PEDIATRISK URORADIOLOGI Eira Stokland Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Att kunna Uroradiologi Vad som kännetecknar en normal njure på ultraljud i neonatalperioden (jmf barn >6 mån och vuxen) Febril Urinvägsinfektion <1 år Varför utreda Vad letar man efter Vilken /vilka metoder MUC Vad är indikationen och vilka frågeställningar bör besvaras 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Uroradiologisk utredning hos barn Prenatalt upptäckt missbildning/hydronefros Urinvägsinfektion (vanligast!) Missbildningar Vesikoureteral reflux Obstruktion Duplikatur Expansivitet Hematuri Hypertoni Övrigt (Njursvikt, konkrement, medicinska njursjukdomar, transplantation, etc.) 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Ultraljud Urinvägsutredning metodval Nuklearmedicinska metoder DMSA scintigrafi, MAG 3 MUC (miktionsuretrocystografi) MR CT (Urografi) 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Först lite om det normala Ultraljud urinvägar 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurar: Form Läge Längd Nomogram Han BK et al. AJR 1985; 145:611-16 Vujic et al. Pediatr Nephrol 2007 Ekogenicitet Hydronefros Ultraljud urinvägar 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Ultraljud njurar -Nyfödd Ekogenicitet i cortex = lever Pyramiderna är lågekogena Centralt sinus knappt synligt Njuren kan vara loberad 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurens utseende- vuxen > 6mån cortex har lägre ekogenicitet jmf lever = vuxen njure 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njure hos barn <6mån, pyramiderna är lågekogena OBS inte att missbedöma som hydronefros Lågekogena pyramider Dilatation 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Fetal lobering Fetal lobering 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Binjure hos nyfödd 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Hydronefros = vidgning av samlingssystemet Kan ses vid Missbildning Reflux Obstruktion UVI (lätt vidgning av samlingssystemet) eller vid kombination av ovanstående 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Dilatation av njurbäcken och uretär 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Vanligaste indikationerna för neonatal uroradiologisk utredning Antenatalt suspekt ultraljudsfynd antenatalt upptäckt urinvägsdilatation Urinvägsinfektion Expansivitet i buken Syndrom eller anomali tydande på urinvägspatologi 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Antenatalt diagnostiserad urinvägsdilatation Pediatrisk uroradiologi/es
MR urinvägar fosterdiagnostik Oligohydramnios v 22 Bilat njuragenesi Polyhydramnios v 32 esofagusatresi
Njurar v16
Hydronefros + Hydrouretärer ÅJ 720110
Antenatal urinvägsdilatation Vad hittar vi postnatalt? Orsak: Pelvoureteral stenos Dilatation utan obstruktion Pelvoureteral stenos Uretravalvel Vesikoureteral reflux Distal uretärstenos Uretärocele med obstruktion Pediatrisk uroradiologi/es
Ultraljud i tredje trimestern Pediatrisk uroradiologi/es
Urinvägsdilatation antenatalt diagnostiserad Olika mått /kriterier för utredning Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Dilatation = AP mått >7 mm 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
AP - mått Pediatrisk uroradiologi/es
AP mått 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
AP mått Pediatrisk uroradiologi/es
Gradering av hydronefros med ultraljud AP mått Fernbach m.fl.: Ultrasound grading of hydronefrosis, Ped. Rad.1993;23:478-480 Pediatrisk uroradiologi/es
Fernbach et al. Gradering 0-4 Grad 0 1 2 3 4 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Utredning Unilateral urinvägsdilatation med AP-mått 7 19 mm konstaterad antenatalt Ultraljud urinvägar vid 1-2 veckors ålder, snabbare om >20 eller bilateral. Ultraljud urinvägar (görs ej tidigare pga. risk för falskt negativt resultat vid otillräcklig diures) Pediatrisk uroradiologi/es
UVI hos barn Vanlig infektionen Infektionen sprids via uretra av ascenderande bakterier >90% orsakas av E. coli Pediatrisk uroradiologi/es
Naturalförlopp Symptom: Varierande klinisk presentation (åldersberoende) Njurengagemang pyelonefrit Blåsinfektion Risk: Permanent njurskada Långtidsrisker: Högt blodtryck Graviditetskomplikationer Njurinsufficiens 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Pyelonefritisk njurskada Fokal njurskada fokal generell parenkymförändringar med/utan calyxförändringar tillväxthämning Pediatrisk uroradiologi/es
Risk för njurskada Obstruktion Reflux Recidiv Inflammation CRP Non-E.coli Tid till behandling Ålder? 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Var sitter infektionen? Temperatur, CRP DMSA scintigrafi - njurar DMSA scintigrafi 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning av barn med urinvägsinfektion Finns risk för problem i framtiden? Missbildning, reflux, avflödeshinder? Njurskada? 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning vid UVI Var sitter infektionen? DMSA scintigrafi ultraljud Urinvägsmissbildning Ultraljud (MR, CT) Vesikoureteral reflux MUC Obstruktion (hydronefros) Ultraljud, MAG3 MUC (uretravalvel) Njurskada DMSA scintigrafi 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Utredning av urinvägsinfektion vid förstagångsuvi < 1år Drottning Silvias barnsjukhus 2015 AKUT ultraljud och DMSA scintigrafi om normalt, ingen ytterligare radiologisk utredning MUC enbart i de fall där ultraljud eller scintigrafi är patologiskt Vid patologisk DMSA görs också uppföljnings DMSA Pediatrisk uroradiologi/es
Var sitter infektionen? ultraljud, tecken på pyelonefrit Svullnad Ökad njurlängd Ökad njurvolym Sänkt differentiering mellan bark och märg Ekogenicitetsförändringar Förtjockning av njurbäckenets vägg Diskret dilatation av samlingssystemet 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurlängd, volym och pyelonefrit Signifikant ökad njurlängd och volym (njursvullnad) i samband med pyelonefrit Njurstorleken normaliseras inom några veckor Pediatrisk uroradiologi/es
Men Ultraljud är ofta normalt vid första febrila UVI hos barn Orsaker: Ultraljud är inte tillräckligt känsligt för att påvisa inflammationen/infektionen Patienten undersöks tidigt i förloppet och behandling har påbörjats Infektionen engagerar inte parenkymet (cystit) Indikationen för ultraljud vid akut UVI är inte att säkerställa diagnosen utan att hitta bakomliggande faktorer (missbildning, reflux, obstruktion) Pediatrisk uroradiologi/es
Handläggning av febril UVI Alltid behandling av barn med signifikant bakteruri och symtom 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning vid UVI Var sitter infektionen? nivådiagnostik Urinvägsmissbildningar Duplikatur (duplexnjure) Vesikoureteral reflux Obstruktion (hydronefros) Njurskada 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Frekvens duplexnjurar % Normalbefolkning 1 Barn med UVI 6 Barn med njurskada 21 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bäckennjure Hästskomissbildning 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Duplex- vanligaste urinvägsmissbildningen Inkomplett Komplett 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Duplikatur och reflux Reflux vanligaste komplikationen till duplex i 90% reflux till det nedre systemet Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning vid UVI Var sitter infektionen? nivådiagnostik Urinvägsmissbildningar Vesikoureteral reflux Obstruktion (hydronefros) Njurskada 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Utredning med MUC Indikation: UVI alt ante/postnatal dilatation på ultraljud eller patologiska fynd på DMSA Ultraljud: Dilatation av samlingssystemen är ospecifik Uretravalvel (pojkar) Reflux Pelvoureteral obstruktion Distal uretärobstruktion Annan missbildning
Vesikoureteral reflux Bakåtflöde av urin från urinblåsan till njurens samlingssystem Ärftlig komponent Påvisas med cystografi 0.5% hos friska barn 20-30% hos barn med förstagångsuvi Risk för njurskada relaterad till grad av dilatation (3-5) 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Diagnostik av reflux Röntgen MUC Isotop MUC (direkt och indirekt) Ultraljuds- MUC med ultraljudskontrast (Sonovue) MR- MUC (direkt och indirekt)
REFLUXGRADERING (Pediatr Radiol 1985 15:15 105-109) 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 3 Grad 2 Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 4 Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 5 Pediatrisk uroradiologi/es
Frågeställning vid MUC: Reflux (kommer refluxen vid påfyllnad eller miktion) Refluxgrad Avflöde av reflux från övre urinvägar Blåskapacitet Uretrahinder (uretravalvel) 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
MUC teknik information ställningstagande till sedering profylax katetersättning dokumentera påfylld volym Förväntad kapacitet i (ml) = ålder (år) x 30 + 30 bildtagning beror på frågeställning minst en sned sidobild på uretra hos pojkar vid 1:a us Sen bild (5 min bild, om kontrast hänger kvar efter miktion i dilaterade system) Pediatrisk uroradiologi/es
2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Dokumentera miktionen i halvsned sidoprojektion Dra inte katetern förrän miktionen har kommit igång ordentligt Normal MUC Normal MUC Pediatrisk uroradiologi/es
2015-11- 16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Blåsan har tömts fullständigt men ytterligare bild måste tas för att kunna bedöma avflödet från övre urinvägarna 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
60
61
62
63
Vad bör finnas med i ett MUC svar Reflux (påfyllnad eller miktion) och grad om barnet har kissat under bildtagning tömning av reflux från övre urinvägar om barnet tömt blåsan fullständigt vid miktion förändringar i blåsa eller uretra /bedömning av kapacitet 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Neurogen blåsa Divertiklar och förtjockad blåsvägg ses vid obehandlad neurogen blåsa Pediatrisk uroradiologi/es
Ultrasound and reflux Quality assurance project UTI in children < 2 yrs (n=2309) Reflux grade V CUG 0 1 2 3 4 5 Dilatation at US (%) 10 8 10 25 53 87 Hansson et al Acta Paediatr 1999 Pediatrisk uroradiologi/es
Behandling av reflux Långtidsprofylax Injektionsbehandling Neoinplantation 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Injektionsbehandling vid cystoskopi injektion under blåsslemhinnan 0.3-1 ml kvaddel (deflux) lyfter upp urinledaren 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologiska fynd efter injektionsbehandling
Deflux utseende på olika metoder Ultraljud tät förändring i ostienivå Röntgen Deflux syns inte MUC indirekta tecken kontrastdefekt CT mjukdelsförändring + kalk MR högsignalerande på T2 (vattenviktad bild)
Injektionsbehandling och ultraljud Kvaddel efter defluxbeh = normalt Hydronefros- kan vara tecken på obstruktion 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Differentialdiagnoser Deflux Konkrement Ureterocele Tumör Rahbodmyosarcom
Indikation för ultraljud: 3 mån uppföljning av Defluxinjektion pga bilat grad ll hos 7 årig flicka (1.0 ml bilat deflux )
3.5 årig flicka med reflux höger grad lll och sin grad ll. Injektion med dx 1.3 ml och sin 1.5 ml T2 högsignalerande
Utredning av urinvägsinfektion vid förstagångsuvi <2år Drottning Silvias barnsjukhus 2015 AKUT ultraljud och DMSA scintigrafi om normalt, ingen ytterligare radiologisk utredning MUC enbart i de fall där ultraljud eller scintigrafi är patologiskt Vid patologisk DMSA görs också uppföljnings DMSA Pediatrisk uroradiologi/es