Urogenital PET/CT. SK-kurs i Urogenital Radiologi. Martijn van Essen, Nuklearmedicin, Sahlgrenska

Transkript

1 Urogenital PET/CT SK-kurs i Urogenital Radiologi Martijn van Essen, Nuklearmedicin, Sahlgrenska

2 PET / CT positron-emissions-tomografi

3 Vi kör en PET PET/CT (hybrid imaging) FDG (fluoro-deoxy-glukos)

4 Nuklearmedicinska bilder Skelettscintigrafi FDG-PET

5 Tracer = bärarsubstans + isotop Bärarsubstanser Gammakamera Jod, Perteknetat Sestamibi, MDP, HMPAO, Octreotide PET Glukos, Tyrosin, Vatten Octreotate, Rubidiumklorid Isotoper Gammakamera 99m Tc, 111 In, 123 I, 131 I, 67 Ga PET 18 F, 15 O, 13 N, 11 C, 68 Ga, 82 Rb

6 Gammakamera / CT Single photon emission tomografi (SPECT) Lägre energi än PET-isotoper Kollimator (bly-galler)

7 PET / CT Två fotoner med motsatt riktning Högre energi Ring-detektor. Ingen kollimator Bättre upplösning

8 PET = Positron-Emissions-Tomografi Annihilationsstrålning Positron ( + ) 511 kev 511 kev

9 Effekter på diagnostik och behandling Ändrad behandling till följd av PET 18 FDG Lungcancer stadieindelning 37 % Colon-, rectal-cancer stadieindelning 36 återfallsdiagnostik 32 Ventrikelcancer stadieindelning 20 Maligna melanom stadieindelning 26 Lymfom stadieindelning 21 återfallsdiagnostik 10 Bröstcancer stadieindelning 24. återfallsdiagnostik 40 Huvud- & hals-cancer stadieindelning 33 Esofagus. GIST. Okänd primärtumör. Cervixcancer.

10 FDG-PET/CT ONKOLOGISKA INDIKATIONER Malignitet okänd primärtumör, SPN Stadieindelning Terapi-respons Residualvävnad Dosplanering (inför strålbehandling) ÖVRIGA Infektioner, inflammatoriska sjukdomar

11 Rtg: Fläck på lungan Tumöraktivitet?

12 Kvinna 55 år Vid lungröntgen upptäckt förtätning som nu progredierat Malignitet?

13 Fall - Mb Hodgkin Före behandlingsstart med cytostatika

14 Efter 2 kurer cytostatika

15 Man 66 år Pneumoni 2006, restinfiltrat vid kontroller April nodulära förändringar som tillväxt Malignitet?

16

17 Tumregel Binjurar & FDG-PET Binjure-upptag > leverupptag = malign Binjure-upptag < leverupptag = benign Väga in CT-bilden HU < 10 = benign HU > 10, SUV < 3.1 = benign Metser, J Nucl Med, 2006

18

19 Malignt melanom. Recidiv på extremitet. Fler metastaser? 18F-FDG-PET/CT

20 MR: Välavgränsad rundad expansivitet 20x17mm i vänster binjure. Tydlig signalförlust, chemical shift, som tecken på lipidinnehållande benignt adenom. Metser et al, J Nucl Med, 2006

21 PET/CT FDG FDG har begränsningar Alla tumörer tar inte upp FDG, t ex prostatacarcinom / thyreoideacancer / neuroendokrina tumörer En del organ har högt FDG-upptag i sig. FDG kan tas upp av annan orsak, ffa inflammation / infektion. PET kan utföras med andra tracers

22 Andra tracers Bärarsubstanser Cholin, Acetat, PSMA: Urinvägar, prostata Aminosyror: Hjärna Vatten: Hjärtfunktion Amyloidbindning/Tau: Alzheimer Somatostatinrec.: Neuroendokrina tum. Isotoper F-18, C-11, O-15, Ga-68

23 Cyklotron Partikelaccelerator Tillverkning av positronstrålande isotoper Syre-15 t1/2 2 min Kol-11 t1/2 20 min Fluor-18 t1/2 120 min News.stanford.edu Generator Germanium-68 / Gallium-68 generator Gallium-68 t1/2 68 min Hotceller Inmärkning av t ex Aminosyror Vatten Glukos

24

25 Plexopati Behandling prostata-cancer för några år sedan FDG PET ++ Kolin PET Bedömning: inflammatorisk sjukdom Bartels et al, Cases J, 2009

26 Nyupptäckt lågt differentierad prostatacancer. Presakral lymfkörtel, 12mm. Us inför kurativt syftande strålbehandling. 18F-Cholin-PET/CT

27 Urogenital cancer - FDG (T) N M Indikationer: Cervixcancer (staging, restaging), inför strålterapi, småcellig neuroendokrin Urinvägscancer inför kurativt syftande cystektomi. Peniscancer lymfkörtelmetastasering (responsevaluering) Ovarialcancer (staging), restaging inför recidivkirurgi Eventuella indikationer: Testikelcancer recidiv, inkonklusiv utredning Endometriecancer staging, Sällan: Prostatacancer, njurcancer

28

29 Alternativa tracers Framförallt i patienter med prostatcancer T: Otillräckligt vetenskapligt underlag vid diagnostik. Cholin kolinkinas N: Begränsat underlag. Sens 45-84%, Spec 84-98%. Acetat lipidsyntes N: Otillräckligt underlag. PSMA prostataspecifikt membranantigen Ej med i bedömningen Ga-68. Behandling?? FACBC aminosyra-analog Ej med i bedömningen Kommersiell produkt. SBU Alert-rapport nr

30 Cholin, F-18 eller C-11? F-Cholin C-Cholin Urinutsöndring + Transportmöjlighet ++ Stråldos till patienten + Inmärkning +

31 Prostatacancer Cholin PET nyupptäckt sjukdom Meta-analys högrisk- och mellanriskcancer Lymfkörtelmetastasering nyupptäckt sjukdom Sensitivitet: 49% Specificitet: 95% Evangelista et al., European Urology 2013

32 Cholin PET recidiv Meta-analys Prostatacancer Alla olika lokaler (prostataregion, lymfkörtlar, skelett Sensitivitet: 86% Specificitet: 93% Evangelista et al., Clin Nucl Med, 2013

33

34

35 Avancerad sjukdom

36 Planara bilder skelettscintigrafi SPECT Na-Fluorid PET

37 Ga-68-PSMA Prostatacancer PSMA: Prostataspecifikt membranantigen Prostatacancerceller överuttrycker proteinet PSMA på sin yta

38

39

40

41 Kratochwil, J Nucl Med :

42 Prostatacancer Högrisk- och mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 bör metastasutredas med något av följande alternativ om kurativt syftande behandling skulle kunna vara aktuell: MRT av bäckenet och centrala skelettet PET/CT (cholin eller acetat) av bäckenet och centrala skelettet MRT eller CT av bäckenet och skelettskintigrafi (helst med SPECT) eller fluorid-pet/ct av centrala skelettet. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

43 Recidiv: Prostatacancer Flertalet av patienter med kastrationsresistent prostatacancer har troligen metastaserad sjukdom som inte kan detekteras med tillgängliga bilddiagnostiska metoder. Värdet av helkropps-mr eller PET med olika spårämnen är inte klarlagt än Nationellt vårdprogram remissrunda 2

44 Recidiv Prostatacancer Vid låga PSA-nivåer tillför bilddiagnostiska metoder sällan någon relevant information inför ställningstagande till en kompletterande strålbehandling. Vid PSA-dubbleringstid under 3 månader, PSAvärden över 1 2 μg/l eller betydande inslag av Gleasongrad 5 bör metastasutredning övervägas med PET/CT (cholin eller acetat) eller MRT med diffusion. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

45 Prostatacancer Om kompletterande lokalbehandling kan vara aktuell vid ett konstaterat återfall i prostata: PET/CT (cholin eller acetat) bör utföras för metastasutredning (eller bästa möjliga bilddiagnostiska metod om PET/CT inte är tillgänglig) Nationellt vårdprogram remissrunda 2

46 Njurcancer PET finns inte med i Nationellt vårdprogram för njurcancer, 2013 UK: Bedöma metastasering i särskilt svåra fall eller vid inkonklusiva resultat i övrig utredning. Betänk att 50% av njurcancer är FDG-negativa.

47 exempel

48 Urinvägscancer FDG-PET-CT kan vara av värde för patienter med muskelinvasiv blåscancer där kurativ behandling planeras Ökar detektionen av metastatisk sjukdom Ändrad handläggning pga preoperativ FDG-PET-CT hos mer än var fjärde patient Specificitet detektion metastaser 89% Nationellt vårdprogram 2015

49 Ovarialcancer FDG-PET Beakta fysiologiska och postoperativa upptag. Upptag i ovarier beror på fasen av menstruationscykeln Får inte finnas något upptag efter menopaus

50 Ovarialcancer Utredning nyupptäckt expansivitet eller symtomgivande sjukdom FDG PET-CT kan vara ett alternativ om det finns kontraindikation för kontrastförstärkt CT, eller ett komplement vid oklara fynd vid preoperativ CT. Nationellt vårdprogram 2015

51 Ovarialcancer Preoperativ FDG PET/CT Högre diagnostisk tillförlitlighet för att bedöma adnexexpansiviteter samt kartlägga spridningen av ovarialcancer, jämfört med enbart CT. Ökad andel patienter med stadium IV Ökad tillgänglighet ökad användning med samtidig CT thorax och buk. PET-CT kan vara ett alternativ om det finns kontraindikation för kontrastförstärkt CT, eller ett komplement vid oklara fynd vid preoperativ CT. Nationellt vårdprogram 2015

52 Ovarialcancer Misstanke om recidiv Inför recidivkirurgi rekommenderas FDG PET- CT. Vid klinisk misstanke om recidiv utan verifiering på CT kan FDG PET-CT övervägas. Nationellt vårdprogram 2015

53 Endometrie-cancer Spatiala upplösningen PET för låg för att bedöma invasion i myometrium och cervix. FDG PET-CT kan vara ett hjälpmedel för att detektera extrauterin spridning som inte syns på DT eller MRT FDG PET-CT förefaller inte kunna förbättra sensitiviteten för lymfkörtelmetastaser jämfört med MRT Nationellt vårdprogram remissrunda 2

54 Endometrie-cancer Recidivmisstanke FDG PET-CT kan ha ett värde vid recidiverande sjukdom. singlecenter-studie: PET-CT har en högre diagnostisk tillföritlighet än enbart PET eller CT Nationellt vårdprogram remissrunda 2

55 Cervixcancer För patienter som primärt ska erhålla kurativt syftande radioterapi kompletteras utredningen med FDG PET-CT thorax-buk och MRT (om det inte gjorts tidigare). FDG PET-CT utförs alltid vid småcellig neuroendokrin histologi. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

56 Cervixcancer Vid stadium IB2 (Tumör begränsad till cervix. Makroskopiska lesioner > 4 cm i utbredning) eller högre bör FDG PET-CT thorax-buk ersätta CT thorax-buk. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

57 Cervixcancer Efter definitiv radiokemoterapi görs en första behandlingsevaluering efter 3 månader med MRT och FDG PET-CT. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

58 Cervixcancer PET-CT har rapporterats ha en hög tillförlitlighet (86 92 %) för att upptäcka recidiv och bör övervägas om kurativt syftande kirurgi av recidiv är aktuellt. Både MRT och PET-CT är även av stort värde för planering av eventuell radioterapi. Nationellt vårdprogram remissrunda 2

59

60 Peniscancer PET/CT i flödesschema: Icke-palpabla lymfkörtlar, dock påvisad metastasering vid ultraljud med FNAC eller SN. Fixerade eller palpabla lymfkörtlar Efter 2 kurer neodjuvant kemo i högriskgruppen Nationellt vårdprogram 2016

61 Testikelcancer Vid misstänkt recidiv av teratom eller seminom och inkonklusiva eller negativa röntgenfynd. För bedömning av residualvävnad. Betänk att teratom kan vara FDG-negativa.

62 Testikelcancer ESMO Clinical practice guideline 2013: Residualvävnad (>6 veckor efter kemoterapi) lesioner >3cm Negativt prediktivt värde >90% Om +, sannolik residualvävnad, dock falskt positiva fynd kan inte uteslutas.

63 Frågor? Tack!