Perifer kärlsjukdom - handläggning

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Perifer kärlsjukdom - handläggning"

Ingeborg Sandström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Rutin Kirurgi Arvika och Karlstad 1 5 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Annika Carlson Avdelningschef Birgitta Sigvant Sektionschef kärlsektionen Perifer kärlsjukdom - handläggning Gäller för: Kirurgi Arvika och Karlstad Överenskommelse mellan kärlkirurgisektionen vid Centralsjukhuset i Karlstad och allmänmedicin, Värmland. Innehållsförteckning Checklista för remisser till Klin avseende arteriell insufficiens i benen...1 Handläggning av patienter med akut extremitetsischemi...2 Handläggning av patienter med kronisk extremitetsischemi...2 När ska patienten remitteras till kärlkirurg?...2 Handläggning av patienter med aneurysmsjukdom...3 Operationsindikationer...4 Vårdprioritering...4 Handläggning av patienter med karotisstenos...4 Handläggning av patienter med ytlig venös insuff, varicer...5 Checklista för remisser till Klin avseende arteriell insufficiens i benen Anamnes: Ange uppgift om följande: Status: Aktuella symtom? Funktionsgrad? Gångsträcka? Vilosmärta nattlig eller hela dygnet? Övriga sjukdomar av betydelse, exempelvis kardiovaskulär sjukdom, diabetes, njursjukdom. Rökning? Aktuell medicinering? Sår/gangrän: storlek och lokalisation. Finns palpabla pulsar i ljumskar, knäveck och vid anklar? Sidoskillnad? ABI (Ankel-Brachial Index)! ABI = Systoliskt blodtryck i ankel dividerat med systoliskt blodtryck i arm. Normalvärde 0,9 eller högre. Ofta symtomfrihet ner till 0,7-0,8. Claudicatio vid 0,5-0,8. Kritisk ischemi <0,4-0,5. Diabetiker behöver ofta högre perifert tryck för sårläkning, 0,5-0,7. Remittering: Vid akutremiss: Telefonkontakt med kärlkirurgisk bakjour/kirurgbakjour (sök via växeln ). Remissen kan alternativt skickas med patienten. 1 (5)

2 Vid icke brådskande fall, remiss till: Kärlkirurgiska sektionen, Kirurgkliniken Centralsjukhuset Karlstad Du är också välkommen att telefonkonsultera bakjouren vid tveksamhet om remissindikation eller andra frågor! Det är önskvärt att remiss innehåller klar frågeställning, anamnes och adekvat status (ABI, pulspalpation) och inte kopia på senaste mottagningsbesök. Handläggning av patienter med akut extremitetsischemi Orsak: embolus/trombos. Klinik: snabbt insättande ischemiska symtom, såsom: Smärta. Pulsbortfall. Sensibilitetsbortfall. Paralys. Åtgärd: Akut arteriell ischemi påkallar snabbt handläggningstempo! Ta snarast kontakt med kirurgjour, akutremittering sker enligt ovan. Handläggning av patienter med kronisk extremitetsischemi Åtgärder i primärvården: Diagnostisera claudicatio intermittens. Möjlighet finns att remittera till sjuksköterskeledd claudicatiomottagning (remiss enligt ovan). Vid egen handläggning rekommenderas: Alla patienter ska rekommenderas rökstopp! Medikamentellt/annat stöd till detta ska erbjudas. Initierar gångträning (3 månader; förslagsvis ca ½-1 h promenad minst 3 ggr/vecka, till smärtgräns) överväg FaR (fysisk aktivitet på recept). Samtliga patienter ska (om ej kontraindikation) ha ett välreglerat blodtryck, medicinera med ASA i lågdos samt erbjudas statinbehandling (oavsett lipidstatus) om ej kontraindikation finns. NSAIDs är ej lämpliga analgetikapreparat vid perifer kärlsjukdom. Uppföljning av patienterna. Ökande symtom? Välreglerat blodtryck/lipidstatus? Tolereras insatta läkemedel? När ska patienten remitteras till kärlkirurg? A. Vid kritisk ischemi. Progredierande arteriellt sår/gangrän oberoende av ankel-bt. Ej progredierande sår/gangrän med analgetikakrävande smärta och ABI som är lågt alternativt högt (>1,4 som ett tecken på avancerad ateroskleros). Analgetikakrävande vilosmärta längre än 2 veckor och ankel-bltr under 50 mm Hg och/eller ankel/arm-index <0.4-0,5. Patient med kritisk ischemi är subakuta fall och ska beredas tid på kärlkirurgiska sektionens mottagning inom 1 vecka. Remiss sänds efter telefonkontakt med kärlkirurgisk bakjour. 2 (5)

3 B. Vid invalidiserande claudicatio trots riskfaktorsanering och 3 månader gångträning eller då patienten på grund av besvären ej klarar sitt arbete. Operationsindikation för patienter med invalidiserande claudicatio intermittens. Operationsindikationen är relativ. För öppen eller endovasculär åtgärd talar: Högt hinder (ovan inguinalligamentet). Låg operationsrisk. Aktiv patient. Progress av sjukdomen trots riskfaktorsanering och gångträning. Låg ålder. Mot talar öppen eller endovasculär åtgärd: Symtomgivande angina pectoris trots rörelsehandikappet. Hjärtinfarkt under de senaste 3 månaderna. Kraftigt nedsatt njurfunktion Ange egfr. Svår respirationsinsufficiens. Svårbehandlad hjärtsvikt. Cerebrala genomblödningsrubbningar. Kort förväntad återstående livslängd (exempelvis vid vid malignitet). Dåligt ben exempelvis vis artros, reumatoid artrit, status post CVL, kontraktur. Kärlförändringar främst lokaliserade distalt (underbensartärer, a poplitea). Hög ålder (>80 år). Efter remiss får patienten tid på mottagningen inom 1-3 månader. Handläggning av patienter med aneurysmsjukdom Sedan 2011 tillämpar landstinget i Värmland screeningdiagnostik av bukaortaaneurysm. Alla män erbjuds ultraljudsundersökning det år de fyller 65 år. Screeningverksamheten kommer att resultera i att ett antal män med bukaortaaneurysm identifieras. Några av dessa kommer att ha så stora bukaortaaneurysm att de bedöms inför operation. Andra kommer att ha aneurysm som är mellan 30 och 50 mm i diameter. Dessa kontrolleras av kärlkirurgen genom regelbundna ultraljudsundersökningar. Speciellt utbildad sjuksköterska på kärlkirurgiska mottagningen ansvarar för administrationen av ett särskilt kallelsesystem för dessa individer. Samtliga bör kontrolleras och monitoreras avseende blodtryck och blodfetter och vid diagnos går remiss från kärlkirurgiska mottagningen till respektive vårdcentral. De patienter med bukaortaaneurysm som upptäcks vid utredning av annan sjukdom (till exempel bifynd vid CT buk) eller vid utredning av bukresistens och som inte bedöms vara operationsfall ska följas av läkare på vårdcentral med regelbundna ultraljudskontroller. Dessutom ska självfallet blodtryck och blodfetter följas och eventuellt behandlas analogt med ovan. Följande gränser och intervall gäller: Bukaortaaneurysm 3-4 cm i diameter kontrolleras vart annat år. Bukaortaaneurysm 4-5 cm i diameter kontrolleras varje år. Bukaortaaneurysm som är 5 cm i diameter eller däröver remitteras till kärlkirurgisk specialist för ställningstagande till operation. 3 (5)

4 Åtgärder på vårdcentral: Alla patienter ska rekommenderas rökstopp! Eventuellt medikamentellt/annat stöd till detta ska erbjudas. Kontrollera och reglera blodtrycket. ACE-hämmare är lämpligt förstahandsmedel. ASA och statiner ska erbjudas samtliga patienter med aneurysmsjukdom såvida ej kontraindikation föreligger. Operationsindikationer A. Bukaortaaneurysm Kvinnor med bukaortaaneurysm >5 cm i diameter med måttlig betydande operationsrisk. Män med bukaortaaneurysm >5 cm i diameter med måttlig operationsrisk. Män med bukaortaaneurysm >6 cm med relativt betydande operationsrisk. Vårdprioritering Akut: Aneurysm med symtom buksmärtor, låga ryggsmärtor, embolisering. Subakut undersökning (inom 1 vecka): Nyupptäckta bukaortaaneurysm med diameter >7 cm. Bukaortaaneurysm med måttliga symtom utan tecken till ruptur (lokal palpömhet). B. Iliacaaneurysm Samma indikationer som vid bukaortaaneurysm, men vid lägre diameter: 3-4 cm. C. Popliteaaneurysm (på grund av trombos/embolirisk) Alla symtomgivande (chock, smärta, perifer embolisering) aneurysm bör opereras oavsett storlek. Asymptomatiska popliteaaneurysm >2 cm i diameter. Remittering sker enligt ovanstående, vid akuta fall kontaktas alltid kirurgjour via telefon Handläggning av patienter med karotisstenos Det finns idag ingen evidens för nytta med att operera asymptomatiska signifikant karotisstenoser. Det föreligger därmed ingen indikation för duplexundersökning vid fynd av blåsljud över carotider om patienten saknar aktuella symtom. Operationsindikationer: Alla signifikanta (>70%) symptomgivande stenoser. Vårdprioritering Symptomatiska patienter: Alla patienter med symptom på TIA/minor stroke eller amaurosis fugax senaste två veckorna ska skickas in akut för bedömning av medicinjour! Vid senaste symptom för över två veckor sedan kan man överväga snabb poliklinisk utredning inkluderande CT hjärna och karotisduplex. Remittering sker AKUT via telefonkontakt med både 4 (5)

5 röntgenavdelning och fysiologiska kliniken. Vid fynd av signifikant karotisstenos skickas kopia på svaret automatiskt till neurologmottagningen, som kallar patienten för bedömning. Asymptomatiska patienter: Denna patientgrupp ska erbjudas bästa medicinska terapi men är inte aktuella för operativa åtgärder. Handläggning av patienter med ytlig venös insuff, varicer Åtgärder i primärvården/vårdprioritering: Det stora flertalet patienter är asymptomatiska eller rapporterar måttliga symptom som förbättras av kompressionsstrumpor. Vid adekvat kompressionsbehandling är risken för progress med komplikationer som eksem och/eller bensår mycket liten. Lugnande besked kan ges till patienter som ofta är oroliga för sårutveckling, amputationsrisk etc. Operationsindikationer: Sår på underben med varicer som sannolik genes. Hudförändringar med klåda och missfärgning. Upprepade tromboflebitepisoder. Övriga patienter med bensvullnad, tyngdkänsla och kosmetiska besvär rekommenderas stödstrumpor kontinuerligt och får vända sig privat för eventuell operation. Dokumentet är utarbetat av: Annika Carlson Birgitta Sigvant 5 (5)

Relevanta dokument

Vårdrutin 2 (5) För vårdgivare som inte har Cosmic via post till: KÄRLKIRURGISKA SEKTIONEN, Kirurgkliniken CENTRALSJUKHUSET KARLSTAD

Vårdrutin 2 (5) För vårdgivare som inte har Cosmic via post till: KÄRLKIRURGISKA SEKTIONEN, Kirurgkliniken CENTRALSJUKHUSET KARLSTAD Vårdrutin 1 (5) Perifer kärlsjukdom - handläggning Allmänmedicin och sektionen kärlkirurgi Godkänd av: Tf divisionschef Anna Karin Edström, tf divisionschef Eva Bergquist Utarbetad av: Överläkare Birgitta