innan korrekt diagnos. Reaktion diagnos: Oenig med diagnos (33 %) Förvirring (28%) Lättnad (21 %) Ilska (18 %)
Hur skiljer man PNES från epilepsi? PNES-anfall: Långa anfall Fluktuerande kurs Uppträder från skenbar sömn (EEG visar vakenhet) Icke-synkrona kroppsrörelser Stötande rörelser bäckenet Kastar huvud eller kropp från sida till sida Stängda ögon Iktal gråt Minne för anfall Ingen postiktal förvirring
Behandling av PNES Behandlingen startar vid första kontakten att fråga är bättre än att berätta Primärt mål med terapi är ökad förståelse och acceptans för diagnosen Överensstämmande budskap från psykolog, neurolog och andra professionella Möt patienten en intresserad, icke-dömande och öppen inställning Små studier visar relativt goda resultat för KBT och psykodynamisk behandling Saknas dock större, randomiserade studier med långtidsuppföljning
IV. Läkemedelsbehandling vid epilepsi ställningstaganden och kognitiva biverkningar
31 Kognitiva biverkningar av AEDs Kognitiv påverkan (exekutiv dysfunktion, nedsatt uppmärksamhet): Förbättring: LTG, LEV (OXC, LCM, PER) Försämring: TPM, ZNS Stor risk för negativ påverkan på minne: Framförallt TPM och ZNS Psykisk påverkan (nedstämdhet/ångest, aggressivitet): Förbättring: LTG Försämring: TPM, LEV, ZNS, PER Titreringshastighet, polyterapi och måldos/serumkoncentration Pre-existerande kognitiv/psykisk påverkan ökad sårbarhet
32 Negativ kognitiv påverkan av AEDs Witt et al. European Neuropsychopharmacology, 2015
V. Epilepsikirurgi
34 Epilepsikirurgi hos vuxna (och barn) Utredningsgång: Fas I: Extrakraniellt elexktrocencefalografi (EEG) Magnetresonanstomografi (MRI) Neuropsykologisk undersökning Språklateralisering funktion MRI Fas II: Intrakraniellt EEG, funktionell stimulering, iktal SPECT/SISCOM, PET, MEG m.fl.
35 Neuropsykologisk utredning vid epilepsikirurgi Inför och uppföljning efter epilepsikirurgi Undersöka begåvning och lateraliserande deficits Riskbedömning postoperativa deficits Undersöka förväntningar av operation Postoperativ kognitiv uppföljning
36 Kognition före epilepsikirurgi Risker Resektion av språkdominant hemisfär Intakt (verbal) minneskapacitet MR-negativ Hög ålder vid operation Begränsad reservkapacitet Reservkapacitet och livet efter operation Functional adequacy vs. reserve capacity Helmstaedter et al., 2003; Jutila et al., 2013, Baxendale, 2015
37 TLE och TLR: språk och minne Språklateralisering pre-operativt krusialt Icke-dom TL: Bildminne Dominant TL: Verbalt minne Stor risk för materialspecifik minnespåverkan
38 Patienters förväntningar inför epilepsikirurgi Gladare Ökad självständighet Större värde Bli smartare Bättre minne Baxendale & Thompson, J Epilepsy, 1996
39 Kognition efter epilepsikirurgi Resektion av språkdominant mtl ger förväntad verbal minnesnedsättning och kan ge språksvårigheter Resektion icke-språkdominant mtl ger varierande resultat Postoperativ minnespåverkan stabil över tid och förbättrad minnesfunktion hos en liten grupp (ca. 20 %) Quality of life korrelerar med anfallsfrihet, ej minnesfunktion Ej uppnådd anfallsfrihet och minnesförsämring ( double losers ) påverkar livskvalitet mycket negativt
VI. Sammanfattning
41 Sammanfattning Uttalad kognitiv påverkan vid epilepsi är vanligt: Tidig debut: generella kognitiva svårigheter Sen debut: specifika kognitiva svårigheter Temporallobsepilepsi starkt associerat med nedsatt minnesförmåga Kognitiva biverkningar av AEDs vanliga och bör monitoreras Diskutera operation tidigt efter fastställande terapiresistent epilepsi Epilepsi är som regel inte orsaken till kognitiv dysfunktion - kognitiva svårigheter och epilepsin (att ha anfall) komorbiditeter av gemensam underliggande sjukdom