1 En introduktion till patientcentrerat arbetssätt Karolinska Institutet har patientcentrerat arbetssätt som lärandemål och Nya Patientlagen 2015 betonar patientens delaktighet: Hälso-och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Här kommer en bakgrund till patientcentreringens Varför, Vad & Hur? samt Prismatiska modellen: Nio perspektiv på patientcentrerat arbetssätt, med det mest citerade inom ämnesområdet och en lathund för Patientcentrerat arbetssätt i konsultationen Det finns en del missförstånd om patientcentrering: Allt vårdarbete har patienten i centrum så det är väl bara en ny klyscha utan innebörd? Menas det nu att patienter skall bestämma allting? Att förstå sig på patienter handlar mest om personlig läggning eller lång klinisk erfarenhet och kan inte läras ut. Man kan inte säga att en läkare är patientcentrerad och en annan inte, det handlar om patienters personliga tyckande. Bedömningar av patientcentrering är godtyckliga. Varför behövs patientcentrering överhuvudtaget? Ett svar på det är enkelt, nämligen det att patienter inte alltid upplever sig vara i centrum. Patienter upplever sig t. ex inte ha blivit lyssnade på, inte tagna på allvar eller respekterade, de har på så vis inte blivit väl bemötta. Klagomål till patientnämnderna är en indikation på att bemötandet inom hälso- och sjukvården är problematiskt. Patienter upplever sig inte heller ha fått svar på sina frågor, eller ha fått tillräcklig kunskap om sitt problem eller sin medicin. Generellt känner de sig också mindre delaktiga i beslut i internationell jämförelse se Vårdanalys 2013 och OECD rapport 2014. Detta påverkar negativt resultaten av sjukvårdens insatser och också patientsäkerhet. Avsaknad av delaktighet leder bl.a. till att patienter inte tar ordinerad medicin som det är tänkt och även generellt sett får svårt att ta till sig information och råd. Det finns mycket som talar för att patientcentrering eller som det numer allt oftare kallas personcentrering kan bidra till att lösa problemen. Evidens med referenser finns under varje perspektiv i Prismatiska modellen, men i korthet finns det omfattande forskning som stödjer hypoteser om effekterna. Avsaknad av klara definitioner av patientcentrering försvårar dock metanalys och evidensbedömning. Patientcentrering har visats vara kopplad till minskat behov av labprover remisser och läkemedel. Bättre blodsocker och blodtryck med en aktivt involverad patient beskrevs tidigt. Minskad ångestnivå och mer nöjda patienter hittas och det trots mindre läkemedel och remisser, Nöjdare läkare finns också som utfall tillsammans med minskad anmälningsrisk. Inom sjukhusvård finns bl.a. evidens för minskat antal sjukhusdagar hos patienter med hjärtsvikt. 1
2 Vad är patientcentrerat arbetssätt? Det rör kommunikation, helhetssyn och pedagogik på en etisk grund. De flesta specialiteter och professioner samt sjuk och hälsovårdens organisatörer är engagerade inom ämnesområdet. Om patientcentrerad kommunikation: Patientcentrering används ofta i kontrast till doktorscentrering. Skillnaden beskrevs första gången på 70-talet i England i en studie där analys av närmare 5000 bandinspelade patient-läkar-samtal visade att läkare och patient oftast förbi varandra. De doktorscentrerade läkarna med fokus på symptom och diagnos gick miste om patientens fullständiga besöksorsak. Förklaring låg i den intervjustil läkare skolas i med anamnestagande som sällan ger utrymme vad patienten själv redan vet och tänkt, oroat sig för och önskar. Läkaren hamnar då i tolkningar och gissningar och kommunikationen blir dysfunktionell. Den vanligaste anledningen till att samtal blir långa och krångliga med onödiga återbesök och utredningar beror på att patientens agenda inte klargjorts redan från början. Den patientcentrerade läkaren uppmuntrar istället aktivt patienten att berätta med egna tankar, känslor och önskemål och att ställa frågor vilket möjliggör att läkare och patient talar med varandra om samma sak. Det talas ofta om att läkaren skall ha helhetssyn och väga in sociala och psykologiska aspekter på patientens medicinska problem. I ett doktorscentrerat arbetssätt tar det formen av en frågelista om social anamnes. anhöriga, arbete som sedan tolkas av läkaren. I ett patientcentrering arbetssätt ber läkaren istället patienten att berätta om det som upplevs som viktigt. Därefter hjälps patient och läkare åt att väga in sociala, psykologiska och existentiella perspektiv på problemet tillsammans med patientens styrkor och resurser. En viktig orsak till kommunikationsproblem handlar om både patientens och läkarens känslor. Ett patientcentrerat arbetssätt med ett medvetet klargörande av patientens känslor med oro och tankar underlättar naturligt läkarens empati. Samtalet läkare patient handlar inte bara om att utbyta faktisk information, interaktionen påverkas också av de känslor som väcks. Patienter har ofta oro och ångest som dominerande känslor men skam, osäkerhet, hopplöshet och nedstämdhet är också vanligt. En rädd och orolig patient kan ibland reagera med ilska och bli krävande. Känslan i rummet kan ge viktig kunskap men den behöver identifieras så gissningar och feltolkningar undviks för då är det lätt att börja tala förbi varandra och argumentera. Om läkaren kan stanna till och sätta ord på patientens känslor och även i tysthet sina egna känslor slipper hen övermannas av en ström av magkänslor eller bli smittad av patientens känslor. Det underlättar att fråga sig varifrån känslan kommer; patienten, mig själv eller situationen? 2
3 Kanske upplever jag patienten som besvärlig pga. av att jag inte har någon lösning på patientens problem, det som jag ju borde ha. Eller beror mitt obehag på en otymplig och dåligt fungerande organisation med felbokade patienter på alltför kort tid? Vår känsla av irritation på en krävande patient kan också komma från den vanmakt som en orolig och ångestfylld patient förmedlar i sina rop på hjälp. Kan vi hjälpa patienten uttrycka sina känslor vilket ofta görs bäst med att bekräfta patientens bekymmer och lidande så kommer vi vidare tillsammans. Att förstå känslans betydelse ökar både patientens och läkarens kognitiva förmåga i deras gemensamma arbete. För att inta ett patientcentrerat förhållningssätt ges ibland rådet att se med patientens ögon. Om läkaren prövar att för en kort stund tänka om det vore jag kan det naturligt leda till en förståelse för de tankar och den oro patienten har. Med den förståelsen underlättas förmågan att bekräfta patientens upplevelse. Det pedagogiska uppdraget är en viktig del av läkarens arbete. Patientens kunskap underlättar vidare gemensam förståelse och planering och compliance. En läkare som arbetar med ett kronologiskt patientcentrerat arbetssätt (först patientens del sedan läkarens del och sist gemensam del) får på köpet ett pedagogiskt arbetssätt. D.v.s. början ligger i klargörande av elevens eller patientens förförståelse, därefter involverar läkaren patienten i sitt tänkande och ett självaktiverande lärande kommer i gång med återkoppling och frågor undervägs och sist utvärderas insatsen i vad tar du med dig?. Den etiska grunden i patientcentrering är patientens autonomi och delaktighet, där läkare och patient genomför beslut i samråd. Detta har visats leda till goda effekter men delaktighet och ett gott bemötande har också ett värde i sig. En definition på Patientcentrering; Patients want patient centered care which (a) explores the patients' main reason for the visit, concerns, and need for information; (b) seeks an integrated understanding of the patients' world that is, their whole person, emotional needs, and life issues; (c) finds common ground on what the problem is and mutually agrees on management; (d) enhances prevention and health promotion; and (e) enhances the continuing relationship between the patient and the doctor Stewart BMJ 2001 Hur gör man och kan man utbildas i patient/personcentrering? Inom strimman Primärvård används redan från termin 1 kronologin Patientens del-läkarens del och Gemensam del, som används vid träning, bedömning och examination. Se lathunden Patientcentrerat arbetssätt i konsultationen. Video på verkliga patientmöten med återkoppling av handledare och självskattning eller kamratåterföring fungerar bäst för träning och lärande. 3
4 Patientcentrerat arbetssätt i Konsultationen Starta i Patientens del besöksorsaken Välkomna och invitera öppet och lyssna lugnt till patientens berättelse (ca 3 min) och du får värdefull information om symptom, problem och patientens tankar, oro och önskan. Ge kvitto/bekräfta! det låter besvärligt Sammanfatta kortare/längre så kan patienten lägga till och korrigera, du minns bättre och patienten vet att du lyssnat och förstått Klargör patientens tankar/föreställningar Vad har du själv tänkt? oro/farhågor Har du oroat dig för något speciellt? önskan/förväntan Har du tänkt är det är något särskilt som skulle göras? Sist kan du sammanfatta och få ett ok att du fått med hela patientens besöksorsak Fortsätt med Läkarens del Differentialdiagnostiskt arbete med fokuserad anamnes; Hur länge? När? Var? Påverkan funktion/vardag? Tidigare besvär/sjukdom? Status, Lab, Rtg, osv till preliminär bedömning Sluta i Gemensam del - patienten görs delaktig och vidare planer i samråd Du besvarar patientens frågor (oftast patientens tankar, oro och önskan före besöket) och förklarar underlaget för din bedömning Ni samråder om planering och uppföljning Och avslutar med Något mer? Några frågor? Vad tar du med dig? Patientens del Läkarens del Gemensam del 1. 2. 3. 4. 1.sammanfatta besöksorsaken 2.besvara pat s frågor och ge underlag PBD 3.gemensam förståelse & planering 4.vad tar patienten med sig? 4
5 5