DX II MEQ VT 2015 (21p) Du jobbar på akutmottagningen i Eskilstuna. In med ambulanslarm kommer Lasse, en 53 årig ingenjör som efter mångårigt alkoholmissbruk är arbetslös och frånskild. Efter 3 veckors hårt drickande har han nu slutat sedan något dygn i samband med att hans dotter kom på besök. Han har ätit dåligt, men inte kräkts. Då han uppträtt desorienterat och hade ett allmänt dåligt allmäntillstånd ringde dottern ambulans. Enligt ambulansrapporten framgår: Temp 37,5 grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Fråga 1. Ange hur du strukturerat undersöker patienten på akutmottagningen! (3p) ABCDE Fråga 2. Ange 3 allvarliga differentialdiagnoser till patientens sänkta allmäntillstånd och orienteringsgrad som måste misstänkas i detta fall och ange även minst ett fynd som du letar efter i status (utöver konfusion) som skulle stödja respektive differentialdiagnos! (3p) Wernicke- Korsakoff Ögonmotorikrubbningar, ataxi Delirium Tremens puls, BT, hallucinationer, tremor Subduralhematom/intrakraniell blödning Fokalneurologi, yttre skallskada Leverencephalopati Leverstigmata Fråga 3. Finns det något/några läkemedel som du vill ordinera direkt? (1p) Neurobion/Betabion/ vitamin B1 (andra ordinationer kan vara rimliga t.ex. stesolid, men thiamin måste ingå i svaret för 1 p)
grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Du undersöker patienten strukturerat AT: slö,magerlagd,kardiellt kompenserad i vila. Hjärta: oregelbunden rytm, 120/minut, inga blåsljud.buk: mjuk, oöm, utspänd med tydligt vågslag. Neurologi: Tremor, ej orienterad, misstänkt hallucinos. Ögonrörelser svårbedömda, pat medverkar dåligt, dock misstänkt blickpares. Tydlig ataxi. Hyperreflexi. Babinskis tecken saknas bilat.. Patienten har lite intorkat blod efter en sårskada över höger öra. Du ordinerar prover, neurobion och stesolid och inser att patienten kommer att behöva läggas in. Fråga 4. Vilka undersökningar (ej blodprover) är indicerade för den här patienten på akuten och under det första dygnet. Motivera! (2p) EKG FF? CT-skalle intrakraniell blödning? Ev ultraljud buk/ct buk Ascitestappning 3 r = 2p, 2r =1p Fråga 5. Patienten uppvisar leverstigmata. Nämn 4 leverstigmata som man skulle kunna se på den här patienten! (2p) Ikterus sclerae, spider naevi, palmar erythem, gynekomasti, caput medusae (4/4 = 2p, 2-3/4 = 1p)
grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Du undersöker patienten strukturerat och finner en magerlagd man som är kardiellt kompenserad i vila. Vitalparametrar enligt ovan. Cor auskulteras utan blåsljud, men oregelbundet, tachykard. Buk,: mjuk, oöm, utspänd, med tydligt vågslag. Neurologi: Tremor, ej orienterad, misstänkt hallucinos. Ögonrörelser svårbedömda, pat medverkar dåligt, dock misstänkt blickpares. Tydlig ataxi. Hyperreflexi. Babinskis tecken saknas bilat. Tydliga leverstigmata. Patienten har lite intorkat blod efter en sårskada över höger öra. Du ordinerar prover, neurobion och stesolid och inser att patienten kommer att behöva läggas in. Du gör en CT skalle som inte påvisar någon blödning. Ultraljud buk och diagnostisk ascitestappning planeras under dygnet. På grund av den oregelbundna hjärtrytmen ordinerar du ett EKG som påvisar ett förmaksflimmer och du bestämmer att han ska övervakas med telemetri. Ur tidigare journalanteckningar framgår att Lasse tidvis behandlats för hypertoni och ekokardiografi för 3 år sedan visade lätt sänkt ejektionsfraktion, 45 %. Fråga 6. Resonera kring behandling av patientens förmaksflimmer! (2p) Ingen elkonvertering pga oklar debut. Frekvensreglering tänkbart (frekvensen kan tolkas som del av delirium också). Uppfyller CHADS2 kriterier för waranbehandling, men Ökad risk pga pågående missbruk/leversvikt. För full poäng krävs resonemang kring risken med waranbehandling för den här patienten! (3 r för 2p, 2r för 1p) Fråga 7. Vilka riskfaktorer hade Lasse för att utveckla förmaksflimmer? (1p) Etyl, hjärtsvikt, Hypertoni (2r=1p) Fråga 8. Med anledning av förmaksflimret, är det någon ytterligare undersökning som du vill göra? (1p) Förnyat EKO
grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Det framgår också att patienten hade ett kort krampanfall i ambulansen som hävdes med i.v. stesolid. Du undersöker patienten strukturerat och finner en magerlagd man som är kardiellt kompenserad i vila. Vitalparametrar enligt ovan. Cor auskulteras utan blåsljud, men oregelbundet, tachykard. Buk,: mjuk, oöm, utspänd, med tydligt vågslag. Neurologi: Tremor, ej orienterad, misstänkt hallucinos. Ögonrörelser svårbedömda, pat medverkar dåligt, dock misstänkt blickpares. Tydlig ataxi. Hyperreflexi. Babinskis tecken saknas bilat. Tydliga leverstigmata. Patienten har lite introrkat blod efter en sårskada över höger öra. Du ordinerar prover, neurobion och stesolid och inser att patienten kommer att behöva läggas in. Du gör en CT skalle som inte påvisar någon blödning. Ultraljud buk och diagnostisk ascitestappning planeras under dygnet. På grund av den oregelbundna hjärtrytmen ordinerar du ett EKG som påvisar ett förmaksflimmer. Ur tidigare journalanteckningar framgår att Lasse tidvis behandlats för hypertoni och ett EKG för 3 år sedan visade lätt sänkt ejektionsfraktion, 45 %. Provsvaren börjar nu komma in och de visar bland annat ett CRP på 12 mg/l, Hb 144 g/l, PK INR 1,8, ASAT 5,44 mikrokat/l, ALAT 2,84 mikrokat/l, billirubin 48 mikromol/l, albumin 30 g/l. Ultraljud över lever påvisar levercirros. Vid ascitestappning finner man en albuminhalt av 14 g/l. Vid ronden följande dag mår Lasse lite bättre, och ögonmotorik rubbningen är borta. Ni fortsätter med högdos neurobion och sätter preliminärt diagnosen Wernicke-Korsakows syndrom som den primära orsaken till det akuta insjuknandet. Vidare kan ni konstatera att patienten har en ascites, sannolikt sekundärt till levercirros. Fråga 9. Är det ytterligare några utredande prover som du vill ta på Lasse? Nämn minst tre prover/provtagningspaket med olika fokus som du vill ta för att utesluta alternativa/bidragande orsaker till Lasses leversvikt. Motivera! (2p) Hepatit A/B/C Utesluta hepatit Leverspecifika autoantikroppar (ANA, AMA, SMA) utesluta autoimmun leversjd Alfafetoprotein hepatocellulär cancer Ceruloplasmin Mb Wilson Järnprover hemokromatos 3r =2p, 2r=1p Under eftermiddagen utförs ett EKO på Lasse som visar ett EF om 40 %, inga signifikanta klaffvitier. Man kan också konstatera att Lasse spontant verkar ha slagit om till sinusrytm Fråga 10. Nämn tre tänkbara orsaker till Lasses hjärtsvikt som är rimliga att misstänka! (1p) Hypertoni, alkohol, tyst ischemisk hjärtsjukdom 3r för 1p
grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Det framgår också att patienten hade ett kort krampanfall i ambulansen som hävdes med i.v. stesolid. Du undersöker patienten strukturerat och finner en magerlagd man som är kardiellt kompenserad i vila. Vitalparametrar enligt ovan. Cor auskulteras utan blåsljud, men oregelbundet, tachykard. Buk,: mjuk, oöm, utspänd, med tydligt vågslag. Neurologi: Tremor, ej orienterad, misstänkt hallucinos. Ögonrörelser svårbedömda, pat medverkar dåligt, dock misstänkt blickpares. Tydlig ataxi. Hyperreflexi. Babinskis tecken saknas bilat. Tydliga leverstigmata. Patienten har lite introrkat blod efter en sårskada över höger öra. Du ordinerar prover, neurobion och stesolid och inser att patienten kommer att behöva läggas in. Du gör en CT skalle som inte påvisar någon blödning. Ultraljud buk och diagnostisk ascitestappning planeras under dygnet. På grund av den oregelbundna hjärtrytmen ordinerar du ett EKG som påvisar ett förmaksflimmer. Ur tidigare journalanteckningar framgår att Lasse tidvis behandlats för hypertoni och ett EKG för 3 år sedan visade lätt sänkt ejektionsfraktion, 45 %. Provsvaren börjar nu komma in och de visar bland annat ett CRP på 12 mg/l, Hb 144 g/l, PK INR 1,8, ASAT 5,44 mikrokat/l, ALAT 2,84 mikrokat/l, billirubin 48 mikromol/l, albumin 30 g/l. Ultraljud över lever påvisar levercirros. Vid ascitestappning finner man en albuminhalt av 14 g/l. Vid ronden följande dag mår Lasse lite bättre, och ögonmotorik rubbningen är borta. Ni fortsätter med högdos neurobion och sätter preliminärt diagnosen Wernicke-Korsakows syndrom som den primära orsaken till det akuta insjuknandet. Vidare kan ni konstatera att patienten har en ascites, sannolikt sekundärt till levercirros. Lasse återhämtar sig allt eftersom på vårdavdelningen och man börjar planera för hemgång. Fråga 11. Hur bör man behandla Lasses ascites polikliniskt? Nämn två hörnpelare i behandlingen! (1p) Diuretika och saltrestriktion, även rätt för laparocentes 2r=1p
grader, syresättning 98 %, Blodtryck 175/100, Puls 122 slag/min (oregelbunden). Det framgår också att patienten hade ett kort krampanfall i ambulansen som hävdes med i.v. stesolid. Du undersöker patienten strukturerat och finner en magerlagd man som är kardiellt kompenserad i vila. Vitalparametrar enligt ovan. Cor auskulteras utan blåsljud, men oregelbundet, tachykard. Buk,: mjuk, oöm, utspänd, med tydligt vågslag. Neurologi: Tremor, ej orienterad, misstänkt hallucinos. Ögonrörelser svårbedömda, pat medverkar dåligt, dock misstänkt blickpares. Tydlig ataxi. Hyperreflexi. Babinskis tecken saknas bilat. Tydliga leverstigmata. Patienten har lite introrkat blod efter en sårskada över höger öra. Du ordinerar prover, neurobion och stesolid och inser att patienten kommer att behöva läggas in. Du gör en CT skalle som inte påvisar någon blödning. Ultraljud buk och diagnostisk ascitestappning planeras under dygnet. På grund av den oregelbundna hjärtrytmen ordinerar du ett EKG som påvisar ett förmaksflimmer. Ur tidigare journalanteckningar framgår att Lasse tidvis behandlats för hypertoni och ett EKG för 3 år sedan visade lätt sänkt ejektionsfraktion, 45 %. Provsvaren börjar nu komma in och de visar bland annat ett CRP på 12 mg/l, Hb 144 g/l, PK INR 1,8, ASAT 5,44 mikrokat/l, ALAT 2,84 mikrokat/l, billirubin 48 mikromol/l, albumin 30 g/l. Ultraljud över lever påvisar levercirros. Vid ascitestappning finner man en albuminhalt av 14 g/l. Vid ronden följande dag mår Lasse lite bättre, och ögonmotorik rubbningen är borta. Ni fortsätter med högdos neurobion och sätter preliminärt diagnosen Wernicke-Korsakows syndrom som den primära orsaken till det akuta insjuknandet. Vidare kan ni konstatera att patienten har en ascites, sannolikt sekundärt till levercirros. Lasse återhämtar sig allt eftersom på vårdavdelningen och man börjar planera för hemgång. Till att börja med är Lasse stabil, kommer på återbesök och är följsam i sin behandling. Även om han skurit ner mycket på sin alkoholkonsumtion så lyckas han inte sluta dricka helt. Drygt ett år senare inkommer Lasse till akutmottagningen somnolent och med flapping tremor. Du tolkar symptomen som leverencephalopati. Fråga 12. Nämn minst tre utlösande faktorer till leverencephalopati som man bör tänka på i det här fallet! (2p) Alkohol, Förstoppning, GI-blödning/varicier, spontan bakteriell peritonit, elektrolytrubbningar, läkemedel, portavenstrombos, hepatocellulär cancer, allmän nytillkommen infektion, tex UVI (3r = 2p, 2r = 1p)
Tack vare att du tidigt kunde identifiera den utlösande faktorn kunde förloppet vändas och Lasse skrevs ut från sjukhuset en vecka senare. Han lovade att göra ett nytt försök att bli helt nykter och komma i fråga för en levertransplantation. SLUT.