ABC i kärlkirurgi. Handledning inför den kärlkirurgiska remissen. Fredrik Lundgren. Linköping

Transkript

1 ABC i kärlkirurgi Handledning inför den kärlkirurgiska remissen Fredrik Lundgren Linköping William Harveys a funderingar över venklaffarnas funktion ledde efter ett kvartssekels experiment och observationer fram till den epokgörande skriften Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (1628). Upptäckten att blodet genom hjärtats pumpmekanism fördes från den högra hjärthalvan via lungartären till lungorna och från dessa genom lungvenen till den vänstra hjärthalvan (lilla kretsloppet), varifrån det genom aorta och artärer fördes ut till kroppens alla delar och sedan återfördes via venerna till den högra hjärthalvan (stora kretsloppet) hör till de största medicinska upptäckterna genom tiderna. a Ibn an-nafis från Damaskus beskrev 1268 blodets lopp från höger till vänster hjärthalva via lungorna. Det är oklart om Harveys upptäckt i själva verket var en återupptäckt av Ibn an-nafis tidigare observationer.

2 Den senaste versionen av ABC i kärlkirurgi återfinns på: Eller gå till - välj Specialistsjukvård - välj Thorax- Kärlkliniken i Linköping och Norrköping - välj Om du vill veta mer - välj Kärlkirurgi i menyn till vänster. Där finns också Den akuta kärlpatienten - om den akuta situationen Har du tillgång till en modern laserskrivare kan du tillverka ett A5-häfte genom att välja knappen egenskaper och sedan välja utskrift på bägge sidor - utskrift av häfte - A4(bindning vänstersida) och begära häftning eller stygn i ryggen - det går också att häfta manuellt. 2

3 Innehåll 1 Claudikatio intermittens - fönstertittarsjuka Definition - avgränsning Förlopp Diagnos Behandling Primärt Hos kärlkirurgen Kritisk ischemi - hotande eller manifest kallbrand Definition - avgränsning Förlopp Diagnos Behandling Primärt Hos kärlkirurgen Ankeltryck och ankelindex Aneurysm Aortaaneurysm Diagnostik Akuta fall Behandling Släktingar till patienter med aortaaneurysm Screening av aortaaneurysm Poplitea- och femoralisaneurysm Diagnostik Behandling Palpation av aneurysm Bukaortaaneurysm Popliteaaneurysm

4 4 Karotisstenos - Amaurosis fugax - TIA - Minor stroke Diagnos Utredning/behandling Primärt ABCD-regeln Operationsindikation och timing På karotismottagningen Njurartärstenos - uremi eller hypertoni Definition - avgränsning Hypertoni Kronisk njurinsufficiens Diagnos Indikation - endovaskulär eller öppen kirurgisk behandling Akut ischemi Definition Diagnos Behandling Primärt Hos kärlkirurgen Och sen då Thoracic outlet syndrom (TOS) Symtom Diagnos Behandling Bensår - venös insufficiens - varicer Symtom och fynd vid venös insufficiens Diagnostik Kirurgisk behandling

5 Inledning Kärlkirurgi är en ung disciplin som kom igång först i början av femtiotalet. De senaste åren har för kärlkirurgin inneburit en snabb och omvälvande utveckling. Patienter som för bara några år sedan överhuvudtaget inte var aktuella för kärlkirurgisk bedömning kan idag effektivt opereras eller behandlas med endovaskulära åtgärder. Det som idag främst karaktäriserar en modern kärlkirurgisk verksamhet är beroendet av och samarbetet med flera olika medicinska specialiteter, inte sällan utnyttjande av avancerad teknologi både för diagnostik och behandling och kvalificerade vårdinsatser på öppna mottagningar, vårdavdelningar, intensivvårdsenheter och operationsavdelningar. Figur 1: Alexis Carrel fick 1912 Nobelpriset bl. a. för att ha utvecklat kärlsuturen. Han konstruerade också, tillsammans med Charles Lindbergh, 1935 en perfusionsmaskin för att kunna syresätta organ utanför kroppen. I Östergötland strävar vi efter ett gott och nära samarbete med ortopeder, radiologer, narkosläkare, kliniska fysiologer, neurologer, nefrologer, invärtesmedicinare, kardiologer samt hud- och infektionsläkare och naturligtvis också med våra remittenter. Det bör också finnas god tillgänglighet när det gäller modern teknologi såsom digital subtraktionsangiografi, datortomografi, MR-kamera, duplex, ekokardiografi, EKG- och lungdiagnostik. Som stöd för den tekniska utrustning är det viktigt med en kvalificerad Medicinsk teknisk avdelning. 5

6 6 Även om modern kärlkirurgi präglas av hög teknologisk nivå och ett intensivt samarbete mellan olika discipliner så är det naturligtvis distriktsläkare, privatläkare, ögonläkare och invärtesmedicinare som primärt träffar de kärlkirurgiska patienterna och gör den första bedömningen. Den primära diagnostiken och bedömningen baseras på anamnes och enkel fysikalisk diagnostik med pulspalpation och användning av stetoskop, blodtrycksmanschett och undersökning med penndoppler. Detta är också ryggraden i vår egen diagnostiska verksamhet. Det är naturligtvis viktigt att den basala diagnostiken och bedömningen fungerar väl och att kärlkirurgiska patienter inte remitteras för tidigt, för sent, i onödan eller inte alls. I denna lilla skrift görs ett försök att kortfattat redogöra för hur handläggningen av kärlpatienter sker eller bör ske idag. Ursprungligen gavs en första upplaga ut i Östra sjukvårdsdistriktet som därefter har uppdaterats flera gånger och tjänat som förlaga till den aktuella texten. 1 Förhoppningen är att den aktuella skriften skall kunna ha giltighet för hela Östergötland. Eftersom utvecklingen inom området är snabb kan skriften snabbt bli omodern men förhoppningsvis skall den kunna uppdateras då och då. Inom ramen för det Medicinska Programarbetet i Östergötlands Läns Landsting har det medicinska programmet för Kärlsjukdomar givits ut som med fördel kan användas tillsammans med ABC i kärlkirurgi. För akutmottagningarna finns nu Den akuta kärlpatienten. 1 Om tveksamheter uppstår eller oklarheter föreligger när det gäller handläggning av kärlpatienter, ring gärna och fråga. Synpunkter på och förslag till förbättringar av skriften är också välkomna. För kärlverksamheten i Östergötland Fredrik Lundgren fredrik.lundgren@lio.se ThoraxKärlkliniken, Hjärtcentrum i Östergötland 1 Vid tillkomsten av det ursprungliga ABC i kärlkirurgi medverkade Lars Isaksson, Monica Svensson, Kenneth Lindahl, neurologen Håkan Nilsson samt distriktsläkarna Ingemar Luttu och Stefan Jonsson, som bidrog med synpunkter ut primärvårdens perspektiv (samtliga då i Norrköping). Professor David Bergquist, Uppsala, och överläkare Thomas Troëng, Karlskrona, granskade, som utomstående, manuskriptet för att inte alltför lokala egenheter skulle torgföras. Samtliga tackas för sina insatser. Vid de upprepade revisionerna av ABC i kärlkirurgi har alla kärlkirurger i Östergötland medverkat. 1 På svenska finns på Studentlitteratur. Bergqvist & Karacagil: Kärlsjukdomar - Utredning, bedömning och kirurgiska åtgärder och Lindgärde et al: Kärlsjukdomar - lärobok i medicinsk angiologi. Under år 2000 publicerades i British Medical Journal en serie artiklar: ABC of arterial and venous disease:....

7 Allmänt Kärlkirurger handlägger patienter med sjukdomar i artärer och vener som kan vara aktuella för operation eller endovaskulära åtgärder. I praktiken handläggs akuta och elektiva aneurysm, akuta och kroniska ischemitillstånd, venösa rekonstruktioner, kärltrauma, thoraxapertursyndrom (TOS) och angioaccess för dialys av kärlkirurger. Många patienter har manifesta symtom från hjärta, hjärna, njurar och perifera kärl samtidigt medan andra har aterosklerotiska förändringar i dessa organ utan symtom. De är eller har ofta varit rökare och har därför ofta lungsjukdom. De kliniska manifestationerna av den generella aterosklerosen visar sig som artäriell insufficiens, aneurysmbildning eller embolism men också som komplikationer - slaganfall, hjärtinfarkt, hjärt- eller njursvikt. Lungproblem kan också leda till allvarliga komplikationer. Alla våra patienter är således generella riskpatienter och fordrar en mer eller mindre omfattande utredning av den kardiovaskulära och pulmonella risken samt optimering av hjärt-, kärl- och lungfunktion inför åtgärd. Figur 2: Sanering av kardiovaskulära riskfaktorer är viktigt för att förhindra allvarliga komplikationer till kärlsjukdom. (Ur Pyttans ABC) Det är naturligt att försöka påverka riskfaktorer och detta är en viktig uppgift för framför allt primärvården. Rökning, högt blodtryck och hyperkolesterolemi är de tydligaste riskfaktorerna men diabetes, fetma, hypertriglyceridemi, inaktivitet, stress och hereditet tycks också ha betydelse. Utvecklingen av ateroskleros kan bromsas och eventuellt t. o. m. reverseras genom att kontrollera dessa riskfaktorer (hereditära faktorer är dock svåra att påverka). 7

8 8

9 Remisser, konsulter, jour- och bakjoursärenden Sedan årsskiftet handläggs kärlkirurgin för hela länet av Thorax- Kärlkliniken som tillhör Hjärtcentrum i Östergötland. För kärlverksamheten har vi två mottagningsenheter: Kärlmottagningen, Universitetsjukhuset, Linköping. Kärlmottagningen, Vrinnevisjukhuset, Norrköping. Enheten i Linköping ansvarar för Västra och Centrala distriktet och enheten i Norrköping för Östra distriktet. Under dagtid finns en kärlsköterska på vardera enheten som organiserar mottagnings- och konsultverksamheten och också har egen mottagning. Akuta kärlfall bedöms av kirurgjouren på respektive akutmottagning. Det finns en kärlbakjour, placerad i Linköping under dagtid och i hemmet under jourtid, med ansvar för hela Östergötland. De flesta patienter som behöver akut operation eller endovaskulär åtgärd kommer att transporteras till Linköping men det har också förekommit att vi både har bedömt och opererat patienter på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. I Linköping har vi en slutenvårdsenhet med upp till 8 vårdplatser för perioperativ vård och vi har också vår operations-, uppvaknings- och intensivvårdsavdelning på Hjärtcentrum. 9

10 10

11 Kapitel 1 Claudikatio intermittens - fönstertittarsjuka 1.1 Definition - avgränsning Figur 1.1: Tiberius Claudius, romarnas kejsare, född 10 f. Kr., mördad och upphöjd till gud 54 e. Kr, led av hälta (claudus = halt) men det är tveksamt om denna berodde på artäriell cirkulationsinsufficiens. Det handlar här om muskelsmärta i en extremitet till följd av bristande blodflöde under fysisk aktivitet. Smärtan försvinner efter en kortare eller längre viloperiod. Efter vilan kan patienten på nytt gå ungefär samma sträcka igen men måste återkommande avbryta för nya viloperioder. Smärtan kan sitta i nedre delen av ryggen, i skinkan, låret, vaden eller i foten men vanligast är symtom från vaden (Endast i enstaka fall förekommer claudikatio i en arm). Naturligtvis kan symtomen vara bilaterala men de flesta patienter upplever att den ena sidan är klart mer besvärande. Ett viktigt karaktäristikum är att patienten inte har någon smärta i vila utan föregående ansträngning. Ischemin hotar inte extremitetens viabilitet. 11

12 12 Claudikatio intermittens 1.2 Förlopp Ofta börjar besvären akut efter en trombotisering av en aterosklerotisk stenos. Det är typiskt för dessa patienter med exacerbationer och remissioner av sjukdomstillståndet. Inte sällan ses snabba och avsevärda spontana förbättringar. Risken för försämring av en enskild patients claudikatiobesvär har uppskattats till 30% och högst 5% drabbas någonsin av kritisk ischemi. 1.3 Diagnos Diagnosen är ofta lätt (kan ställas i telefon) och dessa patienter bör ej remitteras för klinisk fysiologisk utredning - mät ankelindex själv. Anamnesen är som ovan, pulsbortfall i ljumske, knäveck och/eller fot samt en uppmätt sänkning av ankelindex. I sällsynta fall kan patienter ha claudikatio intermittens utan pulsbortfall eller sänkning av ankelindex Behandling Primärt Man bör i första hand vara konservativ vid behandlingen av claudikatio intermittens men aktivt påverka riskfaktorer för ateroskleros: Rökavvänjning. Farmakologisk sekundärprevention (ASA, statin och ev. β-blockare). Utred eventuell TIA och karotisstenos! Rekommendera egen gångträning. Informera om den låga risken för kallbrandsutveckling eller försämring av patientens claudikatiobesvär. Avvakta 6-12 månaders spontanförlopp innan remiss till kärlkirurg för de patienter som då fortfarande har ett uttalat gånghandikapp. 2 Remittera patienter med helt typisk claudikatioanamnes men med normala pulsar och/eller normalt ankelindex till kärlkirurg för specialdiagnostik (ankeltrycksmätning före och efter gångmatteprov)

13 Claudikatio intermittens Hos kärlkirurgen På kärlenheten använder vi konservativ behandling för patienter med dessa karaktäristika: Lätta besvär. Patienten är själv tveksam till operation. Kort anamnes, mindre än 6 mån. Hög allmän operationsrisk. Patienter som accepteras för angiografi/duplex har: Ordentligt handikapp. Operationsönskan. God insikt. Lång anamnes, mer än 6-12 mån. Acceptabelt allmäntillstånd. Det är viktigt att komma ihåg att syftet med rekonstruktiv behandling för dessa patienter endast är att eliminera de aktuella besvären och som regel inte att förhindra en eventuell framtida försämring av tillståndet. De patienter som enligt angiografi/duplex har en gynnsam anatomi för revaskularisering genomgår ofta PTA eller rekonstruktiv kärlkirurgi medan de som har en ogynnsam anatomi återremitteras till primärvården för fortsatt konservativ behandling. Bypass till underbenskärl görs som regel ej vid claudikatio intermittens. Inför eventuell kärlkirurgisk eller endovaskulär behandling görs alltid en mer eller mindre omfattande kardiopulmonell riskvärdering och optimering (t. ex. EKG, arbetsekg, lungröntgen, ekokardiografi, spirometri, narkoseller kardiologkonsult).

14 14 Claudikatio intermittens

15 Kapitel 2 Kritisk ischemi - hotande eller manifest kallbrand 2.1 Definition - avgränsning Här gäller det vilosmärta i en extremitet till följd av bristande blodflöde utan föregående ansträngning (Diabetiker med neuropati har inte alltid smärta trots svår cirkulationsinsufficiens). Smärtan är ofta mer uttalad när foten hålls högt (liggande ställning - nattliga smärtor) än med foten hängande. Smärtan är som regel mer distal än vid claudikatio intermittens (tårna) men även fot och underben drabbas. Det är huvudsakligen en ischemi i huden som ofta resulterar i sår eller gangrän. Inte sällan ses en hyperämisk, cyklamenröd fot som ibland misstolkas som välcirkulerad eller infekterad. Patienter som för att lindra smärtan låter benet hänga utanför sängen under natten får ofta en påtaglig svullnad, vilket ibland kan feltolkas som ett tecken på venös insufficiens. Det är uppenbart att extremitetens viabilitet är hotad men det är inte helt klart hur ofta amputation måste tillgripas om kärlrekonstruktion inte utförs eller kan utföras. 2.2 Förlopp Oftast inte föregånget av claudikatio intermittens. Besvären börjar som regel successivt ofta efter en trombotisering av en aterosklerotisk stenos. Vid en del lättare former ses spontana förbättringar. Risken för försämring av en enskild patients besvär är dock avsevärd. 15

16 16 Kritisk ischemi 2.3 Diagnos Dessa patienter bör ej remitteras för klinisk fysiologisk utredning - gör klinisk värdering och mät ankeltrycket själv, ankelindex är inte relevant utan här gäller det absoluta ankeltrycket (I tveksamma fall kan en tåtrycksmätning vara till hjälp om denna kan göras utan otillbörlig försening av handläggningen). Vilosmärtor - ofta på natten (värre i liggande ställning - bättre med foten lågt). Ischemiska sår - oftast på tår och hälar - ibland uppe på foten och på underbenet. Gangrän - allt från enstaka tågangrän till gangrän i hela foten eller underbenet. Cyklamenröd fot - ser ofta välcirkulerad eller infekterad ut men bleknar vid elevation. Kombinationer av ovanstående tillstånd är vanligt. Pulsar saknas på foten - ofta även vid knät och ibland i ljumsken. Dopplersignalen är dämpad vid ankeln och ankeltrycket är <= 50 mm Hg. Ofta kan dock paradoxalt höga ankeltryck ses! Behandling Primärt Ge smärtstillande (som regel morfinekvivalenter i kombination med paracetamol) och en trombocythämmare (t. ex. Trombyl 75 mg, 4 stycken vid första dostillfället därefter 1x1). Remiss till kärlkirurg! Beskriv besvären tydligt i remissen så att det framgår att det gäller kritisk ischemi - vi försöker se dessa patienter inom 14 dagar. Ring gärna vid extra brådskande, ömmande eller oklara fall! Vid tveksamma fall kan en skyndsam tåtrycksmätning vara till hjälp. Om tåtrycket är >> 30 mm Hg är sannolikheten låg att en kärlrekonstruktion behöver tillgripas. Även dessa patienter kan behöva en 3 Vissa patienter har så uttalade förkalkningar i kärlväggen på underbenet att blodtrycksmanschetten inte förmår komprimera kärlet och stänga flödet. Detta gäller speciellt, men inte enbart, för diabetiker.

17 Kritisk ischemi 17 sanering av kardiovaskulära riskfaktorer men här måste behandlingen av den kritiska ischemin rimligen gå före Hos kärlkirurgen Vi utreder och bedömmer patienten för att besvara tre frågor: Föreligger kritisk ischemi? Är en kärlrekonstruktion meningsfull? Är patienten lämpad för öppen kärlkirurgi eller endovaskulära åtgärder? Vid lättare eller tveksamma tillstånd tillgriper vi ofta konservativ handläggning under en till två månader och gör därefter en ny värdering av situationen. För att bedöma om rekonstruktiva åtgärder är meningsfulla tar vi ibland hjälp av våra ortopeder och gör inte sällan återkoppling till den som har remitterat patienten. Frågan om öppen kirurgi eller endovaskulär teknik skall användas avgörs tillsammans med våra radiologer och kliniska fysiologer. Figur 2.1: Med utgångspunkt från den diagnostiska angiografin har flera endovaskulära metoder utvecklats som möjliggör skonsamma åtgärder (PTA - perkutan transluminal angioplastik eller Trombolys - upplösning av blodpropp med actilyse) på åldrade patienter med multipla aterosklerotiska manifestationer. (Ur Pyttans ABC) Ibland rekommenderar vi primär amputation för dessa patienter: En funktionell fot kan inte erhållas ens med reetablerad cirkulation. Patienten har inga förutsättningar att bli gångare. Det finns inga anatomiska förutsättningar att förbättra cirkulationen med vare sig rekonstruktiv kirurgi eller endovaskulära åtgärder. Syftet med rekonstruktiv behandling för patienter med kritisk ischemi är trefaldigt: Eliminera smärtor och sår.

18 18 Ankeltryck Förhindra försämring och amputation. Rehabilitera patienten som gångare till ett autonomt liv - helst i eget boende. Inför kärlkirurgisk eller endovaskulär behandling görs alltid en mer eller mindre omfattande kardiopulmonell riskvärdering och optimering. Vid kritisk ischemi accepterar vi dock självfallet patienter med högre operationsrisker än vid claudikatio intermittens. 2.5 Ankeltryck och ankelindex Mätning av ankeltryck och ankelindex bör kunna göras överallt där man primärt träffar kärlsjuka patienter. Patienten undersöks i liggande på plant underlag. En vanlig blodtrycksmanschett används strax ovan fotknölarna. Med en 8-10 MHz penndoppler avlyssnas flödessignalen i a. dorsalis pedis respektive a. tibialis posterior nedom fotleden. Signalen från en ven är susande och kan påverkas genom kompression av foten. Det uppmätta trycket avspeglar blodtrycket på den nivå Figur 2.2: Ankeltryckmätning med penndoppler. där manschetten är anbringad. Dopplersignalen kan med lite vana klassificeras i fem olika kategorier: 1. Högfrekvent signal med en eller två komponenter av reverserat flöde. 2. Högfrekvent signal men utan andra ton. 3. Klart dämpad men tydligt hörbar signal utan andra ton. 4. Mycket dämpad och svårhörbar signal. 5. Ingen pulsativ signal. För att mäta ankeltrycket fångar man först en artärsignal och pumpar sedan upp manschetten och noterar vid vilket tryck signalen försvinner. Det högsta mätvärdet från de två ankelartärerna anges som det absoluta ankeltrycket. Ankelindex fås genom att dividera absoluta ankeltrycket med det systoliska blodtrycket från den arm som har högst blodtryck. Ett korrekt

19 Ankeltryck 19 Figur 2.3: Dopplersignaler har olika form, styrka och frekvens. mätt absolut ankeltryck under 50 mm Hg på patienter med symtom på kritisk ischemi talar som regel för endovaskulär eller öppen kärlkirurgisk åtgärd. Många patienter (speciellt diabetiker) har dock så uttalad mediaskleros i ankelartärerna att dessa inte komprimeras av en blodtrycksmanschett och det är inte ovanligt med ankeltryck uppmätta till mm Hg på sådana patienter trots mycket dämpade flödessignaler och uttalad kritisk ischemi. Normalt ankelindex ligger på 1,0-1,2 och är som regel sänkt till 0,8 eller lägre för patienter med claudikatio intermittens. Ankelindex används för att utröna om det föreligger något hinder för den perifera cirkulationen (förklaras patientens claudikatioliknande symtom av en nedsatt cirkulation?) samt ibland för att följa förlopp.

20 20

21 Kapitel 3 Aneurysm Den vanligaste typen av aneurysm benämns äkta aneurysm och utgör en vidgning av en pulsåder med samtidig förtunning av kärlväggen och ofta en ökad slingrighet av kärlet i fråga. Orsaken har hittills uppfattats som ateroskleros men nya teorier om specifika strukturella förändringar av kärlväggens elastin och kollagen har framförts. Falska och mykotiska aneurysm är ovanliga men vi ser årligen några enstaka fall även av dessa. 4 Omvandling till aneurysm kan ske i alla kroppens artärer. Det är vanligt med multipla aneurysm. Alla patienter med aneurysm, där allmäntillståndet eller hög ålder inte utesluter aktiv behandling, bör remitteras. Prevalensen av aneurysm ökar och för män mellan 60 och 80 år har man sett en fördubbling jämfört med talet. Vi kommer här främst att diskutera abdominella aortaaneurysm och aneurysm i aa. femoralis och poplitea. Det blir dock allt vanligare att vi handlägger aneurysm som inbegriper både thorakala och abdominella aorta och det tycks också som om aortadissektioner blir vanligare. 3.1 Aortaaneurysm Hos befolkningen över femtio år räknar man med att 2 % har ett abdominellt aortaaneurysm. I praktiken behöver man inte räkna med att finna aortaaneurysm på patienter under femtio års ålder. Det finns en påtaglig hereditet och bland bröder och söner till en aneurysmpatient har var tredje ett aneurysm. Den viktigaste komplikationen till aneurysm i aorta är ruptur med förblödning som följd men det förekommer också att trombmassorna i aneu- 4 Ett falskt aneurysm eller ett psuedoaneurysm är ett pulserande hämatom som är omgivet av en fibrös kapsel. Ett mykotiskt aneurysm uppstår till följd av en infektion i kärlväggen ofta i samband med bakteriell invasion av ett aterosklerotiskt plaque efter en bakteriemi. 21

22 22 Aneurysm rysmsäcken emboliserar. Det är en stor fördel om patienterna kan opereras innan dessa mycket allvarliga komplikationer inträffar Diagnostik Primärt En del patienter söker själva efter att ha noterat en pulserande resistens i övre delen av buken medan andra upptäcks vid läkarbesök för annan åkomma. Rutinmässig bukpalpation av patienter som kontrolleras för hypertoni eller hjärtsjukdom i primärvården är ett bra sätt att upptäcka aneurysm. Bukaortaaneurysm kan som regel palperas mellan naveln och processus xifoideus. Klara aneurysm remitteras direkt till kärlenheten men vid tveksamhet om diagnosen bör först ett ultraljud göras. Patienter med symtomatiska aneurysm (som regel rygg- eller buksmärtor) bör remitteras akut och de med svåra smärtor eller cirkulationspåverkan är naturligtvis ambulansfall. Figur 3.1: Ultraljud av ett 5 cm stort bukaortaaneurysm där tromben i aneurysmet ses som en skära. Figur 3.2: CT av ett 9 cm stort abdominellt aortaaneurysm. Tromben syns tydligt. Hos kärlkirurgen Patienterna utreds med ultraljud om det inte redan är gjort. Med ultraljudundersökningen vill vi veta: Hur stora aneurysmets sagittala och transversella diametrar är? Relationen till njurartärerna?

23 Aneurysm 23 Om det finns flera aneurysm (ultraljudet av buken kompletteras ofta med ultraljud av knäveck och ljumskar och datortomografi görs som regel av aorta i sin helhet)? De patienter som är aktuella för operation utreds dessutom ofta med: CT av aorta Angiografi Arbets-EKG Spirometri Ekokardiografi Lungröntgen Kardiopulmonell bedömning Figur 3.3: Tredimensionell CT-rekonstruktion av ett abdominellt aortaaneurysm på en patient som också har aneurysm i ljumskarna. Blodförande lumen är avbildad med rött och trombmaterialet mellan vägg och blodförande lumen med gult. Vid aneurysmsjukdom ökar inte bara kärlvidden utan också kärlens längd, vilket här illustreras av kärlens uttalade slingrighet Akuta fall Akuta patienter med cirkulationspåverkan (ruptur) opereras direkt eller efter en mycket snabb ultraljudundersökning. De som har smärtor men inte är eller har varit cirkulatoriskt påverkade förbereds på intensivvårdsavdelning för eventuell operation där ultraljud och andra differentialdiagnostiska åtgärder genomförs.

24 24 Aneurysm Behandling Stora aneurysm har större rupturrisk än små. Patienter med aneurysm vars sagittala och transversella är mindre än 5,5 cm diameter följs med ultraljudsundersökning en eller två gånger om året och opereras först vid tillväxt eller om patienten får symtom. Patienter med låg operationsrisk och aneurysm som är 5,5 cm stora kan opereras elektivt efter utredning enligt ovan. 5 När det gäller patienter med högre operationsrisk eller hög ålder avvaktar vi med operation tills aneurysmen vuxit till mer än 6 cm eller givit symtom. Syftet med elektiv operation för aortaaneurysm är främst att eliminera rupturrisken och efter genomförd operation har dessa patienter lång förväntad livslängd och få komplikationer. I framtiden kan aortaaneurysm Figur 3.4: Albert Einstein dog 1955 till följd av ett rupturerat bukaortaaneurysm som först felaktigt hade metoder men detta är fortfarande en ex- eventuellt behandlas med endovaskulära diagnosticerats som gallbesvär. perimentell teknik Släktingar till patienter med aortaaneurysm Manliga blodsanförvanter (pappa, broder eller son) till patienter med abdominella aortaaneurysm har själva % risk att utveckla ett aneurysm. Förekomsten av aneurysm är lägre hos kvinnor och för dessa har man inte kunnat finna någon liknande högre förekomst. Det är därför lämpligt att manliga blodsanförvanter låter undersöka sig i femtioårsåldern (förslagsvis vid 55 års ålder) med ultraljud av bukaorta. Om de då är fria från aneurysm räcker det med ytterligare en undersökning i 65-årsåldern för att vara fria från aneurysm resten av livet. De som har ett aneurysm (aortadiameter 3 cm) remitteras till Kärlmottagningen i Norrköping eller Linköping så ordnar vi med regelbunden ultraljudsuppföljning av dessa individer och operation för dem vars aneurysm tillväxer till 5,5 cm eller mer. 5 Kvinnor och små män kan dock opereras även vid mindre aneurysmstorlek då det sannolikt är den relativa aneurysmstorleken som avgör risken för ruptur. Vi använder tabeller för den förväntade aneurysmstorleken som beror av kön, ålder, längd och vikt och kan på så sätt skatta aneurysmets relativa storlek.

25 Aneurysm Screening av aortaaneurysm Den totala mortaliteten vid brustet aortaaneurysm är fortfarande mycket hög och beror främst på att så få patienter kommer levande till sjukhus. Även radikala förbättringar av resultaten efter operation för brustet aneurysm skulle därför få små effekter på den totala mortaliteten. Därför diskuteras alltmer screening för aortaaneurysm och tre randomiserade studier har visat mycket goda resultat med en halvering av den anerysmassocierade dödligheten. Hälsoekonomiska modellstudier har dessutom visat att detta kan åstadkommas till en rimlig kostnad. Även etiska övervägande talar starkt för screening av aortaaneurysm. Nyligen har Landstingets metodråd rekommenderat rutinmässig screening av bukaortaaneurysm för män 65 år. 3.2 Poplitea- och femoralisaneurysm Dessa aneurysm har inte så stor rupturrisk (även om ruptur förekommer) utan istället hotas extremiteten genom embolisering från trombmassorna i själva aneurysmsäcken. Aneurysmet kan också trombotisera i sin helhet och ge upphov till akut artärocklusion. Inte sällan får vi den första kontakten med dessa patienter då de söker för en akut extremitetsischemi. Det är en stor fördel om dessa patienter kan opereras innan komplikationer inträffar Diagnostik Primärt Patienterna söker ibland spontant för en pulserande resistens i knävecket eller i ljumsken - ibland söker de för ischemiska symtom till följd av emboliseringar till underbensartärerna. Andra poplitea- eller femoralisaneurysm upptäcks vid läkarbesök för annan åkomma. Rutinmässig palpation i ljumsken och knävecket av patienter som kontrolleras för hypertoni eller hjärtsjukdom primärvården är ett bra sätt att upptäcka dessa aneurysm. Aneurysmen känns som en breddökad puls i ljumske eller knäveck. Vid tveksamhet om diagnosen bör ultraljud göras. Remittera alla patienter med aneurysm för kärlkirurgisk bedömning. Hos kärlkirurgen Vi gör ofta kompletterande ultraljudundersökningar då sannolikheten för multipla aneurysm är stor. Utredningen i övrigt är i stort sett som för kritisk ischemi.

26 26 Palpation av aneurysm Behandling Med en bypassoperation exkluderar man aneurysmet från cirkulationen och eliminerar på så viss fortsatt emboliseringsrisk. Vissa patienter kan behandlas med antikoagulantia. 3.3 Palpation av aneurysm Bukaortaaneurysm Dessa palperas bimanuellt som regel mellan naveln och processus xiphoideus. Innan ultraljudundersökning var allmänt tillgänglig skattade man aneurysmets storlek med utgångpunkt från avstånden mellan höger respektive vänster hands fingrar när aneurysmet palperades bimanuellt. Figur 3.5: AAA palperas bimanuellt som regel mellan naveln och processus xiphoideus. Som vid all bukpalpation är det är viktigt att få patienten att slappna av vilket går lättare om patienten ligger med lätt böjda knän och andas djupa tag Popliteaaneurysm Dessa palperas bimanuellt genom att mjukdelarna på knäets baksida pressas mot underliggande skelettdelar med knäet flekterat. Aneurysm känns som en breddökad eller iögonfallande tydlig puls ovan, vid eller nedom knäleden. Figur 3.6: Popliteaaneurysm palperas bimanuellt mot femur eller tibia - det går lättare om patienten ligger med lite böjd knäled.

27 Kapitel 4 Karotisstenos - Amaurosis fugax - TIA - Minor stroke Den första operationen för karotisstenos gjordes redan under femtiotalet men först i början av nittiotalet kunde man tydligt visa att karotiskirurgi effektivt förhindrar slaganfall hos patienter med tät symtomgivande karotisstenos. Nyligen har en stor randomiserad studie också visat att slaganfall kan förhindras genom att operera asymtomatiska karotisstenoser. För asymtomatiska patienter är dock inte risken för slaganfall överhängande utan denna gäller istället på 5-10 års sikt. Transitoriska ischemiska attacker ger en 13-faldigt ökad risk för slaganfall under det första året men risken är störst under de första tre till sex månaderna. Patienter med täta symtomgivande karotisstenoser har cirka % risk att drabbas av slaganfall under de första två till tre åren. Behandling med ASA (och allmänt medicinskt omhändertagande) minskar denna risk med en femtedel och Figur 4.1: Churchill, Roosevelt och Stalin på Yalta (1945). Alla tre drabbades så småningom av stroke. karotiskirurgi minskar risken ytterligare med cirka hälften. Syftet med karotiskirurgi är att förhindra framtida slaganfall och åtgärden har ingen effekt på eventuella kvarstående symtom från tidigare slaganfall. I enstaka fall kan dock karotiskirurgi vara indicerat vid hypoperfusionsyndrom och leder då till symtomförbättring. 27

28 28 Karotisstenos Patienter som: Har haft amaurosis fugax, karotis-tia, minor stroke eller återhämtat sig väl efter ett major stroke. Meningsfullt har nytta av strokeprofylax. Inte har några uppenbara kontraindikationer bör därför skyndsamt utredas med avseende på eventuell karotiskirurgi. Män som har en asymtomatisk karotisstenos bör också beaktas för kirurgi om: De är unga ( 75 år). Har en förväntad livslängd 5-10 år. För symtomatiska patienter finns ingen kronologisk åldersbegänsning men för patienter med asymtomatisk karotisstenos bör man beakta att kirurgi för denna kategori syftar till strokeprofylax under den närmaste 5-10 års perioden. 4.1 Diagnos TIA är ett symtom som definieras som neurologiska bortfall med en duration mindre än 24 timmar. Minor stroke definieras som lätt till måttligt neurologiskt bortfall med duration mer än 24 timmar. Det förutsätts att dessa tillstånd är en följd av cerebrovaskulär sjukdom. 6 TIA och minor stroke kan bero på sjukdom i karotis territoriet eller vertebro-basilaris territoriet. Typiska symtom från karotidernas försörjningsområde är: Amaurosis fugax. Monopares. Hemipares. Parestesier. Dysfasi/afasi. Karotiskirurgi är som regel endast aktuell vid symtom från karotidernas försörjningsområde. Symtom som kan komma från vertebro-basilaris-territoriet är: 6 Vissa differentialdiagnostiska övervägande av andra etiologier t. ex. tumor cerebri och migrän kan behövas - vilket bl. a. sker vid den neurovaskulära bedömningen (CT skalle är här till hjälp)

29 Karotisstenos 29 Yrsel. Ostadighet. Droppattacker. Svimning. Dubbelseende. Växlande pareser. Dysartri. Tinnitus. Ataxi. Sväljningssvårigheter. Hörselstörningar. Bilaterala parestesier i ansikte, extremiteter. Patienter med symtom talande för sjukdom i vertebro-basilaristerritoriet skall endast remitteras för utredning med avseende på karotiskirurgi efter telefondiskussion med neurovaskulärt kunnig och intresserad neurolog eller invärtesmedicinare. Stöd för rutinmässig utredning med karotisduplex för denna patientkategori saknas. 4.2 Utredning/behandling Primärt Figur 4.2: Karotisduplex visar en 90 %-ig stenos av a. carotis interna och dessutom rikligt med kalk i själva stenosen. Klinisk värdering av motorisk funktion, känsel, synfält samt kognitiv funktion. Vid minor stroke eller hopade TIA remiss till medicinklinik för utredning i slutenvård. Vid karotis-tia, minor stroke eller amaurosis fugax ges ASA i låg dos (t. ex. Trombyl 75 mg, 4 stycken vid första dostillfället därefter 1x1) och patienten remitteras för snabb utredning med karotisduplex. 7 7 Karotisduplex utförs vid röntgenkliniken på lasarettet i Motala samt vid fysiologiska klinikerna i Linköping och Norrköping. Vid fynd av tät karotisstenos kontaktas kärlenheten av dessa enheter.

30 30 Karotisstenos ABCD-regeln Age Mindre än 60 år 0 Sextio år eller mer 1 Blodpressure Normalt 0 SBT > 140 mm Hg eller DBT > 90 mm Hg 1 Clinical picture Varken afasi eller unilateral svaghet 0 Afasi men ingen unilateral svaghet 1 Unilateral svaghet 2 Duration Mindre än 10 minuter minuter 1 Sextio minuter eller mer 2 Summa 0-6 poäng Knappt 30 % av TIA-patienterna har 5-6 poäng och dessa patienter har % risk för stroke inom en vecka. Dessa slaganfall utgör 80 % av totala mängden slaganfall inom en vecka efter en TIA Operationsindikation och timing dygn. Om en patient får 5-6 poäng enligt ABCD föreligger % risk för stroke inom en vecka. Om fynd av carotisstenos 70 % bör CEA utföras snarast och helst inom 1-2 dygn. 1 Om en patient får < 5 poäng enligt ABCD så görs bedömning på nästa karotismottagning (tisdagar i Linköping eller torsdagar i Norrköping) Om adekvata lateraliserade symtom och stenos 80% görs operation snarast och helst inom 14 dagar. Om adekvata lateraliserade symtom och stenos 70-80% görs operation snarast och inom 14 dagar men ej senare. 1 Kontakta kärlbakjour eller kärlsköterska för att försöka ordna operation inom 1-2

31 Karotisstenos 31 Om en patient har en asymtomatisk karotisstenos 70 % så utred elektivt med CT och EKG. Sätt in trombocythämmare och ett statinpreparat (eventuellt β-blockare) ordna tid 2 för kärlkirurgisk bedömning på karotismottagning tillsammans med neurolog eller strokeläkare. Män 75 år (eller 5-10 års förväntad överlevnad) erbjuds operation inom 3 månader På karotismottagningen Patienter med Afx, TIA eller minor stroke från karotidernas försörjningsområde som enligt karotisduplex har täta karotisstenoser eller patienter med asymtomatisk karotisstenos värderas. Alla patienter bör vara utredda med karotisduplex, CT skalle och EKG: Neurovaskulär bedömning. Kardio-pulmonell riskbedömning och optimering. Sällan arcusangiografi ibland CT-angiografi. Beslut om operation och fortsatt handläggning. 2 Kontakta kärlsköterskan i Linköping eller Norrköping

32 32 Karotisstenos

33 Kapitel 5 Njurartärstenos - uremi eller hypertoni 5.1 Definition - avgränsning Förträngning av en (eller bägge) njurartär(-erna) så att hypertoni eller kronisk njurinsufficiens uppstår. Njurartärstenos är ett vanligt tillstånd i sig men en ovanlig orsak till hypertoni. När stenosen orsakar hypertoni kan denna effektivt behandlas med endovaskulär eller öppen kirurgisk behandling. Hur pass ofta njurartärstenos orsakar kronisk njurinsufficiens är oklart (och betydande mörkertal kan föreligga) men det är uppenbart för var och Figur 5.1: En förträngd njurartär kan ge hypertoni via Goldblatteffekten. För att njurartärstenos skall ge njurinsufficens fodras som regel att bägge njurartärerna är drabbade. en att förebyggande av kronisk dialysbehandling/njurtransplantation har ett mycket stort värde både för den enskilde och för samhället. 5.2 Hypertoni Renovaskulär hypertension bör misstänkas vid: Nyupptäckt hypertoni hos patienter under 50 år. 33

34 34 Njurartärstenos Plötslig försämring hos patienter med tidigare välkontrollerad hypertoni. Accelererad eller malign hypertoni. Hypertoni och samtidigt liten njure på ena sidan. Njurinsufficiens som svar på behandling med ACE-hämmare. Blåsljud i buken eller flanken. Tecken på stenoserande ateroskleros i koronar-, karotis- eller extremitetsartärer. Hypertoni utan anamnes på familjär hypertoni. 5.3 Kronisk njurinsufficiens Renovaskulär uremi bör misstänkas när/vid: Akut njurinsufficiens utlöses av blodtrycksbehandling (ACE-hämmare). Tilltagande njurinsufficiens hos patienter med renovaskulär hypertoni. Tilltagande uremi hos äldre patienter med refraktär hypertoni. Oförklarad tilltagande uremi hos äldre. Upprepade svårbehandlade lungödem. Anamnes på flanksmärtor hos patienter med uremi eller hypertoni. 5.4 Diagnos Det hör till sakens natur att dessa patienter i första hand ses av allmänläkare, blodtrycksspecialister och nefrologer. Dock förekommer de på akutmottagningar och som så ofta är det då viktigt att tillämpa en tyglad diagnostisk fantasi för att kunna fånga upp dessa patienter. Hypertoniker utreds oftast med renogram (med eller utan Captropil) medan det för patienter med njurinsufficiens är lämpligt med duplex eller MR-angiografi. I vissa fall kan reninbestämmning och/eller selektiv njurvenskaterisering vara aktuell.

35 Njurartärstenos Indikation - endovaskulär eller öppen kirurgisk behandling Njurartärrekonstruktioner görs på följande indikationer: Renovaskulär njurinsufficiens. Renovaskular hypertension. Njurartäraneurysm med stenos eller diameter mer än 2 cm. Aortakirurgi med samtidigt njurartärengagemang. Profylax. Akut njurartärocklusion (plötsliga flanksmärtor, speciellt på patienter med en tänkbar embolikälla eller accelerations/deaccelarations traumata). Det är viktigt att avgöra om patienterna verkligen har renovaskulär hypertoni eller renovaskulär njurinsufficiens, om de behöver aktiv behandling, om endovaskulär eller öppen kirurgisk teknik är lämpligast och när öppen kirurgi används vilken rekonstruktion skall användas? Idag utgör endovaskulär ballongteknik med eller utan stent förstahandsmetod i de flesta fall. Vid akut njurartärocklusion kan intraartäriell trombolys användas. Utredning och handläggning sker i samverkan mellan kärlkirurger, nefrologer, hypertonispecialister, radiologer och kliniska fysiologer.

36 36 Njurartärstenos

37 Kapitel 6 Akut ischemi 6.1 Definition Med akut ischemi avses här akut extremitetsischemi. Artäremboli eller trombotisering i preformerad aterosklerotisk stenos (artärtrombos) är de helt dominerande orsakerna till uppkomsten av akut extremitetsischemi. Frånsett dessa två orsaker kan kärltrauma även ge upphov till mycket allvarlig akut ischemi. 6.2 Diagnos symtomatologin vid akut extremitetsischemi brukar i anglosaxisk litteratur sägas karaktäriseras av fem P, nämligen: Pain - smärta. Pallor - blekhet Pulslessness - avsaknad av puls. Paresthesia - störd eller bortfallen sensibilitet. Paresis - störd eller bortfallen motorisk funktion. Det ligger i sakens natur att ischemins svårighetsgrad ökar ju flera av dessa symtom som föreligger. En akut artärocklusion proximalt i kärlträdet får givetvis en något annorlunda symtomatologi än vid en distal embolisering - trombotisering. Det är många gånger svårt eller omöjligt att på grundval av anamnes och kliniskt status avgöra om patienten har råkat ut för en artäremboli eller om det rör sig om en artärtrombos. Förekomsten av 37

38 38 Akut ischemi hjärtflimmer, normalt pulsstatus på kontralaterala extremiteten, palpabla aneurysm i buk, ljumske eller knäveck och/eller urakut insjuknande talar för att det rör sig om en emboli. Tidigare anamnes på cirkulationsinsufficiens i extremiteterna (claudikatio intermittens), normal hjärtrytm och/eller insjuknande som ej varit urakut talar däremot mera för artärtrombos. 6.3 Behandling Primärt Alla patienter med akut extremitetsischemi bör remitteras till kärlenheten. Ge smärtstillande (som regel morfinekvivalenter). Om diagnosen är uppenbar är det också indicerat att ge antikoagulantia i form av Heparin (förslagsvis 5000 IE i.v.) för att minska risken för påbyggnadstrombotisering Hos kärlkirurgen Modern behandling av akut extremitetsischemi erbjuder idag flera olika behandlingsalternativ såsom: Konservativ behandling med antikoagulantia. Akut operation med sotning eller bypass. Endovaskulär teknik med trombolys via intraartäriell kateter. Vid bedömningen av vilken metod som är lämpligast värderar vi ischemins svårighetsgrad, tid efter insjuknandet samt patientens allmänna och kardiella status. Konservativ handläggning är indicerad: Vid mild symtomatologi med begynnande symtomregress, intakt motorik och endast lätt störd sensibilitet. Om patientens kardiella status är mycket dåligt (revaskularisering av en svårt ischemisk extremitet hos en gammal och avancerat hjärtsjuk patient är ett ingrepp som är belastad med mycket hög mortalitet). I de fall ischemin redan lett till pregangränösa förändringar är istället primär amputation indicerad. I övriga fall och om tidsintervallet efter insjuknandet är mindre än tolv timmar så bör akut operation övervägas. Intraartäriell trombolys vid akut artärocklusion har under senare år blivit allt vanligare. Det är en behandlingsmetod som är lovande men som fortfarande är under utvärdering.

39 Akut ischemi Och sen då... Bland de patienter som handläggs konservativt får en del bestående och god symtomregress och behöver inga ytterligare kärlkirurgiska åtgärder. Andra har kvarstående ischemiska symtom i form av vilosmärtor eller annan funktionsnedsättning och kan då bli aktuella för elektiva kärlkirurgiska operationer eller endovaskulära åtgärder. I fall av artärocklusion där emboli anses säkerställd bör patienten efter framgångsrik akut behandling i profylaktiskt syfte behandlas med antikoagulantia. Vid all handläggningen av patienter med akut ischemi ingår förutom övervägande av antikoagulantiabehandling att (i samråd med hjärtintresserad invärtesmedicinare) försöka optimera patientens hjärtfunktion.

40 40 Akut ischemi

41 Kapitel 7 Thoracic outlet syndrom (TOS) Kostoklavikulärt syndrom är en annan benämning på denna grupp av tillstånd som i princip beror på kompression av nervplexus, ven eller artär i thoraxaperturen. Bakgrunden förmodas vara halsrevben, atypiska ligament i thoraxaperturen, hypertrofi av scalenusmuskulaturen eller annorlunda läge på det första revbenet. Man anser att trauma mot området ofta finns i bakgrunden och att förändrad kroppshållning i vuxen ålder kan ha betydelse. Tidigare förmodades inklämning av artären vara den vanligaste orsaken men idag anser man att inklämning av plexus brachialis är viktigast. Ibland kan man emellertid se en stenosering av artären. Trombotisering i anslutning till stenosen kan ge mikroembolisering till handen. Venstas ses i enstaka fall. 7.1 Symtom Symtomen består av: Smärtor. Parestesier. Domningar i utbredningsområdet för plexus brachialis - oftast inom n. ulnaris utbredningsområde. Besvären accentueras ofta av: Arbete med händerna högt (målare, hårfrisörer). Tunga axelväskor som drar ner axlarna. Stor byst med BH-band som trycker ned nyckelbenen. Det är inte ovanligt att domningar eller smärtor i händerna väcker patienten under natten. 41

42 42 TOS 7.2 Diagnos Dessa patienter har ofta fått behandling för andra entrapment tillstånd (karpaltunnel, ulnarissyndrom eller halsryggsbesvär). Tryck över plexus brachialis supraklavikulärt (Erbs punkt) utlöser smärta och reproducerar inte sällan patientens symtom. Hands up test utlöser ofta de symtom som besvärar patienten (pulsbortfall som ses i denna situation är dock vanligt också hos personer utan symtom på TOS). Halsryggröntgen avslöjar eventuella halsrevben eller cervikal spondylos. Diagnosen är svår. 7.3 Behandling Många patienter förbättras av sjukgymnastik som är speciellt inriktad på att korrigera hållningsfel i skulder-halsryggs-regionen. Patienter som inte förbättras av sådan konservativ behandling kan erbjudas transaxillär resektion av första revbenet för att åstadkomma mer utrymme i thoraxaperturen.

43 Kapitel 8 Bensår - venös insufficiens - varicer Handläggning av bensår, venös insufficiens och varicer har ändrats avsevärt under de senaste åren. Idag räknar vi med att upp till 30 % av bensåren kan bero på ytlig venös insufficiens. Djup och ytlig insufficiens kan särskiljas med hjälp av venduplex. Venduplex kan också kartlägga hela vensystemet på nedre extremiteten både anatomiskt och funktionellt - tekniken är noninvasiv och har kommit att ersätta flebografi. Numera kan en mer precis teknik tillämpas vid operation för venös insufficiens. Vener utan insufficiens kan sparas inför eventuell kardiovaskulär bypasskirurgi i framtiden. 8.1 Symtom och fynd vid venös insufficiens Symtomen kan hänföras till fyra grupper: 1. Bensår - på underbenet, oftast medialt, ses ytliga större eller mindre sår som ofta recidiverar men inte alltid är smärtsamma. Såren beror på insufficiens i vadmuskelpumpen. Denna defekt sitter ofta i det djupa vensystemet men i 30% av fallen beror den på ytlig insufficens utan samtidig djup sådan. 43

44 44 Venös insufficiens 2. Hudförändringar - medialt på underbenet ses hyperpigmentering, lipodermaskleros, atrofi och/eller induration. Dessa kan utvecklas till bensår och har liknande bakgrund som dessa. 3. Svullnad, värk och stumhet - känns främst vid ankeln och i underbenet, ibland i hela benet och accentueras ofta av långvarigt stillastående. En del patienter kan vara mycket handikappade av dessa symtom medan andra kan vara relativt obesvärade. Besvären blir bättre efter en promenad, vila med benet högt eller en natts sängläge. Orsaken är insufficiens i ytliga stamvener eller i kommunikantvener till det djupa systemet. 4. Kosmetiska och/eller lokala besvär - lokala varicer leder inte sällan till fula ben som kan inverka menligt på - främst - kvinnors självkänsla och välbefinnande. Ibland förekommer smärtor i anslutning till de lokala varicerna. Dessa besvär kan, men behöver inte, vara associerade med insufficiens i stamvener eller i kommunikantvener till det djupa systemet. Inget hindrar att en enskild patient har symtom från alla fyra grupperna. 8.2 Diagnostik Den tidigare använda manuella och plethysmografiska diagnostiken har i allt väsentligt ersatts av venduplex (ultraljudundersökning med färgkodad doppleranalys). Anamnes - symtom, grad av invalidisering, familjär disposition, graviditeter och tidigare djup ventrombos? Anamnestiskt kan man inte skilja på djup och ytlig insufficiens. Inspektion - varicernas utbredning och deras lokalisation till v. saphena magnas eller/och v. saphena parvas utbredningsområde. Det är lätt att se hudförändringar eller sår. Inspektion kan inte skilja på djup och ytlig insufficiens. Palpation - fascieluckor kan palperas på underbenet men detta är inte entydigt diagnostiskt för insufficienta kommunikantvener till det djupa systemet. Perkussiontest - kan påvisa reflux i v. saphena magna men ett negativt fynd utesluter inte insufficiens i detta kärl.

45 Venös insufficiens 45 Penndoppler - kan påvisa insufficiens i v. femoralis, v. saphena magna, v. poplitea och v. saphena parva. När tekniken kombineras med stasslang finns möjligheter att lokalisera insufficiensen, bedöma kommunikantvenerna till det djupa systemet samt fastställa förekomsten av djup venös insufficiens i v. poplitea. Det kan dock ibland vara svårt att säkert avgöra vilken ven man lyssnar på. venduplex - tillåter både anatomisk och funktionell diagnostik med värdering av staminsufficiens, insufficiens i kommunikantvenerna till det djupa systemet samt kartläggning av det djupa vensystemet med avseende på ocklusion och/eller klaffinsufficiens. Tekniken möjliggör lokalisering av insufficienta eller grova kommunikanter samt v. saphena parvas inflöde till v. poplitea. Fynden bör anges med koordinater räknat från golvet och tibias framkant och/eller knäleden. Färgduplex är mycket säkrare än den kliniska diagnostiken (även när penndoppler användes). Inför remiss av patienter med venös insufficiens för bedömning inför kirurgi bör venduplex alltid göras. Denna undersökning avgör om det finns några förutsättningar för meningsfull kirurgisk åtgärd med de indikationer som gäller idag Kirurgisk behandling Vid resursbrist skall patienterna prioriteras utifrån vilken symtomgrupp de tillhör. Patienter med aktuellt eller tidigare bensår skall behandlas före patienter som bara har venösa hudförändringar. Dessa går i sin tur före de som bara har svullnad, värk och stumhet. Patienter med enbart kosmetiska och lokala besvär har lägst prioritet. Det torde inte vara orimligt att patienter tillhörande symtomgrupp 3 och 4 provar med kompressionstrumpa av 8 Venduplex skall alltid göras inför: Operation av recidivvaricer. Om lokalisering av insufficienta kommunikanter till det djupa systemet önskas av annan anledning. Inför hög underbindning av v. saphena parva för att kunna lokalisera denna vens inflöde till v. poplitea. Inför venkirurgi på patienter med venösa hudförändringar eller bensår och då främst för att utesluta djup venös insufficiens - vilket kan kontraindicera kirurgisk åtgärd.