Handfast handläggning av binjuretumörer och andra binjuresjukdomar Anders Sundin Prof. Öl. Radiolog Per Hellman Prof. Öl. Endokrinkirurg Akademiska Sjukhuset, Uppsala Danica Gubrianska Specialistläkare, Endokrinolog Södersjukhuset, Stockholm
Adrenala incidentalom Accidentellt fynd av binjuretumör 5-8% vid CT d.v.s. var 20:e-25:e CT u.s. Ökar i frekvens med stigande ålder Kliniska mål: Diagnostisera ev. hormonell aktivitet och lateralisera (kateterisering) Diagnostisera maligna tumörer
145mm
Adrenala incidentalom Patienter utan känd cancer Adenom 50-80% Benigna Myelolipom 5-10% Benigna Pheochromocytom 5% Maligna i 10% Cysta 1% Benigna Haematom 1% Benigna Binjurebarkscancer Maligna Dussintal fall per år i Sverige
Radiologiskt benignt utseende: rundad/lobulerad skarp/oskarp homogen/heterogen intern struktur
Gamla undersökningar? Undersökningskvalitet? Granska tidigare undersökning CT/MRT buk/thorax där binjurarna inkluderats Är aktuell undersökning CT/MRT bedömbar CT - finns undersökning nativt? Behövs ny binjureinriktad CT MRT - finns i- / ur-fas sekvenser?
-1000-100 0 30-70 Luft Fett H 2 O Njure Mjälte Lever Attenuering (HU) 2 HU
54 HU
4HU
7HU
Adrenala incidentalom Attenueringsmätning utan i.v. kontrastförstärkning för att avgöra om benignt eller malignt binjureincidentalom 10 HU adenom (benign binjurebarksnodulus) Sensitivitet 71% Specificitet 98%
Wash-out Barkadenom har snabbare ursköljning wash-out av kontrastmedlet vid i.v. kontrastförstärkning (Korobkin 1998, Caoili 2000 & 2002, Pena 2000, Kebapci 2003, Boland 2008) 120-150 ml av 300-370 mgi/ml, 2-3 ml/sekund 60-90 sekunder delay Nativ N Venfas V Utsöndringsfas efter 15 minuter U
Wash-out Absolut Wash-out : V - U V - N 0,6 Adenom 86-89% sensitivitet 87-95% specificitet (Caoili, Kabapci)
Wash-out Relativ wash-out : V - U V 0,4 Adenom 82% sensitivitet, 92% specificitet (Caioli) 0,5 Adenom 87-100% sensitivitet, 100% specificitet (Kabapci, Pena)
Wash-out Malignitet Inkonklusivt Adenom Absolut < 0,5 0,5-0,6 0,6 Relativ < 0,4 0,4-0,5 0,5 I praktiken används i regel gränserna: Absolut wash-out 0,6 Relativ wash-out 0,4
Rekommendationer Prevalensen av maligna AI 1%- 5% Många rapporter är selekterade och inkluderar även patienter med känd cancer Prevalensen torde vara mindre än 1% hos patienter utan känd cancer [Song AJR 2007, 2008].
Rekommendationer Med 90%/95% sensitivitet/specificitet för adenom med washout-teknik [Blake AJR 2003] och 1% respektive 5% prevalens för maligna förändringar erhålls följande prediktiva värden för adenom och malignitet
Rekommendationer 5% prevalens maligna förändringar och AWO 60%: 99,7% säkerhet för adenom AWO < 60%: 33% risk för malignitet 1% prevalens maligna förändringar och AWO 60%: 99,9% säkerhet för adenom AWO < 60%: 9% risk för malignitet
Rekommendationer Ingen vidare radiologiskt kontroll: Morfologiskt benigna binjuretumörer med maximalt 4 cm längsta diameter med a) Nativ attenuering 10 HU eller b) Chemical shift vid MRT eller c) Benign kontrastmedels wash-out Övriga tumörer följs med CT eller MRT (unga) om 3-6 månader och slutkontroll 1 år efter initial upptäckt
Fall 1 56-årig man som genomgått CT buk p.g.a. diffusa buksymptom. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog?
Fall 1 56-årig man som genomgått CT buk p.g.a. diffusa buksymptom. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg?
Fall 1 56-årig man som genomgått CT buk p.g.a. diffusa buksymptom. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg? -Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg?
Fall 1 56-årig man som genomgått CT buk p.g.a. diffusa buksymptom. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg? -Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg? - Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b) venfas, c) utsöndringsfas 15 min
Nativ CT 4 HU
Fall 1 56-årig man som genomgått CT buk p.g.a. diffusa buksymptom. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd var 2 x 3cm tumör i höger binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg? -Tumören är morfologiskt benign. Nästa steg? - Binjureinriktad CT nativ attenuering 4HU -Slutsats?
Fall 2 62-årig man som genomgått CT buk p.g.a. Misstänkt divertikulit. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd 1,5 x 2,5 cm tumör i vänster binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg? - Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b) venfas, c) utsöndringsfas 15 min - Nativ attenuering 15 HU. Nästa steg?
Nativ Venfas Binjureinriktad CT Utsöndringsfas Nativ Venfas 60-90 sekunder Utsöndringsfas 15 min
15 HU 88 HU 42 HU 88-42 88-15 = 46 73 = 0,63
Fall 2 62-årig man som genomgått CT buk p.g.a. Misstänkt divertikulit. CT under i.v. kontrastförstärkning i venfas Enda fynd 1,5 x 2,5 cm tumör i vänster binjure Vad är första åtgärd i egenskapen av radiolog? - Det finns ingen tidigare undersökning för jämförelse. Befintlig CT utförd i venfas. Vad är nästa steg? - Binjureinriktad CT a) utan kontrast, b) venfas, c) utsöndringsfas 15 min - Nativ attenuering=15hu, V=88HU, U=42HU Ursköljningskvot 0,63. Slutsats?