Laboration hemostas Termin 3, läkarprogrammet Syfte Patienter med ökad benägenhet för blödning kan vara drabbade av olika former av hemofili, och vid behandlingskontroll vid antikoagulantia används två typer av rutinmässiga metoder 1) Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) som mäter faktorer i den interna vägen, XII, XI, X, IX, VIII, V, protrombin och fibrinogen (ej VII och XIII). 2) Protrombinkomplex (PK) används främst för att justera behandling med vitamin K-antagonister. PK mäter faktorerna II, VII, X Syftet med denna laboration är att praktiskt lära sig samt att förstå screeninganalyserna som används för rutinmässig undersökning av hemostasen. Mål Kunskap och förståelse få kunskap om olika mätmetoder och deras uppbyggnad för mätning av koagulation. få förståelse för begränsningar hos mätmetoder och inverkan av störningar för att undvika mätfel. Färdighet och förmåga kunna välja lämplig mätmetod i en given mätuppgift samt utföra mätningar. ha fått erfarenhet av experimentellt arbete för patientnära analyser. kunna kommunicera resultat från det laborativa experimentet. Värderingsförmåga och förhållningssätt ha förståelse för hur man kan göra enkla kliniska kopplingar.
Innehåll Mätning av PK, APTT och beräkning av INR Översikt diagnostiska metoder Bilder hemostas Bilaga 1 Vad är INR? Koagulationskaskaden K-vitamin cykeln Hemostasbilder
Mätning av PK, APTT och beräkning av INR ADEKVAT HEMOSTAS För detta krävs koagulationsfaktorer och funktionella trombocyter Normalt APTT PK-INR < 1.6 Normalt Fibrinogen > 1 g/l Trombocyter > 50 x 10 9 /l Vid inadekvat hemostas bildas ett luckert, instabilt och lätt lyserbart koagel. ÖVERSIKT DIAGNOSTISKA METODER För att undersöka koagulationen används olika screeningmetoder (APTT och PK-INR) där olika steg i koagulationen studeras, vilka vidare kan kompletteras med analys av enskilda koagulationsfaktorer. LABORATORIEANALYSER Trombocyter (TPK) Allmänt Trombocyterna bildas från megakaryocyter i benmärgen Medellivslängd 5-10 dygn i cirkulationen, vilket innebär att ca 20 % nya trombocyter tillkommer dagligen. Trombocyterna är nödvändiga för normal hemostas. Normalvärde kvinnor 165-387 x 10 9 /l män 145-348 x 10 9 /l. Provtagning: EDTA rör. Trombocytopeni Trombocytantal <120 x 10 9 /l Blödningsbenägenheten från speciellt slemhinnor och stick ökar successivt när trombocytantalet sjunker under 80 x 10 9 /l. Vid trombocytantal <20 x 10 9 /l ökar risken för spontana blödningar (inklusive hjärnblödning). Trombocytdysfunktion Vanligast är patienter med lätt ökad blödningsbenägenhet trots normalt trombocytantal. Detta beror på ärftliga mindre väldefinierade milda trombocytfunktionsdefekter. Trombocytos Trombocytantal >400-500 x 10 9 /l Reaktiv trombocytos uppträder efter blödning (inklusive efter förlossning), i samband med infektioner och cancer. Trombocytantalet kan stiga till >800 x 10 9 /l vid vissa sjukdomstillstånd (t.ex. essentiell trombocytemi) kan vara trombocytantalet vara mycket högt (>1000) och dessa patienter kan vara lättblödande (trots högt trombocytantal) samtidigt som de är trombosbenägna.
APTT Allmänt Normalvärde 30-42 sek. Koagulationstidsmätning i plasma med reagens som innehåller fosfolipid och koagulationsaktivator t. ex. kiselpartiklar. APT tiden mäter den samlade aktiviteten av faktor II, V, VIII, IX, X, XI, XII och fibrinogen. Provtagning: citratrör. Rubbningar Förlängd APTT >42 sek: APTT förlängs vid brist på en eller flera ovanstående koagulationsfaktorer och när koagulationen hämmas av läkemedel t. ex. heparin (till viss del även lågmolekylära hepariner) och Waran. Vid PK- INR>2.0 pga. Waranbehandling är APTT oftast >42 sek. APTT förlängs också om det finns antikroppar mot fosfolipidbindande proteiner i patientens plasma (lupus antikoagulans) vilket kan vara förenat med ökad trombosrisk. Förlängd APTT bör utredas innan elektiv operation för att utesluta hemofili eller andra koagulationsfaktorbrister, vilka kan medföra blödningsproblem. För kort APTT <30 sek: Korta APT tider ses vid förhöjda nivåer av faktor VIII och/eller fibrinogen (graviditet, inflammation, infektion mm.) och föranleder ingen åtgärd. PK-INR Allmänt Normalvärde <1.2 Koagulationstidsmätning med reagens som innehåller aktivator (tromboplastin) och bovin bristplasma, vilket gör att koagulationstiden blir beroende av den samlade aktiviteten av koagulationsfaktor II, VII, och X (os, ej IX) Sänkt aktivitet/brist höjer PK-INR. Provtagning: citratrör. Rubbningar Höga PK-INR Heriditär brist på faktor II, VII eller X. Av dessa är heterozygot faktor VII-brist vanligast. PK-INR är då vanligen lätt-måttligt förhöjt. PK-INR: - stiger vid nedsatt leverfunktion då produktionen av faktor II, VII och X sjunker. - stiger snabbt i samband med sepsis pga konsumtion av koagulationsfaktor VII. - används för kontroll av Waranbehandling och bör vara högst 1.5 vid kirurgi (1.2 vid neurokirurgi). - kan stiga i samband med vård av patienter som fastar eller ges antibiotika, som slår ut tarmfloran (t. ex. i samband med bukåkommor). PK-INR normaliseras i dessa fall snabbt med K-vitamin. Låga PK-INR < 0.9 är normalt vid graviditet och kan ses vid östrogenbehandling samt inflammatoriska tillstånd. FIBRINOGEN
Allmänt Normalvärde 2-4 g/l. Provtagning rekommenderas vid allvarliga blödningstillstånd och oklar APT-tidsförlängning. Observera att APTT kan i vissa fall vara normalt eller vid övre normalgräns trots fibrinogen < 1g/l. Provtagning: citratrör. Rubbningar Låga fibrinogennivåer < 1 g/l: Ärftlig brist är mycket ovanlig Förvärvad brist ses bl. a. vid stor blodförlust och undertransfusion med plasma, och vid kraftig fibrinolys. Höga fibrinogennivåer > 5 g/l: Postoperativt, vid infektioner/inflammatoriska tillstånd och i samband med graviditet är det normalt med höga fibrinogennivåer. D-DIMER Allmänt Normalvärde < 0.5 ng/l Immunologiskt test som påvisar D-dimer strukturen, vilken uppstår vid nedbrytning av korsbundet fibrin i samband med fibrinolys. Provtagning: citratrör. Rubbningar Förhöjd D-dimernivå. Venös trombossjukdom (VTE), infektioner, innflammatoriska tillstånd, aortaanerurysm, cancer, graviditet. ANTITROMBIN Allmänt Normalvärde0.8-1.2 kie/l (80-120% enligt tidigare svarsrutin). Barn har samma normalvärden som vuxna från ca 6 månaders ålder. Provtagning: citratrör. Rubbningar Sänkt antitrombinnivå < 0.7 kie/l Heriditärbrist Endast heterozygot brist har påvisats. Antitrombinnivån kan variera mellan 0.4-0.7 kie/l hos olika patienter. Patienter med känd hereditär brist skall alltid handläggas i samråd med koagulationsspecialist. Förvärvad brist: Ses bland annat vid graviditetskomplikationer och sepsis. Lätt sänkt antitrombinnivå kan ses i samband med heparininfusion under de första dygnen.