Generell OGTT en möjlighet till förbättrat graviditetsutfall och förbättrad framtida hälsa SFOG Kristianstad 2012 Eva Anderberg Leg. Barnmorska. Med Dr 1
Diabetessjukdomen Debuterar smygande och Personerna med anlag är svåra att finna Tidig diagnos och behandling väsentlig Sjuk resp. frisk patient med diabetes Diabetes är en viktig orsak bakom njursjukdomar, benamputationer, blindhet, hjärt- kärlsjukdomar, stroke och prematur död Skadorna är irreversibla, innebär ökad sjuklighet och prematur död 2
Orsakar problem för patienten, familjen och samhället Kronisk sjukdom innebär ökad risk för sjukfrånvaro tidig pension, arbetslöshet finansiella problem Varje diabetespatient kostar 50 000 kr /år Diabetessjukvård förbrukar 10% av samhällets sjukvårdskostnad Av totala kostnaden är 60% sjukvårdskostnad, 40% produktions bortfall 3
National Diabetes Fact Sheet - USA 8,3 % av befolkningen har diabetes (motsvarande ~19 miljoner patienter) 5.5% av befolkningen i Sverige har diabetes (506 000 personer) 7 millioner dessutom odiagnostiserade Sänkt glukostolerans, IGT, prediabetes har 35% vuxna över 20 år och 50% över 65 år 4
5
Olika åldrar Olika BMI Referens: Anders Åberg PRS 6
Danmark År efter GDM Typ 1 DM (%) Typ 2 DM (%) % tidigare odiagnosti -cerade Prediabetes (IGT) (%) GDM 1978-1985 6 3.7 14.5 59 19.5 19 5,3 32,4 43 28,5 GDM 1987-1996 7 3,9 37 53 26,4 +10 kg Damm, P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol Obstet 2009 Mar;104Suppl 1:S25-26 7
Framtid 1 år efter graviditet med GDM har ~10 % diabetes Inom 5-10 år har 40-50 % diabetes Barn till kvinnor som haft diabetes (OGTT>9.9 mmol/l) /prediabetes (OGTT8.6-9.9 mmol/l) har en 8 ggr ökad risk för framtida diabetes 8
GDM en manifestation av diabetes Graviditet odiskutabelt bästa tillfälle att identifiera personer med anlag för diabetes Tar vi den chansen? 9
GDM prevalens Prevalensen är avhängig av: om vi letar dvs. screena generellt för sjukdomen vilken metod som används gränsen för patologiskt blodsockervärdet Det finns inget glukosvärde där riskerna tydligt ökar för försämrat graviditetsutfall Rekommendationer från WHO 1999 gravida kvinnor som uppnår diagnosen diabetes eller sänkt glukostolerans (IGT) vid en 75 g OGTT ska anses ha GDM Rekommendationer från IADPSG 2010 Värden som vid en 75 g OGTT uppnår något av följande fastevärde 5.1 mmol/l 1h-värde 10.0 mmol/l 2h-värde 8.5 mmol/l (plasma glukos) Rekommendationer för Sverige finns inte 10
Prevalens GDM förekommer i 2-3 % (~90 % av alla graviditeter med diabetes) Innebär att 300 nya kvinnor med anlag för diabetes identifieras varje år i Skåne Motsvarar ~ 3000 som varje år skulle kunna identifieras i Sverige 11
Sämre graviditetsutfall Glukos är i höga koncentrationer toxiskt för foster Fler LGA, stora barn för tiden Barnen har ökade perinatala mortalitets- och morbiditetssiffror Behov av mer sjukvård de första 10 levnadsåren 12
Graviditetsutfall olika OGTT Mödrar GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos) GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos) GDM Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni 2.7 (1.3-5.8) Induktion 3.1 (1.8-5.2) Resultat vid noggrann kontroll Tång VE 1.1 (0.6-2.1) Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) Elektivt 1.4 (0.7-2.6) Akut * 2.5 (1.5-4.4) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt Anderbrg et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cutoff criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy. 13 Acta Obst Gyn Scand 2011 Nov;90(11):1252-8
Graviditetsutfall olika OGTT Mödrar GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos) GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos) GDM Adjusted OR (95%CI) GIGT Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni 2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1) Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0) Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8) Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9) Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7) Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt 14
Graviditetsutfall olika OGTT Mödrar GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos) GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos) Barn GDM GIGT GDM Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni 2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1) Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0) Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8) Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9) Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7) Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6) Född före 37 fulla graviditetsveckor* Apgar score <7 vid 5 min Large-forgestational age Small-forgestational age Neonatal intensivvård >1 day 3.6 (1.6-7.7) 9.6 (1.2-78.0) 2.5 (1.3-5.1) 1.2 (0.4-4.0) 5.2 (2.8-9.6) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt *Ändrades marginellt efter korrigering för induktion 15
Graviditetsutfall olika OGTT Mödrar GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos) GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos) Barn GDM GIGT GDM GIGT Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Adjusted OR (95%CI) Preeclampsi, essentiell alt. gestationell hypertoni 2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1) Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0) Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8) Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9) Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7) Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6) Född före 37 fulla graviditetsveckor* Apgar score <7 vid 5 min Large-forgestational age Small-forgestational age Neonatal intensivvård >1 day 3.6 (1.6-7.7) 2.0 (1.0-4.2) 9.6 (1.2-78.0) 2.8 (0.3-3.2) 2.5 (1.3-5.1) 2.1 (1.1-3.9) 1.2 (0.4-4.0) 1.0 (0.3-2.8) 5.2 (2.8-9.6) 2.1 (1.1-3.8) *Ökningen kvarstod efter korrigering för induktion och barnvikt *Ändrades marginellt efter korrigering för induktion 16
Måste det se ut såhär? 17
EU hälsoprogram 2008-2013 Medborgarnas rätt att göra egna val som berör hälsa erkändes Tillgången till preventiv hälsovård på lika villkor Antalet år en individ förväntades vara vid god hälsa antogs som nyckelfaktor för ekonomisktillväxt, inte enbart antalet levnadsår Kostnad för hälsovård = investering Kostnad för sjukvård = onödig utgift 3% av totala hälsobudgeten OECD länderna investeras i preventiv medicin 18
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 Socialstyrelsen Omvårdnad vid diabetes omfattar stöd, råd och utbildning till personer med diabetes så att de får möjlighet att vara delaktiga i vården och fatta välgrundade egenvårdsbeslut 19
Hur? Tidig diagnos och tidig behandling honnörsord vi måste leta! Varför testar vi? Varför testar sig våra kvinnor? Har vi rutiner för att försäkra ett informerat samtycke? 20
Vilken rutin ska vi använda? Glukosuri Fastevärden Fostrets bukomfång HbA 1C Riskfaktorer RGM (slumpglukosvärden) + OGTT gränsvärden ADA lågriskgrupp OGTT 50 g+100 g OGTT 75 g Alla patienter samma 21
ADA- lågriskgrupp Åder under 25 år Normal BMI Ingen hereditet Normal glukosmetabolism tidigare Ingen BOH Tillhör ingen etnisk riskgrupp med ökad diabetesprevalens Diagnoses and classification of diabetes mellitus. American diabetes association. Diabetes Care 2007;30(suppl 1)S42-S47 22
Vilken rutin ska vi använda? Glukosuri Fastevärden Fostrets bukomfång HbA 1C Riskfaktorer RGM (slumpglukosvärden) + OGTT ADA lågriskgrupp OGTT 50 g+100 g OGTT 75 g Alla patienter samma 23
Random Glucose Measurement (RGM) 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie besök i graviditetsvecka 9, 23, 31, 36. Kvinnorna informerade i förväg Inga förberedelser Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0 mmol/l görs en OGTT snarast. Specificitet 98% Sensitivitet 48% Positivt prediktivt värde 21.2% Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51. 24
Random Glucose Measurement (RGM) 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie besök i graviditetsvecka 9, 23, 31, 36. Kvinnorna informerade i förväg kolhydratfasta? Inga förberedelser - Karlskronasyndromet Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0 mmol/l görs en OGTT snarast. Specificitet 98% Sensitivitet 48% Positivt prediktivt värde 21.2% (Andelen av dem som testas positiva och som verkligen är positiva) Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51. 25
1. Metoden Generell OGTT - Resultat 2. Kvalitetssäkring decentraliserad us. HemoCue glukometer på varje barnmorskemottagning Kontroll mot medium med känd och okänd koncentration Kvalitetskontroll visade samma säkerhet som Klin.kem.C-lab. SUS Lund 3. Rutinefterlevnad 93 % av möjliga, 3% ville inte, 4% ingen anteckning i journalen 4. Utfallet 100 % fler kvinnor med GDM identifieras med OGTT än med RGM 26
2000-2003 Metod % GDM % LGA RGM 1.0 2.9 OGTT 1.9 2.9 RGM 1.0 OGTT 1.9 1. Frekvenserna LGA lika stora i grupperna kvinnor identifierade med GDM, oavsett metod, således ingen överdiagnos med OGTT 2. Kvinnor med GDM som inte identifierades med RGM var lika sjuka som de som identifierades - övergivna 3. Det går att genomföra generell decentraliserad OGTT under graviditet på ett säkert sätt med högt deltagande 4. Därför är det inte försvarbart att använda RGM som screeningmetod för att identifiera GDM utifrån EUs hälsoprogram och ur etisk synvinkel 27
Identifierar vi rätt graviditeter? Mammastudien Förlösta 2003-2005 Malmö-Lund-Ystad-Helsingborg Godkänd OGTT Vill delta GDM 160 GIGT 309 GNGT 167 Anderberg et al. Impaired glucose tolerance and diabetes after pregnancy with gestational diabetes mellitus using different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance. (Submitted) 28
Diabetes prevalence at follow-up 1-2 years Diabetes diagnosed before follow-up GDM * 15 GIGT 2 GNGT 0 Participating at 1-2 year follow-up GDM 160 GIGT 309 GNGT 167 DM n (%) 17 (11) 13 (4) IGT n (%) 38 (24) 70 (23) NGT n 105 226 0 16 (10) 151 Förebyggande insatser IGT: Faste värde <7 mmol/l och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/l DM: Faste värde >7.0 mmol/l eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/l 29
Gestational impaired glucose tolerance Participating at 1-2 year follow-up GIGT 309 GIGT-GDM 61 GIGT-GIGT 109 GIGT-GNGT 83 GIGT-0 56 DM n (%) 8 (13) 4 (4) 0 1 (2) IGT n (%) 23 (38) 19 (17) 20 (24) 8 (14) NGT n 30 86 63 47 Förebyggande insatser IGT: Faste värde <7 mmol/l och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/l DM: Faste värde >7.0 mmol/l eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/l 30
Har kvinnor med GDM ökad sjuklighet även före diagnos? Metod Registerstudie, fall- kontroll- studie. Alla kvinnor med GDM i Malmö-Lund 1995-2001 579 fall 1131 kontroller (samma födelseår, förlossningsår och hemkommun Målsättning Att undersöka sjukvårdsutnyttjande 7-13 år efter graviditet med GDM Anderberg et al. Use of health care recourses after gestational diabetes mellitus: A longitudinal case-control analysis. Scand J Publ Health 2012:40(4):385-90 31
Kaplan Meier överlevnadstest för första läkarkontakt eller episod av sjukhusvård med diagnoserna E10 eller E11 efter förlossning. 1.00 p<0.001 0.75 0.50 0.25 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Years since delivery Exposed to GDM Controls Kontroll: Samma födelseår, samma förlossningsår, samma hemkommun vid förlossning 32
Kvinnor med tidigare GDM hade: Mer än 3 ggr fler sjukvårdskontakter (OR 3.52, 95% CI 2.50-4.97) Ca 50% högre sjukvårdskostnader även när förlossningskostnader tagits bort (p<0.001) De ökade årliga kostnaderna var tydliga upp till 7 år efter förlossning (p<0.01) 33
b Mean total cost in SEK 1,000 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 14 18 21 22 24 26 27 28 29 32 32 35 39 41-5 0 5 10 15 Time in Tid relation i förhållande to child till birth förlossningsår (years) 100 80 60 40 20 0 % cases with diabetes Case Case Control no diagnosis with diabetes Kvinnor som haft GDM 1995-2001, utan diagnos. Kvinnor med diagnos Excl pregnancy and childbirth Kontroller helt Indexed utan diabetesdiagnos to year 2009 prices Kostnader för sjukvårdsutnyttjande relaterade till graviditet och barnafödande har exkluderats 5-10 000 kr per år och kvinna att satsa på förebyggande åtgärder för minskad sjuklighet 34
Vad kan vi göra? Tidig diagnos och behandling avgörande för sjukligheten Livsstilsförändringar tar tid, gör nytta Barn till kvinnor med GDM Vad gör vi idag med vår kunskap om dessa 2 patientgrupper i riskzonen? Uppföljning? Kostar för mycket!? Vem har ansvar för befolkningens hälsa? 35
? Är det etiskt: att inte använda bästa möjliga rutin för alla att inte föra vidare känd kunskap om kvinnornas och deras barns risker att därigenom försvårar för dem att på bästa sätt kunna ta ansvar för sin hälsa 36
Årlig glukosbelastning efter GDM ger ett instrument för tidig diagnos en möjlighet att identifiera just de grupper som skulle vara högaktuella för intervenering och uppföljning en möjlighet att identifiera barn med ökad risk frisk patient med diabetes en möjlighet till bättre hälsa frisk patient med diabetes en möjlighet för minskade hälsokostnader för patienten och för samhället samklang med EU-direktiv och Nationella riktlinjer Idag tar vi inte den chansen 37
Trots mycket noggrant omhändertagande hade vi fortfarande försämrat graviditetsutfall vid GDM Vi har mer att lära! Tack 38