Diabetes typ 2 på Din Vårdcentral Bagarmossen

Projektrapport VESTA vp2015 Diabetes typ 2 på Din Vårdcentral Bagarmossen - vad vet vi om patienterna med riskfyllt HbA 1c? Tove Eriksson, ST-läkare i allmänmedicin, Din Vårdcentral Bagarmossen Oktober 2015 Klinisk handledare: Per Mattsson, Spec. i allmänmedicin, Din Vårdcentral Bagarmossen Vetenskapliga handledare: Lars Agreus, professor, distriktsläkare, Akademiskt Primärvårdcentrum Anna Andreasson, med dr, Sektionen för Allmänmedicin, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet

Sammanfattning Bakgrund: Socialstyrelsen uppdaterade 2015 Nationella riktlinjer för diabetesvård. Ett viktigt förbättringsområde är att minska andelen patienter med riskfyllt HbA 1c ( 70 mmol/mol). För patienter med diabetes typ 2 har Socialstyrelsen satt upp följande nationella målnivåer: andel med HbA 1c > 70 mmol/mol (< 10%), blodtryck under 140/85 mmhg ( 65%), andel ickerökare ( 99%), årlig fotundersökning ( 96%) samt ögonbottenundersökning var tredje år ( 95%). Syfte: Syftet med studien var att kartlägga patienter med diabetes typ 2 och riskfyllt HbA 1c på Din Vårdcentral Bagarmossen, och jämföra dem med patienter som når målvärde för HbA 1c ( 52 mmol/mol) med avseende på ålder, kön och BMI samt fem kvalitetsindikatorer. Studien syftade också till att undersöka respektive grupps måluppfyllelse för Socialstyrelsens fyra kvalitetsindikatorer. Metod: Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie utförd på patienter 18-100 år, listade på vårdcentralen 2014 med registrerad diagnos diabetes typ 2 (ICD-kod E11- och E14- ) under tidsperioden 140101-141231. Logistisk regression användes för att beräkna eventuell skillnad mellan grupperna, samtliga indikatorer justerade för ålder och kön. Resultat: Studien inkluderade 300 patienter. 49,7% av patienterna klarade målvärde för HbA 1c och 16,3% av patienterna hade riskfyllt HbA 1c. Patienterna med riskfyllt HbA 1c hade signifikant högre systoliskt blodtryck samt färre genomförda fot- och ögonbottenundersökningar. Gruppen som klarade målvärde för HbA 1c nådde nationell målnivå för Årlig fotundersökning, men inga andra kvalitetsindikatorer nådde målnivån. Slutsats: Din Vårdcentral Bagarmossen har en relativt hög andel patienter med riskfyllt HbA 1c jämfört med nationella siffror, och studien indikerar att den gruppen i lägre utsträckning når även andra behandlingsmål. Förutom att minska andelen patienter med riskfyllt HbA 1c behöver vårdcentralen även förbättra övriga kvalitetsindikatorer. MeSH-termer Diabetes typ 2, Kvalitetsindikatorer, Kvalitetskontroll, Patientjournaler 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 MeSH-termer... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 7 Statistik... 9 Etiska överväganden... 10 Resultat... 11 Diskussion... 12 Slutsats... 15 Referenser... 16 Bilagor... 18 3

Bakgrund Diabetes är en folksjukdom med en prevalens på 4-5% i Sverige (1). År 2013 hade cirka 408 000 personer läkemedelsbehandlad diabetes, varav närmare 90 procent hade diagnosen diabetes typ 2. En majoritet av patienterna med diabetes typ 2 tas omhand inom primärvården (2). Diabetes ökar kraftigt risken för mikrovaskulära komplikationer som skador på njurar, ögon och nerver samt makrovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt och stroke. Ett väl fungerande omhändertagande av patienter med diabetes minskar risken för komplikationer av sjukdomen. Hemoglobin A 1c (HbA 1c ) är ett blodprov som uttrycker den genomsnittliga blodsockernivån 6-12 veckor innan provtagning (3). HbA 1c är en viktig indikator vid vård av diabetiker, då god glykemisk kontroll minskar risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer (1,4,5). Två större studier som visar på vikten av god glykemisk kontroll är The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) samt The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (6,7). ADVANCE-studien från 2012 visade på en ökad risk för mikrovaskulära händelser vid HbA 1c över 58 mmol/mol, och en ökad risk för makrovaskulära händelser och död vid HbA 1c över 63 mmol/mol (8). Målnivån för optimal glykemisk nivå är dock inte säkert fastställd, då både för högt men även ett lågt HbA 1c är associerat med ökad dödlighet (9). En studie publicerad 2014 som följt cirka 6000 diabetiker under nästan 12 år, påvisade lägst risk för död vid HbA 1c -nivå mellan 36-38 mmol/mol, och signifikant ökad risk för död vid HbA 1c < 31 mmol/mol och > 46 mmol/mol (10). I februari 2015 uppdaterade Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för diabetesvård. Socialstyrelsen har föreslagit ett generellt behandlingsmål för HbA 1c -nivå på under 52 mmol/mol, men betonar vikten av att utforma individuella behandlingsmål. För yngre patienter med nydebuterad diabetes kan målvärdet ligga något lägre, medan äldre, skörare patienter bör ha högre behandlingsmål. Som övre riktvärde har man föreslagit en HbA 1c -nivå på 70 mmol/mol, då värden vid denna nivå kraftigt ökar risken för komplikationer (11). Med riskfyllt HbA 1c menas en nivå över eller lika med 70 mmol/mol (12). Åren 2007-2012 sågs en ökning av andelen patienter med riskfyllt HbA 1c, men 2013 anades ett trendbrott. År 2013 var andelen patienter med diabetes typ 2 och HbA 1c över 70 mmol/mol 4

inom landstingens primärvård mellan 11-16% (13). Ett viktigt förbättringsområde enligt riktlinjerna är att försöka minska andelen patienter med HbA 1c över 70 mmol/mol (2). Förutom god glykemisk kontroll finns ett flertal andra åtgärder som är viktiga för att förhindra komplikationer hos diabetiker. Socialstyrelsen har identifierat sammanlagt 21 stycken indikatorer som avser spegla god diabetesvård (13). Socialstyrelsen har bedömt att följande fem kvalitetsindikatorer har en mätbar målsättning för vårdenheterna, där siffra inom parentes anger nationell målnivå för andel patienter med diabetes typ 2 registrerade i Nationella diabetesregistret (NDR)(14): HbA 1c > 70 mmol/mol (< 10%) Blodtryck under 140/85 mmhg ( 65%) Andel icke-rökare ( 99%) Årlig fotundersökning ( 96%) Ögonbottenundersökning var tredje år ( 95%) Ögonbottenundersökning var tredje år gäller patienter utan dokumenterad retinopati. I Tabell 1 visas siffror från NDR 2014 (15) avseende ett antal kliniska karaktäristika för patienter med diabetes typ 2 och riskfyllt HbA 1c -värde jämfört med alla oavsett HbA 1c värde, inom primärvården. Patienterna med högt HbA 1c var yngre samt hade överlag sämre värden. Tabell 1. Beskrivning av samtliga patienter i primärvården med diabetes typ 2, samt gruppen med riskfyllt HbA 1c. Siffror från NDR 2014. Riket (2014) HbA 1c >70 (2014) Andel <52, % 52,7 Andel >70, % 11,2 Medelålder, år 68,4 66,3 Andel kvinnor, % 43 HbA 1c, mmol/l 53,4 83,3 Syst.bltr, mmhg 134,8 135,7 Diastol.bltr, mmhg 75,0 BMI 30,5 31 <140/85, % 54,5 Lipidbeh.,% 63,7 Icke-rökare, % 85,3 82,1 Fotstatus, % 95,1 Ögonbotten, % 89,9 5

Vi vet idag inte hur stor andel av patienterna med diabetes typ 2 på Din Vårdcentral Bagarmossen (DVCB) som har ett riskfyllt HbA 1c, och hur den gruppen ser ut avseende övriga kliniska karaktäristiska och uppfyllelse av kvalitetsmål. Då diabetiker med ett riskfyllt HbA 1c är en prioriterad patientgrupp, är det viktigt att kartlägga den gruppen närmare för att kunna förbättra vården. Syfte Studien kommer att kartlägga patienterna med diabetes typ 2 som når målvärde för HbA 1c ( 52 mmol/mol) samt patienterna med riskfyllt HbA 1c ( 70mmol/mol) på Din Vårdcentral Bagarmossen med avseende på ålder, kön och BMI samt fem kvalitetsindikatorer. Syftet är att studera om det finns någon skillnad mellan grupperna samt undersöka om det finns någon kvalitetsindikator som utmärker sig negativt. Studien kommer också att undersöka måluppfyllelsen av Socialstyrelsens fem kvalitetsindikatorer, för vårdcentralen som helhet gällande HbA 1c 70 mmol/mol, samt övriga fyra indikatorer för respektive grupp. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna med diagnos diabetes typ 2 har HbA 1c 52 mmol/mol respektive 70 mmol/mol? 2. Finns det någon signifikant skillnad mellan gruppen patienter med HbA 1c 52 mmol/mol respektive 70 mmol/mol, med avseende på nedanstående bakgrundsvariabler samt kvalitetsindikatorer: Andel kvinnor Ålder BMI Andel patienter med blodtryck under 140/85 mmhg Andel med lipidbehandling Andel icke-rökare Andel som genomgått fotundersökning senaste året Andel som genomgått ögonbottenundersökning inom 3 år 6

3. Vilken måluppfyllelse har gruppen patienter med HbA 1c 52 mmol/mol respektive 70 mmol/mol för följande fyra kvalitetsindikatorer: Blodtryck under 140/85 mmhg Andel icke-rökare Årlig fotundersökning Ögonbottenundersökning var tredje år Material och metod Studien gjordes i form av en retrospektiv, deskriptiv journalstudie. Materialet hämtades från Din Vårdcentral Bagarmossen, en medelstor vårdcentral med 14690 patienter listade i december 2014. Vårdcentralen har upptagningsområde i huvudsak från Skarpnäcks stadsdel, ett förortsområde till Stockholm, där det bor cirka 44000 personer (16). Den initiala planen var att inkludera listade patienter med registrerad diagnos diabetes typ 2 samt besök under tidsperioden 140101-141231, men MedRave tillät endast sökning på registrerad diagnos. Inkluderade patienter blev därför alla listade patienter 18-100 år, med registrerad diagnos diabetes typ 2 samt HbA 1c 52 mmol/mol och 70 mmol/mol under ovanstående tidsperiod. ICD-kod E11- (diabetes mellitus typ 2) och E14- (icke specificerad diabetes mellitus) användes. Alla patienter med registrerad diagnos E14- journalgranskades och togs med i studien om det i journaltext framgick att det var diabetes typ 2. Patienter som avled, flyttade eller omlistade sig under 2014 exkluderades från materialet. En patient skötte alla diabeteskontroller via Södersjukhuset och exkluderas också från studien. Ofullständig journalföring noterades för respektive parameter. Data insamlades 150807 genom MedRave4 som hämtar patientdata via journalsystemet MediDoc. Informationen kompletterades vid behov genom manuell journalgranskning. Följande sökord användes i Medrave för datainsamling: B-HbA 1c, B-HbA 1c (IFCC), B-HbA 1c (lokal), BMI, Vikt/BMI, BMIx, Status BMI, Blodtryck, Status Bltr, Fotstatus, Fotstatus/Information, Status Fötter, Ögonbottenfoto, Ögonundersökning och Rökning. För urval av förskrivning användes Läkemedel inom gruppen C10A (Medel som påverkar serumlipidnivåerna). 7

Variabler Ålder Ålder definierades som patientens ålder i år vid tidpunkten för journalsökningen. Kön Kön registrerades enligt Medidoc/MedRave4. HbA 1c HbA 1c definierades som senaste provet noterat i journalen under tidsperioden mätt i mmol/mol. Målvärde definierades som HbA 1c 52 mmol/mol och ett riskfyllt HbA 1c 70 mmol/mol (4). Body-Mass Index (BMI) BMI beräknades enligt formeln BMI = (vikt)/(längd x längd) enligt senaste införda vikt (i kg) och längd (i meter) under tidsperioden, eller registrerades efter senast inskrivna BMI i lablista eller journal. Blodtryck Blodtryck definierades som senast noterade systoliska och diastoliska blodtryck mätt i mmhg i journalen under tidsperioden. Målblodtryck definierades som < 140/85 mmhg. Lipidsänkande behandling Om patienten fått förskrivet något läkemedel med ATC-kod C10A (Medel som påverkar serumlipidnivåerna) under tidsperioden registrerades det som aktuell behandling. Fotundersökning Om fotundersökning fanns registrerad i journalen under tidsperioden registrerades det som utförd undersökning. Ögonbottenundersökning Om utförd ögonbottenundersökning fanns registrerad i journalen inom perioden 110101-141231 registrerades det som utförd undersökning. 8

Rökning Registrerades som Ja eller Nej. Ja innebär aktiv rökning och Nej betyder icke-rökare eller före-detta rökare. Det senaste registrerade svaret i lablista eller journal användes. Urval Studien identifierade 455 patienter med diagnos diabetes typ 2, varav 300 inkluderas i studien. Alla patienter med diagnos diabetes under 2014, 18-100 år n=464 Avlidna/flyttade (n=18) Ej E11/E14 (n=9) Diagnos diabetes typ 2 (n=455) HbA 1c 52-70 (n=151) Omlistade (n=3) Annan mottagning (n=1) HbA 1c 52 (n=226) Inkluderade i studien (n=300) Datainsamling: 1. Ålder 2. Kön 3. HbA 1c 4. BMI 5. Syst bltr 6. Diastol bltr 7. Lipidbeh 8. Rökning 9. Fotstatus 10. Ögonbotten HbA 1c 70 (n=74) Figur 1. Genomförd datainsamling samt redovisning av exkluderade patienter, n = antal patienter. Statistik Den deskriptiva statistiken beskrivs för kontinuerliga variabler med medelvärde och dikotoma variabler med procent, med 95% konfidensintervall. Logistisk regression användes för att testa skillnaden mellan gruppen HbA 1c 52 mmol/mol och HbA 1c 70 mmol/mol för 9

variablerna BMI, systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck, lipidbehandling, rökning, fotundersökning och ögonbottenundersökning, samtliga justerade för ålder och kön. Jämförelse av målvärden mot nationella målnivåer för gruppen HbA 1c 52 mmol/mol respektive HbA 1c 70 mmol/mol gjordes med proportionstest. Data analyserades med hjälp av PAST3.0 samt STATA13.0. Signifikansnivå sattes till p < 0,05. Etiska överväganden Risker och nytta med deltagande i projektet Projektet syftade inte till att påverka de enskilda individerna fysiskt eller psykiskt. Deltagande i studien innebar risk för integritetsintrång, dels för patienterna samt för de kollegor som journalfört, då journaler genomlästes av studieledaren som inte är behandlade läkare. I största utsträckning inhämtades information via Medrave4 för att minimera denna risk men om information saknades gjordes manuell journalgranskning. Projektet innebar ingen omedelbar nytta för deltagarna, men syftet var att kunna förbättra omhändertagandet på sikt för den aktuella patientgruppen samt hjälpa kollegorna i deras arbete. Studiedeltagare Studiedeltagarna informerades med hjälp av anslag i väntrummet med information om att granskning av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte (bilaga 3). Kollegorna informerades muntligt om projektet. Studieledaren var behandlande läkare till en del av patienterna samt kollega till de övriga behandlande läkarna på vårdcentralen och till diabetessköterska. Alla data kodades för att garantera anonymitet för studiedeltagarna. Det kodade materialet hanterades endast av studieledaren. Analys av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare eller behandlare kunde identifieras vid presentation av materialet. Journalföring och hantering av data Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren fick hämta data ur Medrave4/journaler samt loggas i journalsystemet som behörig. Om journal behövde läsas registrerades endast data gällande kön, ålder, BMI (vikt/längd), HbA 1c, blodtryck, lipidbehandling, rökning, fotundersökning och ögonbottenundersökning under 2014. Det kodade materialet förvarades inlåst och destruerades efter att projektet avslutades. Riskerna med projektet bedömdes uppvägas av möjligheten att kunna förbättra vårdkvaliteten för diabetespatienterna på vårdcentralen. 10

Resultat Antalet patienter med HbA 1c 52 mmol/mol uppgick till 226(49,7% (95%KI: 45,1-54,3)) och 74 patienter (16,3% (95%KI:13,1-20,0)) hade ett riskfyllt HbA 1c. Dessa patienter utgjorde således studiepopulationen, vilken beskrivs i detalj i Tabell 2. Information saknades i 11 fall för BMI, 2 fall för systoliskt blodtryck, 2 fall för diastoliskt blodtryck och 2 fall för rökning, i stort sett jämt fördelat mellan grupperna. Jämförelse mellan grupperna Ingen signifikant skillnad sågs mellan grupperna gällande bakgrundsvariablerna kön, ålder och BMI. Gruppen med HbA 1c 70 mmol/mol hade signifikant högre systoliskt blodtryck samt genomgick färre fot- och ögonbottenundersökningar. Denna grupp hade även sämre värden på övriga indikatorer, utom Lipidsänkande behandling, men ingen signifikant skillnad kunde beräknas. Se Tabell 2. Tabell 2. Beskrivning av studiepopulationen med siffror i medelvärde respektive procent samt jämförelse mellan grupperna, * p < 0,05. HbA 1c 52 95% KI HbA 1c 70 95% KI OR 95% KI n = 226 n = 74 HbA 1c, mmol/l 44,9 44,3-45,6 82,1 79,6-84,6 Andel kvinnor, % 47,8 41,2-54,3 40,5 29,0-52,0 0,73 0,43-1,67 Medelålder, år 64,3 62,6-65,9 64,3 61,4-67,2 1 0,98-1,02 BMI 30,2 29,5-30,9 31,3 29,9-32,7 1,05 1,00-1,10 Syst.bltr, mmhg 132,6 130,7-135,2 138,8 133,9-143,6 1,01 1,00-1,03 * Diastol.bltr, mmhg 77,2 76,0-78,3 78,3 75,4-81,3 1,01 0,98-1,03 Andel <140/85, % 51,8 45,2-58,3 46 34,9-57,4 1,22 0,71-2,10 Lipidbeh.,% 37,6 31,2-44,0 48,6 37,0-60,3 1,53 0,89-2,61 Icke-rökare, % 82,1 76,5-86,6 75,7 64,5-84,2 1,46 0,76-2,78 Fotstatus, % 93,8 90,8-97,0 83,8 75,2-92,4 0,35 0,15-0,79 * Ögonbotten, % 88,5 84,3-92,7 78,4 68,8-88,0 0,46 0,23-0,92 * Uppnådd måluppfyllelse för respektive grupp Patienterna med HbA 1c 52 mmol/mol hade generellt något bättre utfall för alla fyra indikatorer, men den enda kvalitetsindikatorn som uppfyllde målet >96% var Årlig fotundersökning. Patienterna med riskfyllt HbA 1c klarade inte måluppfyllelsen för någon indikator men hade högst måluppfyllelse för Årlig fotundersökning. Se Tabell 3 samt Figur 2. 11

Tabell 3. Gruppernas måluppfyllelse jämfört med nationell målnivå. *** p < 0.001. Målnivå HbA 1c 52 95% KI HbA 1c 70 95% KI Andel <140/85 0,65 0,52 (0,45-0,59)*** 0,46 (0,34-0,58)*** Andel icke-rökare 0,99 0,82 (0,76-0,87)*** 0,76 (0,64-0,85)*** Årlig fotunders. 0,96 0,94 (0,90-0,97) 0,84 (0,73-0,91)*** Ögonbotten 0,95 0,89 (0,84-0,93)*** 0,78 (0,67-0,87)*** Ögonundersökning Årlig fotundersökning Andel icke-rökare Andel <140/85 46% 52% 78% 89% >95% 84% 76% 82% > 65% 94% > 96% > 99% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% HbA1c >70 HbA1c <52 Nationell målnivå Figur 2. Gruppernas måluppfyllelse jämfört med nationell målnivå. Diskussion Sammanfattningsvis visar denna studie att vårdcentralen hade en relativt hög andel patienter med riskfyllt HbA 1c. Gruppen med riskfyllt HbA 1c hade signifikant högre systoliskt blodtryck, samt genomgick färre fot- och ögonbottenundersökningar än gruppen som når målvärde för HbA 1c. Denna grupp hade också generellt lägre måluppfyllnad för samtliga kvalitetsindikatorer, förutom andel med lipidbehandling, än patienterna som nådde målvärde för HbA 1c. Knappt hälften av patienterna nådde målet för HbA 1c, vilket är jämförbart med den nationella nivån på 52,7% i riket. Andel diabetiker med riskfyllt HbA 1c låg på 16,3%, vilket är något högre än för riket som genomsnitt på 11,2% och i Stockholm 11,9% (15). Patienterna med riskfyllt HbA 1c på vårdcentralen har jämförbara siffror vad gäller ålder, HbA 1c och BMI 12

jämfört med samma grupp i riket, men ligger något högre i systoliskt blodtryck samt har fler rökare. Gruppen med välbehandlade diabetiker har jämförbara siffror med riket för de nationella målnivåerna (15). Ett positivt fynd är att vårdcentralen når målet för Årlig fotundersökning i denna grupp. Däremot är måluppfyllelsen genomgående lägre i gruppen patienter med riskfyllt HbA 1c, och i båda grupperna når knappt hälften av patienterna målblodtryck. Resultatet av denna journalstudie är till viss del jämförbar med andra, liknande studier som undersökt patienter med svårighet att uppnå god glukoskontroll. Orsaken till varför vissa patienter har svårt att uppnå god glukoskontroll är oklar, men genomgående visar de flesta studier att låg ålder, tidig sjukdomsdebut samt lång sjukdomsduration är associerat till sämre glukoskontroll (17, 18, 19, 20). Denna studie fann ingen åldersskillnad mellan grupperna, och gruppen med riskfyllt HbA 1c hade något högre medelålder jämfört med andra studier (17, 18, 20). Kön och BMI verkar inte tydligt vara associerat till glukoskontroll (18, 20) men resultaten är inte helt entydiga mellan olika studier. Enligt denna studie når patienterna med riskfyllt HbA 1c inte heller andra behandlingsmål i samma utsträckning, vilket indikerar att denna grupp kan ha sämre följsamhet till behandling generellt. Detta är till viss del i linje med andra studier på området, då faktorer som god följsamhet till medicinering, engagemang i sin egen behandling och kännedom om HbA 1c - mål, är associerat med bättre glukoskontroll (17, 21). Följsamhet till medicinering verkar vara en viktigare faktor för yngre patienter med kortare sjukdomsduration när det gäller god glukoskontroll (17). Styrkor och svagheter En styrka med denna studie är att 300 patienter kunde inkluderas. Datainsamlingen kompletterades med journalgranskning vid oklarheter kring diagnos eller annan variabel, och det blev sammantaget få saknade data. En orsak till saknade data var att ett antal patienter inte hade hunnit genomgå diabetesbesök när datainsamligen skedde eftersom de var nylistade eller nyligen hade fått sin diagnos diabetes. En svaghet med studien är att all data är insamlad via journaler, och pålitligheten för insamlad data kan vara osäker, framförallt gällande blodtryck, BMI och rökning. MedRave kräver också att data registreras på rätt sätt för hitta den, vilket gör att patienter kan ha missats och 13

fel data blivit registrerad. Vid sökning i NDR under samma tidsperiod hittades 475 patienter med diabetes typ 2, vilket indikerar att studien kan ha missat ett antal diabetiker. En annan svaghet med studien är att diabetikerna med HbA 1c 52-70 mmol/mol inte är med, vilket gör det svårare att bedöma resultatet för vårdcentralen som helhet. Studien har inte heller tagit hänsyn till de diabetiker som inte provtogs för HbA 1c eller saknade ett registrerat besök med diagnos E11 eller E14 under 2014. Detta kan ha påverkat resultatet för båda grupperna, men möjligen i högre utsträckning för gruppen med riskfyllt HbA 1c. En bättre studiedesign kunde vara att utöka sökningen över fler år för att med större säkerhet hitta alla patienter som studien avsåg att undersöka. Studien gjorde inte heller någon bedömning om retinopati förelåg eller ej hos patienterna som genomgick ögonbottenundersökning, utan undersökte endast miniminivån för samtliga. Implikationer Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra förbättringsarbeten. För vårdcentralen som helhet skulle andelen diabetiker med riskfyllt HbA 1c behöva minska och andelen som genomgår fot- och ögonundersökningar behöva öka. Vårdcentralen skulle behöva arbeta med att öka andel genomförda ögonbottenundersökningar, andel som når målblodtryck samt minska andelen rökare för både patienterna med riskfyllt HbA 1c men även för dem som når målvärdet på HbA 1c. Studien fann få saknade data gällande blodtryck, BMI och rökning, och i de fall där information saknades var vanligen orsak registrerad. Det är ett positivt fynd som indikerar att vårdcentralen är bra på att undersöka detta hos diabetikerna. Framtida studier Denna studie har inte undersökt besöksfrekvens för undersökta patienter, och det skulle vara intressant att titta på, för att se om till exempel extra besök kan förbättra följsamhet till behandling. Under hösten kommer vårdcentralens diabetessköterska ha en särskild grupputbildning för patienterna med riskfyllt HbA 1c, och det vore intressant att studera i vilket utsträckning det påverkar resultat av kvalitetsindikatorerna. Att studera förskrivna läkemedel till denna grupp skulle också ge en bättre uppfattning om den medicinska handläggningen kan förbättras. 14

Slutsats Av patienterna med diabetes typ 2 på Din vårdcentral Bagarmossen är det ungefär hälften som når målvärde för HbA 1c, och en relativt hög andel som har riskfyllt HbA 1c. Studien fann ingen skillnad gällande kön, ålder och BMI mellan grupperna, men däremot indikerar studien att de patienter som har svårt att nå målvärde för HbA 1c också i lägre utsträckning når övriga behandlingsmål. Studien har identifierat ett antal områden där vårdcentralen kan göra förbättringsarbete, som förhoppningsvis kan bidra till ett bättre omhändertagande av diabetespatienterna och framförallt gruppen patienter med riskfyllt HbA 1c. 15

Referenser 1. Diabetes mellitus Läkemedelsboken [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.lakemedelsboken.se/k1_end_diabetmellitus_2013fm10.html#therapy_2 2. Nationella riktlinjer Utvärdering 2015 Diabetesvård Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1 3. HbA 1c - handboken.medibas.se [Internet]. [cited 2015 Apr 18]. Available from: http://handboken.medibas.se/blodprover/hba 1c -2977.html 4. Stettler C, Allemann S, Jüni P, Cull CA, Holman RR, Egger M, et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: Meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006 Jul;152(1):27 38. 5. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - SBU [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.sbu.se/sv/publicerat/gul/intensiv-blodglukoskontroll-vid-typ-1--och-typ-2-diabetes/ 6. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977 86. 7. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet. 1998 Sep;352(9131):837 53. 8. Zoungas S, Chalmers J, Ninomiya T, Li Q, Cooper ME, Colagiuri S, et al. Association of HbA 1c levels with vascular complications and death in patients with type 2 diabetes: evidence of glycaemic thresholds. Diabetologia. 2011 Dec 21;55(3):636 43. 9. Arnold LW, Wang Z. The HbA 1c and all-cause mortality relationship in patients with type 2 diabetes is J- shaped: a meta-analysis of observational studies. Rev Diabet Stud RDS. 2014 2014 Summer;11(2):138 52. 10. Paprott R, Schaffrath Rosario A, Busch MA, Yong Du, Thiele S, Scheidt-Nave C, et al. Association Between Hemoglobin A 1c and All-Cause Mortality: Results of the Mortality Follow-up of the German National Health Interview and Examination Survey 1998. Diabetes Care. 2015 Feb;38(2):249. 11. Nationella riktlinjer för diabetesvård stöd för styrning och ledning [Internet]. 2015 [cited 2015 Mar 20]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3 12. Behandlingsstrategi Typ 2-diabetes SKL.se [Internet]. [cited 2015 Apr 12]. Available from: http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/behandlingsstrategi-typ-2-diabetes.html 13. Nationella riktlinjer Utvärdering 2015 Diabetesvård Indikatorer och underlag för bedömningar [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-6 14. Målnivåer för diabetesvård [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-4 15. Arsrapport_NDR_2014.pdf [Internet]. [cited 2015 Oct 11]. Available from: http://www.diabetes.se/pagefiles/1251/arsrapport_ndr_2014.pdf 16. Skarpnäck stadsdelsförvaltning - stockholm.se [Internet]. [cited 2015 Apr 11]. Available from: http://www.stockholm.se/fristaende-webbplatser/forvaltningar_seo/skarpnackstadsdelsforvaltning/?kontakt= 16

17. Feldman BS, Cohen-Stavi CJ, Leibowitz M, Hoshen MB, Singer SR, Bitterman H, et al. Defining the Role of Medication Adherence in Poor Glycemic Control among a General Adult Population with Diabetes. PLoS One [Internet]. 2014 Sep 26 [cited 2015 Oct 4];9(9). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4178119/ 18. Crowley MJ, Holleman R, Klamerus ML, Bosworth HB, Edelman D, Heisler M. Factors associated with persistent poorly controlled diabetes mellitus: clues to improving management in patients with resistant poor control. Chronic Illn. 2014 Dec;10(4):291 302. 19. Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A, Fernandez-Real JM, et al. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30; 20. Juarez DT, Sentell T, Tokumaru S, Goo R, Davis JW, Mau MM. Factors Associated With Poor Glycemic Control or Wide Glycemic Variability Among Diabetes Patients in Hawaii, 2006 2009. Prev Chronic Dis [Internet]. 2012 Sep 27 [cited 2015 Oct 12];9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3475506/ 21. Rogvi S, Tapager I, Almdal TP, Schiøtz ML, Willaing I. Patient factors and glycaemic control associations and explanatory power: Patient factors and glycaemic control. Diabetic Medicine. 2012 Oct;29(10):e382 9. 17

Bilagor Bilaga 1 Skriftligt informationsblad som kommer sitta uppe i väntrummet under studiens gång: På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 18

Bilaga 2 Sammanfattning av Socialstyrelsens nationella målnivåer för diabetes 2015: Utgångspunkten för målnivåer inom diabetesvård är de indikatorer som tagits fram till remissversionen av de nationella riktlinjerna för diabetesvård 2014 [1]. Indikatorlistan omfattar totalt 21 indikatorer. Socialstyrelsens expert- grupp har utifrån dessa gjort ett urval av indikatorer som är lämpliga för målsättning. Därefter har en konsensusgrupp bestående av sakkunniga, patient- representanter, företrädare från specialistföreningarna och huvudmannaföreträdare diskuterat sig fram till ett gemensamt förslag till målnivåer för de aktuella indikatorerna utifrån befintliga underlag. Efter genomfört arbete har Socialstyrelsen fastställt följande målnivåer: HbA 1c >70 mmol/mol typ 1-diabetes (< 20 procent) HbA 1c >70 mmol/mol typ 2-diabetes (< 10 procent) Blodtryck < 140/85 mmhg typ 1-diabetes ( 90 procent) Blodtryck < 140/85 mmhg typ 2-diabetes ( 65 procent) Fotundersökning typ 1-diabetes ( 99 procent) Fotundersökning typ 2-diabetes ( 99 procent) Ögonbottenundersökning typ 1 diabetes ( 98 procent) Ögonbottenundersökning typ 2-diabetes ( 96 procent) Icke-rökare bland personer med typ 1-diabetes ( 95 procent) Icke-rökare bland personer med typ 2-diabetes ( 95 procent) 19