Fariba Baghaei, Vladimir Radulovic Equalis

Transkript

1 Fariba Baghaei, Vladimir Radulovic Equalis

2

3

4 Protein C Protein S Endotelial protein C receptor (EPCR) Trombomodulin (TM) Protein C inhibitor (PCI)

5 Vitamin K-beroende glykoprotein Syntes i lever Koncentration 3-5 mg/l Halveringstid 6-8 timmar Aktivitet ökar 20 ggr när bundet till EPCR Inaktiveras av PCI och alfa 1-antitripsin APC inaktiverar FVa och FVIIIa APC antiinflamatorisk, antiapoptotisk efekt, minskar TNF alfa sekretion, ökar monocytöverlevnad

6 Vitamin K-beroende glykoprotein Mest leversyntes, men även endotel och megakaryocyter Koncentration mg/l Halveringstid 42 timmar Fritt P-S % Bundet med C4bindande protein (C4BP) 60-70% C4BPbeta stiger vid inflammation (?) Kofaktor till P-C och TFPI (oberoende av APC)

7

8 Utrycks på endotelyta Finns mest på större kärl men även på neutrofiler Medverkar i trombinmedierad P-C aktivering Ändrar APC substrat APC i komplex med EPCR klyver trombinreceptor (PAR1)

9 Finns på endotelet ( kopior per cell) men även astrocyter, keratinocyter, neutrofiler,trombocyter Koncentration ökar i mindre kärl och kapillärer (hjärna som undantag) Fångar effektivt trombin Aktiverar P-C Aktiverar TAFI Inhiberar adhesion av neutrofila

10

11

12 Medfödd (hetero- eller homozygot purpura fulminans) Förvärvad (färsk trombos, sepsis, DIC, HIV, andra kroniska infektioner, leversvikt, vitamin K-brist, hormonbehandling, graviditet, nefrotiskt syndrom mm)

13 Prevalens i befolkningen okänd i studier 0,03-0,13% (Skottland); mer frekvent i Japan och Kina (1-2%) Skillnad mellan familjebaserade vs populationsstudier 3 11 ggr ökad risk för venös trombos Sannolikt ökad recidivrisk P-C (0,7-6% per år); P-S (0,8 8,4% per år) Tromboser med ovanlig lokalisation VTE under graviditet eller sena missfall

14 Fler stroke och hjärtinfarkt? 250 kända mutationer för P-C och 200 för P-S brist ( ) Okänd mutation i upp till 30% Typ 1 (kvantitativ) Typ 2 (kvalitativ) brist Purpura fulminans

15 Khor B, 2010

16 Index patient 22 år (pleuritsmärta och tromboflebit; coumarin i 1 år; ny tromboflebit efter skada, coumarin igen) Fader 56 år (bil tromboflebit och lungemboli efter benskada vid 24 års ålder, stroke vid 43 år; hjärtinfarkt vid 45; coumarin) Farbror 60 år (recidivierande tromboflebiter och LE, första vid 20 års ålder efter skada spelat polo) Farfarsfar dog vid 45 års ålder efter fall från häst och immobilisering

17 Referens Index Fader Farbror Moder Syster Protein C antigen % 37% 34% 29% 106% 69% Ratio protein C/protrombin

18 Indexperson drabbats av recidivierande venösa tromboser i benen och lungorna med debut i 30 års ålder; hjärtinfarkt vid 34 års ålder; coumarin) Modern och moster tromboflebit under graviditet Ratio P-S/protrombin, P-S/FX, P-S/P-C

19

20 Övervikt Hypertoni behandling sedan 31 års ålder Recidivierande pancreatiter, op x flera Postop lunginflammation, perikardit, ventrombos i benet upp till v cava ; fått Streptokinas Brodern med bentromboser liksom fadern APTT 24 s; FVIII 400% P-C 50% (semikvantitativ metod); 23% med RIA

21 Koagulationscentrum Patientinformation om PROTEIN C-BRIST Angående:.. Protein C-brist har påvisats i prov taget Anlaget finns i enkel (heterozygot) form Protein C är ett äggviteämne som finns i blodet och som tillverkas i levern. Protein C hjälper till att styra hastigheten i den reaktion som leder fram till att blodet levrar sig. Brist på protein C medför att blodet kan levra sig för lätt. Personer som har protein C-brist kan ha lättare att få venösa blodproppar än andra. Blodproppsbenägenheten vid protein C-brist visar sig oftast i situationer då det lättare uppstår blodpropp än normalt, exempelvis i samband med och efter operationer, graviditet och förlossning, p- pillerbehandling, långvarigt sängläge vid sjukdom och långvarigt stillasittande vid t ex buss- och flygresor. I samband med operationer skall blodproppsförebyggande behandling ges till alla personer med protein C-brist, oberoende av ålder. Vid långa resor kan man själv motverka blodproppsbildning genom att röra på benen så att benmusklerna, särskilt i vaden, får arbeta, vilket förbättrar återflödet och minskar blodproppsrisken. P-piller av kombinationstyp bör ej användas. P-piller som enbart innehåller gestagen (minipiller), hormonspiral och vissa depåpreparat kan alltid användas. Protein C-koncentrat Två typer av protein C-koncentrat finns registrerade Vid större kirurgiska ingrepp och speciellt vid allvarliga infektioner med sepsis kan protein C-koncentrat behöva ges till patienter med protein C- brist. Kontakta koagulationsjour på SU/Sahlgrenska, Karolinska sjukhuset eller Universitetssjukhuset Malmö Allmänna sjukhus, för anvisningar. Om behandling med Waran, som är tabletter som motverkar blodlevring, blir aktuell skall behandling med standardheparin eller lågmolekylärt heparin (LMH) pågå samtidigt i minst 5 dygn tills Waranbehandlingen ger ett fullgott skydd mot blodproppar. Detta gäller oberoende av vilken sjukdom som gör att Waranbehandling ges. Behandling med LMH ges också vid varje uppehåll med Waran. Kontakt med koagulationsspecialist skall alltid tas ifall man överväger att avsluta antikoagulationsbehandling med t.ex. Waran på patient som haft blodpropp i ben eller lunga. Eftersom protein C-brist är ärftligt kan det finnas anledning att testa barn, syskon och föräldrar. Barn behöver inte testas förrän vid års ålder, om de inte skall genomgå större operation dessförinnan. Vid oklarheter om protein C-brist kan läkare på Koagulationscentrum kontaktas. Koagulationsjour finns tillgänglig dygnet runt på SU/Sahlgrenska, Karolinska sjukhuset och Universitetssjukhuset Malmö Allmänna Sjukhus. Spara detta meddelande för eventuella framtida kontakter med sjukvården. SU/SAHLGRENSKA Koagulationscentrum Lennart Stigendal överläkare/gba Fariba Baghaei överläkare Version

22 Indexpatient född -45; reser mycket; haft bentrombos -09 P-S 0,33 kie/l (0,7-1,5), screening neg f ö Waran, PK 2,0 då P-S 0,10 kie/l Syster född -43, frisk, fött ett barn; P-S 0,28 kie/l Moder, frisk, P-S 0,28 kie/l (född -18) Systersonen vill inte testa sig

23 Minskad överlevnad och fler lungembolier efter TF injektion i vena cava

24 Död in utero hos homozygota; konsumtions koagulopati med blödning Blödning i hjärnan, trombi i levern samt akumulation av makrofager (perifär trombocytopeni)

25 Halsont, huvudvärk och kräkningar sedan 10 dgr Söker med stort blåmärke hö höft hemoragisk difteri och purpura fulminans Avlider inom 24 timmar Blod ville inte koagulera vid obduktion

26 Allvarliga akuta infektioner (Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Plasmodium falciparum) Efter infektioner (t ex Varicella) autoimmun P-S eller C-brist Kongenital homozygot P-S eller C-brist Warfarin inducerad hudnekros

27 - 500 dör i sepsis i USA varje dag

28 Man 45 år Ethyl i perioder Plötsligt försämrad andning och koma PK 2,0; APTT 118; D-dimer > 20; fib 1,2; TPK 86; antitrombin 0,35 (0,8-1,2) Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) Bakteriell meningit

29 DIC

30

31

32 Ceprotin (Baxter) humant PC ; hudnekros inducerad av vitamin K antagonister hos pat med allvarlig medfödd P-C brist; kortvarig profylax inom samma pat kategori Xigris (Lilly) rapc ; behandling av vuxna med svår sepsis med multipel organsvikt (dropp i 4 dgr)

33 Läkemedelsverket 2004

34

35