MUN OCH SVALG Inspektion av ansikte och hals (hudförändringar). Muskelfunktion (pareser) Patientens tal och andningsmönster (heshet, stridor) Vid inspektion av mun och svalg: God belysning samt spatel. Visuell granskning: tunga, kinder, gom, tonsiller. Palpation av tunga, munbotten.
1. Inspektion Allmänt: Svårt att ligga ner? Halsvenstas? Dyspné? Ödem? Cyanos (läppar, naglar)? Lokalt: Thoraxdeformitet? Ärr? HJÄRTUNDERSÖKNING 2. Palpation Ictus, pulsationer, fremissement Auskultationsytor: Aorta 1:2 dx (dx=hö, sin=vä) Pulmonalis 1:2 sin Tricuspidalis 1:4 sin Mitralis: Apex Vid hjärtauskultation palperas alltid radialspulsen samtidigt. 1:a tonen radialispuls 2:a tonen -..1:a tonen osv. Blåsljud bedöms efter: a. Läge i hjärtcykeln systoliskt eller diastoliskt b. Duration c. Intensitet I-VI (varav VI är starkast) d. Frekvens Högfrekvent (vinande/duschande) Lågfrekvent (grova/råa/mullrande) Första tonen: När segelklaffarna stängs (mitralis & tricuspidalis) och fickklaffarna öppnar (aorta & pulminalis) Andra tonen: Mitt mellan kammar systole och diastole när aorta och pulmonalis stängs. Systoliska blåsljud Aortastenos : Lågfrekvent (mullrande) PM1:2 dx. Fortleds via carotider. Mitralis insuff: Högfrekvent (vinande) PM Apex. Fortleds ut i vä axill. Funktionella, VSD, Pulmonalis stenos, Tricuspidals insuff Diastoliska blåsljud Mitralis stenos: Lågfrekvent (mullrande) PM Apex. Opening snapp. Starkare vid vä sidoläge. Aorta insuff: Högfrekvent (vinande) PM 1:3-4 sin. Förstärks framåtlutad. (Pulmonalis insuff, Tricusp stenos) Normalfynd: Regelbunden hjärtrytm, frekvens xx. Inga blåsljud auskulteras.
LUNGUNDERSÖKNING 1. Inspektion Allmänt: Hudfärg - Cyanos (syns tydligare vid polycytemi men sämre, eller inte alls, vid anemi) Central (läppcyanos, tungcyanos) vid arteriell hypoxemi dvs O 2 - mättnad <85-90% Perifer (t ex fingrar, tår) finns alltid vid central cyanos. Enbart perifer cyanos kan finnas vid abnormt låg hjärtminutvolym eller minskat lokalt blodflöde. - Blekhet Ödem - Dekliva - Stokes krage Feber Hosta (torrhosta/produktiv hosta) Heshet (recurrens pares) Trumpinnefingar (uppdrivning av fingrarnas ytterfalanger) Urglasnaglar (ökad konvexitet i naglarnas längdriktning) Andning: Dyspnégrad: Vilo-, samtals-, avklädnings-, ansträngningsdyspné Andningsfrekvens vid rörelse och i vila (andas i takt med patienten)- normalt 12-16/min - Takypné - Ortopné - Bradypné - Hyperpné (onormalt djupa andetag t ex vid diabetsketoacidos sk Kussmauls andning) Stridor (vid högt andningshinder) Cheyne-Stokes andning (periodiskt ökande och minskande andning med mellanliggande apné t ex vid svåra hjärnskador) Interkostala indragningar vid inandning (tecken på emfysem samt lungstelhet p g a lungfibros) Jugulum indragning (tecken på användning av auxilliär andning) Asymmetri Deformiteter - Kyfoskolios - Tunnformad bröstkort (vid KOL, ffa om pat även har tydlig auxillär andningsmuskulatur) Asymmetriska andningsrörelser med eftersläpning av den sjuka sidan (vid pleurit eller skrumpnande pleuraprocess) Paradoxal andning (en del av bröstkorgsväggen rör sig inåt under utandning och tvärtom) vid större defekter i thoraxskelettet t ex efter thoraxoperationer eller multipla revbensfrakturer, vid ensidig diafragmapares. 2. Palpation Lymfkörtelstationer Halsen Fossa infra/supraclaviculares Axillerna
Andningsrörelser (bedöm om bröstkorgens rörelser är symmetriska). Asymmetriska andningsrörelser är alltid patologiska och är lättare att känna än att se. Händerna (handflatorna) läggs symmetriskt över nedre delen av bröstryggen med tummarna på samma avstånd från ryggraden. Kläm ihop bröstkorten från sidorna för att utesluta revbensutlöst smärta. 3. Perkussion Vänster hand med fingrarna horisontellt över bröstkorgsväggen. Vänster långfinger trycks ganska hårt mot huden. 1-3 slag med höger långfingertopp (ev. fler fingrar kan användas som hammare ) mot vänster långfingers mellanfalang. Slå från handleden, inte med hela armen! Lyssna på perkussionstonen och jämför sidorna. Sidoskillnad? Höger diafragma står normalt några cm högre än vänster. Dämpningsgraden Dämpad perskussionston (kort, stum, utan efterklang): vid parenkymförtätning eller över lungparenkym som inte innehåller luft (t ex perifer pneumoni, atelektras eller stor tumör), pleural breddökning (oftast vätska; ibland fibrös vävnad, tumör), fetma. Klangen - Sonor perkussionston (normal lufthalt) - Hypersonor perkussionston (stark och klingande, bröstkorgen låter ihålig p g a ökad lufthalt i lunga/lungsäck): vid emfysem och pneumothorax. Sänkta lunggränser: vid emfysem. Höjda lunggränser: vid fibros och pleuravätska (skjuter upp lungan). 4. Auskultation Undersök patienten enligt följande: Symmetrisk ställning, lätt framåtböjd. Be patienten andas djupt med öppen mun Be patienten andas ut hosta andas in Lyssna och jämför sidorna Glöm inte att lyssna lateralt och ventralt. Andningsljud - Vesikulärt andningsljud parenkymljud, exspiriet är kortare än inspiriet över lungparenchymet. - Bronkiellt andningsljud (starkare och mer högfrekvent) centrala luftvägarna dvs bronkerna, kan höras normalt över t ex trachea, exspiriet är lika långt som inspiriet. - Patologiskt bronkiellt andningsljud (i stället för vesikulärt) nedsatt lufthalt i lungparenchymet medför att andningsljudet fortleds bättre än i normalt lungparenchym medförande att ljudet hörs tydligare och exspiriet under längre tid. Om det bronkiella andningsljudet hörs perifert tyder det på en sjuklig förändring i lungparenchymet t ex pneumoni och atelektaser. - Försvagat andningsljud vid fetma, smärtfixering (pleurit), emfysem, bronkobstruktion (p g a sek. lufttomt segment), pleuraluft (pneumothorax) vätska svål (luft i pleura fortleder ljud dåligt och vätska reflekterar bort ljud). - Förlängt exspirium generell perifer bronkobstruktion (KOL) - Förlängt inspirium central obstruktion (trachea, bronker) dvs högt sittande andningshinder. Biljud - Rassel (luftpassage genom sekret): rikligt måttligt enstaka
Lösa rassel vätska i alveoler och bronker, ffa vid hjärtsvikt, lungödem. Kan höras via munnen om massor av vätska och slem finns i trachea och de stora bronkerna. Hårda rassel peribronkiella infiltrat som vid pneumoni och bronkit, lungfibros. Hörs bäst i axillarlinjen, d v s lateralt. Rassel kan förändras av hoststöt om slem i bronkträdet är orsaken till biljuden d v s ljudet kommer inte från lungparenkymet. Be pat hosta rent i bronkträdet slemmet i bronklumen förflyttar sig lyssna igen. Hos en sängliggande person som sätter sig upp kan man höra basala rassel under de första andetagen. P g a att kollaberade alveoler blir luftförande. Basala hårda rassel sent i inspiriet är typiskt vid generell lungfibros. Lyssna i axillarlinjen! Rassel i början av inspiriet kan höras vid pneumoni. Ronki (luftpassage genom förträngd bronk) Bronkförträngning p g a slemhinnesvullnad, sekret eller muskelkramp i luftvägarna - Sonora ronki lågfrekventa, brummande (kan ibland palperas) - Sibilanta ronki högfrekventa, pipande, visslande (bilateralt vid astma) - Gnidningsbiljud (torr pleurit) jmf gång i kramsnö Ensidigt isolerat ronki kan bero på lokaliserad stenos av t ex lungcancer. Silent chest specialfall. Obs! förlängt exspirium. Normalfynd: Pulm: vesikulärt andningsljud bilat.
1. Inspektion Allmänt: Toxisk? Hypothyroid? THYREOIDEA-UNDERSÖKNING Lokalt: Framför patienten: Svullnad? Beskriv: var, sida, storlek, hudförändringar, rörlig med sväljning? Ärr? 2. Palpation Bakom patienten: nacken midposition (avslappnade muskulaturen), bimanuellt, identifiera thyroidea (trachea, larynx, ringbrosk): Normal/inte Sidoskillnad, storlek, konsistens, ömhet, ytan (diffus, nodulär..), rörlighet, sväljning (intratorakal struma?) 3. Perkussion: vid misstänkt intratorakal struma. 4. Auskultation: kärlbrus. Normalfynd: Thyreoidea palperas u.a, om ni ej känner. Thyreoidea kan ej med säkerhet palperas.
LYMFKÖRTELPALPATION De lymfkörtlar som regelmässigt ska undersökas är de inom huvud-halsområdet, i axiller, ljumskar samt i fossa cubiti och poplitea. Vid speciell misstanke på lymfkörtelengagemang skall givetvis också ytterligare möjliga lokalisationer undersökas. Palpation av lymfkörtlar ingår alltid i mun- och svalgundersöknings liksom vid thyreoidea. Palpation och inte så mycket inspektion. Huvud (submentalt, submandibulärt, käkvinklarna, retroaurikulärt och occipitalt) Hals (fossa supra-och infaklavikulärt, längs med sternocleidomastoideus fram- och baksida) Axiller Armbågar Ljumskar Efter genomgången lymfadenit kan lymfkörtlarna kvarstå förstorade under lång tid. De är då oftast mjuka, elastiska och oömma. Vid akut lymfadenit mer svullna körtlar, degig konsistens och ömma. Vid systemsjukdomar är körtlarna ofta oömma med fast konsistens. Vid lymfkörtelmetastasering är körtlarna oömma, mycket hårda och ibland sammanväxande.
BUKUNDERSÖKNING 1. Inspektion Ärr, striae, venstas (operationer, graviditeter, levercirrhos) Asymmetri (tumor, ärrbråck, denervation) Distension (ascites, gas, ileus, förstoppning) 2. Auskultation Tarmljud lyssna efter tarmens peristaltik. OBS Alltid minst 30 sek! Lika över hela buken så endast ett ställe auskuklteras, förslagsvis strax hö om naveln (högfrekventa, spända, klingande = ileus; stegrade, kontinuerliga =gastroenterit) Normala tarmljud: Intermittenta, diskreta och koordinerade med tarmperistaltikvågen 3. Palpation Ytlig palpation (tonusökning de fense musculaire, tecken på lokal eller generell peritonit) Lokalisation av ömhet (börja långt från smärtcentrum) Testa släppömhet (tecken på peritoneal retning) Stötömhet över arcus (tecken på cholecystit, cholangit); över njurloger (tecken på pyelonefrit) Organpalpation Lever (kan normalt palperas 2-3 tvärfingrar nedom arcus; skarp eller rundad kant, knölig, ömhet, storlek be pat andas in) Mjälte (bimanuell palpation, storlek be pat andas in) Njurar (bimanuell palpation, testa stötömhet) Bukaorta (pulsationer, pulserande tumor) Resistenser? Bråckportar (undersöks i stående och liggande) 4. Perkussion Perkutera leverns övre gräns mot diafragma/lunga vid suspekt hepatomegali Dämpning (asymmetriskt över organ eller tumor, symmetriskt över flanker = ascites lägg då patienten på sidan) Tympanism (tecken på gas) 5. Rektalundersökning Ömhet Tumor Prostatapalpation Huvudregel: palpabla = patologiskt Normal bukstatus: Mjuk och oöm. Lever, mjälte el patologiska resistenser ej palpabla. Ingen ruckömhet över njurlogerna. Normala tarmljud.
STATUS PERIFERA KÄRL (NEDRE EXTREMITETER) 1. Inspektion Fot-/bensår Ben- och fotsvullnad (ödem bidrar till en försämrad mikrocirkulation hämmar sårläkningen) Tunn, skör och glansig hud (atrofisk hud) Dålig hårväxt (behåring tår/fot/underben) Blåröd marmorerad hud Nagelförändringar (spröda, missfärgade naglar) Hudsprickor 2. Palpation Hudtemperatur (perifer kyla?) Palpera pulsar i a. radialis och a. carotis Pulsarna i benet skall palperas i: Aorta (aneurysm? Palpabel aortapuls?). Palperas ovanför naveln eller strax till vänster om densamma. Ljumsken (arteria fenoralis) över inguinalligamentet Knävecket (arteria poplitea): palperas enklast genom att med 4 fingrar en liten bit nedanför knä-ledspringar bimanuellt lätt lyfta patientens knä och samtidigt pressa muskevävnaden mot tibialishuvudet Bakom mediala malleolen (arteria tibialis piosterior) På fotryggen (arterial dorsalis pedis) 3. Auskultation: På halsen upp mot käkvinkeln (blåsljud över a. carotis) I ljumstregionen (över arteria femoralis utbredningsområde) vid stenos hörs ofta ett systoliskt blåsljud Bukaorta Normalfynd: Hud inspekteras u.a.bilat. A. femoralis, poplitea, ADP och ATP bilat u.a. Inga blåsljud att höra över femoralis eller aorta. Ratchows lägestest (elevationsprovet) Patienten ligger på rygg och benen lyfts i 45 o mot underlaget. Patienten får därefter vifta med fötterna i 1-2 minuter, varfter färgen på fotsulorna och fotrygg observeras. Om arteriell cirkulationsinsufficiens av betydelse föreligger, bleknar den drabbade extremitetens fot. När patienten sätter sig upp, kommer den av arteriell insufficiens ischemiska foten att några minuter bli mer rodnad (ev. rödcyanotisk) än den icke ischemiska foten där hyperemin kan ses 10-30 sekunder efter nedsänkning (p g a att hudens kärlplexa genom ischemin är dilaterade). Detta kallas reaktiv hyperemi. Mätning av ankelpulsar med doppler, ankeltryck och ABI Om kärlet proximalt om det stället där pulsen palperas är ockluderat eller kraftigt stenoserad dämpas pulskurvan så att pulspalpation inte längre är möjlig. Icke desto mindre varierar flödet med varje hjärtcykel och kan därför auskulteras med hjälp av dopplerflödesmätare. Om en
blodtrycksmanschett runt ankeln blåses upp så att trycket överstiger det systoliska kan man när trycket i manschetten sedan minskas höra flödessignaler med hjälp av dopplermätaren och därvid kan ankeltrycket uppmätas. Man mäter trycket där manschetten är placerad så vid ankelbrakialtrycksbestämning, placeras manschetten så lång distalt som möjligt. -pulsar: palpabel puls JA/NEJ -doppler med tryckmätning: om ingen palpabel puls Kronisk kritisk extremitets-ischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischcemiska sår med systoliskt ankelblodtryck under eller lika med 50-70 mmhg och/eller ett systoliskt tåtryck under eller lika med 30 mmhg. Detta gäller både diabetiker och ickediabetiker. Hos diabetiker med fotsår och ett systoliskt ankeltryck under 80 mmhg och eller tåtryck under 45 mmhg föreliggar en starkt ökad risk för gangränutveckling remiss till kärlkirurg. OBS! Hos diabetiker kan man ibland registrera ett falskt högt tryck beroende på att kärlen hos dessa patienter inte kan komprimeras på grund av kraftig mediaskleros. Genom att mäta blodtrycket i arm och ankel fås ett kvantitativt mått på graden av nedsättning i arteriell perfusion. Ett normalt ABI d v s Ankel-Brakial Index (ett index framräknat genom att dividera ankel med arm (brakial) blodtrycket) är 1,0 eller högre. Vid kvot <0,7 föreligger ofta claudicatio och vid ABI <0,3-0,4 kritisk ischemi.