15 oktober 2018 Viktig uppdatering till säkerhetsmeddelande till marknaden Nellix EndoVascular Aneurysm Sealing System Bästa läkare, Kontinuerlig bevakning av data från fälterfarenhet har visat att ytterligare faktorer kopplade till det tekniska ingreppets lämplighet kan innebära högre risk för patienter att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation. Detta meddelande innehåller ytterligare rekommendationer om ingrepp och övervakning för sådana patienter och är endast för information. Inga produkter behöver returneras. Tillämplig tillsynsmyndighet i ditt land har informerats om detta meddelande. Detta meddelande är en uppdatering av säkerhetsmeddelandet till marknaden som distribuerades i oktober 2016 gällande Nellix EndoVascular Aneurysm Sealing System ( Nellix-systemet ). I det underströks uppdaterade indikationer för användning och fokuserades på anatomiska kriterier för att avgöra om en patient var i riskzonen för att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation. (Se bilaga 1.) Ingreppskriterier som påverkar Nellix resultat De senaste uppgifterna tyder på att omfattningen av EndoBag-kontakt med icke aneurysmatisk vävnad proximalt och distalt har konsekvenser för patientresultat. Följande ingreppsfaktorer är viktiga och bidrar i hög grad till ett lyckat resultat: Minst 10 mm uppnådd proximal och distal tätning Undvikande av låg/feljusterad stentplacering Med tanke på dessa faktorer har Endologix fastställt att kriterierna i tabell 1 måste uppfyllas efter ett ingrepp för att ett ingrepp ska betraktas som tekniskt adekvat. En detaljerad beskrivning av var och en av dessa ingreppsfaktorer finns i bilaga 2 med information om beräkning av tätningszonerna i bilaga 3. Bruksanvisningen kommer att uppdateras för att inkludera denna information. Tabell 1: Krav efter ingreppet Uppnådd distal tätning* 10 mm Uppnådd proximal tätning* 10 mm Nedersta stentet inom 10 mm från den lägsta njurartären *Obs! De uppnådda proximala och distala tätningszonerna definieras av den utsträckning i vilken EndoBag är i kontakt med aorta- eller iliaca-väggen. Ytterligare information för att beräkna detta finns i bilaga 3. Definition av riskpatienter Patienter som tidigare implanterats med enheten som uppfyllde de uppdaterade anatomiska indikationerna för användning har kategoriserats som on-target, d.v.s. som uppfyller de uppdaterade kriterierna. Patienter som inte uppfyller dessa kriterier har kategoriserats som off-target, d.v.s. som inte uppfyller de uppdaterade kriterierna, med en ökad risk att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation, där förbättrad övervakning har oktober 2018 1
rekommenderats. Denna skillnad begränsades tidigare till anatomiska faktorer. Baserat på den senaste utvärderingen av tillgängliga kliniska data är dock ingreppslämpligheten också avgörande för att bedöma om en patient löper risk att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation. Rekommendationer för patientanpassad övervakning Så som beskrivits i tidigare uppdateringar behöver alla patienter livslång, regelbunden uppföljning i syfte att bedöma hur väl deras endovaskulära implantat fungerar. Läkarna ska utvärdera patienter på enskild bas och ordinera deras uppföljning i relation till behoven och omständigheterna för varje enskild patient. Detta är i linje med personanpassad övervakning som diskuteras i riktlinjerna för klinisk praxis som utgivits av European Society of Vascular Surgeons (ESVS). 1,2 Som minimum krävs följande: 1. Samtliga asymtomatiska patienter ska få minst årliga uppföljningar, och detta är särskilt viktigt för patienter som nu skulle anses ingå i gruppen utanför indikationerna enligt den uppdaterade bruksanvisningen för både anatomiska och/eller ingreppsmässiga kriterier. 2. Förbättrad klinisk övervakning inklusive CT-undersökning med kontrast (Om njurkomplikationer eller andra faktorer förhindrar användning av bildkonstrastmedel kan röntgenundersökning av buken och duplex-ultraljud ge liknande information) bör a. genomföras för patienter med specifika kliniska fynd (t.ex. migration, endoläckage eller förstorade aneurysm) b. övervägas för patienter med högre risk för graftrelaterade komplikationer, i synnerhet de som inte bedöms vara on-target anatomiskt och ingreppsmässigt 3. Ytterligare sekundära endovaskulära interventioner (se bilaga 4 som distribuerades med det uppdaterade säkerhetsmeddelandet till marknaden i oktober 2017) eller övergång till standardreparation med öppen kirurgi bör övervägas för patienter som fortsätter att uppleva migration, signifikanta endoläckage och/eller förstorade aneurysm under postoperativ uppföljning. Stödjande data från den amerikanska IDE-studien: Med data från den amerikanska IDE-studien från den 14 juni 2018 anger Figur 1 till Figur 3 uteblivna komplikationsförekomster för olika patientkategorier och visar vikten av att en Nellix-patient uppfyller både de uppdaterade anatomiska och ingreppsmässiga kriterierna. 1 Chaikof, Elliot L., et al. The Society for Vascular Surgery Practice Guidelines on the Care of Patients with an Abdominal Aortic Aneurysm. Journal of Vascular Surgery, vol. 67, nr. 1, Jan. 2018, s. 2 77.e2. 2 Moll, F.l., et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, vol. 41, 2011, s. S1 S58. oktober 2018 2
Ingen förekomst av migration > 10 mm (motsvarande linje på x-axeln) 12 24 36 Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target (3) Anatomiskt on-target och ingreppsmässigt off-target (2) Anatomiskt off-target (1) 100 % 98,6 % 98,6 % 98,0 % 95,9 % 95,9 % 99,5 % 92,5 % 82,0 % Anatomiskt offtarget Månad Anatomiskt on- och ingreppsmässigt off-target Figur 1: Ingen förekomst av migration > 10 mm Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target oktober 2018 3
Ingen förekomst av aneurysmförstoring (motsvarande linje på x-axeln) 12 24 36 Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target (3) Anatomiskt on-target och ingreppsmässigt off-target (2) Anatomiskt off-target (1) 100 % 98,6 % 96,9 % 98,0 % 96,0 % 86,0 % 99,5 % 94,6 % 82,8 % Anatomiskt offtarget Månad Anatomiskt on- och ingreppsmässigt off-target Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target Figur 2: Ingen förekomst av aneurysmförstoring oktober 2018 4
Ingen förekomst av endoläckage av typ Ia (motsvarande linje på x-axeln) 12 24 36 Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target (3) Anatomiskt on-target och ingreppsmässigt off-target (2) Anatomiskt off-target (1) 100 % 98,6 % 98,6 % 100 % 100 % 100 % 97,5 % 96,4 % 92,4 % Anatomiskt offtarget Månad Anatomiskt on- och ingreppsmässigt off-target Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target Figur 3: Ingen förekomst av endoläckage av typ Ia oktober 2018 5
Så som visas i figur 4 nedan finns en låg förekomstfrekvens av aneurysmrelaterad mortalitet inom IDE-studien för alla off-target-patienter i förhållande till de patienter som är både anatomiskt och ingreppsmässigt on-target. Detta har identifierats utifrån det strikta uppföljningsprotokoll som krävs som en del av studien och understryker vikten av adekvat övervakning av patienter i proportion till den riskkategori som en patient tillhör (d.v.s. oneller off-target). Ingen förekomst av aneurysmrelaterad dödlighet (motsvarande linje på x-axeln) 12 24 36 Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target (3) Anatomiskt on-target och ingreppsmässigt off-target (2) Anatomiskt off-target (1) 100 100 100 96,3 96,3 96,3 99,5 99,0 99,0 Anatomiskt offtarget Månad Anatomiskt on- och ingreppsmässigt off-target Anatomiskt och ingreppsmässigt on-target Figur 4: Ingen förekomst av aneurysmrelaterad dödlighet oktober 2018 6
Vi kommer att fortsätta att övervaka de kliniska erfarenheterna av Nellix-systemet, lyssna till feedback från läkare och förse dig med ny viktig information som vi erhåller genom våra övervakningsprogram efter produktens introduktion på marknaden. Vi uppskattar att ni läser igenom detta meddelande, och ber att ni sprider det till berörda parter inom er organisation. Om ni har några frågor gällande innehållet i detta meddelande ber vi er kontakta er lokala Endologix-representant eller Endologix kundtjänst på. Nellix-systemet utgörs av en modern endovaskulär tätningsbehandling vid aneurysm (EVAS) som skiljer sig från konventionella endovaskulära reparationer av aneurysm (EVAR). Vi övervakar kontinuerligt kliniska erfarenheter av Nellix-systemet och är kontinuerligt fast beslutna att dela med oss av relevant information som kan påverka patientsäkerhet eller patientresultat. Vänliga hälsningar, Matt Thompson, MD Chief Medical Officer oktober 2018 7
Bilaga 1: Påminnelse om uppdateringar av bruksanvisning I säkerhetsmeddelandet till marknaden i oktober 2016 meddelade Endologix att man var i färd med att uppdatera bruksanvisningen (IFU) för Nellix-systemet avseende: 1. indikationer för användning 2. kriterier för val av patient 3. förfaranden för bästa praxis. Dessa uppdateringar gjordes för att minska de potentiella kliniska riskerna med 1. migration 2. endoläckage av typ I 3. aneurysmförstoring. Även om bästa ingreppspraxis inkluderades i de tidigare säkerhetsmeddelandena till marknaden betonades den uppdaterade bruksanvisningen och fokus låg på de anatomiska kriterierna som visas i Figur 5 för att avgöra om en patient är i riskzonen för att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation. Obs! Diametern på den distala tätningszonen i iliaca-artären hos Nellix 3SQ+-versionen av enheten är 9 20 mm Figur 5: Uppdaterade anatomiska faktorer oktober 2018 8
Dessutom meddelades följande kriterier för val av patient och bästa ingreppspraxis i säkerhetsmeddelandet till marknaden från oktober 2016: Uppdaterade kriterier för val av patient Patienter med följande viktiga anatomiska element kan vara i riskzonen för implantatförskjutning, endoläckage och/eller aneurysmförstoring: anatomiska egenskaper som ligger utanför respektive specifika kriterier som definierats som en del av indikationerna för användning smal a. iliaca-bifurkation ej lämplig för insättning av ballongexpanderbart stent uppkomst av tromber och/eller kalcium vid de arteriella implantationsplatserna, speciellt beröringspunkten mellan den proximala aortahalsen och den distala iliaca-artären (d.v.s. tätningszonen). Uppdaterad bästa ingreppspraxis Välj patienter med lämpliga anatomiska egenskaper som finns inom de märkta indikationerna för användning och uppdaterade kriterierna för patienturval som anges ovan. Gör följande för att maximera EndoBag-tätningen: o Placera undersidan av den första Nellixstentkomponenten så nära som möjligt till ostium på den mest kaudala njurartären i en frisk proximal anatomi. o Placera den distala delen av EndoBag i iliacaartären för att uppnå åtminstone 10 mm tätning i en frisk distal anatomi. Positioneringen av båda Nellix-implantaten måste upprätthållas under hela proceduren. För att expandera Nellix-stentar ska Nellixkateterballongerna fyllas till nominellt tryck (7 ATM) under stentinsättningen före förfyllningen. Nellix-kateterballongerna ska fyllas till nominellt tryck (7 ATM) under polymerhärdningen. Bekräfta proximal och distal tätning med hjälp av flera angiografiska vyer innan de båda Nellix-noskonerna tas bort. oktober 2018 9
Bilaga 2: Krav efter ingreppet I enlighet med det ovanstående har följande ingreppsmässiga faktorer identifierats som medverkande till huruvida en patient löper risk att drabbas av en Nellix-relaterad komplikation: avsaknad av uppnådd proximal eller distal tätning låg/feljusterad stentplacering. Uppnådd proximal eller distal tätning Även om säkerhetsmeddelandet till marknaden i oktober 2016 omfattade bästa praxis för ingrepp har vikten av att säkerställa ett adekvat ingrepp i linje med tidigare bruksanvisningsuppdateringar av kriterierna för val av patient och bästa praxis för ingrepp blivit mer uppenbar. Specifikt inkluderar de uppnådda tätningszonerna området där EndoBag är i kontakt med aortaväggen. För att maximera EndoBag-tätningen instrueras läkaren i den uppdaterade bruksanvisningen att göra följande: Placera undersidan av den första Nellix-stentkomponenten så nära som möjligt till ostium på den mest kaudala njurartären i en frisk proximal anatomi. Placera den distala delen av EndoBag i iliaca-artären för att uppnå åtminstone 10 mm tätning i en frisk distal anatomi. Figur 6 och Figur 7 visar exempel på uppnådd proximal och distal tätning när bästa ingreppspraxis följs. Figur 8 ger exempel på låg stentplacering och feljusterade stentar. Figur 6: Exempel på uppnådd proximal tätning (där EndoBag är i kontakt med aortaväggen) 10 mm oktober 2018 10
Figur 7: Exempel på uppnådd distal tätning (där EndoBag är i kontakt med aortaväggen) 10 mm Låg/feljusterad stentplacering De uppnådda tätningszonerna inkluderar området där EndoBag är i kontakt med aortaväggen. Eftersom låga stentar inte maximerar tillgänglig frisk hals är den uppnådda EndoBag-tätningen ofta mindre än vad som krävs. Dessutom får EndoBag, om stentarna är feljusterade, inte kontakt med aortaväggen inom hela omkretsen förrän vid det nedersta Nellix-stentet. Feljusterade stentar kräver en mindre EndoBag-tätning än vad som uppfattas initialt. Figur 8: Exempel på låg stentplacering (till vänster) och feljusterade stentar (till höger) oktober 2018 11
Bilaga 3: Exempel på beräkning av den uppnådda proximala tätningen Den uppnådda proximala tätningen är sammansatt av följande fyra variabler, beräknade i den första tillgängliga postoperativa skanningen: 1. Den potentiella halslängden (definierad i bruksanvisningen som längden från den nedre kanten på den mest kaudala njurartären till en distal punkt där ändringen i lumendiameter är 10 %, efter vilken den anses vara starten på aneurysmsäcken). 2. Längden från den distala njurartären till toppen av det högra Nellix-metallstentet 3. Längden från den distala njurartären till toppen av det vänstra Nellix-metallstentet 4. 4 mm: Längden från toppen av Nellix-metallstentet till toppen av EndoBag (d.v.s. EndoBag-hyllan) Potentiell halslängd Figur 9: Exempel på måttet Potentiell halslängd efter initial implantation Längd från distala njurartären till nedersta Nellixstentet Figur 10: Exempel på måttet Avstånd till nedersta stent (d.v.s. längden från den distala njurartären till toppen av det nedersta Nellix-stentet) oktober 2018 12
Den uppskattade proximala tätningen beräknas sedan genom att subtrahera avståndet till det nedersta stentet från den tillgängliga halslängden. Uppskattad proximal tätning = Potentiell halslängd Avstånd till nedersta stent EndoBag fästs till stentet på ett sådant sätt att EndoBag-hyllan är i linje med nederkanten på den första stentcellkomponenten, ~4 mm nedanför stentets topp (Figur 11). Figur 11: EndoBag-fäste i stentet i implantatets proximala ände Därför subtraheras ~4 mm från variabeln Uppskattad proximal tätning för att approximera var den polymerfyllda EndoBag-hyllan börjar. Med detta erhålls en beräkning av Uppnådd proximal tätning. Slutligen beräknas Uppnådd proximal tätning genom att 4 mm subtraheras från den uppskattade proximala tätningen. Uppnådd proximal tätning = Uppskattad proximal tätning 4 mm oktober 2018 13
~4 mm Uppnådd proximal tätning Figur 12: Exempel på de ~4 mm mellan stentets topp och EndoBag-fästet (d.v.s. nederkanten av den första stentcellkomponenten) (upptill, gul) och Uppnådd proximal tätning (nedtill, svart) oktober 2018 14
Bilaga 4: Påminnelse om sekundära interventionsbehandlingsalternativ (Obs: Det finns endast begränsade kliniska bevis för att dessa tekniker är säkra.) Endologix varken rekommenderar eller godkänner att produkterna används för andra ändamål än de som anges i användningsindikationerna. Följande information ges endast i patientsäkerhetssyfte. Endologix har begränsade data om användningsområden som ligger utanför den avsedda användningen. Om en läkare bedömer att det ligger i patientens bästa intresse att Nellix används på ett sätt som inte överensstämmer med avsedda användningsområden är det mycket viktigt att läkaren har tillräcklig och tillämplig information för att fatta ett sådant beslut. Behandlingsalternativ vid isolerad migration Vid isolerad migration, då erforderlig proximal och distal tätning har upprättats samt endoläckage inte förekommer, kan behandlingsalternativet att förstärka samtliga befintliga stentar med ytterligare en Nellix-stent (utan polymer) övervägas i syfte att förebygga lateral eller anterior förflyttning. När erforderlig proximal och distal tätning finns och implantatet har migrerat < 10 mm rekommenderar Endologix att regelbunden övervakning utförs via datortomografi (CT) med eller utan kontrastmedel. Figur 13 visar en illustration av en isolerad Nellix-migration som lämpar sig för Nellix-förstärkning. 10 mm proximal tätning 10 mm distal tätning Figur 13: Exempel på Nellix-migration som lämpar sig för Nellix-förstärkning Behandlingsalternativ vid migration med förknippat endoläckage av typ Ia För patienter hos vilka migration samt associerat endoläckage av typ Ia föreligger ska följande alternativ övervägas: behandling med Nellix-enheten som en proximal förlängning, så kallade proximala förlängare, (när > 30 mm av den infrarenala halsen är åtkomlig), eller behandling med proximala förlängare kombinerade med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de inre artärerna (när < 30 mm av den infrarenala halsen är åtkomlig). Figur 14 visar en illustration av Nellix-migration med förknippat endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart Nellix proximala förlängare, och Figur 15 visar en illustration av Nellix-migration med förknippat endoläckage av typ Ia där både Nellix proximala förlängare och inre stentgrafter rekommenderas. oktober 2018 15
Mindre än 30 mm av den infrarenala halsen Minst 30 mm av den infrarenala halsen Figur 14: Exempel på migration och endoläckage av typ Ia som lämpar sig för Nellix proximala förlängare Figur 15: Exempel på migration och endoläckage av typ Ia som lämpar sig för Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de inre artärerna Figur 16 visar en illustration efter behandling med Nellix proximala förlängare, och Figur 17 visar en illustration efter behandling med Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de inre artärerna. Figur 16: Efter behandling med Nellix proximala förlängare Figur 17: Efter behandling med Nellix proximala förlängare i kombination med kommersiellt tillgängliga stentgrafter i de inre artärerna oktober 2018 16
Behandlingsalternativ vid isolerat endoläckage av typ Ia För patienter hos vilka isolerat endoläckage av typ Ia (utan migration) föreligger, ska följande alternativ övervägas: behandling med spiraler/vätskeemboliskt material om Nellix-implantatet är korrekt placerat (d.v.s. då nederkanten av den första stentcellkomponenten är i linje med den mest kaudala njurartärens distala ursprung), eller behandling med spiraler/vätskeemboliskt material i kombination med kommersiellt tillgängliga, proximalt överdragna stentar om Nellix-implantatet är felaktigt placerat (d.v.s. sitter för långt från njurartärerna) med en proximal tätning på minst 10 mm. Figur 18 visar en illustration av ett Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material, då de ursprungliga Nellix-stentarna är korrekt placerade. Figur 19 visar en illustration av ett Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med spiraler och vätskeemboliskt material med proximal förlängning eftersom de ursprungliga Nellix-stentarna är felaktigt placerade. Stentar ligger i linje med nederkanten av den distala njurartären Stentar sitter längre än 5 mm från nederkanten av den distala njurartären Figur 18: Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material då stentarna är korrekt placerade Figur 19: Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ia som lämpar sig för behandling med spiraler och vätskeemboliskt material med proximal förlängning eftersom stentarna är felaktigt placerade oktober 2018 17
Figur 20 visar en illustration efter behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material, och Figur 21 visar en illustration efter behandling med spiraler, vätskeemboliskt material och proximala förlängare. Figur 20: Efter behandling med enbart spiraler och vätskeemboliskt material Figur 21: Efter behandling med spiraler, vätskeemboliskt material och proximal förlängning Behandlingsalternativ vid endoläckage av typ Ib För patienter hos vilka endoläckage av typ Ib föreligger är ett möjligt behandlingsalternativ att använda Ovation ix iliaca-stentgraften som en distal förlängare och på så sätt återupprätta tätningszonen. Figur 22 visar en illustration av ett endoläckage av typ Ib som lämpar sig för distal förlängning, och Figur 23 visar en illustration efter behandling med distala förlängare. Potential för distal tätningszon på 10 mm Figur 22: Exempel på Nellix-endoläckage av typ Ib som lämpar sig för distal förlängning med hjälp av Ovation ix iliaca-stentgraft oktober 2018 18
Figur 23: Efter behandling med distal förlängning med Ovation ix iliaca-stentgraft Behandlingsalternativ vid aneurysmförstoring För patienter hos vilka aneurysmförstoring föreligger och endoläckage av typ Ia/Ib även observeras, kan behandling av endoläckaget enligt beskrivningen ovan även avhjälpa aneurysmförstoringen. Om aneurysmförstoring inträffar utan att endoläckage av typ Ia/Ib förekommer kan alternativet att behandla med Ovation ix iliaca-stentgraft som en distal förlängare övervägas. Detta på grund av att aneurysmförstoringen kan uppstå till följd av bristfällig närhet mellan EndoBag och artärväggen, vilket resulterar i att aneurysmsäcken trycksätts. När det inte finns erforderlig distal tätning kan aneurysmsäcken trycksättas på grund av tromben som sitter mellan iliaca-artären och Nellix-implantatets distala sektion. Detta illustreras i Figur 24 nedan. Trycksättning av aneurysmsäcken medför trombbildning och aneurysmförstoring. För att förebygga ytterligare aneurysmförstoring kan den distala tätningen mellan iliaca-artärens vägg och EndoBag återupprättas med hjälp av distal förlängning med Ovation ix iliaca-stentgraften. Tromb mellan iliaca-artärens vägg och EndoBag Figur 24: Bild av aneurysmförstoring förorsakad av trycksättning oktober 2018 19